Najczęstsze choroby

Najczęstsze choroby

metaboliczne wieku

metaboliczne wieku

rozwojowego

rozwojowego

Lek. med. Ewa Ryszczuk

Lek. med. Ewa Ryszczuk

Najczęstsze choroby metaboliczne

Najczęstsze choroby metaboliczne

wieku rozwojowego- przykłady

wieku rozwojowego- przykłady

Choroby

metaboliczne

Fenyloketonuria

Galaktozemia

Fenyloketonuria - częstość

Fenyloketonuria - częstość

występowania

występowania

-

częstość występowania 1:7000 żywo

częstość występowania 1:7000 żywo

urodzonych noworodków

urodzonych noworodków

-

większa zapadalność u rasy białej i

większa zapadalność u rasy białej i

rdzennych amerykanów

rdzennych amerykanów

-

mniejsza zapadalność u rasy czarnej,

mniejsza zapadalność u rasy czarnej,

ludności latynoskiej, oraz pochodzenia

ludności latynoskiej, oraz pochodzenia

azjatyckiego

azjatyckiego

Fenyloketonuria - definicja

Fenyloketonuria - definicja

Klasyczna fenyloketonuria jest chorobą

Klasyczna fenyloketonuria jest chorobą

metaboliczną, której przyczyną jest niedobór

metaboliczną, której przyczyną jest niedobór

hydroksylazy fenyloalaninowej, enzymu

hydroksylazy fenyloalaninowej, enzymu

warunkującego przemianę fenyloalaniny w

warunkującego przemianę fenyloalaniny w

tyrozynę.

tyrozynę.

Defekt ten prowadzi do wzrost stężenia

Defekt ten prowadzi do wzrost stężenia

fenyloalaniny we krwi i w innych tkankach, co

fenyloalaniny we krwi i w innych tkankach, co

skutkuje uszkodzeniem ośrodkowego układu

skutkuje uszkodzeniem ośrodkowego układu

nerwowego.

nerwowego.

Fenyloketonuria - podstawy

Fenyloketonuria - podstawy

genetyczne

genetyczne

- choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie

- choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie

- wywołują ją mutacje w zakresie genu PAH

- wywołują ją mutacje w zakresie genu PAH

(defekt hydroksylazy fenyloalaniny) - klasyczna

(defekt hydroksylazy fenyloalaniny) - klasyczna

postać hyperfenyloalaninemii >>90 % przypadków

postać hyperfenyloalaninemii >>90 % przypadków

- rzadziej przyczyną jej są mutacje innych genów:

- rzadziej przyczyną jej są mutacje innych genów:

niezbędnych do cyklicznego odtwarzania

niezbędnych do cyklicznego odtwarzania

tetrahydrobiopteryny (kofaktora PAH) ok. 1-3 %

tetrahydrobiopteryny (kofaktora PAH) ok. 1-3 %

Postacie kliniczne fenyloketonurii

Postacie kliniczne fenyloketonurii

Postacie fenyloketonurii

łagodna

nieostra

nietypowa

klasyczna

2-10 mg %

10-20%

>20 mg %

Fenyloketonuria - objawy kliniczne

Fenyloketonuria - objawy kliniczne

Objawy wczesne - niecharakterystyczne:

Objawy wczesne - niecharakterystyczne:

- wymioty chlustające, nie powodujące spadku

- wymioty chlustające, nie powodujące spadku

masy ciała

masy ciała

- wzrost pobudliwości, nadwrażliwość na dotyk

- wzrost pobudliwości, nadwrażliwość na dotyk

- jasna karnacja, zmiany skórne

- jasna karnacja, zmiany skórne

- suchość skóry

- suchość skóry

- msh pieluszkowy

- msh pieluszkowy

- mysi zapach moczu

- mysi zapach moczu

- opóźnienie rozwoju psychomotorycznego

- opóźnienie rozwoju psychomotorycznego

Fenyloketonuria - objawy kliniczne cd.

Fenyloketonuria - objawy kliniczne cd.

Objawy późne:

Objawy późne:

-

-

małogłowie - objaw bardzo

małogłowie - objaw bardzo

charakterystyczny

charakterystyczny

60-90 % chorych

60-90 % chorych

-

-

głębokie upośledzenie umysłowe

głębokie upośledzenie umysłowe

-

-

nieprawidłowe napięcie mięśni- (atonia,

nieprawidłowe napięcie mięśni- (atonia,

wzmożenie odruchów ścięgnistych)

wzmożenie odruchów ścięgnistych)

-

-

zmiany skórne o typie alergicznym,

zmiany skórne o typie alergicznym,

zapalnym sklerodermii

zapalnym sklerodermii

-

-

drgawki, głównie pod postacią napadów

drgawki, głównie pod postacią napadów

zgięciowych

zgięciowych

-

-

automatyzmy ruchowe, tiki

automatyzmy ruchowe, tiki

Fenyloketonuria - objawy kliniczne w

Fenyloketonuria - objawy kliniczne w

postaci nietypowej

postaci nietypowej

-

-

ciężkie zaburzenia neurologiczne

ciężkie zaburzenia neurologiczne

-

-

oporne na leczenie napady drgawkowe o

oporne na leczenie napady drgawkowe o

ciężkim

ciężkim

przebiegu

przebiegu

-

-

szybko postępujące uszkodzenie ośrodkowego

szybko postępujące uszkodzenie ośrodkowego

układu nerwowego prowadzące do zgonu

układu nerwowego prowadzące do zgonu

dziecka

dziecka

Fenyloketonuria- objawy kliniczne–

Fenyloketonuria- objawy kliniczne–

wnioski

wnioski

1.

1.

Noworodek rodzi się pozornie zdrowy.

Noworodek rodzi się pozornie zdrowy.

2.

2.

Brak jest charakterystycznych objawów

Brak jest charakterystycznych objawów

mogących sugerować fenyloketonurię.

mogących sugerować fenyloketonurię.

3.

3.

Opóźnienie rozwoju psychomotorycznego

Opóźnienie rozwoju psychomotorycznego

stwierdzane w okresie wczesnoniemowlęcym

stwierdzane w okresie wczesnoniemowlęcym

jest często pierwszym objawem chorobowym

jest często pierwszym objawem chorobowym

sugerującym rozpoznanie.

sugerującym rozpoznanie.

4.

4.

Z wiekiem dziecka na plan pierwszy wysuwa

Z wiekiem dziecka na plan pierwszy wysuwa

się opóźnienie rozwoju umysłowego

się opóźnienie rozwoju umysłowego

(stopień głęboki iloraz inteligencji 20-40).

(stopień głęboki iloraz inteligencji 20-40).

Fenyloketonuria- badania przesiewowe

Fenyloketonuria- badania przesiewowe

noworodków

noworodków

- pobranie w pierwszych dniach życia

- pobranie w pierwszych dniach życia

noworodków

noworodków

3-7 dzień krwi na specjalne bibułki- ilościowe

3-7 dzień krwi na specjalne bibułki- ilościowe

oznaczenie stężeń fenyloalaniny

oznaczenie stężeń fenyloalaniny

- test zahamowania wzrostu bakterii- test

- test zahamowania wzrostu bakterii- test

Guthriego- historyczny

Guthriego- historyczny

- analiza fluorometryczna- metoda ilościowa

- analiza fluorometryczna- metoda ilościowa

- tandemowa spektrometria masowa- metoda

- tandemowa spektrometria masowa- metoda

ilościowa

ilościowa

Fenyloketonuria- rozpoczęcie leczenia

Fenyloketonuria- rozpoczęcie leczenia

-

-

leczenie noworodka, u którego stwierdzono

leczenie noworodka, u którego stwierdzono

fenyloketonurię należy rozpocząć jak

fenyloketonurię należy rozpocząć jak

najwcześniej

najwcześniej

nie później niż w 7-10 dni po urodzeniu

nie później niż w 7-10 dni po urodzeniu

-

-

zaleca się jak najszybsze zmniejszenie stężenie

zaleca się jak najszybsze zmniejszenie stężenie

fenyloalaniny w surowicy krwi

fenyloalaniny w surowicy krwi

-

-

szpitale powinny zadbać o to, by próbki pobrane

szpitale powinny zadbać o to, by próbki pobrane

były do analizy w ciągu 24 godzin, a wyniki

były do analizy w ciągu 24 godzin, a wyniki

powróciły do zainteresowanych w ciągu 7 dni od

powróciły do zainteresowanych w ciągu 7 dni od

narodzin dziecka

narodzin dziecka

Zasady leczenia pacjentów z

Zasady leczenia pacjentów z

fenyloketonurią

fenyloketonurią

-

-

przestrzeganie bardzo restrykcyjnej diety

przestrzeganie bardzo restrykcyjnej diety

-

-

notowanie danych dotyczących spożytej

notowanie danych dotyczących spożytej

żywności

żywności

-

-

regularne i częste wizyty w poradniach dla

regularne i częste wizyty w poradniach dla

pacjentów chorych na fenyloketonurię

pacjentów chorych na fenyloketonurię

-

-

regularna kontrola stężeń fenyloalaniny w

regularna kontrola stężeń fenyloalaniny w

surowicy krwi

surowicy krwi

Najważniejsze zasady diety

Najważniejsze zasady diety

niskofenyloalaninowej

niskofenyloalaninowej

- zapotrzebowanie na fenyloalaninę jest

- zapotrzebowanie na fenyloalaninę jest

ustalane indywidualnie dla każdego dziecka,

ustalane indywidualnie dla każdego dziecka,

oprócz wieku i masy ciała bowiem musi być

oprócz wieku i masy ciała bowiem musi być

brany pod uwagę poziom aminokwasu we

brany pod uwagę poziom aminokwasu we

krwi

krwi

-

-

podstawą diety w fenyloketonurii są

podstawą diety w fenyloketonurii są

preparaty oparte na hydrolizatach białkowych

preparaty oparte na hydrolizatach białkowych

ubogich w fenyloalaninę, dzięki nim możliwe

ubogich w fenyloalaninę, dzięki nim możliwe

jest pokrycie zapotrzebowania organizmu na

jest pokrycie zapotrzebowania organizmu na

białko

białko

Najważniejsze zasady diety

Najważniejsze zasady diety

niskofenyloalaninowej- cd.

niskofenyloalaninowej- cd.

-

-

w pierwszych miesiącach życia dziecka

w pierwszych miesiącach życia dziecka

stosowanie diety jest proste. W jej skład

stosowanie diety jest proste. W jej skład

wchodzą tylko gotowe preparaty oraz w

wchodzą tylko gotowe preparaty oraz w

niewielkich ilościach mleko matki (zawiera ono

niewielkich ilościach mleko matki (zawiera ono

około 3 razy mniej fenyloalaniny niż mleko

około 3 razy mniej fenyloalaniny niż mleko

krowie)

krowie)

-

-

starszym niemowlętom i dzieciom oprócz

starszym niemowlętom i dzieciom oprócz

gotowych preparatów niskofenyloalaninowych

gotowych preparatów niskofenyloalaninowych

wprowadza się potrawy z naturalnych

wprowadza się potrawy z naturalnych

produktów spożywczych z małą zawartością

produktów spożywczych z małą zawartością

fenyloalaniny

fenyloalaniny

Preparaty mlekozastępcze dla

Preparaty mlekozastępcze dla

niemowląt chorych na fenyloketonurię

niemowląt chorych na fenyloketonurię

Fenyloketonuria

Lofenalac

Nofemix

XP Analog

P-AM Uniwersal

Nofelan

Dieta w fenyloketonurii

Dieta w fenyloketonurii

Produkty spożywcze można podzielić na 3 grupy:

Produkty spożywcze można podzielić na 3 grupy:

1.

1.

Produkty o wysokiej zawartości fenyloalaniny, które

Produkty o wysokiej zawartości fenyloalaniny, które

nie powinny być dzieciom w ogóle podawane. Należą

nie powinny być dzieciom w ogóle podawane. Należą

do nich przede wszystkim produkty pochodzenia

do nich przede wszystkim produkty pochodzenia

zwierzęcego o wysokiej zawartości białka, takie jak:

zwierzęcego o wysokiej zawartości białka, takie jak:

mięso i przetwory mięsne, ryby, jaja, drób, mleko i

mięso i przetwory mięsne, ryby, jaja, drób, mleko i

przetwory mleczne. Nie powinno się również podawać

przetwory mleczne. Nie powinno się również podawać

nasion roślin strączkowych, orzechów, czekolady i

nasion roślin strączkowych, orzechów, czekolady i

wyrobów z jej udziałem oraz produktów zbożowych,

wyrobów z jej udziałem oraz produktów zbożowych,

które nie zostały wytworzone z mąki niskobiałkowej.

które nie zostały wytworzone z mąki niskobiałkowej.

2.

2.

Produkty o niewielkiej zawartości fenyloalaniny,

Produkty o niewielkiej zawartości fenyloalaniny,

dozwolone w ograniczonych ilościach: warzywa,

dozwolone w ograniczonych ilościach: warzywa,

ziemniaki, owoce, przetwory owocowe, ryż, produkty

ziemniaki, owoce, przetwory owocowe, ryż, produkty

zbożowe z mąki o obniżonej zawartości białka, ryż,

zbożowe z mąki o obniżonej zawartości białka, ryż,

margaryna, masło.

margaryna, masło.

3. Produkty dozwolone, nie zawierające w swoim

3. Produkty dozwolone, nie zawierające w swoim

składzie fenyloalaniny: oleje, cukier, miód, wody

składzie fenyloalaniny: oleje, cukier, miód, wody

mineralne.

mineralne.

Przykładowy jadłospis dla dziecka w wieku

Przykładowy jadłospis dla dziecka w wieku

przedszkolnym:

przedszkolnym:

I śniadanie -

I śniadanie -

Preparat dietetyczny

Preparat dietetyczny

Pieczywo

Pieczywo

niskobiałkowe z

niskobiałkowe z

dżemem

dżemem

II śniadanie -

II śniadanie -

Banan

Banan

Obiad -

Obiad -

Zupa jarzynowa Naleśniki z mąki

Zupa jarzynowa Naleśniki z mąki

niskobiałkowej z warzywami Sok

niskobiałkowej z warzywami Sok

jabłkowy

jabłkowy

Podwieczorek -

Podwieczorek -

Preparat dietetyczny

Preparat dietetyczny

Wafle

Wafle

skrobiowe

skrobiowe

Kolacja -

Kolacja -

Preparat dietetyczny Łazanki z

Preparat dietetyczny Łazanki z

mąki

mąki

niskobiałkowej z kapustą Jabłko

niskobiałkowej z kapustą Jabłko

Fenyloketonuria- kontrola leczenia

Fenyloketonuria- kontrola leczenia

- bardzo ważne jest , aby chory uczestniczył w

- bardzo ważne jest , aby chory uczestniczył w

programie monitorowania choroby w stopniu

programie monitorowania choroby w stopniu

adekwatnym do jego wieku i rozwoju. Zaleca

adekwatnym do jego wieku i rozwoju. Zaleca

się

się

monitorowanie stężeń fenyloalaniny co

monitorowanie stężeń fenyloalaniny co

tydzień w 1

tydzień w 1

roku życia, dwa razy w miesiącu w wieku 1-12

roku życia, dwa razy w miesiącu w wieku 1-12

lat,

lat,

co miesiąc po ukończeniu 12 lat

co miesiąc po ukończeniu 12 lat

-

w ocenie skuteczności leczenia należy zwrócić

w ocenie skuteczności leczenia należy zwrócić

uwagę na iloraz inteligencji, ocenę

uwagę na iloraz inteligencji, ocenę

koncentracji

koncentracji

uwagi, koordynacji wzrokowo-ruchowej.

uwagi, koordynacji wzrokowo-ruchowej.

Fenyloketonuria- kontrola leczenia cd.

Fenyloketonuria- kontrola leczenia cd.

-

-

uzyskanie optymalnych wyników leczenia

uzyskanie optymalnych wyników leczenia

wymaga

wymaga

utrzymania stężenia fenyloalaniny w

utrzymania stężenia fenyloalaniny w

przedziale

przedziale

2-6 mg/dl od okresu noworodkowego do

2-6 mg/dl od okresu noworodkowego do

ukończenia 12 roku życia

ukończenia 12 roku życia

- u młodzieży > 12 roku życia zaleca się

- u młodzieży > 12 roku życia zaleca się

utrzymanie stężeń fenyloalaniny w zakresie 2-

utrzymanie stężeń fenyloalaniny w zakresie 2-

10 mg/dl

10 mg/dl

Fenyloketonuria- czas stosowania diety

Fenyloketonuria- czas stosowania diety

- z medycznego punktu widzenia uzyskanie

- z medycznego punktu widzenia uzyskanie

optymalnej kontroli metabolicznej i

optymalnej kontroli metabolicznej i

wyników leczenia wymaga stosowania diety

wyników leczenia wymaga stosowania diety

z ograniczoną zawartością Phe u

z ograniczoną zawartością Phe u

wszystkich osób chorych na klasyczną

wszystkich osób chorych na klasyczną

postać PKU

postać PKU

przez całe ich życie.

przez całe ich życie.

- stosowana dieta zapobiega

- stosowana dieta zapobiega

nieodwracalnym

nieodwracalnym

uszkodzeniem ośrodkowego układu

uszkodzeniem ośrodkowego układu

nerwowego

nerwowego

Galaktozemia- definicja

Galaktozemia- definicja



Częstość występowania 1: 60 000 urodzeń

Częstość występowania 1: 60 000 urodzeń



Jest to wrodzony błąd metaboliczny

Jest to wrodzony błąd metaboliczny

uniemożliwiający przekształcenie

uniemożliwiający przekształcenie

galaktozy w glukozę. Gromadzący się na

galaktozy w glukozę. Gromadzący się na

skutek istnienia bloku metabolicznego

skutek istnienia bloku metabolicznego

galaktozo-1-fosforan wywiera działanie

galaktozo-1-fosforan wywiera działanie

toksyczne

toksyczne

Galaktozemia- podstawy genetyczne

Galaktozemia- podstawy genetyczne



Choroba dziedziczona autosomalnie

Choroba dziedziczona autosomalnie

recesywnie

recesywnie



Defekt genów kodujących syntezę enzymów

Defekt genów kodujących syntezę enzymów

takich jak:

takich jak:

-

urydylotransferazy galaktozo-1-fosforanu

urydylotransferazy galaktozo-1-fosforanu

(wrodzona nietolerancja galaktozy)

(wrodzona nietolerancja galaktozy)

-

galaktokinazy (galaktozemia typu Gitzelmana)

galaktokinazy (galaktozemia typu Gitzelmana)

-

epimerazy UDP-glukozy

epimerazy UDP-glukozy

Galaktozemia klinika

Galaktozemia klinika

-

-

objawy kliniczne pojawiają się po pierwszym

objawy kliniczne pojawiają się po pierwszym

karmieniu i manifestują się wymiotami,

karmieniu i manifestują się wymiotami,

biegunką

biegunką

-

-

następuje pogorszenie stanu ogólnego

następuje pogorszenie stanu ogólnego

dziecka-

dziecka-

powiększenie wątroby, śledziony, żółtaczka

powiększenie wątroby, śledziony, żółtaczka

-

-

występuje uszkodzenie ośrodkowego układu

występuje uszkodzenie ośrodkowego układu

nerwowego, nerek, wątroby, narządu wzroku,

nerwowego, nerek, wątroby, narządu wzroku,

zahamowanie wzrostu, niedożywienie

zahamowanie wzrostu, niedożywienie

Galaktozemia- rozpoznanie

Galaktozemia- rozpoznanie



We krwi- podwyższony poziom galaktozy, a

We krwi- podwyższony poziom galaktozy, a

obniżone stężenia glukozy

obniżone stężenia glukozy



W moczu- galaktozemia, białkomocz,

W moczu- galaktozemia, białkomocz,

aminoacyduria

aminoacyduria

Galaktozemia- leczenie

Galaktozemia- leczenie

-

-

leczenie galaktozemii polega na wykluczeniu

leczenie galaktozemii polega na wykluczeniu

z diety galaktozy i obowiązuje przez całe

z diety galaktozy i obowiązuje przez całe

życie

życie

-

-

jest ono bardzo skuteczne w okresie

jest ono bardzo skuteczne w okresie

noworodkowym i prowadzi do cofnięcia się

noworodkowym i prowadzi do cofnięcia się

wszystkich objawów chorobowych

wszystkich objawów chorobowych

-

-

w okresie poniemowlęcym przestrzeganie

w okresie poniemowlęcym przestrzeganie

diety jest trudniejsze, gdyż wiele pokarmów

diety jest trudniejsze, gdyż wiele pokarmów

zawiera mleko, co nie jest zaznaczone w

zawiera mleko, co nie jest zaznaczone w

recepturze, a

recepturze, a

także obecność glukozy w ukrytych źródłach-

także obecność glukozy w ukrytych źródłach-

warzywa, owoce.

warzywa, owoce.

Preparaty mlekozastpcze dla

Preparaty mlekozastpcze dla

niemowląt

niemowląt

chorych na galaktozemię

chorych na galaktozemię

Hydrolizaty kazeiny

Progestimil

Bebilon Pepti MCT

Nutramigen

Alfare

Produkty dozwolone i zabronione w

Produkty dozwolone i zabronione w

diecie osób chorych na galaktozemię

diecie osób chorych na galaktozemię



           

           

Dozwolone

Dozwolone

Zabronione

Zabronione

Preparaty mlekozastępcze: izolaty

Preparaty mlekozastępcze: izolaty

białka soi, hydrolizaty kazeinowe /

białka soi, hydrolizaty kazeinowe /

(Prosobee, Nutramigen, Pregestimil

(Prosobee, Nutramigen, Pregestimil

Mleko świeże, napoje

Mleko świeże, napoje

fermentowane, sery

fermentowane, sery

Margaryna bezmleczna, oleje

Margaryna bezmleczna, oleje

roślinne, smalec, majonez bez

roślinne, smalec, majonez bez

śmietany

śmietany

Masło, margaryna mleczna 

Masło, margaryna mleczna 

Chleb, bułki (bez mleka), mąka,

Chleb, bułki (bez mleka), mąka,

kasze, makarony, ryż, musli 

kasze, makarony, ryż, musli 

Pieczywo mleczne i tostowe, rogale

Pieczywo mleczne i tostowe, rogale

maślane, kaszki mleczno - zbożowe,

maślane, kaszki mleczno - zbożowe,

ciastka z dodatkiem mleka

ciastka z dodatkiem mleka

Mięso, drób, ryby, wędliny

Mięso, drób, ryby, wędliny

wysokogatunkowe

wysokogatunkowe

Wyroby garmażeryjne i

Wyroby garmażeryjne i

panierowane, podroby i jaja

panierowane, podroby i jaja

(zawierają nukleoproteiny, w

(zawierają nukleoproteiny, w

których jest galaktoza)

których jest galaktoza)

Świeże warzywa i owoce (z

Świeże warzywa i owoce (z

wykluczeniem - patrz obok)

wykluczeniem - patrz obok)

Warzywa strączkowe, szpinak,

Warzywa strączkowe, szpinak,

kakao (są źródłem galaktozydów)

kakao (są źródłem galaktozydów)

Świeże zioła, musztarda, drożdże,

Świeże zioła, musztarda, drożdże,

cukier, dżem, powidła, miód, kakao

cukier, dżem, powidła, miód, kakao

Zupy-kremy, cukierki mleczne,

Zupy-kremy, cukierki mleczne,

czekolada mleczna, desery na

czekolada mleczna, desery na

mleku, alkohol oraz leki: tabletki,

mleku, alkohol oraz leki: tabletki,

kapsułki, syropy (zawierają laktozę)

kapsułki, syropy (zawierają laktozę)

Galaktozemia- dieta bezlaktozowa

Galaktozemia- dieta bezlaktozowa



Jeżeli dziecko wymaga ścisłej diety

Jeżeli dziecko wymaga ścisłej diety

bezlaktozowej

bezlaktozowej

oznacza to całkowity zakaz spożywania: świeżego

oznacza to całkowity zakaz spożywania: świeżego

mleka, maślanki, słodkiej śmietany, bitej śmietany,

mleka, maślanki, słodkiej śmietany, bitej śmietany,

kremów na bazie mleka lub śmietany, lodów,

kremów na bazie mleka lub śmietany, lodów,

tortów, czekolady, budyniu, ptasiego mleczka,

tortów, czekolady, budyniu, ptasiego mleczka,

majonezu, naleśników, niektórych sucharów i

majonezu, naleśników, niektórych sucharów i

herbatników oraz ciastek maślanych. Laktoza jest

herbatników oraz ciastek maślanych. Laktoza jest

także zawarta w otoczkach wielu leków (drażetek)

także zawarta w otoczkach wielu leków (drażetek)

oraz w syropach, a także w licznych produktach

oraz w syropach, a także w licznych produktach

zawierających w swoim składzie mleko w proszku.

zawierających w swoim składzie mleko w proszku.

Należy starannie czytać etykiety ze składem

Należy starannie czytać etykiety ze składem

produktu!

produktu!



Alternatywnymi źródłami dużej ilości

Alternatywnymi źródłami dużej ilości

wapnia są

wapnia są

sery żółte, ryby (zwłaszcza szprotki), warzywa

sery żółte, ryby (zwłaszcza szprotki), warzywa

strączkowe (np. fasola), orzechy, migdały, żółtka

strączkowe (np. fasola), orzechy, migdały, żółtka

jaj.

jaj.