ZAWAŁ SERCA

Epidemiologia (1)



Zawał serca i jego następstwa są

Zawał serca i jego następstwa są

główną przyczyną zgonów w Polsce

główną przyczyną zgonów w Polsce



Spośród 1 miliona pacjentów z chorobą

Spośród 1 miliona pacjentów z chorobą

niedokrwienną serca na zawał zapada

niedokrwienną serca na zawał zapada

każdego roku 10%, tj. około 100.000

każdego roku 10%, tj. około 100.000

osób

osób

Epidemiologia (2)



Bezpośrednią przyczyną zawału jest u 90%

Bezpośrednią przyczyną zawału jest u 90%

chorych całkowite zamknięcie tętnicy przez

chorych całkowite zamknięcie tętnicy przez

zakrzep uruchomiony pęknięciem blaszki

zakrzep uruchomiony pęknięciem blaszki

miażdżycowej zwężającej tętnicę

miażdżycowej zwężającej tętnicę



R

R

oczna śmiertelność związana z zawałem

oczna śmiertelność związana z zawałem

przekracza 40%: w okresie przedszpitalnym

przekracza 40%: w okresie przedszpitalnym

sięga 23-35% (najwięcej

sięga 23-35% (najwięcej

o

o

sób ginie w ciągu

sób ginie w ciągu

1 godz. od wystąpienia objawów), w okresie

1 godz. od wystąpienia objawów), w okresie

szpitalnym 7-15% i w okresie pierwszego

szpitalnym 7-15% i w okresie pierwszego

roku po zawale wynosi 5-10% - zależnie od

roku po zawale wynosi 5-10% - zależnie od

stosowanych metod leczenia.

stosowanych metod leczenia.

Rodzaje zawału

W przebiegu zawału serca wyróżnia się

W przebiegu zawału serca wyróżnia się

:

:



zawał z załamkiem Q,

zawał z załamkiem Q,



zawał bez załamka Q,

zawał bez załamka Q,



szerzenie się

szerzenie się

zawału serca

zawału serca



dorzut zawału serca.

dorzut zawału serca.

Powikłania

Najczęstsze powikłania zawału serca

Najczęstsze powikłania zawału serca

obejmują:

obejmują:



z

z

aburzenia rytmu i przewodzenia,

aburzenia rytmu i przewodzenia,



niewydolność serca (obrzęk płuc, wstrząs),

niewydolność serca (obrzęk płuc, wstrząs),



ostrą niewydolność mitralną,

ostrą niewydolność mitralną,



pęknięcie wolnej ściany lewej komory,

pęknięcie wolnej ściany lewej komory,



pęknięcie przegrody komorowej,

pęknięcie przegrody komorowej,



tętniak lewej komory,

tętniak lewej komory,



zakrzepy i zatory.

zakrzepy i zatory.

Rozpoznanie - EKG



Pojedyncze badanie EKG pozwala na

Pojedyncze badanie EKG pozwala na

rozpoznanie zawału serca w 50-80% (średnio

rozpoznanie zawału serca w 50-80% (średnio

(60%),

(60%),



W

W

20-25%

20-25%

EKG

EKG

wykazuje nieprawidłowości,

wykazuje nieprawidłowości,

ale bez zmian typowych,

ale bez zmian typowych,



U

U

15% chorych z zawałem serca obraz EKG

15% chorych z zawałem serca obraz EKG

może być całkowicie prawidłowy.

może być całkowicie prawidłowy.

Biochemiczne markery martwicy m.
sercowego (1)



CPK (CK) – kinaza kreatyninowa, enzym

CPK (CK) – kinaza kreatyninowa, enzym

zbudowany z podjednostek CK-M i CK-B.

zbudowany z podjednostek CK-M i CK-B.

Izoenzymy:

Izoenzymy:



mięśniowy CK-MM

mięśniowy CK-MM



sercowy CK-MB

sercowy CK-MB



mózgowy CK-BB

mózgowy CK-BB

Aktywność całkowitej CK <190 U/l (mężczyźni) i

Aktywność całkowitej CK <190 U/l (mężczyźni) i

<170 U/l kobiety

<170 U/l kobiety

W przypadku zawału serca wzrost aktywności CK po

W przypadku zawału serca wzrost aktywności CK po

4 godz., maksimum po około 20 godzinach.

4 godz., maksimum po około 20 godzinach.

Biochemiczne markery martwicy m.
sercowego (2)



Aktywność CK-MB <25 U/l

Aktywność CK-MB <25 U/l



Stosunek CK-MB do całkowitej CK

Stosunek CK-MB do całkowitej CK





2,5%

2,5%

(norma)

(norma)



CK-MB / CK w przedziale

CK-MB / CK w przedziale

6-25%

6-25%

przemawia

przemawia

za zawałem serca

za zawałem serca



CK-MB / CK > 25% przemawia za obecnością

CK-MB / CK > 25% przemawia za obecnością

form makro CK-MB (nieswoiste dla zawału)

form makro CK-MB (nieswoiste dla zawału)

Biochemiczne markery martwicy m.
sercowego (3)

Troponina: kompleks białkowy regulujący czynność

Troponina: kompleks białkowy regulujący czynność

włókienek mięśniowych. Składa się z 3

włókienek mięśniowych. Składa się z 3

podjednostek:

podjednostek:



T (TnT) (norma w surowicy < 0,2

T (TnT) (norma w surowicy < 0,2





g/l)

g/l)



I (TnI) (norma w surowicy < 0,1

I (TnI) (norma w surowicy < 0,1





g/l)

g/l)



C (TnC)

C (TnC)

Troponina sercowa jest swoista dla mięśnia

Troponina sercowa jest swoista dla mięśnia

sercowego. W przypadku zawału wzrost stężenia

sercowego. W przypadku zawału wzrost stężenia

po 3-4 godz., pierwszy szczyt po 10-24 godz, drugi

po 3-4 godz., pierwszy szczyt po 10-24 godz, drugi

po 40-120 godz. TnT koreluje z rozległością zawału

po 40-120 godz. TnT koreluje z rozległością zawału

Postępowanie w miejscu zachorowania
(1)

1.

1.

Unieruchomienie – pozycja leżąca

Unieruchomienie – pozycja leżąca

2.

2.

U chorego w bólu zawałowym, w zawale

U chorego w bólu zawałowym, w zawale

niepowikłanym bez objawów hipotonii - podać

niepowikłanym bez objawów hipotonii - podać

tabletkę nitrogliceryny pod język

tabletkę nitrogliceryny pod język

3.

3.

Leczenie przeciwbólowe (konieczne założenie

Leczenie przeciwbólowe (konieczne założenie

kaniuli do żyły). Podstawowym lekiem

kaniuli do żyły). Podstawowym lekiem

przeciwbólowym jest morfina podana

przeciwbólowym jest morfina podana

d

d

ożylnie:

ożylnie:

5 mg w ciągu 2 min., a następnie 2 mg co 5 min.

5 mg w ciągu 2 min., a następnie 2 mg co 5 min.

- pod kontrolą częstości i

- pod kontrolą częstości i

g

g

łębokości oddechów,

łębokości oddechów,

ciśnienia tętniczego, częstości rytmu serca

ciśnienia tętniczego, częstości rytmu serca

4.

4.

U chorych bez przeciwwskazań podać doustnie

U chorych bez przeciwwskazań podać doustnie

300 mg polopiryny/aspiryny.

300 mg polopiryny/aspiryny.

Postępowanie w miejscu zachorowania
(2)

5.

5.

Hipotonia: uniesienie nóg, dożylne podanie płynów, a

Hipotonia: uniesienie nóg, dożylne podanie płynów, a

wobec braku normalizacji ciśnienia - wlew dopaminy.

wobec braku normalizacji ciśnienia - wlew dopaminy.

6.

6.

Wskazaniem dla tlenoterapii jest hipoksemia -

Wskazaniem dla tlenoterapii jest hipoksemia -

głównie w przebiegu nasilonej niewydolności

głównie w przebiegu nasilonej niewydolności

serca (obrzęk płuc, wstrząs) i

serca (obrzęk płuc, wstrząs) i

n

n

iewydolności

iewydolności

oddechowej.

oddechowej.

Transport



Obowiązuje unieruchomienie chorego w

Obowiązuje unieruchomienie chorego w

pozycji leżącej.

pozycji leżącej.



Transport w pozycji leżącej karetką

Transport w pozycji leżącej karetką

wyposażoną w defibrylator elektryczny.

wyposażoną w defibrylator elektryczny.



Wskazane jest stałe monitorowanie

Wskazane jest stałe monitorowanie

elektrokardiograficzne.

elektrokardiograficzne.



W obrzęku płuc unieruchomienie i transport w

W obrzęku płuc unieruchomienie i transport w

pozycji siedzącej.

pozycji siedzącej.

Przesłanki nakazujące bardzo szybką
hospitalizację



P

P

onad połowa całej śmiertelności rocznej z powodu

onad połowa całej śmiertelności rocznej z powodu

zawału serca ma miejsce w okresie

zawału serca ma miejsce w okresie

przedszpitalnym, głównie na skutek migotania

przedszpitalnym, głównie na skutek migotania

k

k

omór. W szpitalu można łatwo opanować pierwotne

omór. W szpitalu można łatwo opanować pierwotne

migotanie komór defibrylacją elektryczną.

migotanie komór defibrylacją elektryczną.



L

L

eczenie fibrynolityczne redukuje śmiertelność (o

eczenie fibrynolityczne redukuje śmiertelność (o

50% w ciągu pierwszej godziny) i obszar zawału,

50% w ciągu pierwszej godziny) i obszar zawału,

odwrotnie proporcjonalnie do upływu czasu od

odwrotnie proporcjonalnie do upływu czasu od

wystąpienia zawału.

wystąpienia zawału.

Leczenie zawału serca w szpitalu

Leczenie trombolityczne

Leczenie trombolityczne

Celem leczenia trombolitycznego jest

Celem leczenia trombolitycznego jest

spowodowanie reperfuzji zamkniętej przez

spowodowanie reperfuzji zamkniętej przez

zakrzep tętnicy wieńcowej przez podanie

zakrzep tętnicy wieńcowej przez podanie

aktywatora plazminogenu, który przekształca

aktywatora plazminogenu, który przekształca

ustrojowy

ustrojowy

plazminogen

plazminogen

w czynny

w czynny

e

e

nzym

nzym

plazminę

plazminę

trawiącą włóknik.

trawiącą włóknik.

Leki fibrynolityczne (1)

Wprowadzono szereg aktywatorów plazminogenu:

Wprowadzono szereg aktywatorów plazminogenu:



L

L

eki pierwszej generacji

eki pierwszej generacji

:

:

streptokinaza

streptokinaza

(SK),

(SK),

są niespecyficznymi proteazami

są niespecyficznymi proteazami

przekształcającymi plazminogen w plazminę na

przekształcającymi plazminogen w plazminę na

p

p

owierzchni zakrzepu, ale także w osoczu, co

owierzchni zakrzepu, ale także w osoczu, co

powoduje oprócz trawienia włóknika także

powoduje oprócz trawienia włóknika także

rozkład fibrynogenu, czynnika V

rozkład fibrynogenu, czynnika V

i VIII oraz

i VIII oraz

plazminogenu (poziom fibrynogenu obniża się

plazminogenu (poziom fibrynogenu obniża się

do około 20% normy). Systemowa liza jest

do około 20% normy). Systemowa liza jest

przyczyną krwotocznych

przyczyną krwotocznych

p

p

owikłań leczenia

owikłań leczenia

trombolitycznego.

trombolitycznego.

Leki fibrynolityczne (2)



L

L

eki drugiej generacji: głównie

eki drugiej generacji: głównie

tkankowy

tkankowy

aktywator plazminogenu

aktywator plazminogenu

(t-PA) - większe

(t-PA) - większe

powinowactwo do włóknika w zakrzepie przy

powinowactwo do włóknika w zakrzepie przy

mniejszym ryzyku powikłań krwotocznych (co

mniejszym ryzyku powikłań krwotocznych (co

się nie sprawdziło w klinice).

się nie sprawdziło w klinice).

W

W

adą t-PA jest

adą t-PA jest

10-krotnie wyższa cena w porównaniu z SK.

10-krotnie wyższa cena w porównaniu z SK.

Wskazania do leczenia trombolitycznego

Chorzy

Chorzy

:

:



przyjęci w ciągu pierwszych 12 godzin od

przyjęci w ciągu pierwszych 12 godzin od

wystąpienia bólu zawałowego (a także z

wystąpienia bólu zawałowego (a także z

utrzymującym się bólem zawałowym po tym

utrzymującym się bólem zawałowym po tym

terminie),

terminie),



z uniesieniem ST w o najmniej 2

z uniesieniem ST w o najmniej 2

odprowadzeniach EKG

odprowadzeniach EKG



lub ze

lub ze

świeżym blokiem odnogi pęczka Hisa.

świeżym blokiem odnogi pęczka Hisa.

Bezwzględne przeciwwskazania do
leczenia trombolitycznego (1)



Czynne krwawienie z naczyń nie poddających

Czynne krwawienie z naczyń nie poddających

się uciskowi.

się uciskowi.



Przebyte

Przebyte

w ciągu ostatniego miesiąca

w ciągu ostatniego miesiąca

:

:



udar krwotoczny mózgu,

udar krwotoczny mózgu,



nowotwór, tętniak śródczaszkowy

nowotwór, tętniak śródczaszkowy



anomalie naczyniowe,

anomalie naczyniowe,



zabieg neurologiczny,

zabieg neurologiczny,



uraz głowy

uraz głowy

Bezwzględne przeciwwskazania do
leczenia trombolitycznego (2)



Podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aorty.

Podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aorty.



Zabieg chirurgiczny lub ciężki uraz w ciągu

Zabieg chirurgiczny lub ciężki uraz w ciągu

ostatnich 2 tygodni.

ostatnich 2 tygodni.



Reanimacja z masażem serca i uszkodzeniem

Reanimacja z masażem serca i uszkodzeniem

żeber, mostka i innych narządów.

żeber, mostka i innych narządów.



Krwotoczna retinopatia cukrzycowa i inne

Krwotoczna retinopatia cukrzycowa i inne

procesy grożące krwawieniem

procesy grożące krwawieniem

wewnątrzgałkowym.

wewnątrzgałkowym.



S

S

aza krwotoczna.

aza krwotoczna.



Ciąża.

Ciąża.

Względne przeciwwskazania do leczenia
trombolitycznego (1)



Przebyty przed ponad 2 miesiącami udar

Przebyty przed ponad 2 miesiącami udar

mózgu

mózgu

lub TIA

lub TIA

.

.



Oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze.

Oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze.



Czynne owrzodzenie żołądka bądź jelit.

Czynne owrzodzenie żołądka bądź jelit.



Aktualne stosowanie doustnych leków

Aktualne stosowanie doustnych leków

przeciwzakrzepowych.

przeciwzakrzepowych.



Reanimacja z masażem zewnętrznym.

Reanimacja z masażem zewnętrznym.



Zabieg operacyjny dokonany przed upływem 2

Zabieg operacyjny dokonany przed upływem 2

miesięcy.

miesięcy.

Względne przeciwwskazania do leczenia
trombolitycznego (2)



Świeże wkłucie do naczynia nie poddającego

Świeże wkłucie do naczynia nie poddającego

się uciskowi.

się uciskowi.



Przeciwwskazania dla SK: leczenie SK lub

Przeciwwskazania dla SK: leczenie SK lub

APSAC przed upływem dwóch lat, oraz

APSAC przed upływem dwóch lat, oraz

wywiady uczulenia na lek (można wtedy

wywiady uczulenia na lek (można wtedy

zastosować t-PA).

zastosować t-PA).



Niewydolność wątroby i nerek.

Niewydolność wątroby i nerek.



Czynny proces nowotworowy, okres schyłkowy

Czynny proces nowotworowy, okres schyłkowy

ciężkich

ciężkich

chorób

chorób

Leczenie powikłań krwotocznych po
leczeniu trombolitycznym (1)



Małe krwawieni

Małe krwawieni

a

a

w miejscu wkłuć

w miejscu wkłuć

-

-

ucisk bez

ucisk bez

przerywania

przerywania

leczenia

leczenia



I

I

stotne krwawieni

stotne krwawieni

e

e

: przerwać podawanie leku

: przerwać podawanie leku

t

t

rombolitycznego, heparyny i aspiryny.

rombolitycznego, heparyny i aspiryny.



C

C

iężki

iężki

e

e

krwawieni

krwawieni

e

e

u chorego otrzymującego

u chorego otrzymującego

heparynę, podać siarczan protaminy w dawce 1

heparynę, podać siarczan protaminy w dawce 1

mg na 100 j. heparyny podanej w ciągu ostatnich

mg na 100 j. heparyny podanej w ciągu ostatnich

4 godzin

4 godzin

(

(

najwyższa dawka jednorazowa 50 mg).

najwyższa dawka jednorazowa 50 mg).

Leczenie powikłań krwotocznych po
leczeniu trombolitycznym (2)



Obniżenie hematokrytu poniżej 30%

Obniżenie hematokrytu poniżej 30%

-

-

przetocz

przetocz

yć

yć

kr

kr

e

e

w.

w.



C

C

iężki

iężki

e

e

krwawienia

krwawienia

-

-

krioprecypitat w dawce 10 j.,

krioprecypitat w dawce 10 j.,

który zawiera fibrynogen i czynnik VIII. Dawka

który zawiera fibrynogen i czynnik VIII. Dawka

wstępna może być powtarzana.

wstępna może być powtarzana.



M

M

rożone osocz

rożone osocz

e

e

20 ml/kg lub koncentrat czynników

20 ml/kg lub koncentrat czynników

zespołu protrombiny 20 j. czynnika IX/kg masy ciała.

zespołu protrombiny 20 j. czynnika IX/kg masy ciała.



W bardzo ciężkich krwawieniach kwas

W bardzo ciężkich krwawieniach kwas

traneksamowy (Exacyl) dożylnie 10 mg/kg masy

traneksamowy (Exacyl) dożylnie 10 mg/kg masy

ciała na dobę.

ciała na dobę.

Leki wspomagające

Do leków wspomagających w zawale serca

Do leków wspomagających w zawale serca

należą: nitrogliceryna, leki blokujące receptor

należą: nitrogliceryna, leki blokujące receptor

beta

beta

-

-

adrenergiczny i inhibitory konwertazy

adrenergiczny i inhibitory konwertazy

Nitrogliceryna (1)

Wskazania: zawał serca z objawami niewydolności

Wskazania: zawał serca z objawami niewydolności

lewej komory (bierne przekrwienie, obrzęk płuc) z

lewej komory (bierne przekrwienie, obrzęk płuc) z

prawidłowym bądź

prawidłowym bądź

p

p

odwyższonym ciśnieniem

odwyższonym ciśnieniem

tętniczym, ból zawałowy utrzymujący się i

tętniczym, ból zawałowy utrzymujący się i

nawracający mimo leczenia

nawracający mimo leczenia

p

p

rzeciwbólowego,

rzeciwbólowego,

nadciśnienie tętnicze, niedomykalność mitralna.

nadciśnienie tętnicze, niedomykalność mitralna.

Przeciwwskazania: wstrząs i hipotonia poniżej 100

Przeciwwskazania: wstrząs i hipotonia poniżej 100

mmHg, zawał prawej komory, nadciśnienie płucne.

mmHg, zawał prawej komory, nadciśnienie płucne.

Nitrogliceryna (2)

Uwaga: ostrożne wskazania i dawkowanie w

Uwaga: ostrożne wskazania i dawkowanie w

zawale ściany dolnej (równoczesny zawał

zawale ściany dolnej (równoczesny zawał

prawej komory u 40% tej grupy).

prawej komory u 40% tej grupy).

Dawkowanie: początkowo 1 tabletka pod

Dawkowanie: początkowo 1 tabletka pod

język, a następnie wlew kroplowy zaczynając

język, a następnie wlew kroplowy zaczynając

od 5 µg/min., a następnie podwyższanie dawki

od 5 µg/min., a następnie podwyższanie dawki

o 5-10 µg/min, co 5 min. pod kontrolą

o 5-10 µg/min, co 5 min. pod kontrolą

częstości rytmu i ciśnienia tętniczego.

częstości rytmu i ciśnienia tętniczego.

Nitrogliceryna (3)

Najczęściej stosowane dawki 20-100 µg/min.

Najczęściej stosowane dawki 20-100 µg/min.

Dawki wyższe są stosowane w obrzęku z

Dawki wyższe są stosowane w obrzęku z

prawidłowym bądź podwyższonym ciśnieniem

prawidłowym bądź podwyższonym ciśnieniem

tętniczym, pod warunkiem zapobiegania:

tętniczym, pod warunkiem zapobiegania:

większej redukcji niż 10% średniego ciśnienia

większej redukcji niż 10% średniego ciśnienia

tętniczego oraz przyspieszenia częstości

tętniczego oraz przyspieszenia częstości

rytmu serca o ponad 10/min. bądź

rytmu serca o ponad 10/min. bądź

przekroczenia częstości rytmu 110/min.

przekroczenia częstości rytmu 110/min.

Leki blokujące receptor  -adrenergiczny

(LBA) (1)

Mogą wpływać na zmniejszenie objawów

Mogą wpływać na zmniejszenie objawów

niedokrwienia (redukcja bólu) i obszaru zawału

niedokrwienia (redukcja bólu) i obszaru zawału

serca, obniżenie napięcia (stres) ściany lewej

serca, obniżenie napięcia (stres) ściany lewej

komory (prewencja pęknięcia serca) oraz mogą

komory (prewencja pęknięcia serca) oraz mogą

zapobiegać groźnym zaburzeniom rytmu.

zapobiegać groźnym zaburzeniom rytmu.

Wskazania: stan wskazujący na stymulację

Wskazania: stan wskazujący na stymulację

adrenergiczną z tachykardią, podwyższonym

adrenergiczną z tachykardią, podwyższonym

ciśnieniem skurczowym, przedłużonym bólem

ciśnieniem skurczowym, przedłużonym bólem

zawałowym.

zawałowym.

Leki blokujące receptor -adrenergiczny

(LBA) (2)

Przeciwwskazania:

Przeciwwskazania:



blok I° z PQ ponad 0,24 s

blok I° z PQ ponad 0,24 s



blok II° i III°,

blok II° i III°,



wywiady dychawicy oskrzelowej,

wywiady dychawicy oskrzelowej,



niewydolność serca z rzężeniami ponad 1/3 dolną płuc,

niewydolność serca z rzężeniami ponad 1/3 dolną płuc,



bradykardia poniżej 50/min.,

bradykardia poniżej 50/min.,



ciśnienie skurczowe poniżej 100 mmHg,

ciśnienie skurczowe poniżej 100 mmHg,



ciśnienie zaklinowane w tętnicy płucnej ponad 20

ciśnienie zaklinowane w tętnicy płucnej ponad 20

mmHg.

mmHg.

Leki blokujące receptor  -adrenergiczny

(LBA) (3)

Dawkowanie: LBA powinny być podawane

Dawkowanie: LBA powinny być podawane

dożylnie w ciągu pierwszych 6 godz. od

dożylnie w ciągu pierwszych 6 godz. od

wystąpienia bólu

wystąpienia bólu

z

z

awałowego, metoprolol 10-

awałowego, metoprolol 10-

15 mg, atenolol 5-10 mg, w dawkach

15 mg, atenolol 5-10 mg, w dawkach

podzielonych: pierwsze wstrzyknięcie testujące

podzielonych: pierwsze wstrzyknięcie testujące

1-2 mg, a następnie 2-5 mg w odstępach 5 min.

1-2 mg, a następnie 2-5 mg w odstępach 5 min.

pod

pod

k

k

ontrolą częstości rytmu serca, ciśnienia

ontrolą częstości rytmu serca, ciśnienia

tętniczego, oceny wydolności krążenia, a

tętniczego, oceny wydolności krążenia, a

następnie leczenie doustne: atenolol 2x50 mg,

następnie leczenie doustne: atenolol 2x50 mg,

metoprolol 3x50 mg, propranolol 3x20-40 mg.

metoprolol 3x50 mg, propranolol 3x20-40 mg.

Nadkomorowe zaburzenia rytmu (1)



P

P

obudzenia przedwczesne nadkomorowe: nie

obudzenia przedwczesne nadkomorowe: nie

wymagają leczenia

wymagają leczenia

.

.



M

M

igotanie i trzepotanie przedsionków oraz

igotanie i trzepotanie przedsionków oraz

częstoskurcz

częstoskurcz

na

na

dkomorowy: z prawidłową lub

dkomorowy: z prawidłową lub

nieznacznie przyspieszoną częstością rytmu

nieznacznie przyspieszoną częstością rytmu

komór - nie wymaga leczenia

komór - nie wymaga leczenia

.

.

Nadkomorowe zaburzenia rytmu (2)

M

M

igotanie i trzepotanie przedsionków oraz

igotanie i trzepotanie przedsionków oraz

częstoskurcz nadkomorowy: z prawidłową lub

częstoskurcz nadkomorowy: z prawidłową lub

nieznacznie przyspieszoną częstością rytmu komór

nieznacznie przyspieszoną częstością rytmu komór

- nie wymaga leczenia; z przyspieszoną czynnością

- nie wymaga leczenia; z przyspieszoną czynnością

komór - beta bloker (najczęściej metoprolol 1-2 mg

komór - beta bloker (najczęściej metoprolol 1-2 mg

i.v. z kontrolą rytmu i hemodynamiki, dawki mogą

i.v. z kontrolą rytmu i hemodynamiki, dawki mogą

być powtarzane co 5 min. do uzyskania poprawy

być powtarzane co 5 min. do uzyskania poprawy

bądź dawki

bądź dawki

1

1

0-15 mg i.v., a następnie doustnie),

0-15 mg i.v., a następnie doustnie),

bądź werapamil 2,5 mg - z powtarzaniem dawki

bądź werapamil 2,5 mg - z powtarzaniem dawki

pod kontrolą jak wyżej, albo digoxin 0,5 mg

pod kontrolą jak wyżej, albo digoxin 0,5 mg

.

.

Nadkomorowe zaburzenia rytmu (3)

W

W

r

r

azie braku efektu amiodaronu i jeśli

azie braku efektu amiodaronu i jeśli

tachyarytmie nadkomorowe powodują

tachyarytmie nadkomorowe powodują

zaburzenia hemodynamiczne (obrzęk płuc,

zaburzenia hemodynamiczne (obrzęk płuc,

wstrząs) bądź ból wieńcowy, istnieją

wstrząs) bądź ból wieńcowy, istnieją

wskazania do kardiowersji elektrycznej.

wskazania do kardiowersji elektrycznej.

Komorowe zaburzenia rytmu (1)



P

P

obudzenia przedwczesne pojedyncze, nawet

obudzenia przedwczesne pojedyncze, nawet

liczne, nie wymagają leczenia;

liczne, nie wymagają leczenia;



liczne pary i salwy oraz częstoskurcz komorowy

liczne pary i salwy oraz częstoskurcz komorowy

n

n

ieutrwalony: lidokaina w dawce wstępnej 3 razy

ieutrwalony: lidokaina w dawce wstępnej 3 razy

50 mg w odstępach 3-5 min, a następnie wlew

50 mg w odstępach 3-5 min, a następnie wlew

kroplowy 3 mg/min., a po 12 godz. 2 mg/min.;

kroplowy 3 mg/min., a po 12 godz. 2 mg/min.;



c

c

zęstoskurcz komorowy utrwalony z zaburzeniami

zęstoskurcz komorowy utrwalony z zaburzeniami

hemodynamicznymi bądź bólem wieńcowym

hemodynamicznymi bądź bólem wieńcowym

stanowi wskazanie do kardiowersji elektrycznej

stanowi wskazanie do kardiowersji elektrycznej

(jeśli nie ma możliwości - lidokaina jak wyżej);

(jeśli nie ma możliwości - lidokaina jak wyżej);

Komorowe zaburzenia rytmu (2)



C

C

zęstoskurcz bez możliwości weryfikacji

zęstoskurcz bez możliwości weryfikacji

EKG

EKG

,

,

leki w następującej kolejności: lidokaina w

leki w następującej kolejności: lidokaina w

dawkach 50 mg i.v. do czterech razy co 3 min.

dawkach 50 mg i.v. do czterech razy co 3 min.

(jeśli skuteczna - wlew dożylny jak wyżej), jeśli

(jeśli skuteczna - wlew dożylny jak wyżej), jeśli

nieskuteczna: metoprolol i.v. w dawkach jak

nieskuteczna: metoprolol i.v. w dawkach jak

wyżej, gdy nieskuteczny: amiodaron dożylnie 5

wyżej, gdy nieskuteczny: amiodaron dożylnie 5

mg/kg masy ciała w ciągu 20-30 min. (w

mg/kg masy ciała w ciągu 20-30 min. (w

s

s

tanach

tanach

zagrożenia życia dawka może być podana w

zagrożenia życia dawka może być podana w

ciągu 1-3 min.), a następnie wlew kroplowy 10-

ciągu 1-3 min.), a następnie wlew kroplowy 10-

20 mg/kg/24 godz.

20 mg/kg/24 godz.

Migotanie komór (1)

Migotanie komór jest wskazaniem do

Migotanie komór jest wskazaniem do

natychmiastowej defibrylacji elektrycznej, jeśli

natychmiastowej defibrylacji elektrycznej, jeśli

jest to możliwe w ciągu 30-60 sek. (jako jedyny

jest to możliwe w ciągu 30-60 sek. (jako jedyny

zabieg reanimacyjny), najczęściej pierwszy impuls

zabieg reanimacyjny), najczęściej pierwszy impuls

200 J, jeśli nieskuteczny - natychmiast następny

200 J, jeśli nieskuteczny - natychmiast następny

300 J, jeśli nieskuteczny - natychmiast 400 J, co

300 J, jeśli nieskuteczny - natychmiast 400 J, co

powoduje defibrylację przy najmniejszym

powoduje defibrylację przy najmniejszym

uszkodzeniu serca.

uszkodzeniu serca.

Migotanie komór (2)

Jeśli defibrylacja nie jest możliwa w ciągu 30-60

Jeśli defibrylacja nie jest możliwa w ciągu 30-60

sek., stosować typowo masaż serca i sztuczne

sek., stosować typowo masaż serca i sztuczne

oddychanie. Gdy defibrylacja jest

oddychanie. Gdy defibrylacja jest

skuteczna, stosować lidokainę (jak wyżej) i

skuteczna, stosować lidokainę (jak wyżej) i

wyrównać

wyrównać

niedobory elektrolitów (K+, Mg++).

niedobory elektrolitów (K+, Mg++).

Jeśli lidokaina nie zapobiega nawrotom, stosuje

Jeśli lidokaina nie zapobiega nawrotom, stosuje

się dożylnie tosylan bretylinu 5 mg/kg, który

się dożylnie tosylan bretylinu 5 mg/kg, który

można powtórzyć po 20 min. w dawce o połowę

można powtórzyć po 20 min. w dawce o połowę

niższej, a następnie wlew amiodaronu.

niższej, a następnie wlew amiodaronu.

Bradyarytmie (1)

Dysfunkcja węzła zatokowego: występuje u

Dysfunkcja węzła zatokowego: występuje u

25-40 chorych w

25-40 chorych w

p

p

ierwszej godzinie zawału

ierwszej godzinie zawału

serca, później w malejącym odsetku chorych.

serca, później w malejącym odsetku chorych.

B

B

radykardia bez następstw

radykardia bez następstw

hemodynamicznych nie wymaga leczenia.

hemodynamicznych nie wymaga leczenia.

Bradyarytmie (2)

Bradykardia z zaburzeniami

Bradykardia z zaburzeniami

hemodynamicznymi:

hemodynamicznymi:



podanie 0,5 mg atropiny i.v.,

podanie 0,5 mg atropiny i.v.,



uniesienie nóg,

uniesienie nóg,



szybkie przetoczenie 250 ml 0,9% NaCl,

szybkie przetoczenie 250 ml 0,9% NaCl,



powtarzanie atropiny do łącznej dawki 1,5 mg

powtarzanie atropiny do łącznej dawki 1,5 mg

i.v.

i.v.

Bradyarytmie (3)

Wobec nieskuteczności atropiny, u chorych z

Wobec nieskuteczności atropiny, u chorych z

objawami hemodynamicznymi, bradykardii

objawami hemodynamicznymi, bradykardii

poniżej 40/min. istnieją wskazania do

poniżej 40/min. istnieją wskazania do

stymulacji, najlepiej (jeśli nie ma zaburzeń

stymulacji, najlepiej (jeśli nie ma zaburzeń

przewodzenia przedsionkowo-komorowego)

przewodzenia przedsionkowo-komorowego)

p

p

rzedsionkowej (AAI).

rzedsionkowej (AAI).

Bloki przewodzenia (1)



Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia nie wymaga

Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia nie wymaga

leczenia.

leczenia.

Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia (wyróżnia się

Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia (wyróżnia się

blok proksymalny - typ I, dawniej periodyka

blok proksymalny - typ I, dawniej periodyka

Wenckebacha oraz dystalny - typ II, dawniej Mobitz II).

Wenckebacha oraz dystalny - typ II, dawniej Mobitz II).



Typ I bloku II stopnia u chorego z zawałem ściany

Typ I bloku II stopnia u chorego z zawałem ściany

dolnej wymaga monitorowania, a jeśli występuje wolna

dolnej wymaga monitorowania, a jeśli występuje wolna

czynność serca <40/min. bądź hipotonia, groźne

czynność serca <40/min. bądź hipotonia, groźne

zaburzenia rytmu, blok wiązki bądź odnogi, a także

zaburzenia rytmu, blok wiązki bądź odnogi, a także

gdy blok ten wikła zawał ściany przedniej - istnieją

gdy blok ten wikła zawał ściany przedniej - istnieją

wskazania do stymulacji serca przez elektrodę

wskazania do stymulacji serca przez elektrodę

założoną do prawej komory.

założoną do prawej komory.

Bloki przewodzenia (2)



Typ II bloku II jest wskazaniem do

Typ II bloku II jest wskazaniem do

profilaktycznego założenia elektrody do prawej

profilaktycznego założenia elektrody do prawej

komory - ze względu na ryzyko bloku

komory - ze względu na ryzyko bloku

c

c

ałkowitego

ałkowitego

z objawami hemodynamicznymi.

z objawami hemodynamicznymi.



Blok

Blok

z

z

aawansowany stanowi wskazanie do

aawansowany stanowi wskazanie do

założenia elektrody czasowej do prawej komory.

założenia elektrody czasowej do prawej komory.



Blok całkowity - jest wskazaniem do

Blok całkowity - jest wskazaniem do

wprowadzenia elektrody do prawej komory i

wprowadzenia elektrody do prawej komory i

stymulacji na żądanie.

stymulacji na żądanie.

Obrzęk płuc (1)

Objawy biernego przekrwienia płuc wykazuje

Objawy biernego przekrwienia płuc wykazuje

40-60% chorych z zawałem serca, a izolowany

40-60% chorych z zawałem serca, a izolowany

obrzęk płuc 3-10% chorych, częściej obrzęk

obrzęk płuc 3-10% chorych, częściej obrzęk

płuc kojarzy się ze wstrząsem zawałowym (do

płuc kojarzy się ze wstrząsem zawałowym (do

10-20%). W ocenie Killipa i Kimballa obrzęk

10-20%). W ocenie Killipa i Kimballa obrzęk

płuc w zawale serca związany jest z 44%

płuc w zawale serca związany jest z 44%

śmiertelnością.

śmiertelnością.

Obrzęk płuc (2)

Zasady leczenia:

Zasady leczenia:



pozycja siedząca z opuszczonymi nogami;

pozycja siedząca z opuszczonymi nogami;



u chorych z prawidłowym i podwyższonym

u chorych z prawidłowym i podwyższonym

ciśnieniem tętniczym, podjęzykowe podanie

ciśnieniem tętniczym, podjęzykowe podanie

nitrogliceryny 0,5-1,0 mg; dawka może być

nitrogliceryny 0,5-1,0 mg; dawka może być

powtarzana w odstępach 5-10 min. pod kontrolą

powtarzana w odstępach 5-10 min. pod kontrolą

ciśnienia tętniczego i częstości rytmu serca;

ciśnienia tętniczego i częstości rytmu serca;



nitrogliceryna może być kontynuowana dożylnie

nitrogliceryna może być kontynuowana dożylnie

kroplowo rozpoczynając od 5 µg/min., a następnie

kroplowo rozpoczynając od 5 µg/min., a następnie

podwyższana co 3 min.o 5 µg/min. aż do

podwyższana co 3 min.o 5 µg/min. aż do

ustąpienia obrzęku płuc, bądź redukcji

ustąpienia obrzęku płuc, bądź redukcji

skurczowego ciśnienia tętniczego (które nie może

skurczowego ciśnienia tętniczego (które nie może

być niższe niż 100 mmHg); w obrzęku płuc stosuje

być niższe niż 100 mmHg); w obrzęku płuc stosuje

się czasami dawki 200 µg/min., rzadko powyżej

się czasami dawki 200 µg/min., rzadko powyżej

.

.

Obrzęk płuc (3)

P

P

odawanie tlenu

odawanie tlenu



przez maskę bądź cewnik nosowy 6-10 l/min/;

przez maskę bądź cewnik nosowy 6-10 l/min/;



w ciężkim obrzęku płuc trudnym do opanowania

w ciężkim obrzęku płuc trudnym do opanowania

leczeniem trombolitycznym, gdy pO2<60 mmHg,

leczeniem trombolitycznym, gdy pO2<60 mmHg,

istnieją wskazania do intubacji i

istnieją wskazania do intubacji i

mechanicznej wentylacji;

mechanicznej wentylacji;



do opanowania obrzęku płuc czasami bywa

do opanowania obrzęku płuc czasami bywa

konieczne stosowanie oddechu z dodatnim

konieczne stosowanie oddechu z dodatnim

ciśnieniem wydechu;

ciśnieniem wydechu;



k

k

onieczne jest usuwanie wydzieliny zalegającej w

onieczne jest usuwanie wydzieliny zalegającej w

drogach oddechowych

drogach oddechowych

.

.

Obrzęk płuc (4)



M

M

orfina 3-5 mg dożylnie - może być powtarzana

orfina 3-5 mg dożylnie - może być powtarzana

w dawce 3 mg w odstępach

w dawce 3 mg w odstępach

1

1

0-15 min;

0-15 min;



niekiedy stosuje się zamiast morfiny

niekiedy stosuje się zamiast morfiny

dehydrobenzperidol 2,5-5 mg i.v.

dehydrobenzperidol 2,5-5 mg i.v.

Obrzęk płuc (5)



F

F

urosemid 40-60 mg w ciągu 2-5 min. (diureza

urosemid 40-60 mg w ciągu 2-5 min. (diureza

r

r

ozpoczyna się po 5 min. i utrzymuje się ok. 2

ozpoczyna się po 5 min. i utrzymuje się ok. 2

godz.);

godz.);



W

W

niektórych przypadkach, zwłaszcza u chorych z

niektórych przypadkach, zwłaszcza u chorych z

migotaniem przedsionków i szybką czynnością

migotaniem przedsionków i szybką czynnością

komór, wskazane może być zastosowanie

komór, wskazane może być zastosowanie

digoksyny 0,25-0,5 mg (w zależności od

digoksyny 0,25-0,5 mg (w zależności od

wcześniejszego podawania naparstnicy);

wcześniejszego podawania naparstnicy);

Obrzęk płuc (6)



U

U

chorych w ciężkim stanie, zwłaszcza z

chorych w ciężkim stanie, zwłaszcza z

hipotonią, korzystny efekt może być osiągnięty

hipotonią, korzystny efekt może być osiągnięty

dzięki dożylnemu stosowaniu dobutaminy lub

dzięki dożylnemu stosowaniu dobutaminy lub

dopaminy - najlepiej w dawkach 2-6 µg/kg/min.;

dopaminy - najlepiej w dawkach 2-6 µg/kg/min.;

lek jest stosowany jeśli do obrzęku płuc

lek jest stosowany jeśli do obrzęku płuc

dołączają się objawy wstrząsu zawałowego.

dołączają się objawy wstrząsu zawałowego.

Ostra hipotonia (1)

Hipotonia u chorego z zawałem może być wynikiem

Hipotonia u chorego z zawałem może być wynikiem



odruchowej wagotonii z bradykardią,

odruchowej wagotonii z bradykardią,



h

h

ipowolemii,

ipowolemii,



zawału prawej komory.

zawału prawej komory.

Hipowolemia występuje u do 20% chorych z zawałem

Hipowolemia występuje u do 20% chorych z zawałem

serca. Pewną metodą różnicowania ze wstrząsem

serca. Pewną metodą różnicowania ze wstrząsem

jest pomiar

jest pomiar

c

c

iśnienia kapilarnego (zaklinowanego)

iśnienia kapilarnego (zaklinowanego)

w tętnicy płucnej: ciśnienie poniżej 8 mmHg

w tętnicy płucnej: ciśnienie poniżej 8 mmHg

wskazuje na hipowolemię. Hipotonia, uwypuklenie

wskazuje na hipowolemię. Hipotonia, uwypuklenie

żył szyjnych bez objawów przekrwienia płuc

żył szyjnych bez objawów przekrwienia płuc

wskazuje na zawał prawej komory.

wskazuje na zawał prawej komory.

Ostra hipotonia (2)



Ciśnienie w prawym przedsionku ponad 10 mmHg

Ciśnienie w prawym przedsionku ponad 10 mmHg

oraz iloraz ciśnienia w prawym przedsionku do

oraz iloraz ciśnienia w prawym przedsionku do

ciśnienia zaklinowania >0,8 jest

ciśnienia zaklinowania >0,8 jest

charakterystyczny dla zawału prawej komory.

charakterystyczny dla zawału prawej komory.



I

I

stotą leczenia tych stanów jest zapewnienie

stotą leczenia tych stanów jest zapewnienie

optymalnego ciśnienia napływu krwi do lewej

optymalnego ciśnienia napływu krwi do lewej

komory (często w granicach 18-24 mmHg), co

komory (często w granicach 18-24 mmHg), co

wymaga niekiedy podania ponad 1000 ml płynu w

wymaga niekiedy podania ponad 1000 ml płynu w

ciągu pierwszych godzin - pod warunkiem braku

ciągu pierwszych godzin - pod warunkiem braku

narastania objawów przekrwienia bądź obrzęku

narastania objawów przekrwienia bądź obrzęku

płuc.

płuc.



Stosowanie diuretyku, nitrogliceryny, morfiny w

Stosowanie diuretyku, nitrogliceryny, morfiny w

tej grupie chorych może nasilać hipotonię.

tej grupie chorych może nasilać hipotonię.

Wstrząs zawałowy (1)

Wstrząs zawałowy charakteryzuje się

Wstrząs zawałowy charakteryzuje się



systemową hipotonią poniżej 90 mmHg,

systemową hipotonią poniżej 90 mmHg,



upośledzeniem perfuzji narządowej, na skutek

upośledzeniem perfuzji narządowej, na skutek

redukcji rzutu minutowego serca

redukcji rzutu minutowego serca

spowodowanego zawałem

spowodowanego zawałem

o

o

bejmującym >40%

bejmującym >40%

masy lewej/prawej komory, bądź jego

masy lewej/prawej komory, bądź jego

mechanicznymi powikłaniami.

mechanicznymi powikłaniami.

Wstrząs zawałowy (2)



Wstrząs występuje u 7-10% chorych z zawałem

Wstrząs występuje u 7-10% chorych z zawałem

serca, z 70-

serca, z 70-

8

8

0% śmiertelnością w tej grupie.

0% śmiertelnością w tej grupie.



W okresie przedszpitalnym pojawia się 10-30%

W okresie przedszpitalnym pojawia się 10-30%

w

w

szystkich przypadków wstrząsu w zawale.

szystkich przypadków wstrząsu w zawale.



Pożądana jest kontrola hemodynamiczna w

Pożądana jest kontrola hemodynamiczna w

trakcie leczenia wstrząsu.

trakcie leczenia wstrząsu.

Wstrząs zawałowy (3). Leczenie
zachowawcze



P

P

odanie tlenu przez maskę lub cewnik

odanie tlenu przez maskę lub cewnik

założony do nosa - z przepływem do 10 l/min.

założony do nosa - z przepływem do 10 l/min.

;

;



W

W

razie depresji funkcji oddechowej, obrzęku

razie depresji funkcji oddechowej, obrzęku

płuc lub pO

płuc lub pO

2

2

<60 mmHg intubacja z

<60 mmHg intubacja z

oddechem kontrolowanym (patrz: obrzęk

oddechem kontrolowanym (patrz: obrzęk

płuc);

płuc);



O

O

cena i wyrównanie hipowolemii: optymalne

cena i wyrównanie hipowolemii: optymalne

ciśnienie napełniania lewej komory we

ciśnienie napełniania lewej komory we

wstrząsie mieści się w

wstrząsie mieści się w

g

g

ranicach 18-24 mmHg

ranicach 18-24 mmHg

- pod warunkiem braku obrzęku płuc;

- pod warunkiem braku obrzęku płuc;

Wstrząs zawałowy (4). Leczenie
zachowawcze



S

S

tosowanie heparyny w typowy sposób jest zalecane

tosowanie heparyny w typowy sposób jest zalecane

w wielu ośrodkach, chociaż nie wykazano

w wielu ośrodkach, chociaż nie wykazano

zmniejszenia śmiertelności po tym sposobie leczenia;

zmniejszenia śmiertelności po tym sposobie leczenia;



G

G

likokortykoidy i glukagon - nie są skuteczne.

likokortykoidy i glukagon - nie są skuteczne.



Dożylny wlew dobutaminy

Dożylny wlew dobutaminy

l

l

ub dopaminy w dawkach

ub dopaminy w dawkach

5-20 µg/kg/min. Przy ciśnieniu skurczowym poniżej

5-20 µg/kg/min. Przy ciśnieniu skurczowym poniżej

70 mmHg

70 mmHg

r

r

ozpoczynać od dobutaminy; można

ozpoczynać od dobutaminy; można

kojarzyć w równych częściach dobutaminę z

kojarzyć w równych częściach dobutaminę z

dopaminą;

dopaminą;

Wstrząs zawałowy (5). Leczenie
zachowawcze



U

U

chorych we wstrząsie stosuje się leczenie

chorych we wstrząsie stosuje się leczenie

t

t

rombolityczne, chociaż skuteczność tego

rombolityczne, chociaż skuteczność tego

postępowania jest ograniczona.

postępowania jest ograniczona.

Wstrząs zawałowy (6). Leczenie
interwencyjne



K

K

ontrapulsacja wewnątrzaortalna: powoduje poprawę

ontrapulsacja wewnątrzaortalna: powoduje poprawę

wskaźników hemodynamiczych i metabolicznych, ale

wskaźników hemodynamiczych i metabolicznych, ale

według większości doniesień

według większości doniesień

n

n

ie poprawia śmiertelności

ie poprawia śmiertelności



A

A

ngioplastyka wieńcowa: jest obok rewaskularyzacji

ngioplastyka wieńcowa: jest obok rewaskularyzacji

chirurgicznej

chirurgicznej

najbardziej skuteczną metodą leczenia

najbardziej skuteczną metodą leczenia

wstrząsu; pozwala na obniżenie śmiertelności ze

wstrząsu; pozwala na obniżenie śmiertelności ze

średnio 81% do 31%

średnio 81% do 31%



R

R

ewaskularyzacja chirurgiczna: wykazuje wysoką

ewaskularyzacja chirurgiczna: wykazuje wysoką

skuteczność

skuteczność

l

l

eczenia wstrząsu zawałowego z

eczenia wstrząsu zawałowego z

obniżeniem

obniżeniem

śmiertelności do

śmiertelności do

o

o

koło 32%. Warunkiem

koło 32%. Warunkiem

skuteczności metod rewaskularyzacji jest

skuteczności metod rewaskularyzacji jest

przeprowadzenie

przeprowadzenie

zabiegu

zabiegu

w krótkim okresie (4-6 godz.)

w krótkim okresie (4-6 godz.)

od wystąpienia zawału.

od wystąpienia zawału.

Mechaniczne powikłania zawału serca (1)
Perforacja przegrody komorowej



W

W

ystępuje w 0,5-3% zawałów zwykle w pierwszym

ystępuje w 0,5-3% zawałów zwykle w pierwszym

t

t

ygodniu, częściej w następstwie pierwszego

ygodniu, częściej w następstwie pierwszego

zawału.

zawału.



W ciągu pierwszej doby ginie 24% chorych, w

W ciągu pierwszej doby ginie 24% chorych, w

ciągu 2 tygodni - 65% chorych.

ciągu 2 tygodni - 65% chorych.



Rozpoznanie na podstawie szorstkiego szmeru,

Rozpoznanie na podstawie szorstkiego szmeru,

często z przekrwieniem i obrzękiem płuc oraz

często z przekrwieniem i obrzękiem płuc oraz

wstrząsem

wstrząsem

.

.



P

P

otwierdz

otwierdz

e

e

n

n

i

i

e echokardiograficznie.

e echokardiograficznie.



Stanowi wskazania do pilnej operacji.

Stanowi wskazania do pilnej operacji.

Mechaniczne powikłania zawału serca (2)
Niedomykalność mitralna



Występuje u blisko 70% chorych na zawał serca

Występuje u blisko 70% chorych na zawał serca



Obraz kliniczny jest różny, zależnie od struktury i

Obraz kliniczny jest różny, zależnie od struktury i

wielkości dysfunkcji.

wielkości dysfunkcji.



Badanie echokardiograficzne określa stopień i

Badanie echokardiograficzne określa stopień i

mechanizm niedomykalności.

mechanizm niedomykalności.



Mała niedomykalność mitralna nie wpływa na

Mała niedomykalność mitralna nie wpływa na

rokowanie.

rokowanie.



Pęknięcie mięśnia brodawkowatego

Pęknięcie mięśnia brodawkowatego

występuje w

występuje w

0,1-1% zawałów i ma przebieg dramatyczny: 50%

0,1-1% zawałów i ma przebieg dramatyczny: 50%

chorych ginie w ciągu pierwszej doby, a 80% - w

chorych ginie w ciągu pierwszej doby, a 80% - w

ciągu tygodnia. Obserwuje się obrzęk płuc i wstrząs.

ciągu tygodnia. Obserwuje się obrzęk płuc i wstrząs.



Rozpoznanie pęknięcia mięśnia brodawkowatego

Rozpoznanie pęknięcia mięśnia brodawkowatego

stanowi wskazanie do pilnej operacji, u pozostałych

stanowi wskazanie do pilnej operacji, u pozostałych

Mechaniczne powikłania zawału serca (3)
Pęknięcie wolnej ściany komory



Występuje średnio u około 10% chorych z

Występuje średnio u około 10% chorych z

zawałem serca, częściej u kobiet powyżej 60

zawałem serca, częściej u kobiet powyżej 60

roku życia, w przebiegu nadciśnienia tętniczego,

roku życia, w przebiegu nadciśnienia tętniczego,

najczęściej między 3 a 6 dniem pełnościennego

najczęściej między 3 a 6 dniem pełnościennego

pierwszego zawału lewej komory

pierwszego zawału lewej komory



Powoduje u 98% chorych szybki zgon, u

Powoduje u 98% chorych szybki zgon, u

pozostałych krwiak osierdzia powstaje powoli,

pozostałych krwiak osierdzia powstaje powoli,

prowadząc do tamponady osierdzia, ale dochodzi

prowadząc do tamponady osierdzia, ale dochodzi

do wystąpienia

do wystąpienia

tętniaka rzekomego

tętniaka rzekomego

serca.

serca.



Decydujące znaczenie ma echokardiografia.

Decydujące znaczenie ma echokardiografia.

Mechaniczne powikłania zawału serca (4)
Pęknięcie wolnej ściany komory



Chorzy w okresie narastającej tamponady

Chorzy w okresie narastającej tamponady

wymagają punkcji osierdzia i naglącej operacji

wymagają punkcji osierdzia i naglącej operacji



Chorzy z tętniakiem rzekomym, w dobrym

Chorzy z tętniakiem rzekomym, w dobrym

stanie hemodynamicznym, mogą być

stanie hemodynamicznym, mogą być

operowani w terminie późniejszym pod

operowani w terminie późniejszym pod

warunkiem kontroli echokardiograficznej

warunkiem kontroli echokardiograficznej

Mechaniczne powikłania zawału
serca (5)
Tętniak pozawałowy



Występuje u 8-38% chorych z zawałem.

Występuje u 8-38% chorych z zawałem.



Stwierdzenie

Stwierdzenie

prawdziwego tętniaka

prawdziwego tętniaka

nie stanowi

nie stanowi

wskazania do leczenia operacyjnego w każdym

wskazania do leczenia operacyjnego w każdym

przypadku.

przypadku.



Wskazania operacyjne mają chorzy, u których

Wskazania operacyjne mają chorzy, u których

stwierdzono:

stwierdzono:



niewydolność serca,

niewydolność serca,



groźne zaburzenia rytmu trudne do opanowania,

groźne zaburzenia rytmu trudne do opanowania,



zatorowość w obrębie tętnic dużego krążenia,

zatorowość w obrębie tętnic dużego krążenia,



objawy dławicy piersiowej.

objawy dławicy piersiowej.



Rozpoznanie

Rozpoznanie

tętniaka rzekomego

tętniaka rzekomego

jest

jest

wskazaniem do leczenia operacyjnego.

wskazaniem do leczenia operacyjnego.