Medycyna psychosomatyczna

Medycyna psychosomatyczna

Zaburzenia snu

Zaburzenia snu

Dr n.med. Halina Dubas-

Ślemp

Medycyna psychosomatyczna-

Medycyna psychosomatyczna-

kierunek wywodzący się z amerykańskiej

kierunek wywodzący się z amerykańskiej

psychiatrii we współczesnej medycynie

psychiatrii we współczesnej medycynie

bardzo niejednorodny, badający zależności

bardzo niejednorodny, badający zależności

między biologicznymi a psychospołecznymi

między biologicznymi a psychospołecznymi

zmiennymi określającymi zdrowie i chorobę.

zmiennymi określającymi zdrowie i chorobę.

Zaburzenia psychosomatyczne w „ścisłym

Zaburzenia psychosomatyczne w „ścisłym

znaczeniu”obejmują wszystkie choroby

znaczeniu”obejmują wszystkie choroby

somatyczne do których

somatyczne do których

powstania,utrzymywania i przebiegu

powstania,utrzymywania i przebiegu

przynajmniej częściowo przyczyniły się

przynajmniej częściowo przyczyniły się

czynniki psychiczne.

czynniki psychiczne.

Medycyna psychosomatyczna-

Medycyna psychosomatyczna-

rys historyczny

rys historyczny



Heinroth 1818r - użycie terminu psychosomatyka



Sommer 1894r - wprowadzenie do piśmiennictwa

terminu psychogenny



Deutsch 1922r - wprowadzenie do języka

medycznego terminu medycyna psychosomatyczna



Alexander 1932r - koncepcja psychogenezy chorób

somatycznych



Dunbar 1935r - pierwszy podręcznik Medycyny

Psychosomatycznej



Powstanie Amerykańskiego Towarzystwa

Psychosomatycznego - 1939r

Medycyna psychosomatyczna-

Medycyna psychosomatyczna-

fazy rozwoju

fazy rozwoju



1935-1960 – wpływ psychoanalizy
Freuda –konwersja jako
mechanizm powstawania wielu
chorób somatycznych



Po 1960r- podejście
psychofizjologiczne

Aktualne kierunki badań medycyny

Aktualne kierunki badań medycyny

psychosomatycznej

psychosomatycznej



Wpływ sytuacji stresowej i określonych wymiarów

osobowości w etiopatogenezie chorób somatycznych



Zależność pomiędzy charakterystycznymi wzorami

zachowania a odpornością bądź wrażliwością na określone

choroby



Oddziaływanie choroby somatycznej na OUN, funkcje

psychiczne, zachowanie pacjenta



Wpływ niektórych metod leczenia na stan psychiczny

pacjenta



Zastosowanie różnych metod psychoterapii oraz środków

psychotropowych w leczeniu zaburzeń psychosomatycznych



Badania epidemiologiczne



Badania eksperymentalne

Cechy chorób

Cechy chorób

psychosomatycznych

psychosomatycznych



Potwierdzony eksperymentalnie udział
czynników psychicznych w wyzwalaniu i
zaostrzaniu objawów chorobowych



Związek czasowy pomiędzy sytuacją
stresową a wyzwoleniem bądź zaostrzeniem
choroby



Wysoki poziom leku i neurotyczności
pacjentów



Wskazania do stosowania psychoterapii lub
farmakoterapii

Choroby psychosomatyczne

Choroby psychosomatyczne

wg. Aleksandra

wg. Aleksandra



Nadciśnienie samoistne



Dychawica oskrzelowa



Wrzodziejące zapalenie jelit



Atopowe zapalenie skóry



Choroba wrzodowa



Nadczynność tarczycy



Gościec przewlekle postępujący

Choroby psychosomatyczne

Choroby psychosomatyczne

w klasyfikacji ICD 10

w klasyfikacji ICD 10



Zaburzenia odżywiania się - F50



Nieorganiczne zaburzenia snu - F51



Zaburzenia funkcji seksualnych - F52



Zaburzenia psychiczne i zaburzenia behawioralne

związane z połogiem, niesklasyfikowane gdzie indziej - F53



Czynniki psychiczne i behawioralne związane z chorobami

sklasyfikowanymi w innych rozdziałach - F54



Nadużywanie substancji niepowodujących uzależnienia -

F55



Bliżej nieokreślone zespoły behawioralne związane z

zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi - F59

Aktualna lista chorób

Aktualna lista chorób

psychosomatycznych

psychosomatycznych

-choroby układu pokarmowego- choroba wrzodowa,

wrzodziejące zapalenie jelit

-choroby układu krążenia i naczyń-

choroba niedokrwienna serca, choroba nadciśnieniowa,

choroba Raynauda, migrena -choroby

górnych i dolnych dróg oddechowych- nieżyt

naczynioruchowy nosa, niesezonowy nieżyt alergiczny nosa,

astma oskrzelowa

-choroby skóry- atopowe zapalenie skóry,

niektóre postacie pokrzywki, łuszczyca, trądzik różowaty,

łysienie plackowate, bielactwo nabyte

-choroby układu wydzielania

wewnętrznego- cukrzyca, nadczynność tarczycy

-choroby

narządu wzroku- jaskra

-choroby narządu ruchu- rzs, zespół bólowy okolicy

lędźwiowo-krzyżowej

-inne- choroba Meniere’a, otyłość

psychogenna

Choroba wrzodowa żołądka

Choroba wrzodowa żołądka

Wpływ psychiki na równowagę pomiędzy

czynnikami agresywnymi a obronnymi

działającymi na śluzówkę

-Nieuzewnętrzniony lęk i agresja

warunkują zwiększoną sekrecję

-Znaczenie psychoterapii

psychodynamicznei i behawioralnej w

leczeniu choroby wrzodowej

-Długotrwałe stosowanie H2-blokerów
Rola Helicobacter pylori.
-Antybiotykoterapia

Colitis ulcerosa i choroba Crohna

Colitis ulcerosa i choroba Crohna



Udowodniony pozytywny wpływ na
przebieg choroby sposobu radzenia
sobie z chorobą zorientowanego na
rozwiązywanie problemu, oraz
gotowości do współpracy



Psychoterapia wspierająca jako
metoda uzupełniająca terapię
somatyczną

Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa



67% udział czynników psychicznych w
wyzwalaniu napadów astmatycznych



Silnie wyrażony lęk przed nawrotami u
pacjentów z astmą



Częsty brak współpracy



Korzyści wtórne wynikające z choroby



Uzupełnieniem do leczenia pulmonologicznego
mogą być ćwiczenia oddechowe i relaksacyjne,
biofeedback, grupy spotkaniowe zajmujące się
aspektami radzenia sobie z chorobą i innymi
istotnymi emocjonalnie
problemami,psychoedukacja

Nadciśnienie tętnicze samoistne

Nadciśnienie tętnicze samoistne



Rola czynników środowiskowych w
genezie choroby



Częstsze występowania nadciśnienia
tętniczego w krajach
uprzemysłowionych



Słaba świadomość problemu i konfliktu
u chorych z nadciśnieniem



Skuteczność psychoterapii grupowej i
psychoedukacji

Choroba wieńcowa

Choroba wieńcowa



Psychospołeczne czynniki ryzyka-
nadużywanie nikotyny,nadwaga,
ograniczona aktywność ruchowa,
nadciśnienie, hipercholesterolemia,
zachowanie typu A



Rola psychoedukacji oraz terapii
psychodynamicznej w prewencji
pierwotnej, wtórnej oraz trzeciego
stopnia

Fibromialgia

Fibromialgia



Przewlekły ból jako dominujący objaw
choroby, nasilający się pod wpływem
aktywności fizycznej,wilgoci i chłodu oraz
obciążeń psychicznych



Mikrouszkodzenia w mięśniach ścięgnach
i okostnej jako następstwo wzmożonego
napięcia mięśniowego



Wpływ zorientowanej behawioralnie
terapii bólu oraz metod poznawczych w
terapii fibromialgii

Zaburzenia psychofizjologiczne

Zaburzenia psychofizjologiczne

czynnościowe:

czynnościowe:

-w układzie pokarmowym - nudności i wymioty

psychogenne, jadłowstręt psychiczny,bulimia, zespół

rzekomowrzodowy, zaparcia, stany kurczowo-

wydzielnicze jelita grubego, dyskinezy dróg żółciowych

-w układzie krążenia - częstoskurcz

napadowy, omdlenia, różne dolegliwości w okolicy

serca, jak bóle, kłucia, zespół Da Costy

-w układzie oddechowym - kaszel

psychogenny, „objaw zatkanego nosa”, duszność

psychogenna, zespół hiperwentylacyjny

Zaburzenia psychofizjologiczne

Zaburzenia psychofizjologiczne

czynnościowe:

czynnościowe:

-skóra - świąd psychogenny, nadmierne pocenie

-w układzie moczowo-płciowym - częste
oddawanie moczu, moczenie się, trudności w oddawaniu
moczu, zespól napięcia przedmiesiączkowego, pochwica,
bolesne spółkowanie

-w okładzie mięśniowo-szkieletowym - drżenia,
niedowłady, psychogenny kurcz karku, bóle głowy,okolicy
lędźwiowo-krzyżowej

-inne psychogenne zaburzenia mowy - jąkanie,bezgłos,

mówienie szeptem, psychogenne zespoły hipoglikemiczne

Zaburzenia dysocjacyjne

Zaburzenia dysocjacyjne

Ich główną cechą jest częściowa,

bądź całkowita utrata normalnie

przebiegającej integracji wspomnień,

poczucia tożsamości, postrzegania

bezpośrednich odczuć zmysłowych, a

także kontroli zależnych od woli

ruchów ciała, przy czym przyjmuje się

w najszerszym znaczeniu psychiczne

podłoże objawów w obliczu braku

wystarczających przyczyn

somatycznych. Proces dysocjacyjny ma

charakter mechanizmu obronnego.

Zaburzenia dysocjacyjne

Zaburzenia dysocjacyjne

podział wg.ICD 10

podział wg.ICD 10



Amnezja dysocjacyjna



Fuga dysocjacyjna



Osłupienie dysocjacyjne



Trans i opętanie dysocjacyjne



Dysocjacyjne zaburzenia ruchu



Drgawki dysocjacyjne



Dysocjacyjne zaburzenia wrażliwości i czucia

zmysłowego



Mieszane zaburzenia dysocjacyjne



Zespół Gansera



Osobowość mnoga



Inne określone zaburzenia dysocjacyjne



Bliżej nieokreślone zaburzenia dysocjacyjne

Zaburzenia występujące pod

Zaburzenia występujące pod

postacią somatyczną

postacią somatyczną

Ich wspólną cechą jest powtarzające

się przedstawianie objawów
somatycznych z uporczywym
domaganiem się wyjaśnienia
medycznego, mimo wielokrotnych,
negatywnych rezultatów badań i
zapewnień lekarzy, że symptomów nie
można uzasadnić przyczyną
somatyczną

Zaburzenia występujące pod

Zaburzenia występujące pod

postacią somatyczną

postacią somatyczną



Zaburzenia somatyzacyjne



Niezróżnicowane zaburzenia występujące pod
postacią somatyczną



Zaburzenia hipochondryczne



Zaburzenia autonomiczne występujące pod
postacią somatyczną



Uporczywe bóle psychogenne



Inne zaburzenia występujące pod postacią
somatyczną



Bliżej nieokreślone zaburzenia występujące
pod postacią somatyczną

Inne zaburzenia z udziałem czynników

Inne zaburzenia z udziałem czynników

psychogennych

psychogennych



Neurastenia



Zespoły
depersonalizacji/derealizacji



Zaburzenia pozorowane i zespół
Münchahausena

Zaburzenia snu

Zaburzenia snu

Stadia snu

Stadia snu



Czuwanie- niskonapięciowe rytmy szybkie



Senność- zanikające fale alfa (6-12c/s) i fale szybkie



Stadium 1- Zwolnienie czynności bioelektrycznej, fale

theta (3-7c/s)



Stadium 2- dalsze zwolnienie, zespoły K (ujemnej fali

ostrej z dodatnią falą wolną), wrzeciona snu (fale 12-

14c/s)



Stadium 3- Fale wolne delta równe lub powyżej 2c/s

o wysokiej amplitudzie



Stadium 4- Przynajmniej 50% ocenianego okresu

stanowią fale delta



Sen REM- Obraz EEG przypomina senność, występują

fale zwane zębami piły

Sen fizjologiczny

Sen fizjologiczny



Czas zasypiania ok.15-20 minut



Sen pogłębia się do stadiów 3 i 4 (sen
delta) w ciągu najdalej 30 minut



Najgłębszy sen występuje w stadium 4



Po około 40 minutach stadium 4 pojawia
się pierwszy epizod snu z szybkimi
ruchami gałek ocznych i zniesieniem
napięcia mięśniowego (sen REM)



W miarę kontynuacji snu epizody snu REM
wydłużają się a stadia snu delta zanikają

Jakość snu

Jakość snu

Oceniana na podstawie subiektywnej oceny

pacjenta oraz badania
polisomnograficznego:

-

Rejestracji czynności bioelektrycznej mózgu
(elektroencefalogram EEG)

-

Rejestracji ruchów gałek ocznych
(elektrookulogram EOG)

-

Rejestracji napięcia mięśni (elektromiogram)

Istnieje wiele podziałów

Istnieje wiele podziałów

i klasyfikacji zaburzeń snu

i klasyfikacji zaburzeń snu

Klasyfikacja zaburzeń snu wg.

Klasyfikacja zaburzeń snu wg.

Mięzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń

Mięzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń

Snu

Snu

1.Dyssomnie:

endogenne zaburzenia snu,egzogenne

zaburzenia snu,zaburzenia rytmu snu i

czuwania

2.Parasomnie:

zaburzenia wzbudzenia,zaburzenia przejścia

między snem a czuwaniem,parasomnie

związane ze snem REM, parasomnie inne

3.Zaburzenia snu wynikajace ze schorzeń

psychicznych i somatycznych

4.Proponowane zaburzenia snu

Podział zaburzeń snu wg.DSM-IV

Podział zaburzeń snu wg.DSM-IV



Pierwotne zaburzenia snu:
dyssomnie
parasomnie



Zaburzenia snu wynikające ze
schorzeń psychicznych



Inne zaburzenia snu

Bezsenność- podział wg

Bezsenność- podział wg

kryterium czasowego

kryterium czasowego



Bezsenność przygodna-czas trwania do
kilku dni, często wskutek pracy
zmianowej, szybkiej zmiany stref
czasowych, nagłego stresu



Bezsenność krótkotrwała- do 3 tygodni,
w nagłej chorobie somatycznej lub
przewlekłym stresie



Bezsenność przewlekła- powyżej 1
miesiąca

Kryteria diagnostyczne

Kryteria diagnostyczne

bezsenności nieorganicznej wg

bezsenności nieorganicznej wg

ICD 10

ICD 10



Skargi dotyczące trudności w zaśnięciu,

trudności w utrzymaniu snu, złej jakości snu



Zaburzenia snu występują co najmniej 3 razy w

tygodniu, przez co najmniej miesiąc



Martwienie się z powodu bezsenności i

nadmierna obawa dotycząca skutków tego

stanu, w dzień i w nocy



Niezadowalająca ilość i/lub jakość snu powoduje

znaczne napięcie lub zakłóca normalne

funkcjonowanie społeczne i zawodowe

Czynniki zwiększające ryzyko

Czynniki zwiększające ryzyko

wystąpienia bezsenności

wystąpienia bezsenności



Starszy wiek



Płeć żeńska



Stan wolny



Niska pozycja socjoekonomiczna



Współistnienie choroby somatycznej



Przyczyny psychiatryczne: zaburzenia

lękowe, depresyjne, psychozy



Niektóre środki farmakologiczne



Alkohol i napoje zawierające kofeinę



Niewłaściwa higiena snu

Postępowanie w przypadku

Postępowanie w przypadku

bezsenności

bezsenności

Właściwa higiena snu:
kładzenie się spać i wstawanie o tej samej porze

regularny wysiłek rano i po południu
spożywanie wieczorem lekkiego posiłku
wygodne łóżko niewykorzystywane do
pracy i oglądania Tv
niska temperatura w
pomieszczeniu odstawienie
środków stymulujących oraz kofeiny w
razie trudności z zaśnięciem unikanie
pozostawania w łóżku i martwienia się

Farmakoterapia

Farmakoterapia bezsenności:

Farmakoterapia bezsenności:



Bezsenność psychofizjologiczna-higiena

snu, terapia behawioralna,

opcjonalnie farmakoterapia



Bezsenność idiopatyczna-higiena snu, leki

p-depresyjne



Bezdechy podczas snu- redukcja wagi ciała,

oddychanie powietrzem pod zwiększonym

ciśnieniem,leczenie operacyjne



Okresowe ruchy kończyn i zespół

niespokojnych nóg- klonazepam



Niewłaściwa higiena snu- psychoedukacja



Bezsenność przygodna lub krótkotrwała-

farmakoterapia

Wybór leku nasennego

Wybór leku nasennego



Jak długo ma działać ?



Czy ma ułatwić tylko zasypianie ?



Ma pomóc utrzymać sen w nocy ?



Ma zapobiec wczesnemu
wybudzaniu ?



Ma tłumić lęk także w ciągu dnia ?

Agoniści receptora

Agoniści receptora

benzodiazepinowego

benzodiazepinowego



Krótkodziałający (do 6 godzin):

midazolam (Dormicum), zolpidem

(Stilnox), zopiklon (Imovane), zalepion (Selofen)



O pośrednim czasie działania 96-12 godzin):

alprazolam (Afobam, Xanax), flunitrazepam

(Rohypnol), lorazepam (Lorafen), Lormetazepam

(Noctofer), temazepam (Signopam)



Długodziałający (powyżej 24 godzin):

chlordiazepoxyd (Elenium), diazepam

(Relanium), flurazepam (Dalmane), klonazepam

(Clonazepamum,Rivotril), klorazepat

(Cloranxen, Tranxene), nitrazepam

(Nitrazepam), oxazepam (Oxazepam)

Objawy niepożądane

Objawy niepożądane

benzodiazepin

benzodiazepin



Nadmierna senność następnego
dnia



Bezsenność z odbicia



Zaburzenia pamięci i uwagi



Uzależnienie

Zaburzenia przebiegające z

Zaburzenia przebiegające z

nadmierną sennością

nadmierną sennością



Narkolepsja



Nocna dysfunkcja oddechowa



Nocna dysfunkcja ruchowa



Wpływ leków i alkoholu



Depresja atypowa



Zespól Kleinego-Levina



Hipersomnia idiopatyczna



Upojenie przysenne

Narkolepsja

Narkolepsja

Jest to zespół objawów, którego

przyczyną jest prawdopodobnie

dysfunkcja pnia mózgu, przebiegających

pod postacią tetrady objawów:

Nadmiernej senności w ciągu dnia i

napadów snu u wszystkich chorych

Katapleksji, u 90% chorych
Porażenia przysennego u 30- 50%

chorych

Omamów hipnagogicznych lub

hipnopompicznych u 20- 40% chorych

Narkolepsja- obraz kliniczny

Narkolepsja- obraz kliniczny



Stała senność



Epizody nagłego zapadania w sen (20-30min)



Występowanie automatyzmów (przerwy w

wypowiedzi, wypowiedzi nie na temat,

nonsensowne działania)



Zaburzenia koncentracji



Nagłe odwracalne, obustronne utraty napięcia

mięśniowego (katapleksja)



Omamy przysenne (żywe realistyczne

doznania zmysłowe)



Początek między 35-45r.ż.-przewlekły przebieg

Narkolepsja- leczenie

Narkolepsja- leczenie



Środki psychostymulujące (stosowane
głównie w USA)-metylfenidat (10-80
mg/d), dekstroamfetamina (5-60mg/d)



Modafinil (300mg/d), selegilina (30mg/d)



TLPD-imipramina, klomipramina,
dezypramina (25-200mg/d)



Profilaktyczne drzemki 15-20 minut 2xdz

Parasomnie

Parasomnie

Są to niepożądane zjawiska, najczęściej

ruchowe lub wegetatywne, pojawiające się
głównie podczas wzbudzenia ze snu,
częściowego wzbudzenia, przejścia między
snem a czuwaniem lub między stadiami
snu.Można traktować je jako przejaw
częściowego nakładania się różnych
stanów: czuwania, snu NonRem i snu
REM.

Parasomnie snu NonReM

Parasomnie snu NonReM



Upojenie przysenne- stan zaburzeń świadomości

trwający od kilku minut do kilku godzin po

obudzeniu się ze snu



Somnambulizm-przejawia się złożoną

aktywnością ruchową podczas snu

wolnofalowego trwającą od kilku sekund do

kilku godzin



Lęki nocne- powstają podczas wzbudzenia ze

snu wolnofalowego i manifestują się aktywacją

układu wegetatywnego z tachykardią, poceniem

się, przyśpieszeniem oddechu, oraz

nieartykuowaną wokalizacją

Parasomnie NonREM- czynniki

Parasomnie NonREM- czynniki

wyzwalające i leczenie

wyzwalające i leczenie



Najczęstsze czynniki wyzwalające:
leki neuroleptyczne, lit, alkohol,
choroby przebiegające z wysoką
temperaturą, niedobór snu



Leczenie-podawanie środków
tłumiących sen wolnofalowy: leki
przeciwdepresyjne,
benzodiazepiny

Parasomnia snu REM

Parasomnia snu REM

Zaburzenie zachowania podczas snu REM

polega na okresowym braku atonii podczas
snu REM, ze złożoną aktywnością
ruchową,towarzyszącą żywym marzeniom
sennym. Mogą one towarzyszyć różnym
chorobom CUN takim jak choroby
naczyniowe,zwyrodnieniowe,zespoły
otępienne.Czynnikiem wyzwalającym mogą
być przyjmowane leki p-depresyjne,
inhibitory MAO,przewlekłe nadużywanie
alkoholu.

Leczenie – klonazepam 1mg/noc.

Zaburzenia snu wynikające ze

Zaburzenia snu wynikające ze

schorzeń psychicznych

schorzeń psychicznych



90% chorych z dużą depresją
(wydłużona latencja snu,
rozfragmentowanie snu,
wczesnoporanne budzenie się)



Zaburzenia lękowe



Schizofrenia



Zaburzenia organiczne

Zaburzenia snu w chorobach

Zaburzenia snu w chorobach

somatycznych

somatycznych



Dusznica bolesna



Dychawica oskrzelowa



Zarzucanie żołądkowo-przełykowe



Choroba wrzodowa



Przewlekła zaporowa choroba płuc

Zaburzenia snu spowodowane

Zaburzenia snu spowodowane

działaniem substancji

działaniem substancji

psychoaktywnych

psychoaktywnych



Środki psychostymulujące (pochodne

amfetaminy, kofeina, piracetam)



Nikotyna



TLPD (dezypramina, nortryptylina, protryptylina)



SSRI (fluoxetyna)



Neuroleptyki aktywizujące (sulpiryd)



Środki przeciwparkinsonowskie (amantadyna,

selegilina, lewodopa, bromokryptyna)



Leki o działaniu ośrodkowym (beta-

adrenolityczne, fluorochinolony, kortykosteroidy)

Konsekwencje zaburzeń snu

Konsekwencje zaburzeń snu



Utrudnienie nauki lub pracy
zawodowej



Gorsze funkcjonowanie w rodzinie
i społeczeństwie



Samookaleczenia lub okaleczenie
innej osoby



Wypadki w pracy i podczas
prowadzenia pojazdów



Katastrofy