dr n. med. Katarzyna Nowakowska

Zakład Rehabilitacji Społecznej UM w Łodzi

Podstawy farmakoterapii

uzależnień



Ryzykowne używanie substancji psychoaktywnych

 

- to taki model użytkowania, który może prowadzić do

powstania szkód zdrowotnych i pogorszenia relacji z

innymi ludźmi.

 



Szkodliwe używanie substancji psychoaktywnych

 

- polega na takim ich przyjmowaniu, które powoduje lub

w znacznym stopniu przyczynia się do powstania lub

utrzymywania konkretnych szkód zdrowotnych

(somatycznych i psychicznych) w tym upośledzonego

krytycyzmu lub zaburzonego zachowania, które mogą

prowadzić do niesprawności lub mieć negatywny wpływ

na stosunki międzyludzkie.

 



Uzależnienie od substancji psychoaktywnych
- jest definiowane jako kompleks zjawisk fizjologicznych,
behawioralnych i poznawczych, wśród których
przyjmowanie substancji lub grupy substancji
psychoaktywnych dominuje nad innymi zachowaniami,
które miały poprzednio dla pacjenta większą wartość.
Najważniejszym objawem dla pacjenta jest głód substancji,
czyli silne a czasem nawet przemożne pragnienie
przyjmowania substancji. Inną istotną cechą jest swoista
pamięć polegająca na tym, że przyjęcie substancji nawet
po długim okresie abstynencji może wyzwolić zjawisko
nawrotu innych objawów zespołu.

Uzależnienie można rozpoznać, gdy stwierdzi się występowanie co najmniej trzech

z poniższych objawów:



głód substancji, silne pragnienie jej użycia albo odczuwanie przymusu jej
używania;



trudności kontrolowania zachowania związanego z używaniem substancji (np.
trudność powstrzymania się przed piciem do południa, trudności w zakończeniu
picia o określonej godzinie lub wypiciu zakładanej ilości alkoholu);



wystąpienie charakterystycznych dla danej substancji objawów abstynencyjnych
(odstawienia) po zaprzestaniu lub zmniejszeniu ilości przyjmowanej substancji, a
także: używanie tej samej albo podobnie działającej substancji w celu
zapobiegnięcia wystąpienia zespołu odstawienia (np. przyjmowanie
benzodiazepin w celu uniknięcia alkoholowego zespołu odstawienia);



tolerancja, czyli potrzeba używania większych niż poprzednio dawek w celu
uzyskania tego samego efektu;



coraz większe zaniedbywanie ważnych uprzednio zainteresowań i źródeł
przyjemności, bycie pod jej wpływem i dochodzenie do siebie;



używanie substancji mimo świadomości jej szkodliwości.

Proste upojenie alkoholem

Proste upojenie alkoholem powoduje zmiany zachowania człowieka. Pojawiają się agresja,

pobudzenie, obniżenie uwagi, chwiejność afektu, euforia lub smutek. Towarzyszyć temu

mogą zamazana mowa i brak koordynacji ruchowej. Cechy osobowości ulegają

intensyfikacji (podejrzliwość w granicy może prowadzić do urojeń prześladowczych) lub

pojawiają się cechy osobowości obce dotychczasowej tożsamości człowieka (np. skrytość

przekształcić się może w otwartość i ekspansywność). Do częstych zjawisk należą

zachowania kryminalne, wypadkowość oraz urazowość. Należy zwrócić uwagę, że objawy

prostego upojenia alkoholem mogą przypominać objawy urazu głowy z np. krwiakiem

podtwardówkowym.

Wyróżnia się kilka faz prostego upojenia alkoholem.

Na początku następuje dezorganizacja procesów poznawczych, zaburzenia czynności

zależnych od treningu i doświadczenia. Następnie objawy staja się zauważalne dla

otoczenia (tzw. lekkie zatrucie). Do jego objawów należą nadmierna pewność siebie,

zmiana nastroju (wybuchy gniewu oraz euforia), wygórowanie odruchów rdzeniowych

(będące wynikiem uwolnienia ich spod wpływu wyższych ośrodków hamujących),

podwyższenie progu odczuwania bólu, nudności, wymioty, niepokój, nadmierna

aktywność. Ciężkie zatrucie powoduje osłupienie lub śpiączkę, hipotermię, powolny,

głośny oddech, przyśpieszoną akcję serca, poszerzenie źrenic (niekoniecznie), wzrost

ciśnienia śródczaszkowego. Śmierć występuje zwykle, kiedy upiciu towarzyszy uraz,

zakażenie lub utrata przytomności trwająca dłużej niż 12 h.

Leczenie: W przypadku wystąpienia osłupienia lub śpiączki chory powinien mieć

monitorowane czynności życiowe. Należy go trzymać w ciepłym otoczeniu. Podaje się

mannitol i kortykosterydy. Pozostałe stany nie wymagają leczenia szpitalnego.

Zespół abstynencyjny

spowodowany odstawieniem

alkoholu

Występuje on zwykle 12-24 h po zaprzestaniu picia. Trwa ok. 3-4 dni, nie

dłużej niż tydzień. Wystąpienie objawów abstynencyjnych nie jest dowodem

nieobecności alkoholu we krwi (alkoholemii) o czym należy pamiętać przy

podawaniu leków. Objawy abstynencyjne są wynikiem neuroadaptacji do

stale utrzymującego się podwyższonego stężenia alkoholu we krwi.

Śmiertelność szacuje się na 10 %.

Do objawów należą: drżenie kończyn, języka, tachykardia, nadciśnienie,

potliwość, zaburzenia żołądkowo - jelitowe, iluzje i sporadycznie niezbyt

nasilone omamy, lęk, drażliwość, ból głowy, bezsenność.

Zawsze należy zadać sobie pytanie, dlaczego pacjent przestał pić alkohol?

Mogło to być spowodowane np. urazem infekcją, zapaleniem trzustki, błony

śluzowej żołądka lub niewydolnością wątroby.

Leczenie: Objawy abstynencyjne leczymy ambulatorynie. Stosuje się

preparaty witaminowe, głównie z grupy B (najważniejsza jest suplementacja

witaminą B1), kwas foliowy. Jeżeli zachodzi konieczność podania środków

uspokajających najlepsza jest hydroksyzyna (p.o.) do 100 mg dziennie. Nie

należy używać benzodiazepin ponieważ nasilają depresyjne działanie

alkoholu na OUN (zależność krzyżowa).

Drgawki alkoholowe

W 2 lub 3 dobie po zaprzestaniu picia może wystąpić atak
padaczkowy (właściwa nazwa to drgawki alkoholowe). Mają one
charakter napadu dużego z utratą przytomności, uogólnionymi
drgawkami toniczno-klonicznymi, oddaniem moczu i niepamięcią
wsteczną. Drgawki alkoholowe mogą być wynikiem zaburzeń
elektrolitowych, przebytych urazów głowy lub hipoglikemii.
Często podłożem jest genetycznie uwarunkowany obniżony próg
padaczkowy.

Leczenie: diazepam do 20 mg p.o., i.m. lub i.v. Można powtórzyć
po 30 min.

Majaczenie drżenne

•

Jest to ostra psychoza alkoholowa. Występuje najczęściej 2-3 dni po zaprzestaniu
picia, najczęściej po 25 r,ż, u osób z kilkuletnim stażem picia.

•

Objawy przypominają nasilone objawy zespołu abstynencyjnego, którym towarzyszą
zaburzenia procesów poznawczych (zwłaszcza siatki czasu ,czyli zdolności
chronologicznego odtwarzania wspomnień), mniejsze w zakresie orientacji co do
miejsca i otoczenia).

•

Obecne są zaburzenia świadomości pod postacią przymglenia. Polegają one na
trudności w rozpoznawaniu otoczenia oraz zaburzeniom skupienia uwagi,
utrzymania jej i przenoszenia z obiektu na obiekt. Objawom tym towarzyszą iluzje i
omamy, najczęściej wzrokowe.

•

Omamy wzrokowe mogą być niesamowicie rozbudowane, tworząc „teatr wariata”,
na którym rozgrywają się bardzo rozbudowane sceny. Ten typ omamów wzrokowych
nazywamy scenicznymi.

•

Charakterystyczny jest objaw Lipman’a. Kiedy uciśnie się gałki oczne człowieka w
majaczeniu drżennym prowokuje to wystąpienie omamów wzrokowych. Wynika to z
wrażliwości fotoreceptorów na bodźce mechaniczne. Interesujące jest powiększanie
się obrazów omamowych wraz z oddalaniem się od obserwatora. Wg. Moral’a jest to
wynikiem projekcji plamki ślepej siatkówki na pole widzenia.

•



Omamom towarzyszą urojenia, będące zwykle interpretacją omamów. Często
dołącza się gorączka. Obserwować można agresję czasami próby samobójcze.
Śmierć może wystąpić w wyniku zaburzeń elektrolitowych, zaburzenia bilansu
cieplnego spowodowanego skrajnym pobudzeniem ruchowym, towarzyszącą
chorobą. Śmiertelność ocenia się na 5-20%.
Leczenie: Powinno odbywać się w szpitalu. Można wyróżnić kilka strategii
leczniczych.
- lorazepam i.m. lub p.o. 0,5-2 mg początkowo nawet co 1-2 h, potem co 6 h;
lorazepam nie ulega kumulacji w organiźmie, zarówno w starszym wieku jak i
w uszkodzeniu wątroby
- diazepam i.m., i.v. lub p.o. 10 mg co 6 h
- klometiazol p.o. 600 mg co 4-6 h; warunkiem jest brak objawów zalegania w
drzewie oskrzelowym
- haloperydol i.m. lub p.o. 5-10 mg co 4-6 h
Poza tym witaminy B1, B2, B6, kokarboksylaza, witamina PP podawane
domięśniowo. Szybkie nawadnianie może przyśpieszać i/lub nasilać objawy
majaczenia drżennego. Jak wskazują obserwacje podaż płynów zmniejsza
śmiertelność.

Ostra halucynoza

alkoholowa

Zwykle występuje w 2-3 dniu po zaprzestaniu picia

alkoholu, wcześniej wieloletnie picie.

W obrazie klinicznym dominują omamy słuchowe

komentujące i grożące. Powodują one silny lęk i są

interpretowane urojeniowo. Nie występują zaburzenia

świadomości a objawy wegetatywne są słabo nasilone.

Objawy mogą występować przewlekle. Rozpoznajemy

wtedy rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia

psychotyczne spowodowane używaniem alkoholu.

Leczenie: Haloperydol.

Zespół amnestyczny Korsakowa



Zespół ten może być poprzedzony przez majaczenie drżenne.



Objawy to zaburzenia zapamiętywania pokrywane konfabulacjami,
którym może towarzyszyć euforia, rzadziej apatia. Dołączyć się mogą
objawy encefalopatii Wernickiego. Do jej objawów należą: zaburzenia
orientacji, porażenie gałek ocznych, oczopląs, chwiejny chód
(ataksja), neuropatia obwodowa. Przyczyną encefalopatii jest
prawdopodobnie niedobór tiaminy.



W obrazie patomorfologicznym występują: degeneracja ciał
suteczkowatych oraz wybroczyny w podwzgórzu i pniu mózgu).
Zejściem zespołu amnestycznego mogą być zaburzenia
zapamiętywania lub otępienie.

Leczenie: Podawanie tiaminy (witamin B1) w dużych (np. 25-50 mg
3xd) i.m. Podawanie doustne nie ma sensu ponieważ z każdej
podanej dawki wchłania się jedynie ok. 5 mg.



Otępienie w przebiegu uzależnienia od alkoholu

Może następować po zespole Korsakowa. Przyczyną jest również niedobór

tiaminy.

Zespół ten rozpoznaje się po trzech tygodniach abstynencji, ponieważ jej

objawy mogą zamazywać obraz kliniczny.

Objawy depresji

Mogą pojawiać się w późnym okresie zespołu abstynencyjnego. Ocenia się, że

u ok. 50% alkoholików raz w życiu występują objawy zespołu depresyjnego.

Depresja może przerwać okres abstynencji.

Przewlekłe psychozy alkoholowe

Należą do grupy rezydualnych i późno ujawniających się zaburzeń

psychotycznych spowodowanych używaniem alkoholu. Objawem jest

wieloletnie utrzymywanie się omamów lub urojeń przy dobrym

przystosowaniu społecznym i utrzymywaniu pracy zarobkowej.

Leczenie: Neuroleptyki. Leczenie farmakologiczne może przytłumić objawy

lecz ich nie eliminuje.

Farmakoterapia w uzależnieniu
od alkoholu



Początkowo większość tych prób, zarówno opartych na

moralizatorstwie, psychoterapii(psychoanaliza) i metodach

farmakologicznych (opium, barbiturany), okazała się nieskuteczna

w odniesieniu do większości alkoholików.



Od tego czasu, podobnie jak w odniesieniu do innych zaburzeń

psychicznych, obserwuje się "wahadłowo" zmieniające się poglądy i

dominujące postępowanie wobec osób uzależnionych.



Te zmiany koncepcji etiologii, a co za tym idzie, i leczenia

alkoholizmu uwarunkowane były zarówno postępami wiedzy

biologiczno-medycznej, psychologicznej i socjologicznej, jak i

zmieniającą się ogólną atmosferą społeczną, kulturową i innymi

czynnikami antropologicznymi.



Nie bez znaczenia był fakt rynkowej walki o pacjenta między

personelem medycznym, a osobami o wykształceniu

humanistycznym (psycholodzy, socjolodzy, pracownicy socjalni)

oraz terapeutami-nieprofesjonalistami, a także emancypacja

ruchów samopomocowych.



Lawinowy postęp wiedzy spowodował hermetyzację języka i

praktyczną niedostępność aparatu pojęciowego dla osób z innych

kręgów zawodowych

.

Leczenie uzależnienia od

alkoholu



Pierwsze próby farmakologicznego leczenia alkoholizmu przy
pomocy preparatów opium i barbituranów były nieudane, choć u
części osób zmniejszała się intensywność picia, najczęściej
dochodziło do "zamiany" uzależnienia od alkoholu na
uzależnienie od opiatów lub barbituranów.



W okresie międzywojennym w USA, a po II wojnie światowej i w
Europie, zaczęły święcić tryumf metody oparte na ideologii ruchu
Anonimowych Alkoholików i różnych formach psychoterapii
grupowej. Wyparły one metody farmakologiczne do czasu coraz
większego zainteresowania behawioryzmem i szczególną jego
formą, teorią wyuczania zachowań.



W myśl tej teorii, alkoholizm jest wyuczonym zachowaniem
spowodowanym powtarzaniem czynności, które przynoszą
przyjemne doznania (euforia, działanie przeciwdepresyjne i
przeciwlękowe, łatwość nawiązywania kontaktów społecznych.

Leczenie uzależnienia od

alkoholu



Behawioryści wychodzili z założenia, że aby pacjent "odwykł" od
picia, należy go uwarunkować negatywnie na bodziec, jakim jest
picie alkoholu. W tym celu stosowano szereg substancji
powodujących nieprzyjemne objawy (np. w celu spowodowania
nudności i wymiotów używano korzenia wymiotnicy lub
apomorfinę, w celu doznania przykrych objawów zatrucia
aldehydem octowym podawano disulfiram - Anticol, Esperal,
Antabuse), które miały kojarzyć się pacjentowi ze smakiem lub
zapachem alkoholu.



Zarówno mała skuteczność tych technik, jak i wątpliwości etyczne,
stały się powodem krytyki tych metod.



Obecnie disulfiram bywa stosowany do tzw. "wymuszania
abstynencji".



Rewolucyjny postęp, jaki dokonał się w latach pięćdziesiątych i
sześćdziesiątych w farmakoterapii zaburzeń psychicznych nie dotyczył,
niestety, leczenia alkoholizmu.



Większość leków przydatnych w leczeniu zaburzeń psychotycznych,
depresyjnych i lękowych, w przypadku alkoholizmu okazywała się
nieskuteczna, a niekiedy nawet niebezpieczna. Przyczyniło się to do
ugruntowania złej opinii o roli leczenia farmakologicznego w terapii
uzależnienia od alkoholu.



Lata sześćdziesiąte i siedemdziesiąte to burzliwy rozwój
psychologicznych i socjologicznych teorii zachowań ludzkich. Znalazł
on swoje odbicie w rozwoju oddziaływań psychospołecznych na osoby
uzależnione i ich środowisko. Natomiast psychofarmakologia nie
oferowała właściwie niczego nowego osobom uzależnionym. Stan ten
utrzymywał się do końca lat osiemdziesiątych.



W ostatnich dziesięcioleciach można zaobserwować gwałtowny
wzrost wiedzy o biologicznych uwarunkowaniach skłonności do
nadużywania alkoholu, biochemicznych i fizjologicznych
mechanizmach powstawania uzależnienia oraz farmakologicznych
sposobach wpływania na spożywanie alkoholu.



O ile przez wiele lat wiedza ta w małym stopniu przekładała się na
konkretne techniki leczenia osób uzależnionych, o tyle w ostatnich
latach stwierdzono, że z ok.100 leków i innych substancji
zmniejszających spożycie alkoholu u zwierząt doświadczalnych, co
najmniej 10 może znaleźć zastosowanie w leczeniu osób
uzależnionych od alkoholu.



Dwa leki (akamprozat i naltrekson) zostały zarejestrowane do
leczenia osób uzależnionych, a nad kilkoma innymi trwają
intensywne badania kliniczne.

Campral/ Akamprozat

(acetylohomotaurynian wapnia)



Jest pierwszym (zarejestrowanym w 1993 r. we Francji) nowoczesnym
lekiem wydłużającym abstynencję i zmniejszającym spożycie alkoholu.



Farmakologiczne działanie akamprozatu jest dość skomplikowane, ale
uważa się, że głównie wpływa na zmniejszenie zwiększonej wrażliwości
receptorów reagujących na aminokwasy pobudzające (NMDA) i receptory
GABAA-ergiczne.



Klinicznie skutkuje to zmniejszeniem głodu alkoholu, a osoby przyjmujące
akamprozat, w porównaniu z osobami otrzymującymi placebo, dwa razy
częściej i dłużej utrzymują abstynencję.



W wieloośrodkowych badaniach przeprowadzonych w dziewięciu krajach
Europy Zachodniej na ponad 3300 osobach uzależnionych od alkoholu,
korzystających z różnych form psychoterapii, stwierdzono, że spośród
osób leczonych psychoterapią i akamprozatem po roku abstynencję
utrzymywało 22% pacjentów, podczas gdy z osób leczonych
psychoterapią i otrzymujących placebo odsetek abstynentów był prawie
dwukrotnie niższy (12%).



Jeszcze większe różnice między leczonymi akamprozatem, a
otrzymującymi placebo, dotyczyły osób, które przerwały
abstynencję. Leczeni akamprozatem sięgali po alkohol rzadziej, a
gdy do tego doszło, pili ponad dwukrotnie mniej niż osoby
przyjmujące placebo.



Akamprozat jest lekiem stosunkowo bezpiecznym. Objawy
niepożądane występują rzadko, zwykle tylko na początku kuracji,
jednak są przemijające i słabo nasilone. Nie powoduje on
uzależnienia, a w przypadku przedawkowania jest stosunkowo mało
toksyczny.



Nie wchodzi w poważniejsze interakcje z alkoholem.

Lek jest

zarejestrowany także w Polsce.

Naltrekson (ReVia, Nemexin)



od 1994 r. jest powszechnie stosowany w USA do leczenia osób
uzależnionych od alkoholu.



W leczeniu wykorzystuje się ingerencję w jeden z patomechanizmów
uzależnienia, polegającą na pozytywnym wzmacnianiu. Alkohol ma
działanie euforyzujące, im częściej zostaje nadużywany, tym
bardziej jego brak jest odczuwany jako nieprzyjemne doznanie,
które można usunąć przez kolejne picie i wprowadzenie się w
euforię. Euforyzujące działanie alkoholu jest wynikiem m.in.
stymulacji wydzielania endorfin (substancji produkowanych przez
organizm, mających działanie podobne jak morfina, ale wielokrotnie
silniejsze), które stymulują (podobnie jak morfina) receptory
opiodowe.



Naltrekson blokuje receptory opioidowe, endorfiny wydzielone w
wyniku picia alkoholu nie mogą już ich stymulować, a co za tym
idzie, powodować euforii. Osoby dotychczas przyzwyczajone do
reakcji euforycznych po spożyciu alkoholu zauważają bezcelowość
picia i ograniczają ilość spożywanych napojów alkoholowych.



Naltrekson zmniejsza spożycie alkoholu średnio o ok. 50% u osób,
które przerwały abstynencję.



Nieoczekiwanym skutkiem leczenia naltreksonem osób uzależnionych
okazało się wydłużenie abstynencji i zwiększenie liczby osób
utrzymujących abstynencję, w stosunku do przyjmujących placebo.



Farmakologiczny mechanizm tego zjawiska, polegającego
prawdopodobnie na zmniejszeniu głodu alkoholu, nie jest znany.



Stwierdzono również, że kombinowane leczenie psychoterapią i
naltreksonem powodowało znacząco lepsze wyniki niż sama
psychoterapia.



Naltrekson powoduje mało objawów niepożądanych, nie wchodzi w
toksyczne reakcje z alkoholem. Lek ten nie jest jeszcze
zarejestrowany w Polsce do leczenia osób uzależnionych od alkoholu,
ale mimo to staje się coraz powszechniej stosowany w ramach
prywatnych praktyk.

Inhibitory wychwytu

zwrotnego serotoniny (SSRI)



SSRI takie jak fluoksetyna (Prozac, Bioksetyna, Seronil), fluwoksamina
(Fevarin, Floxyfral), citalopram (Cipramil), sertralina (Zoloft), paroksetyna
(Seroxat) jeszcze przed kilku laty wydawały się najbardziej obiecującymi
lekami do terapii alkoholizmu.



Obniżenie nastroju stanowi częstą przyczynę sięgania po alkohol w celach
"samoleczenia" depresji, a te są powszechne wśród osób uzależnionych.



Przed laty stosowano leki przeciwdepresyjne w celach
"przeciwalkoholowych".



Starsza generacja leków przeciwdepresyjnych okazała się jednak
nieskuteczna. Alkoholicy źle tolerowali te leki. Z powodu odmiennej
biodostępności nie udawało się osiągać terapeutycznych poziomów tych
leków we krwi, a interakcje trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
z alkoholem (przypadkowe lub w celach samobójczych) były potencjalnie
groźne dla życia.



W przeciwieństwie do nich, SSRI nie tylko zmniejszają spożycie alkoholu,
ale są dobrze tolerowane przez alkoholików i stosunkowo bezpieczne w
przypadku przedawkowania lub spożycia łącznie z alkoholem.



Podejrzewa się kilka mechanizmów działania przeciwalkoholowego
SSRI: zmniejszanie picia z powodu depresji, działanie anorektyczne
(zmniejszające łaknienie wszystkich pokarmów, w tym alkoholu),
zmniejszenie kompulsywnej komponenty picia, poprawa funkcji
poznawczych itp.



Wyniki ostatnich badań każą patrzeć z większą rezerwą na tą grupę
leków. Niemniej powszechnie uważa się, że SSRI są lekami z wyboru
w wydłużaniu abstynencji i zmniejszaniu ilości wypijanego alkoholu
przez osoby uzależnione, u których stwierdza się depresję, a także
w leczeniu depresji alkoholowych.

Tianeptyna (Coaxil)



To lek przeciwdepresyjny, o zupełnie odmiennym od SSRI działaniu
farmakologicznym.



Zaobserwowano, że przy stosowaniu tego leku, pacjenci zmniejszają
spożycie alkoholu. Dzieje się to prawdopodobnie na skutek
zmniejszania częstości sięgania po alkohol w wyniku poprawy
nastroju.

Topiramat



Topiramat jest lekiem stosowanym w leczeniu padaczki i nie ma do tej
pory zarejestrowanych w Polsce wskazań do leczenia alkoholizmu,
pomimo licznych badań klinicznych, gdzie okazał się skutecznym lekiem
wpływającym na uzależnienie od alkoholu, zmniejszając odczucie głodu i
nawroty, pomagając w utrzymaniu abstynencji.



Dokładny mechanizm działania topiramatu jest złożony i nie do końca
poznany. Lek blokuje kanały sodowe zależne od napięcia błonowego,
zwiększa aktywność kwasu γ-aminomasłowego – GABA (działa poprzez
allosteryczne miejsca wiązania do receptora GABA-A), wykazuje
antagonizm wobec receptora dla kwasu glutaminowego (receptory
AMPA/kainowe) i wpływa na równowagę kwasowo-zasadową.



Topiramat podany doustnie jest szybko i dobrze wchłaniany, jego
dostępność biologiczna wynosi 81 proc. i nie zależy od jednoczesnego
przyjmowania pokarmów.



Z białkami osocza wiąże się tylko w 15 proc. i łatwo przenika przez
barierę krew-mozg.



Inną przyczyną sięgania po alkohol są zaburzenia lękowe, dość często
występujące w przebiegu uzależnienia od alkoholu.



Jako leki przeciwlękowe używano dawniej barbiturany, natomiast
ostatnio stosuje się głównie anksjolityki benzodiazepinowe, które są
skuteczniejsze w leczeniu lęku i bardziej bezpieczne niż barbiturany.
Niestety, u osób uzależnionych należy je stosować wyjątkowo
ostrożnie. Mają one szczególnie silne właściwości uzależniające, a w
przypadku ich spożycia z alkoholem może dochodzić do
niebezpiecznych interakcji.



Ponieważ zaobserwowano, że wielu alkoholików uzależniło się od
barbituranów lub benzodiazepin, a także nierzadko dochodziło do
ciężkich zatruć mieszanych, leki te mają złą opinię wśród terapeutów
uzależnień. Niestety, nastawienia wynikające ze złych doświadczeń z
lekami starszej generacji są generalizowane na całą farmakoterapię
uzależnień.



Tymczasem w powszechne użycie weszła nowa generacja leków
przeciwlękowych, zarówno o innej budowie chemicznej niż
benzodiazepiny, jak i o innym mechanizmie działania
receptorowego. Leki te nie posiadają właściwości uzależniających i
nie wchodzą w poważniejsze interakcje z alkoholem.



Przedstawicielem anksjolityków niebenzodiazepinowych jest

buspiron

(Spamilan, Bu-Spar). W trakcie badań wykazano, że u

alkoholików, szczególnie tych z zaburzeniami lękowymi, buspiron
może znacząco zmniejszać ilość wypijanego alkoholu.



Pojedyncze badania kliniczne potwierdzają wpływ kilkunastu
innych leków na wydłużanie abstynencji i zmniejszanie spożycia
alkoholu, jednak jest jeszcze zbyt wcześnie, aby je wdrażać do
rutynowego leczenia.

Farmakoterapia

nikotynizmu



Dopiero w latach 80. XX wieku (US Surgeon General Report, 1988)
chroniczne i nadmierne palenie tytoniu uznane zostało jako jedna z form
uzależnienia.



Pierwsze próby pomocy farmakologicznej w wysiłkach mających na celu
odzwyczajenie od palenia rozpoczęto w latach 30. Przeprowadzono wówczas
dość udane, chociaż niekontrolowane, próby z lobeliną, alkaloidem o
działaniu zbliżonym do nikotyny. Lobelinę można uznać, w pewnym stopniu,
za substrat nikotyny, a proponowaną wówczas terapię jako leczenie
substytucyjne, rozwijane i obecnie, lecz w nieco odmiennej formie.



Dalsze, rozszerzone badania nie wykazały przewagi lobeliny nad placebo,
podobny los spotkał inne próby – w tym z meprobamatem,
glikokortykosteroidami i, co wydaje się obecnie dość kuriozalne, z efedryną i
d-amfetaminą.



W farmakologicznym leczeniu uzależnienia od nikotyny próbuje się ze
zmiennym szczęściem wielu leków, w tym samej nikotyny i jej agonistów,
leków antagonizujących działanie nikotyny, leków przeciwdepresyjnych,
klonidyny i in.

Nikotynowa terapia zastępcza NTZ



Pierwszą formą farmakologicznego leczenia nałogu jest tzw. NTZ
w formie plastrów, tabletek podjęzykowych, czy gumy do żucia stosowana
przez kilka tygodni lub miesięcy, a czasem dłużej.



Preparaty stanowiące nikotynową terapię zastępczą sprzedawane są bez
recepty, wobec czego pacjenci mogą je stosować samodzielnie.



Plaster, dzięki któremu możliwe jest utrzymanie stałego stężenia nikotyny
w organizmie, pacjent przykleja bezpośrednio po przebudzeniu, zanim
zdąży sięgnąć po pierwszego papierosa i nosi go do wieczora (zdejmuje,
gdy kładzie się spać).



Dostępne są systemy uwalniające 7–21 mg nikotyny na dobę.



Gumy do żucia lub tabletki podjęzykowe z nikotyną stosowane są
doraźnie, gdy potrzeba zapalenia papierosa jest szczególnie duża. Guma
do żucia może zawierać 2 lub 4 mg nikotyny.



Skuteczność plastrów lub gumy z nikotyną jest zbliżona do skuteczności
intensywnych programów interwencyjnych (z wielokrotnymi poradami
oraz zastosowaniem ulotek, folderów itp.).



W przypadku stosowania nikotynowej terapii zastępczej u osób ciężko
uzależnionych (co można stwierdzić na przykład wykonując test Fagerströma)
należy zastosować od razu większe dawki nikotyny.



Lekarze stosunkowo rzadko zalecają użycie preparatów zawierających
nikotynę, m.in. z powodu obaw przed niepożądanymi objawami substytucji
nikotyny. Nie wykazano jednak, by substytucja nikotyny była związana z
istotnymi działaniami ubocznymi.



Warto podkreślić, że stosowanie nikotynowej terapii zastępczej zwiększa
dwukrotnie częstość trwałego rzucenia palenia.



W przypadku nieskuteczności nikotynowej terapii zastępczej można zastosować
skojarzoną terapię, np. plastry w połączeniu z gumą do żucia.
Nie należy stosować skojarzonej terapii złożonej tylko z form powodujących
nagłe zwiększanie stężenia nikotyny w organizmie osoby uzależnionej (np.
gumy do żucia + tabletki podjęzykowe). Takie połączenie nie jest bowiem
skuteczniejsze od monoterapii



NTZ okazała się bardziej skuteczna niż placebo, nie zadowala jednak ani
lekarzy, ani samych pacjentów. Utrzymanie abstynencji w okresie 6 miesięcy
nie przekracza na ogół 30 %.

Nikotynowa terapia zastępcza

NTZ



NICORETTE FRESHMINT Zupełnie nowa guma do żucia NICORETTE® Freshmint Gum to: &nb...



NICOPATCH 21 MG/24 H PLASTRY Wskazania: Łagodzenie objawów odstawiennych nikotyny u
osób uzależnion...



NICORETTE MICROTAB NICORETTE® Microtab należy do grupy preparatów nikotynowej terapii
z...



NICOTINELL TTS PLASTRY Farmakologiczne działanie nikotyny zależy od dawki: małe dawki
działa...



TABEX Tabex jest oryginalnym bulgarskim preparatem pochodzenia roslinnego przezn...



NICORETTE INHALATOR Jak stosować inhalator nikotynowy? Inhalator Nicorette (Nicotinum)
należ...



NICORETTE PLASTRY Terapia z użyciem plastrów Nicorette  (Nicotinum) to wygodny i dys...



NICORETTE GUMY Stosując lecznicze gumy do żucia Nicorette (Nicotinum) możeszelastyczni...



NIQUITIN GUMY Informacje o gumach do żucia. Gumy do zucia dają Ci możliwość zapanow...



NIQUITIN PASTYLKI DO SSANIA Informacje o pastylkach do ssania Pastylki dają Ci możliwość
zapanowan...



NIQUITIN PLASTRY Czym jest NiQuitin NiQuitin jest transdermalnym systemem
terapeutycznym w ...

Nikotynowa terapia zastępcza

NTZ

Stosowanie leków doustnych

Zyban/ bupropion



Bupropion jest inhibitorem zwrotnego wychwytu noradrenaliny i
dopaminy oraz słabym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny.



Powoduje ustąpienie najtrudniejszego do pokonania objawu uzależnienia –
nieodpartej potrzeby zapalenia papierosa, zapobiega zwiększeniu masy
ciała i zmniejsza nasilenie innych objawów zespołu abstynencyjnego.



Początkowo, przez pierwsze 3 dni, lek dawkuje się raz dziennie, a w
kolejnych dniach 2 razy dziennie. Datę rzucenia palenia należy wyznaczyć
między 8 a 10 dniem leczenia.



Podstawowa kuracja trwa 7 tygodni, ale czas leczenia można bezpiecznie
wydłużyć.



Wśród istotnych przeciwwskazań należy wymienić jadłowstręt psychiczny,
bulimię, padaczkę, niewydolność wątroby i nerek.



Najczęstsze objawy uboczne to bezsenność oraz uczucie suchości w jamie
ustnej.



Bupropion w porównaniu do placebo dwukrotnie zwiększa częstość
trwałego zaprzestania palenia.

Zyban/ bupropion



Stosowanie bupropionu jest bezpieczne również w grupie osób z chorobami
układu krążenia, co wykazano w badaniu, do którego włączono 629
pacjentów. W tym badaniu leczenie bupropionem lub placebo stosowano
przez 7 tygodni, a długoterminową skuteczność leczenia oceniano po roku od
włączenia do badania. W grupie bupropionu po tym okresie nie paliło 22%
osób w porównaniu z 9% w grupie placebo (p <0,001). Porównując ciężar
ciała osób, które rzuciły nałóg w grupach otrzymujących bupropion lub
placebo, wykazano, że osoby otrzymujące lek mniej przytyły po zaprzestaniu
palenia. Wykazano również bezpieczeństwo i skuteczność stosowania
bupropionu u osób hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu wieńcowego.



Jorenby i wsp. wykazali, iż bupropion jest skuteczniejszy od suplementacji
nikotyny w formie plastrów . Można również stosować leczenie skojarzone
bupropionem i nikotynową terapią zastępczą. Ten sposób terapii jest jednak
zarezerwowany dla osób, które nie zerwały trwale z nałogiem przy stosowaniu
monoterapii.



W czasie leczenia skojarzonego należy pamiętać o pomiarach ciśnienia
tętniczego.

Champix / Wareniklina



Wareniklina jest częściowym agonistą nikotynowych
receptorów cholinergicznych α4β2 (w obecności nikotyny działa jako
antagonista, a przy jej nieobecności jako słaby agonista).



Wynikiem działania na powyższy receptor jest blokowanie pełnej aktywacji
mezolimbicznego układu dopaminergicznego, który stanowi mechanizm
neuronalny odpowiedzialny za zjawisko wzmocnienia i nagrody, pojawiające
się pod wpływem palenia tytoniu.



Rozpoczynając leczenie przez pierwsze trzy dni lek stosuje się w dawce 1 x
0,5 mg, przez kolejne cztery: 2 x 0,5 mg, a następnie 2 x 1 mg. Czas trwania
podstawowej kuracji wynosi 12 tygodni.



Podobnie jak przy stosowaniu bupropionu leczenie warenikliną należy
rozpocząć 1–2 tygodnie przed planowanym terminem zaprzestania palenia.
W przypadku nieskuteczności podstawowej terapii czas trwania leczenia
można wydłużyć o kolejne 12 tygodni.



Do najczęstszych objawów ubocznych warenikliny należą nudności. U
pacjentów, którzy nie tolerują działań niepożądanych omawianego leku
można czasowo lub na stałe zmniejszyć dawkę do 2 x 0,5 mg.

Champix / Wareniklina



Wareniklina jest skuteczniejsza niż bupropion. W niedawno
opublikowanej metaanalizie wykazano, że stosowanie warenikliny
ponad 3‑krotnie zwiększa szansę na trwałe rzucenie palenia w
porównaniu z placebo.



W tej samej analizie wykazano o 66% większą skuteczność
warenikliny w porównaniu z bupropionem

Próby stosowania leków

przeciwdepresyjnych w terapii

przeciwnikotynowej



Pierwsze badania wykonane z lekami należącymi do grupy
inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny nie przyniosły
zachęcających rezultatów.



Lepsze wyniki uzyskano z nortriptyliną, lekiem hamującym
preferencyjnie wychwyt doneuronalny noradrenaliny. Nortriptylina
jest drugorzędową aminą (metabolitem amitriptyliny), poza
blokowaniem transportera dla noradrenaliny wpływa także (słabiej)
na wychwyt neuronalny serotoniny. Pierwsze badania z tym lekiem,
przeprowadzone na 199 palaczach tytoniu, przyniosły umiarkowane
wyniki. W badaniach tych wykazano, że po roku od zakończenia 5-
tygodniowej kuracji (50 do 100 mg dziennie) abstynencję utrzymało
31% osób, podczas gdy w grupie kontrolnej odsetek ten wynosił 21
(p <0.05). Pozytywny wpływ leku ujawniał się niezależnie od
przeszłości depresyjnej pacjentów. Inna próba wykonana na ponad
200 pacjentach przyniosła dość podobne wyniki.



Nowszym lekiem przeciwdepresyjnym jest selektywny inhibitor
monoaminooksydazy typu A (MAO-A) moklobemid. Nasila on
procesy neurotransmisji w wyniku hamowania
monoaminergicznych neuroprzekaźników, takich jak noradrenalina
i serotonina i w nieznacznym stopniu dopamina (która u ludzi
rozkładana jest raczej przez MAO-B). Próby kliniczne z
moklobemidem nie przyniosły jednak tak przekonywających
wyników jak z lekiem poprzednim.

Klonidyna



Klonidyna, znany lek hipotensyjny, był pierwszym nie-nikotynowym
środkiem zastosowanym w leczeniu uzależnienia od nikotyny



Mechanizm jej działania w tym typie uzależnienia pozostaje niejasny, wydaje
się, że może łagodzić zarówno głód nikotynowy (craving), jak i objawy
abstynencji, które zmuszają wielu uzależnionych do nawrotu nałogu.



Klonidyna zmniejsza nadmierne pobudzenie neuronów, szczególnie
noradrenergicznych struktury jądra miejsca sinawego (locus coeruleus),
które występuje w zespole abstynencyjnym i może być odpowiedzialne za
wiele jego objawów.



W randomizowanej ślepej próbie przeprowadzonej na 71 palaczach
podawano klonidynę w przeciętnej dawce 0.15 mg dziennie przez okres 4
tygodni, uzyskując dwukrotnie lepszy efekt w grupie leczonej niż w placebo.



Kolejne badania wykonane na 400 palących, którym podawano klonidynę w
postaci naskórnych plastrów, przyniosły także korzystne rezultaty, przy czym
były one lepsze w grupie palących kobiet niż mężczyzn. Generalnie jednak,
efektywność leku nie przewyższała terapii zastępczej nikotyną lub
podobnymi związkami będącymi agonistami receptorów nikotynowych .
Poważne problemy stwarza też silne hipotensyjne

Leki przeciwlękowe

(anksjolityczne)



U części palaczy palenie tytoniu może redukować napięcie i lęk,
próby zastosowania w leczeniu odwykowym leków anksjolitycznych
wydają się uzasadnione.



Liczne próby laboratoryjne przeprowadzane na zwierzętach
wykazują, że nikotyna i różni agoniści receptorów nikotynowych
wywierają u zwierząt działanie przeciwlękowe. Nie udało się jednak
wykazać skuteczności pochodnych benzodiazepiny w leczeniu osób
uzależnionych od tytoniu, mało przekonywające okazały się też
próby z niebenzodiazepinowym anksjolitykiem buspironem,
agonistą podtypu receptorów serotoninergicznych 5-HT-1A.
Podawanie leku w dawce 45-60 mg dziennie przez okres 8 tygodni
spowodowało roczne utrzymanie abstynencji u ok. 27 % badanych,
podczas gdy w grupie otrzymujących placebo – u 20%. Nie można
jednak wykluczyć pewnej skuteczności leków przeciwlękowych u
podgrupy palaczy z wysokim poziomem lęku.

Antagoniści receptorów

opioidowych



W uzależniającym działaniu nikotyny oraz innych środków
uzależniających, szczególnie w aspekcie oddziaływania na funkcje
układu nagrody, istotną rolę mogą odrywać receptory opioidowe.



Koncepcja ta stała się punktem wyjścia dla bardzo udanych prób
stosowania antagonistów opioidowych, zwłaszcza naltreksonu w
uzależnieniu od alkoholu etylowego.



Podobne próby w leczeniu uzależnienia od nikotyny okazały się jednak
mniej zachęcające. Pierwsza kontrolowana podwójnie ślepa próba z
naltreksonem (50 mg dziennie w seriach czterodniowych) wykonana
na małej grupie osób (14 palaczy tytoniu) wykazała, że lek redukował
głód nikotynowy i zmniejszał nieco liczbę palonych papierosów, nie
wpływał jednak na utrzymanie abstynencji. Kolejne próby wykazały
pewną przydatność leku w podgrupie palaczy z przeszłością
depresyjną.



Problemem mogą być jednak objawy niepożądane – uczucie senności i
zaburzenia koncentracji, nudności, bóle brzucha, suchość w ustach.

UWAGA!!!



Członkowie nowoczesnych teamów terapeutycznych powinni
z uwagą śledzić postępy farmakoterapii uzależnienia, by nie
przegapić momentu, gdy kombinowane leczenie
psychospołeczne i farmakologiczne stanie się
obowiązującym standardem, gwarantującym optymalne
wyniki leczenia.



Warto, by zespoły terapeutyczne dysponowały wiedzą i
doświadczeniem w zakresie leczenia skojarzonego, tak aby
wprowadzić je przed osobami o znikomej wiedzy na temat
psychologicznych mechanizmów uzależnienia i psychoterapii
oraz stosującymi wyłącznie leczenie biologiczne.

Bibliografia



B. Habrat: Leki stosowane w leczeniu uzależnienia od alkoholu,
Alkoholizm i Narkomania, 2001, 14, 1



B. Habrat: Farmakologia a terapia uzależnień
http://www.terapia.rubikon.net.pl/html/1999/medycyna4_d.htm



W. Kostowski: Rozwój neurobiologii uzależnień motorem
postępu w ich leczeniu



Jerzy Vetulani: Uzależnienia lekowe: Mechanizmy
neurobiologiczne i podstawy farmakoterapii Alkoholizm i
Narkomania, 2001, 14, 1



M Rzewuska: Leczenie zaburzeń psychicznych, PZWL, 2006