Urazy czaszkowo-
mózgowe

Nastepstwa urazów głowy

Urazy czaszki i jej powłok
Urazy drążące czaszki
Wstrząśnienie mózgu
Stłuczenie mózgu
Pourazowy obrzęk mózgu
Krwiak nadtwardówkowy
Krwiak podtwardówkowy
Krwiak śródmózgowy
Uszkodzenia nerwów czaszkowych

Powikłania urazów głowy



Powikłania naczyniowe



Pourazowe przetoki płynowe



Wodogłowie pourazowe



Zakażenia



Padaczka pourazowa



Zespół powstrząśnieniowy mózgu

Złamania czaszki u dzieci



Bardziej elastyczna – więcej
odkształceń, mniej złamań



„rośniecie złamania” -na skutek
oddalenia się krawędzi wytwarza
się ubytek kości



Krwiaki nadoponowe w ok.60%
występują bez złamania

Złamania czaszki



Złamania kości sklepienia czaszki



Linijne złamania



Wieloodłamowe złamania



Wgłobienia



Złamania podstawy czaszki

Urazy drążące czaszki



Rany postrzałowe



Inne ciała obce

Wstrząśnienie mózgu



Utrata przytomności



Niepamięć wstecza



Zaburzenia wegetatywne:
nudnosci, wymioty, bóle głowy,
wahania RR



Zaburzenia przemijające

Stłuczenie mózgu



płatów czołowych



płatów skroniowych



Płatów potylicznych



Półkul móżdżkowych



Uszkodzenie pnia mózgu

Krwawienia
wewnątrzczaszkowe



Krwiak nadtwardówkowy



Krwiak podtwardówkowy



Ostry do 48-72 godz



Podostry do 14-21 dni



Przewlekły >3 tyg.

Diagnostyka



Badanie neurologiczne



RTG



CT



NMR



EEG



Angiografia

50% zgonów następuje w ciągu

pierwszych godzin po urazie

Decydujące jest pierwsze :

- 60 Sekund –

rozległość urazu

- 30 Minut -

wentylacja

- 60 Minut -

wentylacja, krążenie,

zapobieganie urazowi wtórnemu

Pierwotne i wtórne
uszkodzenia mózgu



PIERWOTNE



Powstające w
chwili urazu
(nie mamy
wpływu)



WTÓRNE



Powstaje w
różnym czasie po
uszkodzeniu i jest
wywołane różnymi
czynnikami
(mamy wpływ)

Przyczyny wtórnego

uszkodzenia mózgu



POZACZASZKOWE



Hipotensja



Hipoksja



Hiperkapnia



Hipokapnia



Hiperglikemia



Hipoglikemia



Hiperpyreksja



WEWNĄTRZCZASZKOW
E



Nadciśnienie
wewnątrzczaszkowe



Niskie ciśnienie
przepływu mózgowego



Wklinowanie mózgu



Pourazowy kurcz naczyń

Niedokrwienie mózgu



Obniżenie całkowitego bądź

regionalnego przepływu krwi przez

mózgowie (CBF-cerebral blood

flow) poniżej progu

ischemicznego

18-20 ml/100g/min

Niedokrwienie mózgu

przyczyny



Hipotensja (MAP- mean arterial

pressure- średnie ciśnienie tętnicze)



Wysokie ciśnienie

wewnątrzczaszkowe (ICP-

intracranial pressure) powodujące

obniżenie ciśnienia przepływu

mózgowego (CPP- cerebral

perfusion pressure)

CPP= MAP-ICP

Nadciśnienie
wewnątrzczaszkowe



ICP powyżej 15 – 20 mm Hg i CPP

< 50 mmHg



Koreluje ze złymi wynikami

leczenia

Niedokrwienie mózgu -

przyczyny (c.d.)



Hipoksemia



Hiperwentylacja



Kurcz naczyniowy

Zmiana PaCO2 o 10 mm Hg

powoduję zmianę CBF o 30

%

Hiperkapnia

Rozszerzenie naczyń krwionośnych

i wzrost objętości krwi mózgowej

co powoduje

:

wzrost ICP (intracranial pressure)

i obniżenie CPP (cerebral perfusion

pressure)

Hipokapnia

Zwężenie naczyń mózgowych,

przez co zmniejsza znacznie CBF

(cerebral blood flow)

i wywołuje niedokrwienie mózgu,

mimo obniżenia ICP (intracranial

pressure)

Zapobieganie uszkodzeniom
wtórnym



Zapewnienie prawidłowej wymiany

gazowej



Zapobieganie hipotensji



Utrzymywanie ICP < 20 mm Hg



Utrzymywanie CPP > 70 mm Hg



Zapobieganie hipertermii



Utrzymywanie prawidłowej glikemii



Profilaktyka przeciwdrgawkowa

Postępowanie
przedszpitalne

Wstępna diagnostyka



Ocena stanu neurologicznego (skala
Glasgow, szerokość źrenic, obecność
niedowładów)



Ocena układu krążenia (tętno, ciśnienie
tętnicze, powrót włośniczkowy)



Ocena układu oddechowego (drożność
dróg oddechowych, częstość oddechu,
tor oddechu)



Inne obrażenia pozaczaszkowe

SKALA GLASGOW

> 1 r.ż < 1 r.ż



Otwieranie oczu

4 – spontaniczne 4 – spontaniczne

3- na polecenie 3- na polecenie
2- na ból 2- na ból
1- brak 1- brak

Najlepsza odpowiedź ruchowa

5 – wykonuje polecenia
4 – lokalizuje ból 4 – lokalizuje ból
3 – zginanie na ból 3 – zginanie na ból
2 – prostowanie na ból 2 – prostowanie na

ból

1 – brak 1 – brak

Skala Glasgow



Najlepsza odpowiedź werbalna

>5 r.ż 2-5 r.ż 0-2 r.ż

5 – zorientowane i rozmawia 5- właściwe słowa i zdania 5- uśmiecha się/

płacze

4 – zdezorientowane ale rozmawia 4- niewłaściwe słowa 4-płacze
3- niewłaściwe słowa 3-płacze 3- płacze bez

powodu

2- niezrozumiałe dźwięki 2- stęka 2- stęka
1- brak 1- brak 1- brak

Skala Glasgow



Prawidłowa ocena łączna



<6 mies. 12



6-12 mies. 12



1-2 lat 13



> 2 lata 14

Następstwa neurologiczne



Punktacja <

8 pkt

. = ciężkie

uszkodzenie



9 -12 pkt = Uszkodzenie średniego

stopnia



> 12 pkt = Uszkodzenie nieznaczne

Hipoksemia

(Pa0

2

<60 mm Hg Sa0

2

<90

%) zwiększa

dwukrotnie

śmiertelność u pacjentów z

ciężkim urazem czaszkowo-

mózgowym

Prawidłowa wymiana
gazowa



Tlenoterapia bierna



Zapewnienie drożności dróg
oddechowych



Ocena toru oddechowego



Kwalifikacja i podjecie wentylacji
mechanicznej



Monitorowanie pulsoksymetryczne

Intubacja (SOAP)



S- ssanie



O

2



Aparatura (laryngoskop, rurki,

kleszczyki)



Pharmacopea (leki)

Intubacja



Wentylacja + manewr Sellicka



Sedacja – midazolam (fulsed, midanium) –

dawka 0,3 mg/kg (0,1 – 0,5)



Analgezja – FNT (2 g/kg), morfina (0,1 mg/kg)



Uśpienie – tiopental (4 mg/kg), ew. propofol



Zwiotczenie (scolina – 1,5 mg/kg); esmeron

1mg/kg

Hipotensja

zwiększa ryzyko

zgonu około

2,5-3,5 raza

CPP = MAP - ICP



MAP (DZIECKO 1 R.) ~ 70 mmHg

MAP (DZIECKO 6 L.) ~ 75 mmHg

MAP (DZIECKO 12-14 L.) ~ 80 mmHg

CPP < 40 Mm Hg oznacza znaczną

redukcję przepływu mózgowego krwi

Hipotensja

Ciśnienie skurczowe (SBP) < 60

mmHg, lub < 70+(2 x wiek)

Zwolnienie powrotu

włośniczkowego (> 2 s)

Hipotensja



Krystaloidy – 0,9 % NaCl , ew Ringer



Koloidy



Aminy katecholowe

(Dopamina 5-10

g/kg/min)



7,5% NaCl (4 ml/kg)

Dopamina



10 kg i 10 gamma



100 gamma/min = 600/godz



600 gamma = 0,6 mg



0,6mh/godz i rozp. 0,6 mg w 5 ml



w 50 ml 6 mg i 5 /godz wlew

Hipertensja

(nadciśnienie tętnicze)



Wyrzut katecholamin, pobudzenie, ból



Leczenie:



Leki uspokajające



Leki p. bólowe (pyralgin, paracetamol,
morfina)



Leki blokujące receptory
adrenergiczne (labetalol, esmolol)

W przypadku pogorszenia
stanu neurologicznego:



Intubacja i wentylacja mechaniczna

lub jej nasilenie



20 % mannitol w dawce 1,0 g/ kg m.c



Furosemid – 1 mg/kg



7,5 % NaCl

Wskazania do intubacji



< 8 pkt. w skali Glasgow



Brak obronnych odruchów
krtaniowych



Hipoksja przy oddychaniu tlenem



Spontaniczna hiperwentylacja



Osłabienie napędu oddechowego



Drgawki

Postępowanie
wewnątrzszpitalne



Prawidłowa wentylacja



Normotensja



Diuretyki



Sedacja i analgezja



Leki zwiotczające



Barbiturany



Profilaktyka (p. drgawkowa, owrzodzenia
stresowego, antybiotykoterapia)

Monitorowanie



Ekg, oddech, saturacja (SpO

2

)



Tętno



Temperatura



Ciśnienie tętnicze



OCŻ



Diureza



EtCO

2



ICP



SvjO

SjvO

2

Pomiar ICP

Monitorowanie



ICP (czujnik w rogu komory bocznej

lub w miąższu mózgowia)



Przepływ krwi w dużych tętnicach

mózgu (met. Doplera)



SjO

2

sat. hemoglobiny w opuszce

żyły szyjnej



PbrO

2

tkankowa prężność tlenu w

mózgu

Terapia płynowa:



Po wstępnej stabilizacji ograniczenie do 70%
zapotrzebowania (do 40-50% przy cechach
ciasnoty w-czaszkowej), o ile rzut serca i
perfuzja tkankowa są prawidłowe, a diureza
> 0.5 ml/kg/godz



Diuretyki - pętlowe (i osmotyczne, o ile nie
uszkodzona jest bariera krew- mózg)



Osmolarność osocza 290-300 mosm/l

Leki osmotyczne



Wzrost objętości krwi krążącej, wzrost
OCŻ, obniżenie hematokrytu i wzrost
przepływu tkankowego



MANNITOL 1,0 g/ kg m.c
pod kontrolą bilansu płynowego,
OCŻ, diurezy, osmolalności,
jonogramu



7,5% NaCl 1-2,5 ml/ kg m.c

Diuretyki pętlowe



Furosemid 0,2-0,4 mg/ kg m.c



Zmniejsza zawartość wody w
tkankach i hamuje wytwarzanie
płynu mózgowo-rdzeniowego.

Barbiturany



Tiopental 4-6 mg/ kg m.c we
wlewie



W przypadku braku reakcji na
dotychczasowe leczenie

Leczenie operacyjne



Drenaż komorowy



Kraniektomia dekompresyjna

Metylprednisolon w urazie

rdzenia kręgowego



Nie później niż w 8 godzinie po urazie



Dawka 30 mg/kg (przez 15 Minut)



Po 45 min jednorazowy wlew 23

godzinny

w dawce 5.4 mg/kg/godz

Powikłania



Drgawki



Zapalenie opon mózgowych



Pourazowa odma czaszkowa



Wodogłowie



Przewlekły krwiak podoponowy



Podostry krwiak podoponowy



Padaczka pourazowa