Otyłość wieku
rozwojowego
Zespół metaboliczny
Beata Pyrżak
Otyłość jest stanem wynikającym z
zaburzenia homeostazy energii –
energią dostarczaną z pożywieniem a
wydatkowaną, w miarę nasilania się
tego procesu prowadząc do
zwiększania się ilości tkanki
tłuszczowej w organizmie oraz w
miarę upływu czasu prowadząc do
rozwoju zespołu metabolicznego.
Definicja
Epidemiologia otyłości
International Obesity Task Force (IOTF) z 2004 roku 155 milionów
dzieci na świecie wykazuje nadwagę lub otyłość.
W USA w badaniach z 2004 roku, otyłość występuje u około 15% dzieci i
młodzieży .
W krajach Europy Zachodniej, według Obesity Consensus Working
Group z 2002 roku według metody oceny stopnia
nadwagi i otyłości
Cole’a,
otyłość wśród 15 - latków u chłopców i u dziewcząt wynosi
odpowiednio
w Austrii 5,1% i 4,4 %,
w Belgii 5,2% i 5,8%,
w Danii 3,2% i 6,5%,
w Francji 2,7 i 4,0%,
w Niemczech 5,4%, i 5,1%.
W krajach postkomunistycznych u 15 latków otyłość występuje
odpowiednio
u chłopców i dziewcząt:
w Republice Czeskiej 1,9% i 3,5 %,
w Słowacji 4,4% i 1,1%
na Litwie 0,85 i 2,1%
Epidemiologia otyłości
Badania w latach 1994-1995 przeprowadzone przez Instytut
Matki i Dziecka, obejmującym 2 - milionową populację dzieci w wieku
7-15 lat.
Otyłość zdiagnozowana była w grupie chłopców od 1,8-3,5%,
u dziewcząt od 1,5 do 4,1%.
Nadwaga występowała u chłopców od 4,3% do 5,1%
u dziewcząt od 4,3% do 6,4%.
Badania w latach 1998-1999 przez Instytut Matki i Dziecka - 4259
dzieci w wieku szkolnym.
Nadwagę stwierdzono u 8,2% chłopców z ośrodków
wielkomiejskich, u 7,6% z ośrodków wiejskich, i odpowiednio u
dziewcząt 10,5% z ośrodków wielkomiejskich i u 10,6% z ośrodków
wiejskich.
Otyłość stwierdzono u 7,3% chłopców z ośrodków wielkomiejskich
i u 6,7% z ośrodków wiejskich, odpowiednio u dziewcząt u 10,9% z
ośrodków wielkomiejskich i u 11,2% z ośrodków wiejskich.
Epidemiologia otyłości
W latach 2000-2001 przeprowadzono równocześnie w 8 okręgach
w Polsce, badania częstości występowania otyłości i nadwagi
dzieci w wieku przedpokwitaniowym 7-9 lat w grupie 2957 dzieci.
W badaniach tych stwierdzono:
otyłość
u dziewcząt:
1,9% w wieku 7 lat,
3% w wieku 8 lat
3,2 % w wieku 9 lat.
Nadawaga
odpowiednio u 11,3%, 12,45, i 9,9%.
Otyłość
u chłopców:
1,9% siedmiolatków,
4,2% ośmiolatków
2% dziewięciolatków
Nadwaga
występowała odpowiednio u 9,6%,11,8%, i 9,9%.
Ocena należnej masy ciała
U dorosłych:
Dla kobiet (wzrost w cm-100)-10%
Dla mężczyzn (wzrost w cm-100)-5%
BMI = masa ciała(kg)/wzrost(m
2
)
Klasyfikacja otyłości wg WHO dla BMI
Norma 18,5-24,9
Nadwaga 25,0-29,9
Otyłość >30
I
o
30,0-34,9
II
o
35,0-39,9
III
o
>40
Metody oceny nadwagi i
otyłości u dzieci i młodzieży
1. Ocena wieku wzrostowego na siatkach centylowych IMiDz, pozycji centylowej – powyżej 2
kanałów centylowych- świadczą o otyłosci, powyżej 1-2 kanałów centylowy- nadwaga.
O należnej masie ciała mówimy wówczas gdy masa ciała znajduje się na 50 c na siatkach masy
ciała w odniesieniu dla wieku wzrostowego ( 1SD )
2. Metoda oceny wg BMI, tabele wartości centylowych BMI (wartości znormalizowanych dla wieku i
płci),
dla wartości ≥ 2SD rzp otyłość
dla wartości ≥ 1-2 SD rzp nadwagę
3. Ocena wskaźnika Cole’a tj;
aktualny →BMI
--------------------- x100%
BMI→dla 50centyla
>100 – nadwaga
90-100% - norma
85-90% - łagodne upośledzenie stanu odżywienia
75-85% - umiarkowane upośledzenie stanu odżywiania
<75% ciężkie upośledzenie stanu odżywiania
4. Ocena obwodów talii do bioder WHR Waist to Hip Ratio > 1 świadczy o patologicznej otyłości
brzusznej
5. Ocena stanu otłuszczenia – stosowane są pomiary fałdów skórno-tłuszczowych fałdomierzem
6. Ocena tłuszczowej i beztłuszczowej masy ciała- metodą bioimpedancji
Bardziej dokładne metody oceny zawartości trzewnej tkanki tłuszczowej met NMR
Siatki centylowe wysokości ciała i masy
ciała chłopców warszawskich
(opr.I.Palczewska Z.Niedźwiecka,1999 r.)
Siatki centylowe wysokości ciała i masy
ciała dziewcząt warszawskich
(opr. I. Palczewska Z. Niedźwiecka,1999 r.)
Siatki centylowe wskaźnika względnej masy ciała (BMI)
chłopców (A) i dziewcząt (B) warszawskich (opr. I. Palczewska,
Z. Niedźwiecka, 1999 r.)
A
B
Kontrola nad bilansem
energetycznym
System regulacji metabolizmu energii obejmuje trzy etapy:
1) odbiór bodźców z obwodu - przewodu pokarmowego i tkanki tłuszczowej,
2) przetwarzanie i integrację tych bodźców w mózgu
3) wytworzenie i przekazanie na obwód sygnałów wykonawczych.
OUN
W obszarze jądra łukowatego NA (nucleus arcuatus), znajdującego się w części
brzuszno-przyśrodkowej podwzgórza, dochodzi do przenikania z krwi do przestrzeni
okołoneuronalnej takich hormonów, jak: cholecystokinina, leptyna, insulina, grelina i
glikokortykosteroidy. Jądro NA, wykazuje wiele powiązań z innymi skupiskami
neuronów podwzgórza, które regulują przemianą energii, jak: jądro przykomorowe -
PVN (nucleus paraventricularis), jądra części brzuszno-przyśrodkowej podwzgórza -
VMH (ventromedial hypothalamus) i jądra części grzbietowo-przyśrodkowej
podwzgórza - DMH (dorsomedial hypothalamus), a także pola podwzgórzowego
bocznego - LHA (lateral hypothalamic area).
Jądro przykomorowe PVN jest miejscem skrzyżowań i powiązań wielu szlaków
neuronalnych regulujących przemianę materii. Są to szlaki prowadzące sygnały od
neuronów, w których zachodzi ekspresja przekaźników oreksygennych NPY
(neuropeptyd Y) i AGRP (agouti related protein) oraz POMC (proopiomelanocortin) i
CART (cocaine and amphetamine transcript) w NA, jak i szlaki od neuronów, w
których zachodzi ekspresja przekaźników antyoreksygennych znajdujących się w LHA.
Jądro to zawiera w szczególności neurony, które wykazuja ekspresję hormonu
uwalniającego kortykotropinę - CRF. Peptyd ten hamuje apetyt przez tłumienie
aktywnych neuronów wytwarzających NPY.
Kontrola nad bilansem
energetycznym
Cześć brzuszno-przyśrodkowa podwzgórza VMH (historyczny ośrodek
sytości), zawiera znaczną liczbę neuronów wyposażonych w długą
izoformę receptorów dla leptyny. VMH zawiera także neurony, które
ulegają pobudzeniu przez hiperglikemię i przyczyniają się do
zahamowania apetytu i popędu żywieniowego. Jądra VMH są bezpośrednio
połączone z PVN i DMH wpływając w ten sposób bezpośrednio na LHA.
Pole podwzgórzowo-boczne LHA. W jego obrębie znajdują się skupiska
neuronów, które wykazują ekspresję hormonów oreksygennych, takich jak
oreksyna, i hormon koncentrujący melaninę (MCH- melanin concentrating
hormone) oraz zakończenia aksonów neuronów odbierających sygnał NPY.
DMH –część grzbietowo-przyśrodkowa podwzgórza obfituje przede
wszystkim w neurony z receptorami dla insuliny i leptyny. W tym obszarze
znajdują się też zakończenia synaptyczne neuronów wytwarzających NPY i
AGRP umiejscowionych w NA.
DMH i PVN można uznać za centra integrujące sygnały o przeciwstawnym
czynnościowo charakterze pochodzące z VMH i LHA- sygnały dotyczące
apetytu i sytości. Działają one jako czynnościowa całość, która pobudza,
podtrzymuje i powoduje zniknięcie apetytu regulującego spożywanie
pokarmu .
Kontrola nad bilansem
energetycznym
W obrębie mózgu, a zwłaszcza podwzgórza zidentyfikowano wiele różnych
neuroprzekaźników, głównie z grupy neuropeptydów, które mogą wpływać na
zachowania żywieniowe, apetyt, powstawanie uczucia sytości oraz wytwarzanie
energii.
Do peptydów/hormonow
pobudzających
apetyt wydzielanych nie tylko przez
ośrodkowy układ nerwowy należą:
Neuropeptyd Y (NPY)
Pre-prooreksyny, oreksyny A i B
MCH-melanin concentrating hormone
Endokannabinoidy (anandamid, 2-arachidonoilglicerol)
Norepinefryna
AGRP- agouti related protein- endogenny bloker receptora układu
melanokortynowego MC-4
Galanina, opioidy, polipeptyd trzustkowy, serotonina, grelina.
Do peptydów/hormonów
hamujących
apetyt należą:
Leptyna
CRH- corticotropin releasing hormon
CART cocaine-amphetanine-regulated transcript
α -MSH-α-melanocyte stimulating hormone
cholecystokinina, glukagon, dopomina, bombezyna.
Istotną rolę w regulacji łaknienia odgrywa grelina.
Tkanka tłuszczowa jako organ
endokrynny
Wpływ czynników środowiskowych na
rozwój otyłości u dzieci
Otyłość może rozwijać się w każdym okresie życia
dziecka.
Otyłość która ujawniła się w pierwszej fazie odbicia
do 2-3 roku życia, jest związana z rozwojem otyłości
w późniejszych latach życia dziecka
Jeżeli faza odbicia rozpoczyna się później, po 7 roku
życia dziecko ma większe szanse pozostania
szczupłym, niż u którego faza ta pojawia się przed 5
rokiem życia
Otyłość lub nadwaga rozwijająca się w dzieciństwie,
może pozostać do wieku dorosłego. U 15-20%
otyłych dorosłych osób, otyłość lub nadwaga
rozpoczęła się w dzieciństwie.
Wpływ czynników
środowiskowych na rozwój
otyłości u dzieci
Na rozwój otyłości od najwcześniejszego dzieciństwa największy wpływ ma
rodzina.
Ryzyko wystąpienia otyłości w wieku dorosłym, zależne jest od otyłości
rodzicielskiej W przypadku otyłości obojga rodziców, prawdopodobieństwo, że
ich dziecko będzie otyłe wynosi około 80%. W przypadku otyłości jednego z
rodziców prawdopodobieństwo wystąpienia otyłości u dziecka wynosi około 40%.
Na rozwój otyłości wpływa czas spędzany przed telewizorem, komputerem, mała
aktywność fizyczna oraz niskie wykształcenia rodziców, w szczególności matek.
Wykazano, że częstość występowania otyłości wśród dzieci w szkołach
publicznych jest większa niż w szkołach prywatnych, na co mają wpływ warunki
socjoekonomiczne. Wykazano zależność nadwagi lub otyłości od wyższej masy
urodzeniowej, oraz sposobu karmienia dziecka od urodzenia, wykazując
ochronne działanie karmienia piersią . Odgrywają również rolę inne Inne czynniki
ryzyka otyłości, jak liczebność rodziny, opiekunów, model opieki nad dzieckiem.
Ważną rolę w powstawaniu otyłości dziecięcej przypisuje się czynnikom
psychoemocjonalnym. Rozwojowi otyłości towarzyszy zazwyczaj wiele
niekorzystnych czynników i mechanizmów psychospołecznych. Model żywienia
jest ściśle związany z kontekstem rodzinnym, postawami emocjonalnymi i
wychowawczymi rodziców.
Wpływ czynników
genetycznych na rozwój
otyłości
Formy monogenowe, w powstawaniu której dominują czynniki genetyczne, a środowisko ma mniejsze
znaczenie
formy wielogenowej – najpowszechniej występującej, w której zarówno czynniki genetyczne, jak i
środowiskowe odgrywają równorzędne role.
W formach monogenowych występują rzadkie mutacje w niektórych genach, powodujące upośledzenie
funkcji odpowiednich białek, głównie szlaku leptyny i melanokortyny, prowadząc do powstawania
otyłości już w okresie wczesnego dzieciństwa.
W aktualizowanej od 1994 roku genetycznej mapie otyłości, w 2005 roku liczba poznanych
genów, wskaźników i regionów w obrębie chromosomów związanych z występowaniem
fenotypu otyłości wynosiła 426. Do tego czasu zidentyfikowano 11 pojedynczych genów u 176
otyłych osób w tym: mutacje 2 receptorów CRH, receptora i białka leptyny, receptorów 3 i 4
melanokortyny, białka proopiomelanokortyny, konwertazy prohormonalnej 1, receptora białka
G, receptora neurotropowej kinazy tyrozynowej 2, SIM1 (Single-Minded Homolog 1; genu
kodującego czynnik transkrypcyjny bHLH-PAS) oraz około 50 mutacji pojedynczych loci chorób
dziedziczących się autosomalnie recesywnie według praw Mendla.
Do najbardziej znanych mutacji monogenowych dziedziczonych autosomalnie recesywnie wg Mendla
należą:
Zespół Pradera-Willego (delecja chromosomu 15q11.2, 15q11-q13)
Zespół Alstroma (2p13.1)
Zespół Bardeta Biedla (mutacje dotyczą co najmniej 11 loci)
Zespół Berardinelli-Seipa – lipodystrofie 1,2
Zespół Cohena, Fanconi-Bickel, Carney, Angelmana, lipodystrofie Dunningana i inne.
Wpływ czynników
genetycznych na rozwój
otyłości
Dziedziczenie powszechniejszej formy -
otyłości prostej, ma charakter
wielogenowy, co oznacza, że w ich
powstawaniu biorą udział czynniki
genetyczne, jak i środowisko. Wystąpieniu
schorzenia sprzyjają stosunkowo częste
polimorfizmy, które obecne są zarówno u
osób otyłych, jak i u szczupłych. W
dotychczasowym piśmiennictwie opisanych
jest 127 genów kandydatów mających swój
udział w powstawaniu otyłości.
Klasyfikacja otyłości
Przyczyny neuroendokrynne
Zespół podwzgórzowy
Zespół Cuschinga
Niedoczynnośc tarczycy
PCO
Rzekoma niedoczynność przytarczyc
Somatotropinowa niedoczynnośc przysadki
Wyspiak wydzielajacy insulinę
Przyczyny jatrogenne (leki, kortykosterydy)
Czynniki środowiskowe
Czynniki genetyczne
Typy otyłości
Otyłośc trzewna, androidalna typ jabłko
Otyłośc pośladkowo-udowa, gynoidalna,
typ gruszka
Do czasu przedpokwitaniowego u
dziecka- otyłość o charakterze
równomiernie rozłożonej tkanki
tłuszczowej
W okresie pokwitaniowym – dymorfizm
płciowy; typ jabłko, gruszka, mieszany
Diagnostyka otyłości
Wywiad, badanie podmiotowe i przedmiotowe
Badania antropometryczne, ocena tłuszczowej
i beztłuszczowej masy ciała
Badania laboratoryjne i dodatkowe
-
Cukier: krzywa OGTT, ocena insulinooporności i
insulinowrażliwości (HOMA, OGIS)
-
Profil lipidowy
-
EKG, usg nadnerczy, badanie grubości intima
w tętnicach szyjnych (IMT)
-
Wybrane badania hormonalne: TSH
Leczenie
Dieta (wykwalifikowany dietetyk)
Zwiększenie aktywności fizycznej
Pomoc psychologiczna
W przypadku hiperinsulinizmu u dzieci w wieku
popokwitaniowym rozpatrywane jest leczenie
metforminą
U dzieci z zaburzeniami lipidowymi genetycznie
uwarunkowanymi- leczenie w Poradni Zaburzeń
Lipidowych (leczenie uzależnione jest od wieku
dziecka)
Powikłania otyłości
Cukrzyca 2 typu
Sercowo-naczyniowe powikłania otyłości
Nadciśnienie tętnicze metaboliczne
Dyslipidemia
Kamica dróg żółciowych, przewlekłe
stłuszczenie wątroby, zapalenia trzustki
Choroby nowotworowe ( nowotwory złośliwe
płuca, sutka, stercza, jelita grubego, jajnika,
macicy, nerki i pęcherzyka żółciowego)
Choroby zwyrodnieniowe układu ruchu
Wpływ na częstszą zapadalność na infekcje
Zespół metaboliczny
The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome
Worldwide definition for use in clinical practice
The new International Diabetes Federation (IDF) definition
According to the new IDF definition, for a person to be defined as having the metabolic syndrome
they must have:
Central obesity
(defined as waist circumference ≥ 94cm for Europid men and ≥ 80cm for Europid women, with
ethnicity specific values for other groups)
plus any two of the following four factors:
• raised TG level: ≥ 150 mg/dL (1.7 mmol/L), or specific treatment for this lipid
abnormality
• reduced HDL cholesterol: < 40 mg/dL (1.03 mmol/L*) in males and < 50 mg/dL (1.29
mmol/L*) in females, or specific treatment for this lipid abnormality
• raised blood pressure: systolic BP ≥ 130 or diastolic BP ≥ 85 mm Hg, or treatment of
previously diagnosed hypertension
• raised fasting plasma glucose (FPG) ≥ 100 mg/dL (5.6 mmol/L), or previously diagnosed
type 2 diabetes
If above 5.6 mmol/L or 100 mg/dL, OGTT is strongly recommended but is not necessary to define
presence of the syndrome.
* These values have been updated from those originally presented to ensure consistency with ATP III
cutpoints
While the pathogenesis of the metabolic syndrome and each of its components is
complex and not well understood, central obesity and insulin resistance are acknowledged as
important causative factors.1–5
Figure 1. Age-specific prevalence of the metabolic syndrome among 8814
US adults aged at least 20 years, by sex, National Health and Nutrition
Examination Survey III, 1988-1994. Taken from Ford et al.7
Zespół metaboliczny-
różne kryteria
W populacji dziecięcej używane są
różne
kryteria
zespołu metabolicznego
Cook w badaniach amerykańskich w rozpoznaniu
zespołu metabolicznego uwzględnia
3 czynniki spośród
:
zwiększonego obwodu talii ≥ 90 centyla,
podwyższonych wartości triglicerydów Tg ≥ 110 mg/dl,
obniżenia frakcji cholesterolu HDL-C ≤ 40 mg/dl,
nieprawidłowej glikemii na czczo IFG ≥ 110 mg/dl,
podwyższonego RR ≥ 90 centyla.
Zespół metaboliczny-
różne kryteria
De Ferranti i wsp. uwzględnia 3 czynniki spośród:
podwyższonego poziomu triglicerydów Tg ≥ 100mg/dl ,
obniżenia frakcji HDL ≤ 50 mg/dl (dziewczęta i chłopcy) w grupie
chłopców od 15-19 r.z ≤ 45 mg/dl,
glukozy na czczo ≥ 110 mg/dl,
obwodu pasa ≥ 75 percentyla dla wieku i płci,
ciśnienia tętniczego ≥ 90 percentyla dla wieku i płci.
Inne badania
badania Csabi na Węgrzech uwzględniają w rozpoznaniu zespołu
metabolicznego 3 czynniki z następujących: hiperinsulinemii,
nieprawidłowej tolerancji glukozy IGT, podwyższonego poziomu
triglicerydów Tg, obniżonego poziomu cholesterolu frakcji HDL-C i
podwyższonego ciśnienia tętniczego.
Lambert w badaniach kanadyjskich w rozpoznaniu zespołu metabolicznego
uwzględnia hiperinsulinemię wraz z ≥ 2 czynnikami: nadwagą,
podwyższeniem ciśnienia skurczowego > 90centyla, nieprawidłową glikemią
na czczo (IFG), podwyższeniem Tg > 75 centyla, obniżeniem HDL-C < 25
centyla.
Zespól metaboliczny-kryteria
IDF
W 2007 roku International Diabetes Federation utworzyła
nowe wytyczne rozpoznawania zespołu metabolicznego u dzieci i
młodzieży.
Definicja została utworzona dla trzech grup wiekowych ;
6-9 lat, 10-15 lat, powyżej 16 lat.
Dzieci poniżej 6 lat zostały wykluczone ze względu na brak
dostatecznej ilości badań w tej grupie wiekowej, w grupie dzieci
poniżej 10 roku życia sugeruje się że zespół metaboliczny nie
powinien by rozpoznawany i dzieci te powinny by objęte
obserwacją jeśli istnieją rodzinne czynniki ryzyka sercowo-
naczyniowego .
Dla dzieci powyżej 10 roku życia zespół metaboliczny jest
rozpoznawany jeżeli
występuje otyłość brzuszna i dwa lub
wiecej kryteria uwzględniajace hieprglikemię,
hipertriglicerydemię lub nadciśnienie tętnicze. U dzieci
powyżej 16 roku stosuje się kwalifikację taką jak u
dorosłych
.
6-9 lat
10-15 lat
> 16 lat
Obwód talii
≥ 90
percentyla
zespół
metaboliczny
nie może by
zdiagnozowa
ny, ale
konieczna
jest
obserwacja w
grupach
ryzyka
≥ 90
percentyla
Kryteria IDF
dla dorosłych
triglicerydy
≥ 1,7 mmol/l
≥ 150 mg/dl
HDL-C
< 1,03 mmol/l
< 40 mg/dl
Ciśnienie
tętnicze
Skurczowe ≥
130 mm Hg
lub
rozkurczowe
≥ 85 mm Hg
Glukoza na
czczo lub
rozpoznana
cukrzyca
≥ 5,6 mmol/l
≥ 100 mg/dl
lub
rozpoznana
cukrzyca
typu 2