Zawał mięśnia sercowego

Zawał to spowodowana ostrym lub

długotrwałym niedokrwieniem

śmierć komórek.

Podział kliniczny OZW:



Niestabilna choroba wieńcowa



Zawał



STEMI



NSTEMI



Nagły zgon sercowy

Ostry zespół wieńcowy

Bez uniesienia ST

• Niestabilna dławica piersiowa

•

Zawał bez uniesienia ST

1. Zawał bez załamka Q
2. Zawał z załamkiem Q

Z uniesieniem ST

• Zawał z uniesieniem ST

1. Zawał z załamkiem Q
2. Zawał bez załamka Q

•

Niestabilna dławica piersiowa

Zawał mięśnia sercowego

Definicja wg ESC:

Świeży zawał rozpoznajemy, gdy



Wzrosło stężenie troponiny ORAZ występuje jeden z

poniższych objawów:



Typowe objawy podmiotowe zawału



Zmiany w EKG : uniesienie odcinka ST, patologiczny

załamek Q, świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa



Wykładniki martwicy miokardium w badaniach

obrazowych



Nagły zgon sercowy, gdy objawy przedmiotowe i

podmiotowe wskazywały na przyczynę sercową NZK.



3-krotny wzrost stężenia kreatyniny podczas/po PCI



5-krotny wzrost stężenia kreatyniny podczas/po CABG



Rozpoznanie sekcyjne

Zawał mięśnia sercowego

cd.

Przebyty zawał serca potwierdza:



Stwierdzenie patologicznych załamków Q oraz obecność
typowych objawów podmiotowych



Utrata kurczliwości serca widoczna w badaniach obrazowych,
gdy najbardziej prawdopodobną przyczyną jest niedokrwienie



Stwierdzenie w badaniu sekcyjnym cech przebytego
zawału

Patogeneza

Epidemiologia

Czynniki ryzyka :



>40 rż



M > K



Otyłość, wysoki cholesterol całkowity, LDL, TG, niski

HDL



Nadciśnienie, palenie tytoniu, brak aktywności

fizycznej



Wysoki poziom homocysteiny, kwasu moczowego



Cukrzyca



Czynniki genetyczne, obciążony wywiad



Kiła, choroba Kawasaki

Objawy podmiotowe:



Ból w klatce piersiowej (w 80%) – cechy

1) Rozlany, bardzo silny, gniotący, ucisk za mostkiem

(objaw Levine'a), promieniujący do żuchwy(10-20%),

lewego barku, ramienia, >20 min

2) Niezależny od fazy oddechu, ani pozycji
3) Nie zmniejsza się po NG



Duszność (u 40%) - zwłaszcza o starszych osób, lub

przy rozległym zawale (niewydolność LK). Czasami

kaszel z odkrztuszaniem (obrzęk płuc – pienista,

różowa plwocina)



Osłabienie, zawroty głowy, omdlenie



Ból brzucha, nudności, wymioty(10%) - zawał ściany

dol.



Strach, lęk, niepokój

Objawy przedmiotowe :

Są niecharakterystyczne



Bladość



Przyspieszenie rytmu serca (zwykle >100/min) – z powodu
bólu; bradykardia (10%) - częściej przy zawale dolnej
ściany



„Cwał serca” :



III ton (niewydolność LK, zwiększony napływ do LK)



IV ton ( wskutek zmniejszonej podatności LK, słyszalny
przy lewym brzegu mostka)



Szmery nad sercem



Zmiany osłuchowe nad płucami – klasyfikacja Killip-Kimbal

Zawał mięśnia sercowego

Zmiany w EKG w ostrej fazie:

charakterystyczne wypukłe uniesienie odcinków

ST w punkcie J dla co najmniej dwóch sąsiednich
odprowadzeń o co najmniej:

- 0,2 mV u mężczyzn lub 0,15mV u kobiet w V1 –

V3

- 0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach

(Fala Pardeego)



Ew. nowy LBBB

Zmiany w EKG związane z

dokonanym zawałem

• Każdy załamek Q lub zesp. QS w odpr.V2-

V3

• Patologiczny załamek Q (o

szerokości>0,03s i głębokości >0,01mV)

lub zesp. QS w dwóch odpr.z I, II, aVL, V4-

V6

Zawał mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego

Widoczne w V1–V4 :

1) zespoły QRS bez załamków R lub ze

szczątkowymi załamkami R (bardzo małymi

i wąskimi) oraz

2) kopulaste uniesienie odcinków ST, zlewające się ze zstępującym ramieniem załamków T.

Współistniejące cechy świeżego zawału serca ściany bocznej i dolnej. Taka lokalizacja zmian

świadczy, że zamknięciu uległa długa, zakręcająca wokół koniuszka gałąź

międzykomorowa przednia lewej tętnicy wieńcowej w jej części proksymalnej, ponad I

gałęzią przekątną (diagonalną).

Czy to zawał ?

Zawał mięśnia sercowego

Ostre zapalenie osierdzia :

uniesienie odcinka ST obecne jest w wielu

odprowadzeniach. Morfologia uniesień

odcinka ST ma postać wyższego odejścia

punktu J, z wklęsłym ku dołowi, a nie

wypukłym ku górze przebiegiem odcinka

ST. Innymi charakterystycznymi cechami

są obniżenia odcinka PR oraz brak

odwzajemnionych obniżeń odcinka ST, z

wyjątkiem odprowadzeń V1 i aVR

Zawał mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego



Rytm zatokowy



tachykardia około 105/min.



Normogram, RBBB.



Uniesienia ST w V6, I, II i aVL. Nie

jest to klasyczny obraz fali

Pardeego

Zawał mięśnia sercowego

Rytm dolnoprzedsionkowy. LBBB.



W V1 i V2 uniesienia ST typowo dla ewolucji w

LBBB,



W V3–V5 wypukłe ku górze z końcową fazą

ujemną, nietypowe, sugerujące zawał.



Zazębienia zespołów QRS w I i II,



Q w aVL



Redukcja załamków R od V2 do V5.

Zawał mięśnia sercowego

a)

Norma

b)

Świeży zawał (godziny)

c)

Kilka dni

d)

Ponad tydzień

e)

Miesiące

Czasem zupełna normalizacja zapisu

Zawał mięśnia sercowego

Diagnostyka laboratoryjna



Troponiny T oraz I



Aktywność CK-MB lub stężenie białka enzymu (CK-

MBmass)



Mioglobina – najszybciej się pojawia, najmniej swoista

Powikłania wczesne :



Zgon w wyniku migotania komór



Wstrząs kardiogenny



Poszerzenie się ogniska zawałowego



Zaburzenia rytmu i przewodzenia



Ostra NS z obrzękiem płuc



Pęknięcie ściany lub przegrody
międzykomorowej



Pęknięcie mięśnia brodawkowego i ostra
niewydolność zastawki mitralnej

Powikłania późne



Zakrzepica przyścienna w miejscu martwicy→
powikłania zakrzepowo-zatorowe



Pozawałowe zapalenie wsierdzia



Przewlekły tętniak serca



Przewlekła NS



Zespół ramię-ręka (zespół odruchowej dystrofii
współczulnej)



Zespół Dresslera (zapalenie osierdzia lub opłucnej w
2-6 tyg po zawale)

Leczenie przedszpitalne



1 dawka NG podjęzykowo



150-300 mg aspiryny



Morfina 2-5mg iv co 5-15 min



Tlen



Ewentualnie leczenie fibrynolityczne (np.
Streptokinaza 1,5mln jedn. w 100ml 5% glu
iv;

Tenekteplaza 30-50mg iv)

Leczenie szpitalne



PCI – pierwotna lub ratunkowa



CABG, gdy są p-wskazania do PCI



Fibrynoliza



Leczenie przeciwzakrzepowe –
heparyny drobnocząsteczkowe lub
niefrakcjonowane

Leczenie poszpitalne



Statyny



Beta-bloker (lub werapamil/diltiazem)



ACE-I



Aspiryna (i/lub Klopidogrel)



NTG



Rehabilitacja :



Siadanie w łóżku >12h od ustąpienia bólu



Ćwiczenia bierne, siadanie w fotelu 2-3 doba



Ćwiczenia czynne 4-5 doba



Spacery i chodzenie po schodach od 6 doby

Koniec ?

30 – 50 % chorych

ze STEMI umiera

przed dotarciem

do szpitala