Krwawienie z nosa

Krwawienie z nosa

Katedra i Klinika Otolaryngologii

Katedra i Klinika Otolaryngologii

Akademia Medyczna w Warszawie

Akademia Medyczna w Warszawie

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz

Niemczyk

Niemczyk

Unaczynienie jamy nosa

Unaczynienie jamy nosa

tętnica szyjna zewnętrzna (a. carotis externa)

tętnica szyjna zewnętrzna (a. carotis externa)

–

tętnica szczękowa (a. maxillaris)

tętnica szczękowa (a. maxillaris)

tętnica klinowo-podniebienna (a. sphenopalatina)

tętnica klinowo-podniebienna (a. sphenopalatina)

tętnica podniebienna zstępująca (a. palatina descendens),

tętnica podniebienna zstępująca (a. palatina descendens),

–

tętnica twarzowa (a. facialis)

tętnica twarzowa (a. facialis)

tętnica wargowa górna (a.labialis superior)

tętnica wargowa górna (a.labialis superior)

tętnica kątowa (a. angularis)

tętnica kątowa (a. angularis)

tętnica szyjna wewnętrzna (a. carotis interna)

tętnica szyjna wewnętrzna (a. carotis interna)

–

tętnica oczna (a. ophthalmica)

tętnica oczna (a. ophthalmica)

tętnica sitowa przednia (a. ethmoidalis anterior)

tętnica sitowa przednia (a. ethmoidalis anterior)

tętnica sitowa tylna (a. ethmoidalis posterior)

tętnica sitowa tylna (a. ethmoidalis posterior)

Unaczynienie bocznej ściany jamy

Unaczynienie bocznej ściany jamy

nosa

nosa

Unaczynienie przegrody nosa

Unaczynienie przegrody nosa

Unaczynienie jamy nosa

Unaczynienie jamy nosa

W obrębie głowy i szyi spotyka się dużą

W obrębie głowy i szyi spotyka się dużą

ilość połączeń między tętnicami, które mają

ilość połączeń między tętnicami, które mają

bardzo istotne kliniczne znaczenie przy

bardzo istotne kliniczne znaczenie przy

krwawieniach z nosa:

krwawieniach z nosa:

–

liczne anastomozy ułatwiające krążenie oboczne

liczne anastomozy ułatwiające krążenie oboczne

–

sploty naczyń

sploty naczyń

splot Kiesselbacha położony w przednio-dolnej części

splot Kiesselbacha położony w przednio-dolnej części

przegrody nosa

przegrody nosa

splot nosowo-gardłowy, który znajduje się na bocznej

splot nosowo-gardłowy, który znajduje się na bocznej

ścianie jamy nosowej przy tylnych końcach małżowiny

ścianie jamy nosowej przy tylnych końcach małżowiny

środkowej i dolnej

środkowej i dolnej

Unaczynienie żylne jamy

Unaczynienie żylne jamy

nosa

nosa

3 podstawowe grupy żył towarzyszących

3 podstawowe grupy żył towarzyszących

Żyły górne: żyły sitowe przednie i tylne są drogą odpływu

Żyły górne: żyły sitowe przednie i tylne są drogą odpływu

krwi z górnej części jamy nosowej do żyły ocznej. Za ich

krwi z górnej części jamy nosowej do żyły ocznej. Za ich

pośrednictwem układ żylny nosa ma połączenia z zatoką

pośrednictwem układ żylny nosa ma połączenia z zatoką

jamistą, splotem ocznym znajdującym się w oczodole oraz

jamistą, splotem ocznym znajdującym się w oczodole oraz

splotem skrzydłowym. Żyły sitowe posiadają także

splotem skrzydłowym. Żyły sitowe posiadają także

połączenia z żyłami opony twardej.

połączenia z żyłami opony twardej.

Żyły przednie odprowadzają krew od przednio-dolnej części

Żyły przednie odprowadzają krew od przednio-dolnej części

jamy nosowej do ż. twarzowej, która ma połączenie z żyłą

jamy nosowej do ż. twarzowej, która ma połączenie z żyłą

oczną poprzez ż. nosowo-czołową. Żyła twarzowa zespala

oczną poprzez ż. nosowo-czołową. Żyła twarzowa zespala

się ze splotem skrzydłowym przez ż. głęboką twarzy.

się ze splotem skrzydłowym przez ż. głęboką twarzy.

Żyły tylne odprowadzają krew z tylnej części jamy nosowej

Żyły tylne odprowadzają krew z tylnej części jamy nosowej

do splotu skrzydłowego, który ma połączenia z zatoką

do splotu skrzydłowego, który ma połączenia z zatoką

jamistą, ż. twarzową i ż. szyjną wewnętrzną.

jamistą, ż. twarzową i ż. szyjną wewnętrzną.

Przyczyny krwawień z jamy

Przyczyny krwawień z jamy

nosa

nosa

miejscowe od 10,5% do 27%

miejscowe od 10,5% do 27%

ogólne od 63% do 80,9%

ogólne od 63% do 80,9%

Przyczyny miejscowe krwawień z jamy

Przyczyny miejscowe krwawień z jamy

nosa

nosa

Uraz

Uraz

–

Pourazowe krwawienia z nosa (często współistnieją ze złamaniami

Pourazowe krwawienia z nosa (często współistnieją ze złamaniami

kości nosa lub struktur przyległych: części twarzowej czaszki, szczęki,

kości nosa lub struktur przyległych: części twarzowej czaszki, szczęki,

oczodołu, podstawy czaszki)

oczodołu, podstawy czaszki)

–

Po różnego typu operacjach nosa, zatok przynosowych, oczodołu

Po różnego typu operacjach nosa, zatok przynosowych, oczodołu

–

Gwałtowne zmiany ciśnienia atmosferycznego (barotrauma).

Gwałtowne zmiany ciśnienia atmosferycznego (barotrauma).

–

Samouszkodzenia

Samouszkodzenia

–

Narażenie na działanie drażniących i toksycznych pyłów i oparów w

Narażenie na działanie drażniących i toksycznych pyłów i oparów w

życiu domowym i na stanowisku pracy, takich jak: farba drukarska,

życiu domowym i na stanowisku pracy, takich jak: farba drukarska,

kwas siarkowy, fosfor, amoniak lub benzyna

kwas siarkowy, fosfor, amoniak lub benzyna

Zasychanie w przebiegu przewlekłego zanikowego nieżytu błony

Zasychanie w przebiegu przewlekłego zanikowego nieżytu błony

śluzowej nosa.

śluzowej nosa.

Ubytki w przegrodzie nosa o różnej etiologii.

Ubytki w przegrodzie nosa o różnej etiologii.

Miejscowe reakcje zapalne towarzyszące ostrym infekcjom górnych dróg

Miejscowe reakcje zapalne towarzyszące ostrym infekcjom górnych dróg

oddechowych, a także odczynom alergicznym.

oddechowych, a także odczynom alergicznym.

Choroby z tworzeniem się specyficznej lub niespecyficznej ziarniny

Choroby z tworzeniem się specyficznej lub niespecyficznej ziarniny

(ziarniniak ciężarnych, kiła, gruźlica, ziarniniakowatość Wegenera i inne).

(ziarniniak ciężarnych, kiła, gruźlica, ziarniniakowatość Wegenera i inne).

Guzy jam nosa, nosogardła i zatok przynosowych ( naczyniako-włókniak

Guzy jam nosa, nosogardła i zatok przynosowych ( naczyniako-włókniak

młodzieńczy - angiofibroma juvenile)

młodzieńczy - angiofibroma juvenile)

Przyczyny ogólne krwawień z jamy

Przyczyny ogólne krwawień z jamy

nosa

nosa

Skazy krwotoczne wrodzone i nabyte: osoczowe, płytkowe i

Skazy krwotoczne wrodzone i nabyte: osoczowe, płytkowe i

naczyniowe.

naczyniowe.

Choroby naczyń: miażdżyca naczyń i choroba nadciśnieniowa, choroba

Choroby naczyń: miażdżyca naczyń i choroba nadciśnieniowa, choroba

Rendu-Oslera-Webera, przewlekła niewydolność krążenia i inne.

Rendu-Oslera-Webera, przewlekła niewydolność krążenia i inne.

Zaburzenia krzepnięcia krwi związane z przyjmowaniem niektórych

Zaburzenia krzepnięcia krwi związane z przyjmowaniem niektórych

leków, takich jak:

leków, takich jak:

- leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe (heparyna i jej pochodne,

- leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe (heparyna i jej pochodne,

pochodne kumaryny, kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna) stosowane w

pochodne kumaryny, kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna) stosowane w

profilaktyce i leczeniu zakrzepicy żylnej i tętniczej oraz choroby

profilaktyce i leczeniu zakrzepicy żylnej i tętniczej oraz choroby

wieńcowej;

wieńcowej;

- niesteroidowe leki przeciwzapalne;

- niesteroidowe leki przeciwzapalne;

- penicyliny półsyntetyczne przy stosowaniu przewlekłym w wysokich

- penicyliny półsyntetyczne przy stosowaniu przewlekłym w wysokich

dawkach.

dawkach.

Uszkodzenie wątroby o różnej etiologii w tym poalkoholowe.

Uszkodzenie wątroby o różnej etiologii w tym poalkoholowe.

Mocznica i niewydolność nerek.

Mocznica i niewydolność nerek.

Zaburzenia endokrynne, w tym zastępcze miesięczne krwawienie u

Zaburzenia endokrynne, w tym zastępcze miesięczne krwawienie u

kobiet, krwawienia z nosa w ciąży oraz w przebiegu guza

kobiet, krwawienia z nosa w ciąży oraz w przebiegu guza

chromochłonnego nadnerczy (pheochromocytoma).

chromochłonnego nadnerczy (pheochromocytoma).

Choroby krwi i układu krwiotwórczego przebiegające z zaburzeniami

Choroby krwi i układu krwiotwórczego przebiegające z zaburzeniami

krzepnięcia: białaczka, szpiczak i inne.

krzepnięcia: białaczka, szpiczak i inne.

Postępowanie w krwawieniach z

Postępowanie w krwawieniach z

nosa

nosa

Zależy od:

Zależy od:

stanu ogólnego chorego

stanu ogólnego chorego

obfitości krwawienia

obfitości krwawienia

miejsca krwawienia

miejsca krwawienia

przyczyny, która spowodowała

przyczyny, która spowodowała

krwawienie

krwawienie

Postępowanie w krwawieniach z

Postępowanie w krwawieniach z

nosa

nosa

Postępowanie diagnostyczne składa się z:

Postępowanie diagnostyczne składa się z:

zebrania wywiadu, w którym staramy się ustalić - po raz

zebrania wywiadu, w którym staramy się ustalić - po raz

który występuje krwawienie, możliwe przyczyny

który występuje krwawienie, możliwe przyczyny

krwawienia (np. współistnienie chorób ogólnoustrojowych);

krwawienia (np. współistnienie chorób ogólnoustrojowych);

oceny stanu ogólnego: pomiar ciśnienia i tętna, badanie

oceny stanu ogólnego: pomiar ciśnienia i tętna, badanie

EKG, badanie morfologiczne krwi, jonogram, gazometria,

EKG, badanie morfologiczne krwi, jonogram, gazometria,

poziom cukru, mocznika, kreatyniny we krwi,

poziom cukru, mocznika, kreatyniny we krwi,

koagulogram.

koagulogram.

lokalizacji miejsca krwawienia - dokładna rynoskopia

lokalizacji miejsca krwawienia - dokładna rynoskopia

przednia i tylna, technika optyczna z wykorzystaniem

przednia i tylna, technika optyczna z wykorzystaniem

endoskopu,

endoskopu,

niezbędnych w niektórych przypadkach badań

niezbędnych w niektórych przypadkach badań

radiologicznych czaszki, zatok przynosowych czy nosa,

radiologicznych czaszki, zatok przynosowych czy nosa,

badanie naczyniowe

badanie naczyniowe

innych niezbędnych badań i konsultacji (pobranie

innych niezbędnych badań i konsultacji (pobranie

wycinków, konsultacje innych specjalistów).

wycinków, konsultacje innych specjalistów).

Postępowanie w krwawieniach z

Postępowanie w krwawieniach z

nosa

nosa

Przyżeganie chemiczne

Przyżeganie chemiczne

Tamponada przednia

Tamponada przednia

Tamponada tylna

Tamponada tylna

Elektrokoagulacja

Elektrokoagulacja

Krioterapia

Krioterapia

Laserowa fotokoagulacja

Laserowa fotokoagulacja

Nastrzyknięcie dołu skrzydłowo-

Nastrzyknięcie dołu skrzydłowo-

podniebiennego

podniebiennego

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne

–

Chirurgia przegrody nosa

Chirurgia przegrody nosa

–

Podwiązanie naczyń tętniczych

Podwiązanie naczyń tętniczych

Embolizacja naczyń

Embolizacja naczyń

Postępowanie w krwawieniach z

Postępowanie w krwawieniach z

nosa

nosa

Przyżeganie chemiczne

Przyżeganie chemiczne

Może być stosowane przy

Może być stosowane przy

widocznym miejscu krwawienia,

widocznym miejscu krwawienia,

zwykle ze splotu Kiesselbacha,

zwykle ze splotu Kiesselbacha,

przez "punktowe" dotykanie

przez "punktowe" dotykanie

krwawiącego naczynia.

krwawiącego naczynia.

Najczęściej używa się kwasy:

Najczęściej używa się kwasy:

chromowy, trójchlorooctowy, i

chromowy, trójchlorooctowy, i

roztwory azotanu srebra.

roztwory azotanu srebra.

Należy pamiętać, aby nie

Należy pamiętać, aby nie

wykonywać przyżegania

wykonywać przyżegania

chemicznego w obu jamach

chemicznego w obu jamach

nosa na tym samym poziomie,

nosa na tym samym poziomie,

ponieważ zwiększa to ryzyko

ponieważ zwiększa to ryzyko

martwicy chrząstki i powstania

martwicy chrząstki i powstania

ubytku w przegrodzie nosa.

ubytku w przegrodzie nosa.

Postępowanie w krwawieniach z

Postępowanie w krwawieniach z

nosa

nosa

Tamponada przednia

Tamponada przednia

setony gazowe nasycone wazeliną z

setony gazowe nasycone wazeliną z

antybiotykiem, maścią, parafiną, gliceryną,

antybiotykiem, maścią, parafiną, gliceryną,

układane warstwowo w jamie nosowej lub w

układane warstwowo w jamie nosowej lub w

palcu gumowym

palcu gumowym

baloniki pneumatyczne

baloniki pneumatyczne

różnego rodzaju gąbki: spongostan, Oxycel,

różnego rodzaju gąbki: spongostan, Oxycel,

Avitene, Surgicel i inne

Avitene, Surgicel i inne

tampony Merocel, Neticel

tampony Merocel, Neticel

Rhinorapid

Rhinorapid

Tamponadę przednią zazwyczaj utrzymuje się

Tamponadę przednią zazwyczaj utrzymuje się

od 24 do 48 godzin.

od 24 do 48 godzin.

Postępowanie w krwawieniach z

Postępowanie w krwawieniach z

nosa

nosa

• warstwowa tamponada przednia

Postępowanie w krwawieniach z

Postępowanie w krwawieniach z

nosa

nosa

Tamponada tylna

Tamponada tylna

Tamponada tylna jest zabiegiem

Tamponada tylna jest zabiegiem

bolesnym, dlatego przed założeniem

bolesnym, dlatego przed założeniem

powinno się podać środek

powinno się podać środek

przeciwbólowy lub premedykację.

przeciwbólowy lub premedykację.

Wprowadzenie do części nosowej

Wprowadzenie do części nosowej

gardła tamponu Bellocqa, który

gardła tamponu Bellocqa, który

zawsze uzupełnia się tamponadą

zawsze uzupełnia się tamponadą

przednią

przednią

kateter Foleya

kateter Foleya

Tamponada tylna

Tamponada tylna

• tamponada tylna Bellocqa

Tamponada tylna - zagrożenia

Tamponada tylna - zagrożenia

Pacjent po założeniu tamponady tylnej wymaga

Pacjent po założeniu tamponady tylnej wymaga

hospitalizacji.

hospitalizacji.

Niedrożność jam nosowych po tamponadzie powoduje

Niedrożność jam nosowych po tamponadzie powoduje

wzrost oporów oddechowych i powstanie odruchu nosowo-

wzrost oporów oddechowych i powstanie odruchu nosowo-

płucnego. Rezultatem tego jest spadek pO2 i wzrost pCO2.

płucnego. Rezultatem tego jest spadek pO2 i wzrost pCO2.

Dlatego należy podać tlen pod kontrolą gazometrii.

Dlatego należy podać tlen pod kontrolą gazometrii.

Dla zapobieżenia zarówno infekcji ogólnej, jak i

Dla zapobieżenia zarówno infekcji ogólnej, jak i

miejscowej podaje się pacjentowi antybiotyki.

miejscowej podaje się pacjentowi antybiotyki.

Pacjenci z założoną tamponadą mają trudności z

Pacjenci z założoną tamponadą mają trudności z

przyjmowaniem pokarmów, szczególnie osoby starsze.

przyjmowaniem pokarmów, szczególnie osoby starsze.

Dlatego powinna być ustalona dieta i kontrolowana

Dlatego powinna być ustalona dieta i kontrolowana

gospodarka wodno-elektrolitowa.

gospodarka wodno-elektrolitowa.

Tamponadę tylną zazwyczaj utrzymuje się 2-3 doby lub

Tamponadę tylną zazwyczaj utrzymuje się 2-3 doby lub

gdy jest to niemożliwe z powodu utrzymującego się

gdy jest to niemożliwe z powodu utrzymującego się

krwawienia, wymienia się tampon. Niektórzy autorzy

krwawienia, wymienia się tampon. Niektórzy autorzy

proponują utrzymanie tamponu pod osłoną antybiotykową

proponują utrzymanie tamponu pod osłoną antybiotykową

do 6 dni i więcej.

do 6 dni i więcej.

Wskazania do hospitalizacji

Wskazania do hospitalizacji

w krwawieniach z nosa:

w krwawieniach z nosa:

Ciężki stan pacjenta, znaczna

Ciężki stan pacjenta, znaczna

anemizacja

anemizacja

Krwawienia z nosa nawracające

Krwawienia z nosa nawracające

Tamponada tylna

Tamponada tylna

Krawienie z nosa wymagające działań

Krawienie z nosa wymagające działań

chirurgicznych

chirurgicznych

Krwawienie z nosa w przebiegu guzów

Krwawienie z nosa w przebiegu guzów

nosa, nosogardła i zatok przynosowych

nosa, nosogardła i zatok przynosowych

Późne krwawienia pourazowe

Późne krwawienia pourazowe

Leczenie ogólne krwawień z

Leczenie ogólne krwawień z

jamy nosa

jamy nosa

Leczenie ogólne w dużej mierze jest uzależnione od

Leczenie ogólne w dużej mierze jest uzależnione od

stanu ogólnego pacjenta.

stanu ogólnego pacjenta.

Określenie ilości utraconej krwi.

Określenie ilości utraconej krwi.

utrata około 20% objętości krwi krążącej może być z

utrata około 20% objętości krwi krążącej może być z

powodzeniem wyrównana wyłącznie dożylnym

powodzeniem wyrównana wyłącznie dożylnym

wlewem płynów krwiozastępczych (np. Dekstran 70) i

wlewem płynów krwiozastępczych (np. Dekstran 70) i

roztworów elektrolitów

roztworów elektrolitów

Wskazania do przetaczania krwi muszą być ustalane w

Wskazania do przetaczania krwi muszą być ustalane w

sposób bardzo rozsądny i ograniczone do przypadków

sposób bardzo rozsądny i ograniczone do przypadków

istotnie tego wymagających.

istotnie tego wymagających.

W zależności od przyczyny poleca się podanie:

W zależności od przyczyny poleca się podanie:

preparatów wapna, witaminy K, C, kwasu E-

preparatów wapna, witaminy K, C, kwasu E-

aminokapronowego w niektórych przypadkach,

aminokapronowego w niektórych przypadkach,

cyclonaminy, preparatów żelaza u chorych z anemią

cyclonaminy, preparatów żelaza u chorych z anemią

pokrwotoczną i innych.

pokrwotoczną i innych.