ASTMA

ASTMA

OSKRZELOWA

OSKRZELOWA

Astma oskrzelowa -

Astma oskrzelowa -

rozpoznanie

rozpoznanie



Rozpoznanie astmy jest

Rozpoznanie astmy jest

rozpoznaniem klinicznym, nie ma

rozpoznaniem klinicznym, nie ma

potwierdzającego rozpoznanie

potwierdzającego rozpoznanie

badania krwi, badania

badania krwi, badania

radiologicznego lub histologicznego

radiologicznego lub histologicznego

Astma oskrzelowa-

Astma oskrzelowa-

definicja

definicja



Przewlekła choroba zapalna

Przewlekła choroba zapalna

dróg

dróg

oddechowych… u podatnych osób,

oddechowych… u podatnych osób,

objawy zapalne są zwykle związane z

objawy zapalne są zwykle związane z

rozlaną , ale

rozlaną , ale

zmienną obturacją

zmienną obturacją

dróg oddechowych i

dróg oddechowych i

nadreaktywnością oskrzeli

nadreaktywnością oskrzeli

na

na

wiele różnych bodźców. Obturacja

wiele różnych bodźców. Obturacja

często jest odwracalna, samoistnie,

często jest odwracalna, samoistnie,

lub pod wpływem leczenia.

lub pod wpływem leczenia.

Nadreaktywność oskrzeli

Nadreaktywność oskrzeli



Nadmierna reakcja skurczowa oskrzeli

Nadmierna reakcja skurczowa oskrzeli

w odpowiedzi na wiele różnych

w odpowiedzi na wiele różnych

bodźców egzo- i endogennych.

bodźców egzo- i endogennych.



Bodźce mogą kurczyć oskrzela:

Bodźce mogą kurczyć oskrzela:



a) bezpośrednio – histamina- mięśnie

a) bezpośrednio – histamina- mięśnie

gładkie oskrzeli

gładkie oskrzeli



b) pośrednio- poprzez uwalnianie

b) pośrednio- poprzez uwalnianie

farmakologicznie czynnych substancji z

farmakologicznie czynnych substancji z

komórek tucznych (wysiłek fizyczny,

komórek tucznych (wysiłek fizyczny,

zimne powietrze)

zimne powietrze)

Obturacja oskrzeli-

Obturacja oskrzeli-

ograniczenie przepływu

ograniczenie przepływu

powietrza przez drogi

powietrza przez drogi

oddechowe

oddechowe



1.Ostry skurcz oskrzeli

1.Ostry skurcz oskrzeli



2.Obrzęk ściany oskrzeli

2.Obrzęk ściany oskrzeli



3.Przewlekłe tworzenie czopów

3.Przewlekłe tworzenie czopów

śluzowych

śluzowych



4.Przebudowa ściany oskrzeli

4.Przebudowa ściany oskrzeli

Przebieg naturalny astmy

Przebieg naturalny astmy



1.Astma może rozwinąć się w pierwszych

1.Astma może rozwinąć się w pierwszych

miesiącach życia dziecka- rozpoznanie bardzo

miesiącach życia dziecka- rozpoznanie bardzo

trudne

trudne



2.Atopia usposabia do rozwoju astmy

2.Atopia usposabia do rozwoju astmy



3.Astma ustępuje u około 30-50% dzieci

3.Astma ustępuje u około 30-50% dzieci

(zwłaszcza chłopców) w okresie pokwitania

(zwłaszcza chłopców) w okresie pokwitania



4.Rokowanie co do utrzymywania się astmy

4.Rokowanie co do utrzymywania się astmy

pogarsza występowanie atopowego zapalenia

pogarsza występowanie atopowego zapalenia

skóry u dziecka i jego najbliższych

skóry u dziecka i jego najbliższych



5.Astma rozwijająca się około 50 r.ż. Wywołuje

5.Astma rozwijająca się około 50 r.ż. Wywołuje

szybsze pogorszanie czynności płuc, niż astma

szybsze pogorszanie czynności płuc, niż astma

u dzieci

u dzieci



6.U dorosłych chorych na astmę nierzadko

6.U dorosłych chorych na astmę nierzadko

występuje utrwalona obturacja oskrzeli

występuje utrwalona obturacja oskrzeli

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka



1.Czynniki osobnicze

1.Czynniki osobnicze



2.Czynniki środowiskowe

2.Czynniki środowiskowe

Czynniki osobnicze

Czynniki osobnicze



1.Predyspozycja genetyczna

1.Predyspozycja genetyczna



2.Atopia

2.Atopia



3.Nadreaktywność oskrzeli

3.Nadreaktywność oskrzeli



4.Płeć

4.Płeć



5.Rasa i czynniki etniczne

5.Rasa i czynniki etniczne



Dzieci azjatyckie-7,6%, dziecie rasy

Dzieci azjatyckie-7,6%, dziecie rasy

białej-10,6%

białej-10,6%



Dzieci rasy czarnej-15,2%

Dzieci rasy czarnej-15,2%

ATOPIA

ATOPIA



Wytwarzanie nadmiernych ilości

Wytwarzanie nadmiernych ilości

przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na

przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na

ekspozycję na alergeny środowiskowe,

ekspozycję na alergeny środowiskowe,

rozpoznaje się na podstawie

rozpoznaje się na podstawie

zwiększonego stężenia całkowitych lub

zwiększonego stężenia całkowitych lub

swoistych IgE w surowicy i dodatniego

swoistych IgE w surowicy i dodatniego

wyników punktowych testów skórnych

wyników punktowych testów skórnych

zestawem wystandaryzowanych

zestawem wystandaryzowanych

wyciągów alergenowych

wyciągów alergenowych

ATOPIA

ATOPIA



1.Stanowi podłoże astmy w 50% przypadków

1.Stanowi podłoże astmy w 50% przypadków



2.Związek między atopią a astmą zależy od

2.Związek między atopią a astmą zależy od

wieku

wieku



3. U chorego na astmę współistnienie

3. U chorego na astmę współistnienie

atopowego zapalenie skóry zwiększa ryzyko

atopowego zapalenie skóry zwiększa ryzyko

występienia astmy u krewnych chorego

występienia astmy u krewnych chorego



4.W wywiadzie rodzinnym stwierdzenie

4.W wywiadzie rodzinnym stwierdzenie

alergicznego nieżytu nosa, spojówek,

alergicznego nieżytu nosa, spojówek,

atopowego zapalenia skóry bez towarzyszącej

atopowego zapalenia skóry bez towarzyszącej

astmy nie zwiększa ryzyka jej wystąpienia u

astmy nie zwiększa ryzyka jej wystąpienia u

krewnych

krewnych

PŁEĆ A ASTMA

PŁEĆ A ASTMA



W dzieciństwie astma częściej

W dzieciństwie astma częściej

występuje u chłopców niż u

występuje u chłopców niż u

dziewczynek.

dziewczynek.



(mniejsza średnica , zwiększone

(mniejsza średnica , zwiększone

napięcie ściany oskrzeli, większe

napięcie ściany oskrzeli, większe

stężenie IgE u chłopców)

stężenie IgE u chłopców)



W wieku dojrzewania i późniejszym

W wieku dojrzewania i późniejszym

astma częściej występuje u dziewczynek

astma częściej występuje u dziewczynek

Czynniki środowiskowe

Czynniki środowiskowe



1.Alergeny wewnątrz pomieszczeń:

1.Alergeny wewnątrz pomieszczeń:



roztocza kurzu domowego, alergeny

roztocza kurzu domowego, alergeny

zwierząt, karaluchów, grzyby pleśniowe,

zwierząt, karaluchów, grzyby pleśniowe,

drożdżopodobne

drożdżopodobne



2.Alergeny środowiska zewnętrznego:

2.Alergeny środowiska zewnętrznego:



pyłki, grzyby, dym tytoniowy,

pyłki, grzyby, dym tytoniowy,

zanieczyszczenia powietrza, gotowanie z

zanieczyszczenia powietrza, gotowanie z

użyciem gazu ziemnego, ciekłego propanu,

użyciem gazu ziemnego, ciekłego propanu,

na kuchniach ogrzewanych drewnem,

na kuchniach ogrzewanych drewnem,

naftą, zakażenie układu

naftą, zakażenie układu

oddechowego,dieta, leki

oddechowego,dieta, leki

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

astmy

astmy



Żaden objaw nie jest swoisty:

Żaden objaw nie jest swoisty:



-świsty

-świsty



-duszność

-duszność



-uczucie ściskania w klatce piersiowej

-uczucie ściskania w klatce piersiowej



-kaszel

-kaszel



Objawy mają tendencję do:

Objawy mają tendencję do:



Zmienności, napadowości, większego

Zmienności, napadowości, większego

nasilenia w nocy, pojawienie się pod

nasilenia w nocy, pojawienie się pod

wpływem czynników wyzwalających, np..

wpływem czynników wyzwalających, np..

Wysiłek fizyczny

Wysiłek fizyczny

Pytania, na które należy

Pytania, na które należy

odpowiedzieć w diagnostyce

odpowiedzieć w diagnostyce

astmy

astmy



Czy pacjent miał napad lub nawracające

Czy pacjent miał napad lub nawracające

epizody świszczącego oddechu?

epizody świszczącego oddechu?



Czy pacjent miewa w nocy męczący kaszel?

Czy pacjent miewa w nocy męczący kaszel?



Czy u pacjenta występuje świszczący oddech

Czy u pacjenta występuje świszczący oddech

lub kaszel po wysiłku fizycznym?

lub kaszel po wysiłku fizycznym?



Czy u pacjenta występuje świszczący oddech

Czy u pacjenta występuje świszczący oddech

lub kaszel po narażeniu na alergeny

lub kaszel po narażeniu na alergeny

wziewne?

wziewne?



Czy przeziębienia trwają długo?

Czy przeziębienia trwają długo?



Czy objawy ustępują pod wpływem

Czy objawy ustępują pod wpływem

właściwego leczenia przeciwatmatycznego?

właściwego leczenia przeciwatmatycznego?

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe



W okresie zaostrzeń mogą wystąpić

W okresie zaostrzeń mogą wystąpić

świsty

świsty

Informacje dodatkowe

Informacje dodatkowe



1. Wywiad rodzinny: atopia

1. Wywiad rodzinny: atopia



2.Czynniki wyzwalające

2.Czynniki wyzwalające



3.Uczulenia na NLPZ, beta-blokery

3.Uczulenia na NLPZ, beta-blokery

Obiektywne badania

Obiektywne badania

diagnostyczne

diagnostyczne



PEF- szczytowy przepływ

PEF- szczytowy przepływ

wydechowy

wydechowy



FEV

FEV

1

1

- natężona pierwszosekundowa

- natężona pierwszosekundowa

objętość wydechowa

objętość wydechowa



Zmienność dobowa PEF i FEV

Zmienność dobowa PEF i FEV

1

1

( ≥

( ≥

20% i ≥ 60 /min) występująca przez

20% i ≥ 60 /min) występująca przez

3 dni w tygodniu w okresie 2

3 dni w tygodniu w okresie 2

tygodni, silnie wskazuje na astmę

tygodni, silnie wskazuje na astmę

LECZENIE ASTMY

LECZENIE ASTMY



Astmy nie można wyleczyć,

Astmy nie można wyleczyć,

ale prawidłowe leczenie

ale prawidłowe leczenie

zazwyczaj pozwala

zazwyczaj pozwala

kontrolować astmę

kontrolować astmę

CELE LECZENIA ASTMY

CELE LECZENIA ASTMY



1.Trwałe opanowanie objawów chorobowych

1.Trwałe opanowanie objawów chorobowych



2.Zapobieganie występowaniu zaostrzeń

2.Zapobieganie występowaniu zaostrzeń



3.Utrzymywanie wydolności układu oddechowego

3.Utrzymywanie wydolności układu oddechowego

na poziomie jak najbardziej zbliżonym do

na poziomie jak najbardziej zbliżonym do

prawidłowego

prawidłowego



4.Utrzymywanie normalnej aktywności życiowej

4.Utrzymywanie normalnej aktywności życiowej



5.Unikanie skutków ubocznych stosowanych

5.Unikanie skutków ubocznych stosowanych

leków

leków



6.Niedopuszczenie do nieodwracalnego

6.Niedopuszczenie do nieodwracalnego

ograniczenia przepływu powietrza przez drogi

ograniczenia przepływu powietrza przez drogi

oddechowe

oddechowe



7.Niedopuszczenie do zgonu z powodu astmy

7.Niedopuszczenie do zgonu z powodu astmy

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA



1.Leki kontrolujące chorobę- leki przyjmowane

1.Leki kontrolujące chorobę- leki przyjmowane

stale, codziennie, pozwalające uzyskać i

stale, codziennie, pozwalające uzyskać i

utrzymać kontrolę astmy przewlekłej

utrzymać kontrolę astmy przewlekłej



a) glikokortykosterydy (GKS)- wziewne-leki I-

a) glikokortykosterydy (GKS)- wziewne-leki I-

go wyboru i stosowane ogólnoustrojowo

go wyboru i stosowane ogólnoustrojowo



b) długo działające

b) długo działające

β

β

2

2

mimetyki- LABA

mimetyki- LABA



c) leki przeciwleukotrienowe

c) leki przeciwleukotrienowe



d) kromony

d) kromony



e) teofilina w postaci o przedłużonym

e) teofilina w postaci o przedłużonym

uwalnianiu

uwalnianiu



f) przeciwciała anty-IgE

f) przeciwciała anty-IgE

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA



2.Leki stosowane doraźnie

2.Leki stosowane doraźnie



krótko działające

krótko działające

β

β

2

2

mimetyki-leki

mimetyki-leki

rozszerzające oskrzela (wziewne,

rozszerzające oskrzela (wziewne,

ewentualnie doustne,jeśli chory nie

ewentualnie doustne,jeśli chory nie

może przyjmować leków wziewnie)

może przyjmować leków wziewnie)



GKS stosowane ogólnoustrojowo

GKS stosowane ogólnoustrojowo



leki przeciwcholinergiczne

leki przeciwcholinergiczne



metyloksantyny

metyloksantyny

GKS

GKS



Zmniejszenie zapalenia dróg

Zmniejszenie zapalenia dróg

oddechowych

oddechowych



Zmniejszenie

Zmniejszenie

nadreaktywności oskrzeli

nadreaktywności oskrzeli

GKS WZIEWNE

GKS WZIEWNE

Lek

Lek

Dawka(

Dawka(

μ

μ

g

g

/)

/)

Mała

Mała

Średnia

Średnia

Duża

Duża

Beklometaz

Beklometaz

on

on

nośnik

nośnik

bezfreonowy

bezfreonowy

100-250

100-250

250-500

250-500

>500

>500

Budezonid

Budezonid

200-600

200-600

1

1

500-

500-

1000

1000

2

2

600-1000

600-1000

1

1

1000-

1000-

2000

2000

2

2

>1000

>1000

1

1

>2000

>2000

2

2

Flutikazon

Flutikazon

100-250

100-250

250-500

250-500

>500

>500

Beklometazon-preparaty

Beklometazon-preparaty

Beclocort forte-

Beclocort forte-

aerozol wziewny, zawiesina

aerozol wziewny, zawiesina

0,25 mg/dawkę inhalacyjną

0,25 mg/dawkę inhalacyjną

Beclocort mite-

Beclocort mite-

aerozol wziewny, zawiesina

aerozol wziewny, zawiesina

0,05mg/dawkę inhalacyjną

0,05mg/dawkę inhalacyjną

Becodisk

Becodisk

- proszek do inhalacji

- proszek do inhalacji

0,1mg/dawkę

0,1mg/dawkę

0,2mg/dawkę

0,2mg/dawkę

W 3-4 dawkach podzielonych

W 3-4 dawkach podzielonych

Budesonid-preparaty

Budesonid-preparaty



Budesonid forte-

Budesonid forte-

aerozol wziewny, zawiesina

aerozol wziewny, zawiesina

0,2mg/dawkę inhalacyjną

0,2mg/dawkę inhalacyjną

Budesonid mite-

Budesonid mite-

aerozol wziewny, zawiesina

aerozol wziewny, zawiesina

0,05mg/dawkę inhalacyjną

0,05mg/dawkę inhalacyjną

Pulmicort-

Pulmicort-

zawiesina do inhalacji z nebulizatora

zawiesina do inhalacji z nebulizatora

0,125mg/ml

0,125mg/ml

0,25 mg/ml

0,25 mg/ml

0,5 mg/ml

0,5 mg/ml

Pulmicort Turbuhaler

Pulmicort Turbuhaler

-

-

proszek do inhalacji

proszek do inhalacji

0,1 mg/dawkę

0,1 mg/dawkę

0,2 mg/dawkę

0,2 mg/dawkę

Flutikazon-preparaty

Flutikazon-preparaty



Flixotide-

Flixotide-

aerozol wziewny bezfreonowy,

aerozol wziewny bezfreonowy,

zawiesina

zawiesina



0,05 mg/dawkę

0,05 mg/dawkę



0,125 mg/dawkę

0,125 mg/dawkę



0,25 mg/dawkę

0,25 mg/dawkę



zawiesina do inhalacji z nebulizatora

zawiesina do inhalacji z nebulizatora



0,001 mg/ml

0,001 mg/ml



0,25 mg/ml

0,25 mg/ml



Flixotide Dysk-

Flixotide Dysk-

proszek do inhalacji

proszek do inhalacji



0,05mg/dawkę

0,05mg/dawkę



0,1 mg/dawkę

0,1 mg/dawkę



0,25mg/dawkę

0,25mg/dawkę



0,5mg/dawkę

0,5mg/dawkę

GKS WZIEWNE

GKS WZIEWNE



DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:



- kandydoza jamy ustnej, gardła

- kandydoza jamy ustnej, gardła



- chrypka

- chrypka



- kaszel

- kaszel



budezonid i flutikazon mają mniejsze

budezonid i flutikazon mają mniejsze

działania ogólnoustrojowe niż

działania ogólnoustrojowe niż

beklometazon

beklometazon

GKS-doustne

GKS-doustne



Metyloprednizolon

Metyloprednizolon



Prednizolon

Prednizolon



Prednizon

Prednizon

GKS stosowane

GKS stosowane

ogólnoustrojowo

ogólnoustrojowo



Skutki uboczne

Skutki uboczne



Osteoporoza

Osteoporoza



Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze



Cukrzyca

Cukrzyca



Supresja osi podwzgórzowo-przysadkowo-

Supresja osi podwzgórzowo-przysadkowo-

nadnerczowej

nadnerczowej



Zaćma

Zaćma



Jaskra

Jaskra



Otyłość

Otyłość



Ścieńczenie skóry

Ścieńczenie skóry



Wylewy krwawe

Wylewy krwawe



Osłabienie siły mięśniowej

Osłabienie siły mięśniowej



Zatrzymanie wody w ustroju

Zatrzymanie wody w ustroju



Przyrost masy ciała

Przyrost masy ciała



Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa



Jałowa martwica kości udowej

Jałowa martwica kości udowej

Nowy GKS wziewny

Nowy GKS wziewny



Cyklezonid-ulega przekształceniu w

Cyklezonid-ulega przekształceniu w

formę aktywną w dolnych drogach

formę aktywną w dolnych drogach

oddechowych

oddechowych



Wywołuje rzadziej kandydozę jamy ustnej

Wywołuje rzadziej kandydozę jamy ustnej



Biodostępność z jamy ustnej wynosi

Biodostępność z jamy ustnej wynosi

zaledwie 1%, z białkami osocza wiąże się

zaledwie 1%, z białkami osocza wiąże się

w 99% i jest szybko metabolizowany przez

w 99% i jest szybko metabolizowany przez

wątrobę-efekty systemowe są znikome

wątrobę-efekty systemowe są znikome



Preparat ALVESCO- 80

Preparat ALVESCO- 80

μ

μ

g lub 160

g lub 160

μ

μ

g

g

cyklezonidu na dawkę inhalacyjną

cyklezonidu na dawkę inhalacyjną

KROMONY

KROMONY



Droga podawania-wziewna

Droga podawania-wziewna



Mechanizm działania

Mechanizm działania



NLPZ o działaniu przeciwzapalnym

NLPZ o działaniu przeciwzapalnym

częściowo hamują zależne od IgE

częściowo hamują zależne od IgE

uwalnianie mediatorów przez ludzkie

uwalnianie mediatorów przez ludzkie

mastocyty (efekt zależy od dawki leku)

mastocyty (efekt zależy od dawki leku)

i wywierają swoisty dla niektórych

i wywierają swoisty dla niektórych

komórek i mediatorów wpływ

komórek i mediatorów wpływ

hamujący na komórki zapalne

hamujący na komórki zapalne

(makrofagi, eozynofile, monocyty).

(makrofagi, eozynofile, monocyty).

KROMONY

KROMONY



Działania niepożądane

Działania niepożądane



Kaszel

Kaszel



Chrypka

Chrypka



Podrażnienie krtani

Podrażnienie krtani



Suchość jamy ustnej

Suchość jamy ustnej



Bardzo rzadko skurcz oskrzeli

Bardzo rzadko skurcz oskrzeli



Metaliczny smak w ustach

Metaliczny smak w ustach

(nedokromil sodu)

(nedokromil sodu)

Mechanizm działania

Mechanizm działania

nedokromilu sodu

nedokromilu sodu

Kromony-preparaty

Kromony-preparaty



Kromoglikan sodowy

Kromoglikan sodowy



Cromogen inhaler-

Cromogen inhaler-

aerozol wziewny,

aerozol wziewny,

zawiesina

zawiesina



0,005 g/dawkę

0,005 g/dawkę



Cropoz Plus-

Cropoz Plus-

aerozol do inhalacji, zawiesina

aerozol do inhalacji, zawiesina



0,005g/dawkę

0,005g/dawkę



Nedokromil sodu

Nedokromil sodu



Tilade-

Tilade-

aerozol do inhalacji

aerozol do inhalacji



0,002g/dawkę

0,002g/dawkę



Tilade

Tilade

- aerozol wziewny

- aerozol wziewny



0,002g/dawkę

0,002g/dawkę

METYLOKSANTYNY

METYLOKSANTYNY



Droga podania- doustna, dożylna

Droga podania- doustna, dożylna



teofilina, aminofilina,diprofilina

teofilina, aminofilina,diprofilina



Mechanizm działania-zahamowanie

Mechanizm działania-zahamowanie

fosfodiesterazy

fosfodiesterazy



Rozszerza oskrzela, działa przeciwzapalnie

Rozszerza oskrzela, działa przeciwzapalnie



Efekt bronchodylatacyjny- przy dużym

Efekt bronchodylatacyjny- przy dużym

stężeniu teofiliny (> 10

stężeniu teofiliny (> 10

μ

μ

g/l)

g/l)



Działanie przeciwzapalne przy stężeniu

Działanie przeciwzapalne przy stężeniu

teofiliny

teofiliny

5-10

5-10

μ

μ

g/l

g/l

Hipotetyczne mechanizmy

Hipotetyczne mechanizmy

działania teofiliny na poziomie

działania teofiliny na poziomie

komórkowym

komórkowym

-

hamowanie fosfodiesterazy prowadzące do

hamowanie fosfodiesterazy prowadzące do

wzrostu stężenia cyklicznych nukleotydów w

wzrostu stężenia cyklicznych nukleotydów w

komórce

komórce

-

antagonizm adenozynowo-teofilinowy

antagonizm adenozynowo-teofilinowy

-

zwiększone uwalnianie katecholaminy i

zwiększone uwalnianie katecholaminy i

innych hormonów

innych hormonów

-

zwiększenie napływu jonów wapnia do

zwiększenie napływu jonów wapnia do

wnętrza komórki

wnętrza komórki

-

hamowanie uwalniania mediatorów reakcji

hamowanie uwalniania mediatorów reakcji

alergicznej , zarówno wczesnej jak i późnej

alergicznej , zarówno wczesnej jak i późnej

Mechanizm działania teofiliny

Mechanizm działania teofiliny

Działanie immunomodulujące

Działanie immunomodulujące

teofiliny

teofiliny

Dawkowanie teofiliny u

Dawkowanie teofiliny u

chorych uprzednio nie

chorych uprzednio nie

otrzymujących leków

otrzymujących leków

Dawka

Dawka

pierwsz

pierwsz

a

a

Dawka podtrzymująca

Dawka podtrzymująca

następne 12 h powyżej 12

następne 12 h powyżej 12

h

h

Dzieci od 6 m-cy do 9

Dzieci od 6 m-cy do 9

lat

lat

5 mg/kg

5 mg/kg

1 mg/kg/h

1 mg/kg/h

0,8 mg/kg/h

0,8 mg/kg/h

Dzieci 9-12 lat

Dzieci 9-12 lat

5 mg/kg

5 mg/kg

0,8 mg/kg/h

0,8 mg/kg/h

0,7 mg/kg/h

0,7 mg/kg/h

Dzieci 12-16 lat

Dzieci 12-16 lat

oraz dorośli palący

oraz dorośli palący

5 mg/kg

5 mg/kg

0,6 mg/kg/h

0,6 mg/kg/h

0,4 mg/kg/h

0,4 mg/kg/h

Zdrowi dorośli

Zdrowi dorośli

niepalący

niepalący

5 mg/kg

5 mg/kg

0,5 mg/kg/h

0,5 mg/kg/h

0,25 mg/kg/h

0,25 mg/kg/h

zaburzenia wątroby

zaburzenia wątroby

niewydolność krążenia

niewydolność krążenia

5 mg/kg

5 mg/kg

0,4 mg/kg/h

0,4 mg/kg/h

0,1 mg/kg/h

0,1 mg/kg/h

Okres półtrwania teofiliny w

Okres półtrwania teofiliny w

zależności od wieku i czynników

zależności od wieku i czynników

wpływających na metabolizm

wpływających na metabolizm

Noworodki

Noworodki

30 godz.

30 godz.

Dzieci <6 m-cy

Dzieci <6 m-cy

20 godz.

20 godz.

Dzieci 1-6

Dzieci 1-6

3 godz.

3 godz.

Dzieci 6-16

Dzieci 6-16

4 godz.

4 godz.

Dorośli zdrowi

Dorośli zdrowi

niepalący

niepalący

7-8 godz.

7-8 godz.

Dorośli zdrowi palący

Dorośli zdrowi palący

4-5 godz.

4-5 godz.

Niewydolność

Niewydolność

krążenia

krążenia

23 godz.

23 godz.

Marskość wątroby

Marskość wątroby

26 godz.

26 godz.

Wpływ najważniejszych leków na poziom

Wpływ najważniejszych leków na poziom

teofiliny

teofiliny

Leki zwiększające

Leki zwiększające

stężenia teofiliny

stężenia teofiliny

Mechanizm

Mechanizm

Antybiotyki

Antybiotyki

makrolidowe

makrolidowe

Zmniejszenie klirensu teofiliny

Zmniejszenie klirensu teofiliny

Fluorochinolony

Fluorochinolony

Hamowanie cytochromu P

Hamowanie cytochromu P

450

450

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy

Zwolnienie eliminacji teofiliny z

Zwolnienie eliminacji teofiliny z

krwiobiegu

krwiobiegu

Allopurinol

Allopurinol

Hamowanie aktywności enzymów

Hamowanie aktywności enzymów

mikrosomalnych

mikrosomalnych

Leki zobojętniające,

Leki zobojętniające,

kwas solny

kwas solny

Wzrost wchłaniania i przyspieszony

Wzrost wchłaniania i przyspieszony

pasaż żołądka

pasaż żołądka

Blokery receptora H

Blokery receptora H

2

2

Hamowanie cytochromu P

Hamowanie cytochromu P

450

450

Doustne leki

Doustne leki

antykoncepcyjne

antykoncepcyjne

Hamowanie cytochromu P

Hamowanie cytochromu P

450

450

ß

ß

-blokery

-blokery

Zmniejszenie N-demetylacji teofiliny

Zmniejszenie N-demetylacji teofiliny

Meksyletyna

Meksyletyna

Zwolnienie eliminacji teofiliny z

Zwolnienie eliminacji teofiliny z

kriobiegu

kriobiegu

Leki obniżające stężenie

Leki obniżające stężenie

teofiliny

teofiliny

Mechanizm

Mechanizm

Barbiturany

Barbiturany

Indukcja cytochromu P

Indukcja cytochromu P

450

450

Fenytoina

Fenytoina

Przyspieszenie eliminacji

Przyspieszenie eliminacji

teofiliny z krwiobiegu

teofiliny z krwiobiegu

Rifampicyna

Rifampicyna

Indukcja cytochromu P

Indukcja cytochromu P

450

450

Izoproterenol

Izoproterenol

Zwiększenie klirensu

Zwiększenie klirensu

teofiliny

teofiliny

Zalety stosowania teofiliny w

Zalety stosowania teofiliny w

leczeniu chorych na astmę:

leczeniu chorych na astmę:



działa rozkurczowo i przeciwzapalnie

działa rozkurczowo i przeciwzapalnie



poprawia tolerancję wysiłku

poprawia tolerancję wysiłku



zmniejsza objawy astmy nocnej

zmniejsza objawy astmy nocnej



pozwala na zmniejszenie dawki stosowanych

pozwala na zmniejszenie dawki stosowanych

sterydów

sterydów



daje możliwość indywidualizowania dawki

daje możliwość indywidualizowania dawki



ma długi czas działania

ma długi czas działania



możliwa jest kontrola dawkowania (ważne

możliwa jest kontrola dawkowania (ważne

zwłaszcza u dzieci !)

zwłaszcza u dzieci !)



łatwe jest jej stosowanie, lek można podawać raz

łatwe jest jej stosowanie, lek można podawać raz

lub dwa na dobę

lub dwa na dobę



koszt leczenia jest względnie niski

koszt leczenia jest względnie niski

Niedogodności stosowania

Niedogodności stosowania

teofiliny:

teofiliny:



mały margines terapeutyczny

mały margines terapeutyczny



czasem konieczność monitorowania stężenia

czasem konieczność monitorowania stężenia

leku

leku



niebezpieczeństwo objawów ubocznych

niebezpieczeństwo objawów ubocznych



liczne interakcje lekowe

liczne interakcje lekowe



różna absorpcja leku z wolno uwalniających

różna absorpcja leku z wolno uwalniających

preparatów

preparatów



wpływ na metabolizm leku szeregu

wpływ na metabolizm leku szeregu

czynników np. wieku, gorączki i innych

czynników np. wieku, gorączki i innych

chorób

chorób

Preparaty teofiliny

Preparaty teofiliny



Theophyllinum

Theophyllinum

100 (tabl.0,1 g) i

100 (tabl.0,1 g) i

Theophyllinum prolongatum

Theophyllinum prolongatum

300 (tabl.0,3 g)

300 (tabl.0,3 g)



Theophyllinum prolongatum

Theophyllinum prolongatum

(tabl.0,25 g)

(tabl.0,25 g)



Theophyllinum

Theophyllinum

(czopki 0,1 g i 0,35)

(czopki 0,1 g i 0,35)



Theoplus

Theoplus

(tabl.0,1g i 0,3 g)

(tabl.0,1g i 0,3 g)



Theo-Dur

Theo-Dur

(tabl.0,2 g)

(tabl.0,2 g)



Theospirex retard

Theospirex retard

(tabl.0,15 g i 0,3 g)

(tabl.0,15 g i 0,3 g)



Theophyllinum

Theophyllinum

(kaps. 0,1 g, 0,2 g, 0,3 g)

(kaps. 0,1 g, 0,2 g, 0,3 g)



Euphylin CR retard

Euphylin CR retard

(tabl.0,25 g)

(tabl.0,25 g)



Euphyllin long

Euphyllin long

(kaps. 0,2 g i 0,3 g)

(kaps. 0,2 g i 0,3 g)

Metyloksantyny-działania

Metyloksantyny-działania

uboczne

uboczne



1.Układ pokarmowy- nudności, wymioty

1.Układ pokarmowy- nudności, wymioty



2.Ośrodkowy układ nerwowy- drgawki

2.Ośrodkowy układ nerwowy- drgawki



3.Układ sercowo-naczyniowy-

3.Układ sercowo-naczyniowy-

tachykardia, zaburzania rytmu

tachykardia, zaburzania rytmu



4.Pobudzenie ośrodka oddechowego

4.Pobudzenie ośrodka oddechowego



Stężenie teofiliny w surowicy <15

Stężenie teofiliny w surowicy <15

μ

μ

g/ml

g/ml

Metyloksantyny-

Metyloksantyny-

preparaty

preparaty



Aminofilina

Aminofilina

-

-



czopki- 0,05g; 0,1g

czopki- 0,05g; 0,1g



Aminophyllinum

Aminophyllinum



roztwór do wstrzykiwań i.m. 0,25g/ml

roztwór do wstrzykiwań i.m. 0,25g/ml



roztwór do wstrzykiwań i.v. 0,025g/ml

roztwór do wstrzykiwań i.v. 0,025g/ml



Aminophyllinum prolongatum

Aminophyllinum prolongatum



tabl. 0,35g

tabl. 0,35g

Diprofilina-preparaty

Diprofilina-preparaty



Diprophyllinum

Diprophyllinum



Roztwór do wstryzkiwań-

Roztwór do wstryzkiwań-



0,25 g/ml

0,25 g/ml



Tabl-0,2g

Tabl-0,2g



Diprophyllinum prolongatum

Diprophyllinum prolongatum



Tabl.-0,25g; 0,45g

Tabl.-0,25g; 0,45g

Teofilina-preparaty

Teofilina-preparaty



Afonilum SR 250- kaps. 0,25g

Afonilum SR 250- kaps. 0,25g



Afonilum SR 375-kaps. 0,37

Afonilum SR 375-kaps. 0,37



Euphyllin CR retard-tabl.powl. 0,25g

Euphyllin CR retard-tabl.powl. 0,25g



Euphyllin long-kaps.0,2g; 0,3g

Euphyllin long-kaps.0,2g; 0,3g



Theovent 100- czopki-0,1g; tabl.0,1g

Theovent 100- czopki-0,1g; tabl.0,1g



Theovent 300 prolongatum- tabl. 0,3

Theovent 300 prolongatum- tabl. 0,3



Theovent 350-czopki 0,35

Theovent 350-czopki 0,35

LEKI

LEKI

PRZECIWLEUKOTRIENOW

PRZECIWLEUKOTRIENOW

E

E



Droga podania-doustna

Droga podania-doustna



Mechanizm działania-blokują

Mechanizm działania-blokują

receptory leukotrienowe CysLT1 w

receptory leukotrienowe CysLT1 w

mięśniach gładkich oskrzeli i innych

mięśniach gładkich oskrzeli i innych

komórkach

komórkach



Przeciwzapalne

Przeciwzapalne



Działanie uboczne- hepatotoksyczne

Działanie uboczne- hepatotoksyczne

Mechanizm działania leków

Mechanizm działania leków

antyleukotrienowych

antyleukotrienowych

Metabolizm

Metabolizm

eikozanoidów

eikozanoidów

Biologiczne działanie

Biologiczne działanie

leukotrienów

leukotrienów

Leki przeciwleuktrienowe-

Leki przeciwleuktrienowe-

preparaty

preparaty



Montelukast

Montelukast



Singulair 4-

Singulair 4-

tabl. do żucia 0,004g

tabl. do żucia 0,004g



Singulair 5-

Singulair 5-

tabl. do żucia 0,005

tabl. do żucia 0,005



Singulair 10-

Singulair 10-

tabl. powl. 0,01

tabl. powl. 0,01



1 tabl raz dziennie przed snem

1 tabl raz dziennie przed snem

Leki przeciwleuktrienowe-

Leki przeciwleuktrienowe-

preparaty

preparaty



Zafirlukast

Zafirlukast



Accolate-

Accolate-

tabl. powlekane 0,02

tabl. powlekane 0,02



2 razy na dobę 1h przed posiłkiem

2 razy na dobę 1h przed posiłkiem

lub 2 h po nim

lub 2 h po nim

Leki przeciwcholinergiczne

Leki przeciwcholinergiczne

Bromek ipratropium

Bromek ipratropium

Bromek oksytropium

Bromek oksytropium



Rozszerza oskrzela, zapobiega

Rozszerza oskrzela, zapobiega

odruchowemu skurczowi oskrzeli

odruchowemu skurczowi oskrzeli

wywołanemu przez wziewne czynniki

wywołanemu przez wziewne czynniki

drażniące

drażniące



Mechanizm działania- hamuje

Mechanizm działania- hamuje

działanie acetylocholiny uwalnianej z

działanie acetylocholiny uwalnianej z

nerwów cholinergicznych w drogach

nerwów cholinergicznych w drogach

oddechowych poprzez blokadę

oddechowych poprzez blokadę

receptorów muskarynowych

receptorów muskarynowych

Cholinergiczne włókna eferentne

Cholinergiczne włókna eferentne

i ich receptory w układzie

i ich receptory w układzie

oddechowym

oddechowym

Zaburzenia autoregulacji

Zaburzenia autoregulacji

receptora M2 na skutek

receptora M2 na skutek

zablokowania lub uszkodzenia

zablokowania lub uszkodzenia

( wg Barnes P.J.,Am.J.Respir.Crit.Care Med.. 1995, 152)

( wg Barnes P.J.,Am.J.Respir.Crit.Care Med.. 1995, 152)

Cholinolityki- działanie

Cholinolityki- działanie

kliniczne

kliniczne



1.rozkurcz oskrzeli

1.rozkurcz oskrzeli



2.zagęszczenie wydzieliny komórek śluzowych

2.zagęszczenie wydzieliny komórek śluzowych



3.zahamowanie wydzielania i produkcji śluzu

3.zahamowanie wydzielania i produkcji śluzu



4.zwolnienie ruchu rzęsek i szybkości ewakuacji śluzu

4.zwolnienie ruchu rzęsek i szybkości ewakuacji śluzu



5.blokowanie mięśnia zwieracza źrenicy i mięśnia

5.blokowanie mięśnia zwieracza źrenicy i mięśnia

rzęskowego soczewki

rzęskowego soczewki



6.przyśpieszenie czynności serca

6.przyśpieszenie czynności serca



7.zmniejszenie wydzielania śliny i kwasu żołądkowego

7.zmniejszenie wydzielania śliny i kwasu żołądkowego



8.zwolnienie motoryki przewodu pokarmowego

8.zwolnienie motoryki przewodu pokarmowego



9.zmniejszenie napięcia dróg żółciowych

9.zmniejszenie napięcia dróg żółciowych



10.zwiększenie napięcia zwieracza pęcherza i

10.zwiększenie napięcia zwieracza pęcherza i

osłabienie napięcia wypieracza pęcherza

osłabienie napięcia wypieracza pęcherza



11.działanie pobudzające na OUN (drażliwość,

11.działanie pobudzające na OUN (drażliwość,

dezorientacja, halucynacje, delirium)

dezorientacja, halucynacje, delirium)

Cholinolityki

Cholinolityki



Bromek ipratropium, bromek oksytropium-

Bromek ipratropium, bromek oksytropium-



Podawane wziewnie wykazują działanie

Podawane wziewnie wykazują działanie

bronchodylatacyjne, nie wywołując innego

bronchodylatacyjne, nie wywołując innego

działania atropinopodobnego

działania atropinopodobnego



Początek działania 20 minut po inhalacji

Początek działania 20 minut po inhalacji



Szczyt działania po 30-90 min

Szczyt działania po 30-90 min



Czas maksymalnego działania 6 godzin

Czas maksymalnego działania 6 godzin

Wskazania-cholinolityki

Wskazania-cholinolityki



1.POChP

1.POChP



2.astma oskrzelowa

2.astma oskrzelowa



3.mukowiscydoza

3.mukowiscydoza



4.wodnisty wyciek z nosa

4.wodnisty wyciek z nosa



5.odruchowa bradykardia

5.odruchowa bradykardia



6.stany skurczowe dróg żółciowych i

6.stany skurczowe dróg żółciowych i

układu moczowego

układu moczowego



7.resuscytacja krążeniowo-oddechowa

7.resuscytacja krążeniowo-oddechowa



8.potrzeba rozszenia źrenicy

8.potrzeba rozszenia źrenicy

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania



Jaskra z wąskim kątem przesączania

Jaskra z wąskim kątem przesączania



Przerost gruczołu krokowego

Przerost gruczołu krokowego



Niedrożność przewodu

Niedrożność przewodu

pokarmowego

pokarmowego



Ciąża

Ciąża



Uszkodzenie mięśnia sercowego

Uszkodzenie mięśnia sercowego



hipotonia

hipotonia

Leki przeciwcholinergiczne

Leki przeciwcholinergiczne

Bromek ipratropium

Bromek ipratropium



Działania niepożądane

Działania niepożądane



Uczucie suchości

Uczucie suchości



Gorzki smak w ustach

Gorzki smak w ustach

Leki przeciwcholinergiczne

Leki przeciwcholinergiczne

Bromek ipratropium

Bromek ipratropium



Atrovent

Atrovent

–płyn do inhalacji z nebulizatora

–płyn do inhalacji z nebulizatora

0,25mg/ml

0,25mg/ml



Atrovent N

Atrovent N

-aerozol wziewny, roztwór 0,02

-aerozol wziewny, roztwór 0,02

mg/dawkę inhalacyjną

mg/dawkę inhalacyjną



Berodual

Berodual

- płyn do inhalacji z nebulizatora

- płyn do inhalacji z nebulizatora



1ml zawiera:0,5mg fenoterolu; 0,25mg

1ml zawiera:0,5mg fenoterolu; 0,25mg

bromku ipratropium

bromku ipratropium



Berodual N-

Berodual N-

aerozol wziewny

aerozol wziewny



1 dawka zawiera:0,05 mg fenoterolu; 0,02 mg

1 dawka zawiera:0,05 mg fenoterolu; 0,02 mg

bromku ipratropium

bromku ipratropium

Przeciwciało IgE

Przeciwciało IgE



Uniemożliwia związanie się IgE z

Uniemożliwia związanie się IgE z

receptorami na powierzchni

receptorami na powierzchni

mastocytów i bazofilów, i tym samym

mastocytów i bazofilów, i tym samym

zapobiega uwalnianiu histaminy i

zapobiega uwalnianiu histaminy i

wytwarzaniu różnych mediatorów i

wytwarzaniu różnych mediatorów i

cytokin o działaniu prozapalnym

cytokin o działaniu prozapalnym

Omalizumab-

Omalizumab-

przeciwciało IgE

przeciwciało IgE



Lek ten stosuje się we wstrzyknięciach

Lek ten stosuje się we wstrzyknięciach

podskórnych u chorych na ciężką astmę

podskórnych u chorych na ciężką astmę

przewlekłą ze składową alergiczną.

przewlekłą ze składową alergiczną.



Wykazano ,że pozwala zmniejszyć dawkę

Wykazano ,że pozwala zmniejszyć dawkę

GKS, poprawia kontrolę astmy, częstości

GKS, poprawia kontrolę astmy, częstości

zaostrzeń i zapotrzebowanie na leki

zaostrzeń i zapotrzebowanie na leki

stosowane doraźnie.

stosowane doraźnie.



Jest lekiem bezpiecznym

Jest lekiem bezpiecznym



Preparat- XOLAIR- fiolka-150 mg

Preparat- XOLAIR- fiolka-150 mg

omalizumabu

omalizumabu

Kwalifikacja do terapii

Kwalifikacja do terapii

Xolair

Xolair



1.astma przewlekła ciężka

1.astma przewlekła ciężka



2.astma alergiczna

2.astma alergiczna



3.brak kontrolo astmy- pomimo

3.brak kontrolo astmy- pomimo

optymalnego leczenia wg GINA

optymalnego leczenia wg GINA



4.poziom IgE całkowitego w

4.poziom IgE całkowitego w

surowicy 30-700 IU/ml

surowicy 30-700 IU/ml



5.wiek powyżej 12 roku życia

5.wiek powyżej 12 roku życia

Klasyfikacja astmy

Klasyfikacja astmy



Stopień 1- astma sporadyczna

Stopień 1- astma sporadyczna



Stopień 2- astma przewlekła lekka

Stopień 2- astma przewlekła lekka



Stopień 3- astma przewlekła

Stopień 3- astma przewlekła

umiarkowana

umiarkowana



Stopień 4- astma przewlekła ciężka

Stopień 4- astma przewlekła ciężka

PEF

PEF



Max PEF = 400 l/min

Max PEF = 400 l/min



Min PEF = 300 l/min

Min PEF = 300 l/min



Amplituda= 400 -300= 100 l/min

Amplituda= 400 -300= 100 l/min



Odsetkowa zmienność

Odsetkowa zmienność



PEF= (400-300)/400x100= 25%

PEF= (400-300)/400x100= 25%

Astma sporadyczna-

Astma sporadyczna-

stopień 1

stopień 1



Objawy rzadziej niż 1 raz w tygodniu

Objawy rzadziej niż 1 raz w tygodniu



Zaostrzenia rzadziej niż 2 razy w miesiącu

Zaostrzenia rzadziej niż 2 razy w miesiącu



Objawy nocne krótkotrwałe

Objawy nocne krótkotrwałe



FEV

FEV

1

1

≥ 80% wartości należnej lub PEF ≥

≥ 80% wartości należnej lub PEF ≥

80% wartości maksymalnej dla chorego

80% wartości maksymalnej dla chorego



Zmienność PEF lub FEV

Zmienność PEF lub FEV

1

1

< 20%

< 20%



Występuje u chorego z alergią, okresowo

Występuje u chorego z alergią, okresowo

narażonego na kontakt z alergenem

narażonego na kontakt z alergenem

wywołującym u niego objaw astmy. Gdy brak

wywołującym u niego objaw astmy. Gdy brak

kontaktu z alergenem, objawy astmy nie

kontaktu z alergenem, objawy astmy nie

występują, a czynność płuc jest całkowicie

występują, a czynność płuc jest całkowicie

prawidłowa. Do astmy sporadycznej zalicza

prawidłowa. Do astmy sporadycznej zalicza

się astmę wysiłkową.

się astmę wysiłkową.

Leczenie- astma

Leczenie- astma

sporadyczna

sporadyczna



Leczenie przewlekłe- nie zaleca się

Leczenie przewlekłe- nie zaleca się

przewlekłego stosowania leków

przewlekłego stosowania leków

kontrolujących chorobę

kontrolujących chorobę



Leczenie doraźne-szybko działający

Leczenie doraźne-szybko działający

β

β

2

2

-

-

mimetyk wziewny

mimetyk wziewny



Astma wysiłkowa- przed wysiłkiem inhalacja

Astma wysiłkowa- przed wysiłkiem inhalacja

szybko działającego

szybko działającego

β

β

2

2

-mimetyku

-mimetyku

wziewnego

wziewnego

(zamiast niego można stosować kromony lub

(zamiast niego można stosować kromony lub

lek przeciwleukotrienowy)

lek przeciwleukotrienowy)

Astma przewlekła lekka

Astma przewlekła lekka



Objawy częściej niż 1 raz w tygodniu, ale

Objawy częściej niż 1 raz w tygodniu, ale

rzadziej niż 1 raz dziennie

rzadziej niż 1 raz dziennie



Zaostrzenia mogą zaburzać sen i

Zaostrzenia mogą zaburzać sen i

utrudniać dzienną aktywność

utrudniać dzienną aktywność



Objawy nocne częściej niż 2 razy w

Objawy nocne częściej niż 2 razy w

miesiącu

miesiącu



FEV

FEV

1

1

≥ 80% wartości należnej lub PEF ≥

≥ 80% wartości należnej lub PEF ≥

80% wartości maksymalnej dla chorego

80% wartości maksymalnej dla chorego



Zmienność PEF lub FEV

Zmienność PEF lub FEV

1

1

20%-30%

20%-30%

Astma przewlekła lekka-

Astma przewlekła lekka-

leczenie

leczenie



Chorzy na astmę przewlekłą lekką wymagają

Chorzy na astmę przewlekłą lekką wymagają

codziennego przyjmowania leki kontrolującego

codziennego przyjmowania leki kontrolującego

chorobę

chorobę



Leczenie przewlekłe- GKS wziewnie w małej dawce

Leczenie przewlekłe- GKS wziewnie w małej dawce



Leczenie doraźne-krótko działający

Leczenie doraźne-krótko działający

β

β

2

2

mimetyk

mimetyk

doraźnie

doraźnie



UWAGA: jeśli chory stosuje lek doraźny częściej niż

UWAGA: jeśli chory stosuje lek doraźny częściej niż

4 razy dziennie wskazuje to, że dotychczasowe

4 razy dziennie wskazuje to, że dotychczasowe

leczenie nie zapewnia kontroli astmy.

leczenie nie zapewnia kontroli astmy.

Astma przewlekła

Astma przewlekła

umiarkowana

umiarkowana



Objawy występują codziennie

Objawy występują codziennie



Zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać

Zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać

dzienną aktywność

dzienną aktywność



Objawy nocne częściej niż 1 raz w tygodniu

Objawy nocne częściej niż 1 raz w tygodniu



Konieczność inhalacji

Konieczność inhalacji

β

β

2

2

mimetykiem

mimetykiem

codziennie

codziennie



FEV

FEV

1

1

60- 80% wartości należnej lub PEF 60-

60- 80% wartości należnej lub PEF 60-

80% wartości maksymalnej dla chorego

80% wartości maksymalnej dla chorego



Zmienność PEF lub FEV

Zmienność PEF lub FEV

1

1

> 30%

> 30%

Astma przewlekła

Astma przewlekła

umiarkowana-leczenie

umiarkowana-leczenie



Astmę umiarkowaną rozpoznaje się, kiedy

Astmę umiarkowaną rozpoznaje się, kiedy

nie można uzyskać odpowiedniej kontroli

nie można uzyskać odpowiedniej kontroli

choroby, stosując GKS wziewnie w małej

choroby, stosując GKS wziewnie w małej

dawce

dawce



Leczenie przewlekłe:GKS wziewny w

Leczenie przewlekłe:GKS wziewny w

średniej dawce w połączeniu z wziewnym

średniej dawce w połączeniu z wziewnym

LABA stosowanym 2 razy dziennie

LABA stosowanym 2 razy dziennie



Leczenie doraźnie-krótkodziałający

Leczenie doraźnie-krótkodziałający

β

β

2

2

mimetyk

mimetyk

Astma ciężka

Astma ciężka



Objawy występują codziennie

Objawy występują codziennie



Częste zaostrzenia

Częste zaostrzenia



Częste objawy nocne

Częste objawy nocne



Ograniczenie aktywności fizycznej

Ograniczenie aktywności fizycznej



FEV

FEV

1

1

≤ 60% wartości należnej lub

≤ 60% wartości należnej lub

PEF ≤ 60% wartości maksymalnej

PEF ≤ 60% wartości maksymalnej

dla chorego

dla chorego



Zmienność PEF lub FEV

Zmienność PEF lub FEV

1

1

> 30%

> 30%

Astma ciężka-leczenie

Astma ciężka-leczenie



Leczenie przewlekłe: GKS wziewny

Leczenie przewlekłe: GKS wziewny

w dużej dawce w połączeniu z LABA

w dużej dawce w połączeniu z LABA

stosowanym 2x razy dziennie

stosowanym 2x razy dziennie



+ leki przeciwleukotrienowe

+ leki przeciwleukotrienowe



Preparaty teofiliny o przedłużonym

Preparaty teofiliny o przedłużonym

uwalnianiu

uwalnianiu



GKS doustne

GKS doustne



Przeciwciało anty-IgE

Przeciwciało anty-IgE

Zmniejszanie

Zmniejszanie

intensywności leczenia

intensywności leczenia

kontrolującego chorobę

kontrolującego chorobę

Stopnie ciężkości napadu

Stopnie ciężkości napadu

astmy

astmy



1.Napad prawie śmiertelny

1.Napad prawie śmiertelny



- zwiększone PaCO

- zwiększone PaCO

2

2

i (lub) konieczność

i (lub) konieczność

mechanicznej wentylacji z przerywanym

mechanicznej wentylacji z przerywanym

dodatnim ciśnieniem w drogach

dodatnim ciśnieniem w drogach

oddechowych

oddechowych



2.Napad zagrażający życiu

2.Napad zagrażający życiu



- PEF < 33%

- PEF < 33%



-SaO

-SaO

2

2

< 92%

< 92%



-PaO

-PaO

2

2

< 8 kPa (60 mmHg)

< 8 kPa (60 mmHg)

NAPAD ZAGRAŻAJĄCY

NAPAD ZAGRAŻAJĄCY

ŻYCIU

ŻYCIU



-

-

prawidłowe PaCO

prawidłowe PaCO

2

2

(35-45 mmHg)

(35-45 mmHg)



-niesłyszalne szmery oddechowe

-niesłyszalne szmery oddechowe



-sinica

-sinica



-słabe ruchy oddechowe

-słabe ruchy oddechowe



-bradykardia

-bradykardia



-zaburzenia rytmu serca

-zaburzenia rytmu serca



-hipotonia

-hipotonia



-splątanie

-splątanie



-śpiączka

-śpiączka



-wyczerpanie

-wyczerpanie

NAPAD CIĘŻKI

NAPAD CIĘŻKI



- PEF 33-50%

- PEF 33-50%



-częstotliwość oddechów ≥ 25/min

-częstotliwość oddechów ≥ 25/min



-częstotliwość rytmu serca ≥

-częstotliwość rytmu serca ≥

110/min

110/min



-niezdolność do wypowiedzenia

-niezdolność do wypowiedzenia

całego zdania jednym tchem

całego zdania jednym tchem

Napad umiarkowany

Napad umiarkowany



nasilenie objawów

nasilenie objawów



PEF > 50-75%

PEF > 50-75%



nieobecność cech ciężkiego napadu

nieobecność cech ciężkiego napadu

astmy

astmy

ASTMA CHWIEJNA

ASTMA CHWIEJNA



-typ1 : duża zmienność PEF (dobowa

-typ1 : duża zmienność PEF (dobowa

zmienność > 40% przez ponad 50%

zmienność > 40% przez ponad 50%

czasu w okresie 150 dni) pomimo

czasu w okresie 150 dni) pomimo

intensywnego leczenia

intensywnego leczenia



-typ 2: nagłe ciężkie napady przy

-typ 2: nagłe ciężkie napady przy

pozornie dobrze kontrolowanej

pozornie dobrze kontrolowanej

astmie

astmie

ZAPAMIĘTAJ

ZAPAMIĘTAJ



Każdego chorego z objawami

Każdego chorego z objawami

ciężkiego lub zagrażającego

ciężkiego lub zagrażającego

życiu napadu astmy należy

życiu napadu astmy należy

skierować do szpitala

skierować do szpitala

KRYTERIA PRZYJĘCIA

KRYTERIA PRZYJĘCIA

CHOREGO DO SZPITALA

CHOREGO DO SZPITALA



1.Chorego z jakimkolwiek objawami

1.Chorego z jakimkolwiek objawami

napadu astmy zagrażającego życiu

napadu astmy zagrażającego życiu

należy przyjąć do szpitala

należy przyjąć do szpitala



2.Chorego z ciężkim napadem astmy

2.Chorego z ciężkim napadem astmy

utrzymującego się pomimo wstępnego

utrzymującego się pomimo wstępnego

leczenia należy przyjąć do szpitala

leczenia należy przyjąć do szpitala



3.Chorych, u których po godzinie

3.Chorych, u których po godzinie

leczenia PEF wynosi > 75% wartości

leczenia PEF wynosi > 75% wartości

maksymalnej lub należnej można

maksymalnej lub należnej można

wypisać do domu

wypisać do domu

LECZENIE NAPADU

LECZENIE NAPADU

ASTMY

ASTMY



1. Tlen

1. Tlen



2.

2.

β

β

2

2

sympatykomimetyki

sympatykomimetyki



3.Glikokortykoterapia

3.Glikokortykoterapia



4.Bromek ipratropium

4.Bromek ipratropium



5.Metyloksantyny

5.Metyloksantyny



6.Antagoności receptora

6.Antagoności receptora

leukotrienowego

leukotrienowego



7.Antybiotyki

7.Antybiotyki

Leczenie zaostrzenia

Leczenie zaostrzenia

astmy

astmy



Cele leczenia

Cele leczenia



1.Utrzymanie właściwego wysycenia

1.Utrzymanie właściwego wysycenia

tętniczej krwi tlenem za pomocą

tętniczej krwi tlenem za pomocą

tlenoterapii

tlenoterapii



2.zmniejszenie obturacji dróg oddechowych

2.zmniejszenie obturacji dróg oddechowych

poprzez powtarzane dawki szybko

poprzez powtarzane dawki szybko

działających wziewnych leków

działających wziewnych leków

rozszerzających oskrzela

rozszerzających oskrzela



3.zmniejszenie zapalenia w drogach

3.zmniejszenie zapalenia w drogach

oddechowych i zapobieganie późniejszym

oddechowych i zapobieganie późniejszym

nawrotom

nawrotom

TLENOTERAPIA

TLENOTERAPIA



U wszystkich chorych z ciężkim

U wszystkich chorych z ciężkim

napadem astmy należy stosować

napadem astmy należy stosować

tlenoterapię z dużym przepływem

tlenoterapię z dużym przepływem

tlenu

tlenu



SaO

SaO

2

2

≥ 92%

≥ 92%



Pacjenci o prawidłowym utlenowaniu

Pacjenci o prawidłowym utlenowaniu

nie wymagają tlenoterapii

nie wymagają tlenoterapii

Nawilżanie powietrza

Nawilżanie powietrza



W aktualnych wytycznych nie zaleca

W aktualnych wytycznych nie zaleca

się nawilżania podawanej choremu

się nawilżania podawanej choremu

do oddychania mieszaniny tlenu i

do oddychania mieszaniny tlenu i

powietrza

powietrza

β

β

2

2

- mimetyki

- mimetyki



W napadzie astmy jako leki

W napadzie astmy jako leki

pierwszego wyboru należy stosować

pierwszego wyboru należy stosować

możliwie jak najwcześniej

możliwie jak najwcześniej

β

β

2

2

-

-

mimetyki wziewne krótkodziałające w

mimetyki wziewne krótkodziałające w

dużych dawkach,

dużych dawkach,

β

β

2

2

- mimetyki

- mimetyki

dożylne powinny być zarezerwowane

dożylne powinny być zarezerwowane

tylko dla chorych, którzy nie są w

tylko dla chorych, którzy nie są w

stanie przyjmować leków wziewnych

stanie przyjmować leków wziewnych

?

?



1.leczenie dożylne czy wziewne?

1.leczenie dożylne czy wziewne?



2.dawki i odstępy czasowe między

2.dawki i odstępy czasowe między

nimi?

nimi?



3.używanie inhalatorów

3.używanie inhalatorów

ciśnieniowych (MDI) z przystawką

ciśnieniowych (MDI) z przystawką

czy nebulizatorów o małej objętości?

czy nebulizatorów o małej objętości?



4.stosowanie nebulizacji ciągłej czy

4.stosowanie nebulizacji ciągłej czy

przerywanej?

przerywanej?

β

β

2

2

mimetyki

mimetyki

leczenie dożylne czy

leczenie dożylne czy

wziewne?

wziewne?



Preparaty dożylne należy rozważyć

Preparaty dożylne należy rozważyć

jedynie w razie słabej odpowiedzi na

jedynie w razie słabej odpowiedzi na

leczenie wziewne lub gdy chory

leczenie wziewne lub gdy chory

silnie kaszle, lub jest w stanie

silnie kaszle, lub jest w stanie

terminalnym pomimo leczenia

terminalnym pomimo leczenia

wziewnego

wziewnego

Dawki i odstępy czasowe

Dawki i odstępy czasowe

między nimi?

między nimi?



Należy dobierać indywidualnie dla każdego

Należy dobierać indywidualnie dla każdego

chorego, kierując się wynikami obiektywnych

chorego, kierując się wynikami obiektywnych

pomiarów obturacji dróg oddechowych.

pomiarów obturacji dróg oddechowych.



Celem leczenia jest maksymalne pobudzenie

Celem leczenia jest maksymalne pobudzenie

receptorów

receptorów

β

β

2

2

bez wywoływania istotnych

bez wywoływania istotnych

skutków ubocznych

skutków ubocznych



2/3 chorych jest wrażliwych na wziewny

2/3 chorych jest wrażliwych na wziewny

salbutamol i optymalne leczenie polega na

salbutamol i optymalne leczenie polega na

podaniu 2,4-3,6 mg przez MDI z przystawką (4

podaniu 2,4-3,6 mg przez MDI z przystawką (4

dawki co 10 min) lub 5-7,5 mg z nebulizatora

dawki co 10 min) lub 5-7,5 mg z nebulizatora

Używanie inhalatorów

Używanie inhalatorów

ciśnieniowych (MDI) z przystawką

ciśnieniowych (MDI) z przystawką

czy nebulizatorów o małej

czy nebulizatorów o małej

objętości?

objętości?



U chorych z ciężkim zaostrzeniem

U chorych z ciężkim zaostrzeniem

astmy lub u chorych na astmę

astmy lub u chorych na astmę

zagrażającą życiu z obniżonym

zagrażającą życiu z obniżonym

poziomem świadomości jedyną

poziomem świadomości jedyną

metodą szybkiego podawania dużych

metodą szybkiego podawania dużych

dawek leków rozszerzająch oskrzela

dawek leków rozszerzająch oskrzela

jest MDI z przystawką

jest MDI z przystawką

Stosowanie nebulizacji ciągłej

Stosowanie nebulizacji ciągłej

czy przerywanej?

czy przerywanej?



Uważa się ,że ciągła nebulizacja jest

Uważa się ,że ciągła nebulizacja jest

korzystniejsza od leczenia przerywanego

korzystniejsza od leczenia przerywanego



Nie wykazano istotnych różnic pod

Nie wykazano istotnych różnic pod

postacią poprawy czynności płuc lub

postacią poprawy czynności płuc lub

częstości hospitalizacji pomiędzy

częstości hospitalizacji pomiędzy

leczeniem ciągłym a przerywanym

leczeniem ciągłym a przerywanym



Nebulizacja ciągła wiązała się z mniejszą

Nebulizacja ciągła wiązała się z mniejszą

częstością występowania działań

częstością występowania działań

niepożądanych

niepożądanych

β

β

2

2

mimetyki-działania

mimetyki-działania

uboczne

uboczne



1.mięśnie gładkie naczyń:tachykardia,

1.mięśnie gładkie naczyń:tachykardia,

tachyarytmia

tachyarytmia



2.mięśnie szkieletowe- drżenia,

2.mięśnie szkieletowe- drżenia,

hipokaliemia

hipokaliemia



3.komórki biorące udział w metabolizmie

3.komórki biorące udział w metabolizmie

lipidów i węglowodanów-zwiększenie

lipidów i węglowodanów-zwiększenie

WKT, insuliny, glukozy

WKT, insuliny, glukozy



4.kwasica mleczanowa- u chorych

4.kwasica mleczanowa- u chorych

leczonych

leczonych

β

β

2

2

mimetykami dożylnie

mimetykami dożylnie



5.krótkotrwały spadek PaO

5.krótkotrwały spadek PaO

2

2

Glikokortykoterapia

Glikokortykoterapia



We wszystkich przypadkach

We wszystkich przypadkach

zaostrzenia astmy należy stosować GKS

zaostrzenia astmy należy stosować GKS

doustnie w odpowiednich dawkach

doustnie w odpowiednich dawkach



40-50 mg/d prednizolonu lub 400 mg/d

40-50 mg/d prednizolonu lub 400 mg/d

hydrokortyzonu

hydrokortyzonu



40-50 mg/d prednizolonu należy

40-50 mg/d prednizolonu należy

podawać co najmniej przez 5dni lub do

podawać co najmniej przez 5dni lub do

czasu zadowalającej poprawy stanu

czasu zadowalającej poprawy stanu

klinicznego

klinicznego

Glikokortykoterapia

Glikokortykoterapia



Po ustąpieniu nagłego zaostrzenia

Po ustąpieniu nagłego zaostrzenia

astmy GKS doustne można odstawić od

astmy GKS doustne można odstawić od

razu i nie ma potrzeby stopniowego

razu i nie ma potrzeby stopniowego

zmniejszania dawki, jeśli chory

zmniejszania dawki, jeśli chory

przyjmuje GKS wziewne (z wyjątkiem

przyjmuje GKS wziewne (z wyjątkiem

chorych wymagających przewlekłego

chorych wymagających przewlekłego

podawania GKS lub w rzadkich

podawania GKS lub w rzadkich

przypadkach, gdy zachodzi konieczność

przypadkach, gdy zachodzi konieczność

ich stosowania ponad 3 tygodnie)

ich stosowania ponad 3 tygodnie)

Bromek ipratropium

Bromek ipratropium



Bromek ipratropium w nebulizacji

Bromek ipratropium w nebulizacji

(0,5 mg co 4-6 h) należy dołączyć do

(0,5 mg co 4-6 h) należy dołączyć do

leczenia

leczenia

β

β

2

2

mimetykiem u chorych z

mimetykiem u chorych z

ciężkim lub zagrażającym życiu

ciężkim lub zagrażającym życiu

napadem astmy, a także u chorych, u

napadem astmy, a także u chorych, u

których odpowiedź na początkowe

których odpowiedź na początkowe

leczenie

leczenie

β

β

2

2

mimetykiem jest słaba

mimetykiem jest słaba

Siarczan magnezu

Siarczan magnezu

podawany dożylnie

podawany dożylnie



Podanie pojedynczej dawki siarczanu

Podanie pojedynczej dawki siarczanu

magnezu należy rozważyć u chorych z:

magnezu należy rozważyć u chorych z:



-ciężkim napadem astmy, u których nie

-ciężkim napadem astmy, u których nie

stwierdzono dobrej odpowiedzi na

stwierdzono dobrej odpowiedzi na

początkowe leczenie wziewne lekami

początkowe leczenie wziewne lekami

rozszerzającymi oskrzela

rozszerzającymi oskrzela



-napadem astmy zagrażającym życiu

-napadem astmy zagrażającym życiu



Wlew dożylny 1,2-2 g w ciągu 20 min.

Wlew dożylny 1,2-2 g w ciągu 20 min.

Aminofilina podawana

Aminofilina podawana

dożylnie

dożylnie



Niektórzy chorzy z napadem astmy

Niektórzy chorzy z napadem astmy

zagrażającym życiu i słabą odpowiedzią

zagrażającym życiu i słabą odpowiedzią

na leczenie początkowe mogą odnieść

na leczenie początkowe mogą odnieść

korzyści z dożylnego podania aminofiliny

korzyści z dożylnego podania aminofiliny



Dawka nasycająca 6mg/kg mc w ciągu

Dawka nasycająca 6mg/kg mc w ciągu

30 min, a następnie wlew 0,5-0,7

30 min, a następnie wlew 0,5-0,7

mg/kg/h z monitorowaniem stężenia

mg/kg/h z monitorowaniem stężenia

teofiliny w surowicy

teofiliny w surowicy



(8-12

(8-12

μ

μ

g/ml)

g/ml)

Antagoniści receptora

Antagoniści receptora

leukotrienowego

leukotrienowego



Nie ma danych na temat stosowania

Nie ma danych na temat stosowania

antagonistów receptora

antagonistów receptora

leukotrienowego w napadach astmy

leukotrienowego w napadach astmy

ANTYBIOTYKI

ANTYBIOTYKI



Rutynowe stosowanie antybioków w

Rutynowe stosowanie antybioków w

zaostrzeniach astmy nie jest

zaostrzeniach astmy nie jest

wskazane

wskazane

SKIEROWANIE NA

SKIEROWANIE NA

ODDZIAŁ INTENSYWNEJ

ODDZIAŁ INTENSYWNEJ

OPIEKI MEDYCZNEJ

OPIEKI MEDYCZNEJ



1.Pogarszanie się PEF

1.Pogarszanie się PEF



2.Utrzymywanie się lub narastanie

2.Utrzymywanie się lub narastanie

hipoksji

hipoksji



3.Hiperkapnia

3.Hiperkapnia



4.Obniżanie się pH lub wzrost stężenia

4.Obniżanie się pH lub wzrost stężenia

H w gazometrii krwi tętniczej

H w gazometrii krwi tętniczej



5.Wyczerpanie, słabnący oddech

5.Wyczerpanie, słabnący oddech



6.Senność, splątanie

6.Senność, splątanie



7. Śpiączka

7. Śpiączka

NAPAD ASTMY U DZIECI W

NAPAD ASTMY U DZIECI W

WIEKU POWYŻEJ 2 ROKU

WIEKU POWYŻEJ 2 ROKU

ŻYCIA

ŻYCIA



NAPAD CIĘŻKI

NAPAD CIĘŻKI



Dziecko nie może wypowiedzieć zdania

Dziecko nie może wypowiedzieć zdania

jednym tchem lub duszność

jednym tchem lub duszność

uniemożliwia mu mówienie lub

uniemożliwia mu mówienie lub

jedzenie

jedzenie



Tętno

Tętno



> 120/min u dzieci w wieku > 5 lat

> 120/min u dzieci w wieku > 5 lat



> 130/min u dzieci w wieku 2-5 lat

> 130/min u dzieci w wieku 2-5 lat



Oddech

Oddech



>30/min u dzieci w wieku > 5 lat

>30/min u dzieci w wieku > 5 lat



>50/min u dzieci w wieku 2-5 lat

>50/min u dzieci w wieku 2-5 lat

NAPAD ASTMY U DZIECI

NAPAD ASTMY U DZIECI



U dzieci, u których przy oddychaniu

U dzieci, u których przy oddychaniu

powietrzem SaO

powietrzem SaO

2

2

utrzymuje się <

utrzymuje się <

92% pomimo wstępnego leczenia

92% pomimo wstępnego leczenia

rozszerzającego oskrzela, należy

rozszerzającego oskrzela, należy

rozważyć intensywne leczenie w

rozważyć intensywne leczenie w

szpitalu

szpitalu

LECZENIE NAPADU ASTMY

LECZENIE NAPADU ASTMY

U DZIECI > 2 r.ż.

U DZIECI > 2 r.ż.



1.Tlen

1.Tlen



2.

2.

β

β

2

2

-mimetyki

-mimetyki



3.Salbutamol podawany dożylnie

3.Salbutamol podawany dożylnie



4.Glikokrtykosterydy

4.Glikokrtykosterydy



5.Bromek ipratropium

5.Bromek ipratropium



6.Aminofilina podawana dożylnie

6.Aminofilina podawana dożylnie

β

β

2

2

-mimetyki u dzieci

-mimetyki u dzieci



2-4 dawki co 20-30 minut

2-4 dawki co 20-30 minut



Dzieci z napadem astmy leczone w

Dzieci z napadem astmy leczone w

POZ , u których nie stwierdza się

POZ , u których nie stwierdza się

poprawy po zastosowaniu 10 dawek

poprawy po zastosowaniu 10 dawek

β

β

2

2

-

-

mimetyku , należy skierować do

mimetyku , należy skierować do

szpitala

szpitala



Podczas transportu do szpitala dzieci

Podczas transportu do szpitala dzieci

powinny otrzymywać tlen i

powinny otrzymywać tlen i

β

β

2

2

-mimetyk

-mimetyk

w nebulizacji

w nebulizacji

Salbutamol podaway

Salbutamol podaway

dożylnie

dożylnie



Wczesne dożylne wstrzyknięcie

Wczesne dożylne wstrzyknięcie

salbutamolu (15

salbutamolu (15

μ

μ

g/kg) jako

g/kg) jako

uzupełnienie leczenia wziewnego

uzupełnienie leczenia wziewnego

może być skuteczne w ciężkich

może być skuteczne w ciężkich

napadach astmy

napadach astmy

Glikokortykoterapia

Glikokortykoterapia



W leczeniu zaostrzenia astmy należy

W leczeniu zaostrzenia astmy należy

wcześnie zastosować prednizolon

wcześnie zastosować prednizolon



Wiek 2-5 lat- 20mg

Wiek 2-5 lat- 20mg



Wiek > 5lat 30-40 mg

Wiek > 5lat 30-40 mg



Hydrokortyzon 4mg/kg co 4 godziny

Hydrokortyzon 4mg/kg co 4 godziny

tylko dla dzieci w bardzo ciężkim

tylko dla dzieci w bardzo ciężkim

stanie

stanie

Glikokortykoterapia

Glikokortykoterapia



W leczeniu napadu astmy u dzieci

W leczeniu napadu astmy u dzieci

nie należy stosować GKS wziewnych

nie należy stosować GKS wziewnych

zamiast doustnych

zamiast doustnych

Bromek ipratropium

Bromek ipratropium



Jeśli objawy nie ustępują po

Jeśli objawy nie ustępują po

początkowym lezeniu

początkowym lezeniu

β

β

2

2

-mimetykiem ,

-mimetykiem ,

należy dodatkowo zastosować bromek

należy dodatkowo zastosować bromek

ipratropium (250

ipratropium (250

μ

μ

g na dawkę,w

g na dawkę,w

mieszaninie z

mieszaninie z

β

β

2

2

-mimetykiem w

-mimetykiem w

roztworze do nebulizacji)

roztworze do nebulizacji)



Początkowo podawać co 20-30 minut

Początkowo podawać co 20-30 minut

Aminofilina

Aminofilina



U dzieci z ciężkim lub zagrażającym

U dzieci z ciężkim lub zagrażającym

życiu skurczem oskrzeli

życiu skurczem oskrzeli

nieustępującym pomimo stosowania

nieustępującym pomimo stosowania

maksymalnych dawek

maksymalnych dawek

rozszerzających oskrzela i GKS

rozszerzających oskrzela i GKS

doustnych należy rozważyć podanie

doustnych należy rozważyć podanie

aminofiliny na pediatrycznym OIOM-

aminofiliny na pediatrycznym OIOM-

ie

ie

NAPAD ASTMY U KOBIET

NAPAD ASTMY U KOBIET

W CIĄŻY

W CIĄŻY



U KOBIET CIĘŻARNYCH Z

U KOBIET CIĘŻARNYCH Z

NAPADEM ASTMY NALEŻY

NAPADEM ASTMY NALEŻY

STOSOWAĆ TAKIE SAMO

STOSOWAĆ TAKIE SAMO

LECZENIE JAK U CHORYCH NIE

LECZENIE JAK U CHORYCH NIE

BĘDĄCYCH W CIĄŻY

BĘDĄCYCH W CIĄŻY