1

PATOMECHANIZMY

ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA KRWI

opracowała: Katarzyna Dziurdzińska

III rok - Kierunek lekarsko-dentystyczny - 2005

Sem. 07

2

Hemostaza

zespół procesów,
które zapewniają sprawne

hamowanie krwawień

po przerwaniu ciągłości łożyska naczyniowego
i

utrzymujących krew w stanie płynnym

.

HEMOSTAZA

osoczowy

układ krzepnięcia

układ fibrynolityczny

naczynia krwionośne

płytki krwi

3

Hemostaza

proces trójfazowy

hemostaza pierwotna

hemostaza wtórna

fibrynoliza

naczynia krwionośne

płytki krwi

powstanie fibryny

4

Zaburzania hemostazy

1. Skazy krwotoczne

- skazy naczyniowe
- skazy płytkowe
- skazy osoczowe

2. Zakrzepy i zatory

1. Wrodzone

2. Nabyte

5

Przypadek I

U 6-cio letniego chłopca
po postawieniu baniek pojawiły się zmiany
o charakterze petocji.

Wywiad:
od 3 tygodni infekcja górnych dróg oddechowych
T do 38

o

C w pierwszym tygodniu

antybiotykoterapia (Zinnat)
pomimo leczenia utrzymywał się „wilgotny”
kaszel, co było przyczyna postawienia baniek.

Wywiad rozwojowy:
Bez obciążeń. W 5 roku życia usunięcie migdałka
podniebiennego – bez krwawienia po zabiegu.

Wywiad rodzinny:
Nieobciążony.

6

Przypadek I

W badaniu fizykalnym:
Poza zmianami na skórze pleców,
na podniebieniu liczne drobne wybroczyny.
Poza tym bez odchyleń.

Po pobraniu krwi na badania
powstał wylew podskórny

7

Przypadek I

Badania dodatkowe

Morfologia krwi obwodowej:

Hgb

- 12 g%

RBC

- 4 x 106 /l

WBC

- 9 000 /l

limf

- 51%

gran

- 45%

PLT

- 5 000/l

Koagulogram:

czas protrombinowy:

- 11 s

(10-13)

INR

- 1

(0,8-1,2)

czas APTT:

- 29 s

(28-36)

czas trombinowy:

- 19 s

(16-21)

Fibrynogen:

- 3 g/l

(1,8-3,5)

Badanie ogólne moczu-bez zmian.
Parametry funkcji wątroby, nerek, CRP – bez odchyleń.

8

Przypadek I

Rozpoznanie wstępne:

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ (trombocytopenia)

9

Funkcja płytek w

układzie hemostazy







150-300 tys/l

HEMOSTAZA PIERWOTNA

Ziarnistości gęste:

• ATP, ADP

• serotonina

• Ca, Mg

• fosfoinozytole

Ziarnistości :

• PF4, -TG

• fibrynogen

• fibronektyna

• trombospondyna

• PDGF

• czynnik V

• czynnik vW

• PAI-1

• białko S

10

Funkcja płytek w układzie hemostazy

Tworzenie czopu płytkowego

- adhezja - przyleganie do warstwy podśródbłonkowej za pośrednictwem

czynnika von Willebranda /vWF/

- aktywacja - zmiana kształtu i reakcja uwalniania zawartości ziarnistości

płytki

- agregacja - łączenie płytek w skupiska
- aktywacja układu krzepnięcia na odsłanianych fosfolipidach powierzchni

płytek

-retrakcja skrzepu

Udział w reakcjach układu krzepnięcia

- udostępnienie fosfolipidów na powierzchni których aktywowany jest układ

krzepnięcia

- produkcja i uwalnianie: PF4 /czynnik płytkowy 4/, ADP, fibrynogenu,

tromboxanu A2,

czynnika V, XI, wapnia, -tromboglobulina, kininogen

wielkocząsteczkowy

/HMWK/, inhibitora aktywatora tkankowego

plazminogenu 1 /PAI-1/, białko S

Inne funkcje

– produkcja płytkopochodnego czynnika wzrostu /PDGF/,
produkcja czynnika wzrostu komórek śródbłonka /PDECGF – Platelet Derived

Endotelial Cell Growth

Factor/

11

Funkcja płytek w układzie hemostazy

12

Funkcja płytek w układzie hemostazy

Zaburzenia mogą być związane z:

małopłytkowości

zmniejszoną ilością płytek

-

(trombocytopenie)

nieprawidłową funkcją płytek

-

trombocytopatie

13

Małopłytkowości

 Zaburzenia wytwarzania płytek w szpiku kostnym

aplazje szpiku
zaburzenia dojrzewania megakariocytów
wyparcie właściwego utkania (choroby nowotworowe)
zwłóknienie szpiku
brak trombopoetyny

 Skrócenie czasu życia lub wzrost niszczenia płytek (niszczenie lub zużycie)

małopłytkowości immunologiczne (w tym ITP)
DIC
sekwestracja płytek (naczyniaki olbrzymie)
hipersplenizm
sztuczne zastawki, krążenie pozaustrojowe
zespół hemolityczno-mocznicowy
polekowe

Fizjologicznie liczba PLT niższa w III trymestrze ciąży

14

Przypadek I

Diagnostyka małopłytkowości

poziom płytek obniżony

-   czas krwawienia

- przedłużony

-   osoczowe czasy krzepnięcia

- w normie

-   test Rumpla i Leede’go

- dodatni

-   badania immunologiczne - allo i auto przeciwciała - zmiennie

badanie szpiku kostnego

(nie zawsze konieczne)

- zmniejszona liczba megakariocytów zaburzenia produkcji

- zwiększona liczba megakariocytów  zwiększone

zużycie obwodowe lub zaburzenia dojrzewania

15

Przypadek I







ITP (idiopathic/immune thrombocytopenic purpura)
- najczęstsze nabyte zaburzenia krzepnięcia u dzieci.

(3-8/100 000 dzieci/rok)

- ostra
- przewlekła (dodatkowo obniżenie ilości trombopoetyny)

Przeciwciała p/płytkowe:

przeciw GP IIb/IIIa

(-)

przeciw GP Ib/IX

(+++)

przeciw GP Ia/IIa

(-)

16

ITP

17

ITP - leczenie

- sterydoterapia

- dożylna podaż IgG lub surowicy anty-D

- splenektomia

18

Trombocytopatie

19

Badanie funkcji płytek

- czas krwawienia

- testy agregacji PLT

- test okluzji

PFA-100

20

Przypadek II

9-cio letni chłopiec został przyjęty na oddział pediatryczny z powodu wystąpienia
bardzo silnych bólów brzucha, wymiotów oraz zmian skórnych zlokalizowanych
w okolicach pośladków i stóp.

Wywiad:
3 tyg. wcześniej „przeziębienie”
od tygodnia stan podgorączkowy, spadek apetytu.
Skarżył się na ból kolan.
Poza tym wywiad nieobciążony.

21

Przypadek II

Badania dodatkowe

Morfologia krwi obwodowej:

Hgb

- 13 g%

RBC

- 4,2 x 106 /l

WBC

- 15 000 /l

limf

- 40%

gran

- 45%

eoz

- 10%

PLT

450 000/l

Koagulogram:

czas protrombinowy:

- 12 s

(10-13)

INR

- 1,2

(0,8-1,2)

czas APTT:

- 33 s

(28-36)

czas trombinowy:

- 17 s

(16-21)

Fibrynogen:

- 3,2 g/l

(1,8-3,5)

vWF:

- 205 %

(50-150)

Badanie ogólne moczu – białkomocz
Cr - 1,3 mg%
Parametry funkcji wątroby, CRP – bez odchyleń.

22

Rola naczyń w hemostazie

 

Budowa ściany naczynia

warstwa zewnętrzna /adventitia/ - przydanka – fibroblasty
warstwa środkowa /media/ - mięśniówka gładka, kolagen

regulacja średnicy światła naczynia
adhezja płytek
aktywacja czynnika XII

warstwa wewnętrzna /intima/ - kolagen
podśródbłonkowa – subendotelium
śródbłonek – endotelium

uszkodzenie ściany naczynia

odsłonięcie kolagenu

adhezja i agregacja płytek

zwężenie naczyń

pierwotny czop hemostatyczny

wtórny czop hemostatyczny

aktywacja układu krzepnięcia

23

Rola naczyń w hemostazie

warstwa środkowa TF

zapoczątkowuje zewn. tor aktywacji u. krzepnięcia

subendotelium

kolagen III i IV

wykazują właściwości trombogenne

fibronektyna

aktywują płytki

laminina
trombospondyna

endotelium

prostacyklina PGI

2

czynniki antyagregacyjne i hipotensyjne

prostaglandyna PGE

1

adenozyna
EDRF
PAF

aktywacja płytek

angiotensyna II

obkurcza lokalnie naczynia

t-PA

silny aktywator fibrynolizy

PAI-I

silny inhibitor fibrynolizy

czynniki V, VIII, vW
AT III

główny endogenny inhibitor krzepnięcia

trombomodulina (TM)

receptor wiążący trombinę,

aktywacja białka C

24

Rola naczyń w hemostazie

PGI

2

NO

AT III

Trombina

t-PA

vWF

wazodylatacja

hamowanie agregacji

hamowanie krzepnięcia

aktywacja białka C

fibrynoliza

adhezja płytek

ENDOTELIUM

TM

SUBENDOTELIUM

kolagen

fibronektyna

laminina

trombospondyna

Światło naczyń

25

WRODZONE
1. miejscowy brak włókien elastycznych

- choroba Rendu, Oslera i Webera
2. zaburzenia syntezy kolagenu
- zespół Ehlersa Danlosa
- kruchość kości /osteogenesis imperfecta/
- zespół Marfana
- pseudoxantoma elasticum

 
NABYTE
1.      niedobór witaminy C
2.      plamica starcza (pupura senilis)
3.      choroba Schönleina Henocha
4.      zespół Churga-Strauss (ziarnica alergiczna)
5.      ziarniniak Wegenera
6.      mięsak Kaposiego
7.      purpura simplex
8.      plamice polekowe
9.      plamice w przebiegu zakażeń

Skazy naczyniowe

Zespół

Ehlers-Danlosa

Szkorbut

Zespół

ROW

Purpura senilis

26

Przypadek II

Rozpoznanie:

choroba (plamica) Schönleina- Henocha

Schorzenia o charakterze autoimmunologicznym, uogólnione zapalenia naczyń włosowatych
zlokalizowanych głównie w skórze, nerkach, przewodzie pokarmowym, stawach
rzadziej w płucach i OUN.
Proces zapalny powodowany jest przez odkładanie się kompleksów antygen-przeciwciało (IgA)
w ścianie naczyń. Mechanizm powstawania tych przeciwciał nie jest do końca wyjaśniony.
Upatruje się związku z infekcjami.

27

Przypadek III

30 letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Stomatologicznej z powodu bólu zęba.
Wykonano ekstrakcję zęba, która przebiegła bez powikłań.
Wieczorem, po powrocie do domu pacjent zauważył
sączenie krwi z miejsca ekstrakcji, które przeszło w ciągu kilku godzin w krwawienie.
Rano pacjent zgłosił się ponownie do Przychodni, skąd został przekazany
do Kliniki Chirurgii Szczękowej.

Wywiad:
Pacjent dotychczas nie obserwował u siebie
zwiększonej skłonności do krwawień, siniaczenia się itp.
Trenuje sport (pływanie).

Wywiad rodzinny:
Pacjent wychowany w domu dziecka. Ma siostrę, która nie ma żadnych problemów zdrowotnych.

28

Przypadek III

Badania dodatkowe

Morfologia krwi obwodowej:

Hgb

- 7 g%

RBC

- 3 x 106 /l

WBC

- 12 000 /l

limf

- 30%

gran

- 70%

PLT

- 300 000/l

Koagulogram:

czas protrombinowy:

- 12 s

(10-13)

INR

- 0,9

(0,8-1,2)

czas APTT:

- 40 s

(28-36)

czas trombinowy:

- 17 s

(16-21)

Fibrynogen:

- 2,8 g/l

(1,8-3,5)

Badanie ogólne moczu-bez zmian.
Parametry funkcji wątroby, nerek, CRP – bez odchyleń.

Przy przyjęciu do Kliniki Pacjent
skarżył się na uczucie osłabienia, RR 100/50, AS 100/’

Grupa krwi: AB Rh(-)

29

Osoczowy układ krzepnięcia

czas protrombinowy

APTT

30

Przypadek III

Diagnostyka przedłużonego czasu APTT:

czynnik XII

-101%

czynnik XI

- 95%

czynnik IX

- 97%

czynnik VIII

- 18%

czynnik vW (antygen) - 110%

Uzupełnienie wywiadu rodzinnego:
Dziadek ze strony Matki hospitalizowany w przeszłości z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego.
czynnik VIII – 24%

Rozpoznanie:
łagodna postać HEMOFILII A

31

Przypadek III - leczenie

- koncentraty czynnika VIII

- osocze świeżo mrożone (FFP)

- Desmopresyna

powoduje wyrzut czynnika VIII

-leki antyfibrynolityczne

-terapia genowa

Zalecane

w łagodnych postaciach hemofilii

Hemofilia
- łagodna 6-30% czynnika

- umiarkowana 1-5 %

- ciężka <1%

32

Skazy osoczowe

Wrodzone

Wywołane brakiem lub niedoborem

jednego

lub kilku czynników krzepnięcia

Niedobór czynnika VIII – hemofilia A
Niedobór czynnika IX – hemofilia B
Niedobór czynnika XI – hemofilia C
Niedobór czynnika von Willebranda – choroba von Willebranda
Niedobór czynnika VII – hipokonwertynemia
Niedobór czynnika I - hipofibrynogenemia

 

Najczęstszą wrodzoną skazą osoczową jest choroba von Willebranda

Nabyte

Wywołane brakiem lub niedoborem zazwyczaj

kilku

czynników krzepnięcia

lub pojawieniem się inhibitora

Spadek produkcji czynników krzepnięcia (choroby wątroby, niedobór wit.K, antagoniści wit.K)
Wzrost zużycia lub niszczenia czynników krzepnięcia

koagulopatia ze zużycia (DIC)
inhibitory czynników krzepnięcia

33

Skazy osoczowe

– częstość występowania

Hemophilia and Related Bleeding Disorders:
A Story of Dismay and Success
Pier M. Mannucci, MD*

Hematology 2002

34

Skazy osoczowe

Factor

Molecular

Weight

Plasma

Concentration

(µg/ml)

Required for

Hemostasis

(% of normal

concentration)

Fibrinogen

330,000

3000

30

Prothrombi
n

72,000

100

40

Factor V

300,000

10

10-15

Factor VII

50,000

0.5

5-10

Factor VIII

300,000

0.1

10-40

Factor IX

56,000

5

10-40

Factor X

56,000

10

10-15

Factor XI

160,000

5

20-30

Factor XIII

320,000

30

1-5

Factor XII

76,000

30

0

Prekallikrei
n

82,000

40

0

HMWK

108,000

100

0

35

Przypadek IV

Chłopiec 2 letni został przyniesiony przez Matkę na Izbę Przyjęć
z powodu utrzymywania się krwawienie z błony śluzowej
jamy ustnej po urazie (chłopiec upadł na twarz) doznanym 6 godzin wcześniej.

Wywiad:
Chłopiec leczony antybiotykiem z powodu zapalenia ucha środkowego
rozpoznanego przed tygodniem.
po szczepieniach ochronnych długo krwawił z miejsc iniekcji
Matka nie zauważyła skłonności do siniaczenia się.

Wywiad rodzinny:
U Matki obfite krwawienia miesięczne.

36

Przypadek IV

Badania dodatkowe

Morfologia krwi obwodowej:

Hgb

- 12,3 g%

RBC

- 4,8 x 10

6

/l

WBC

- 7900 /l

limf

- 32%

gran

- 60%

PLT

210 000/l

Koagulogram:

czas protrombinowy:

- 11,3 s

(10-13)

INR

- 0,9

(0,8-1,2)

czas APTT:

- 37,2 s

(28-36)

czas trombinowy:

- 17 s

(16-21)

Fibrynogen:

- 3,5 g/l

(1,8-3,5)

Dalsze badania koagulologiczne:

czas APTT po korekcji

- 35

(28-36)

czynnik VIII:

- 15%

(80-120)

czynnik IX:

- 90%

(80-120)

vWF:Ag:

- 17%

(50-150)

vWF:CR

brak agregacji po rystocetynie

Grupa krwi: A Rh(-)

37

Choroba von Willebranda

Mutacje genu kodującego vWF prowadzące do
ilościowych bądź jakościowych zmian vWF

Typ I - najczęstszy

zmniejszenie ilości vWF
funkcja i struktura prawidłowe (3)

Typ II - zmiany jakościowe

2A
2M

2N

vWF lepiej wiąże się z PLT niż z VIII
degradacja VIII (vWFAg i vWFRCo ok.)

2B

zwiększona zdolność agregowania PLT

Typ III- całkowity brak vWF (2)

zmniejszone powinowactwo do płytek
zaburzenia polimeryzacji (5)

NAJCZĘSTSZA SKAZA OSOCZOWA

multimery

monomer

38

Choroba vW – trudności diagnostyczne

Dotyczą głównie Typu I i II

 mała świadomość istnienia choroby,

 mała dostępność podstawowej diagnostyki

 duży zakres wartości prawidłowych (50-150% +7,5% na błąd metody)

 zależność od grup krwi (grupa O wartości o 25-35 % niższe), wieku

 zmienne nasilenie objawów (często brak objawów, negatywny wywiad rodzinny)

 wzrost ilości vWF w ciąży

 vWF jest białkiem „ostrej fazy”

 obecnośc 2 puli vWF (osoczowa związana z FVIII i śródbłonkowa)

39

Przypadek IV

Rozpoznanie:

choroba von Willebranda (typ I)

- koncentraty czynnika VIII i vW

- osocze świeżo mrożone (FFP)

- Desmopresyna

powoduje wyrzut vWF

-leki antyfibrynolityczne

-terapia genowa

Zalecane

w typie I i typie II (poza 2B)

Leczenie:

40

Przypadek V

U 24 letniej pacjentki 4 dni po fizjologicznym porodzie doszło do znacznego krwawienia
z miejsca nacięcia krocza oraz z dróg rodnych. Podejrzewając obecność w macicy
pozostałych fragmentów łożyska wyłyżeczkowano jamę macicy.
Po zabiegu u pacjentki stwierdzono spadek ciśnienia tętniczego oraz tachykardię

(wstrząs hipowolemiczny).

W trybie pilnym wykonano zabieg histerectomii. W czasie zabiegu wystąpił krwotok.
Pacjentka wymagała resuscytacji. Otrzymała masę erytrocytarną oraz krioprecypitat.
(aPTT 45 s (28-36)). W ciągu kilku kolejnych kilkukrotnie dokonywano rewizji jamy brzusznej
z uwagi na utrzymujące się krwawienie o znacznym nasileniu.

Wywiad:
Ciąża 3, poród 3. Poprzednie porody bez powikłań.
W wywiadzie bez cech skazy krwotocznej u Pacjentki i jej rodziny.
Tydzień przed porodem ekstrakcja zęba bez powikłań.
Parametry układu krzepnięcia przed porodem – prawidłowe.

41

Przypadek V

Badania dodatkowe

Morfologia krwi obwodowej:

Hgb

- 6 g%

RBC

- 2,1 x 10

6

/l

WBC

- 12 000 /l

limf

- 20%

gran

- 80%

PLT

323 000/l

Koagulogram:

czas protrombinowy:

- 11,3 s

(10-13)

INR

- 0,9

(0,8-1,2)

czas APTT:

- 45 s

(28-36)

czas trombinowy:

- 20 s

(16-21)

Fibrynogen:

- 2,8 g/l

(1,8-3,5)

Dalsze badania koagulologiczne:
czas APTT po korekcji

- 50

(28-36)

czynnik VIII:

- 8 %

(80-120)

czynnik IX:

- 121%

(80-120)

czynnik XI:

- 73%

(80-120)

vWF:Ag:

- 100%

(80-120)

Inhibitor czynnika VIII: - 3.5 BU

(<0.6)

Grupa krwi: B Rh(+)

42

Inhibitory układu krzepnięcia - naturalne



Antytrombina III



heparyna

(potęguje działanie ATIII)



2 – makroglobulina

(hamuje wszystkie proteazy)



1 – antytrypsyna



kofaktor II aktywowany przez heparynę

(inaktywuje tylko

trombinę)



inhibitor C1 - inhibicja XII, XI



TFPI -Tissue Factor Pathway Inhibitor



Białko C - trombomodulina

XII

XIIa

XI

XI
a

IX

IX
a

X

Xa

II

IIa

AT III

C1 complement

Plasmin

Kallikrein

Endothelium

Thrombomodulin

Trombomodulina

Trombomodulina

Thrombin

Protein C

Activated protein C ( APC )

Va

VIIIa

Preotein S

(APC cofactor)

43

Inhibitory układu krzepnięcia - nabyte

Patologiczne antykoagulanty

       

antykoagulant tocznia
przeciwciała przeciw czynnikom krzepnięcia (auto-, allo- przeciwciała)

/najczęściej w hemofiliach/

44

Inhibitory

Przypadek V

Pacjentka otrzymała przed postawieniem rozpoznania

53 jednostki FFP
60 jednostek krioprecypitatu
desmopresynę

Pomimo tego krwawienie nie ustawało. Pacjentka otrzymała 51 jednostek ME

(ok. 15 l).

Rozpoznanie: obecność inhibitora czynnika VIII

(autoprzeciwciało)

Pacjentce podano

preparat wieprzowego czynnika VIII
preparat aktywowanego kompleksu protrombiny (aPCC)

Uzyskując ustąpienie krwawienia w ciągu dwóch dni. Zastosowano również leczenie
Immunosupresyjne (sterydy cyklofosfamid). W ciągu kilku miesięcy aktywność FVIII
Powróciła do normy.

45

Inhibitory

Przypadek VI

Na Izbę Przyjęć, nad ranem, zgłosiła się matka z 14 miesięczną dziewczynką.
Dziecko od poprzedniego popołudnia wysoko gorączkowało (41

o

C).

Wezwany przez matkę lekarz pogotowia rozpoznał zapalenie gardła i zlecił leki obniżające
gorączkę. Pomimo podaży dużych dawek paracetamolu i ibuprofenu gorączka utrzymywała
się. Około północy matka zauważyła na skórze dziewczynki „czerwone plamki” przypominające
zmiany skórne pokazywane w telewizyjnym programie o „zakażeniu krwi”.
Matka przywiozła dziecko do Izby Przyjęć najbliższego szpitala.

Przy przyjęciu dziecko w stanie ogólnym bardzo ciężkim.
Nie reagujące na głos i dotyk. Słabo reagujące na bodźce bólowe.
Na skórze całego ciała zatory bakteryjne
z ogniskami rozpoczynającej się martwicy skóry
oraz liczne wybroczyny.
RR - nieoznaczalne
AS - 170/’
Krwawienie z miejsc zakładania wenflonów.

Rozpoznanie:

Posocznica meningokokowa
z DIC

46

Inhibitory

Przypadek VI

Badania dodatkowe

Morfologia krwi obwodowej:

Hgb

- 11 g%

RBC

- 3,5 x 10

6

/l

WBC

- 25 000 /l

limf

- 15%

gran

- 85%

PLT

25 000/l

Koagulogram:

czas protrombinowy:

- 40 s

(10-13)

INR

- 5

(0,8-1,2)

czas APTT:

- 41 s

(28-36)

czas trombinowy:

- 35 s

(16-21)

Fibrynogen:

- 1 g/l

(1,8-3,5)

CRP: 147 mg/l

(0-9)

Dalsze badania koagulologiczne:

ATIII

- 35 %

(28-36)

D-Dimery:

- 1028 g/ml

(<350)

47

DIC

Disseminated intravascular coagulation
(zespół

rozsianego

wykrzepiania wewnątrznaczynowego)

aktywacja układu krzepnięcia

mikrozakrzepy w drobnych naczyniach

zużycie PLT, fibrynogenu i czynników krzepnięcia

(oraz inhibitorów krzepnięcia)

uczynnienie fibrynolizy

wtórne objawy krwawienia

OSTRY

PRZEWLEKŁY

48

DIC

Disseminated intravascular coagulation
(zespół

rozsianego

wykrzepiania wewnątrznaczynowego)

Przyczyny
1. Powikłania położnicze
2. Wstrząs
3. Infekcje
4. Choroby nowotworowe
5. Hemoliza
6. Uszkodzenia tkanek
7. Anomalie naczyń

Posocznica



Uwalnianie tromboplastyny tkankowej

–zawały
–hemoliza
–białaczki promielocytowe
–„katastrofy” położnicze
–nowotwory
–jady węży
–choroba kesonowa



Zniszczenie endotelium

–INFEKCJE
–posocznica meningokokowa
–gorączki krwotoczne - EBOLA
–zapalenia naczyń
–zatrucie ciążowe



Czynniki, które powodują jedno i drugie

–Wstrząs
–posocznice Gram –
–duże zabiegi chirurgiczne
–oparzenia
–urazy

49

DIC

Disseminated intravascular coagulation
(zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczynowego)

50

Fibryno

liza

proces prowadzący do rozpuszczenia skrzepu lub zakrzepu

Plazminogen

Plazmina

XIIa

XII

Pro-u-PA

u-PA

kalikreina

t-PA

fibryna

PAI-1
PAI-2

C1-INH

PAI-2

PAI-1
PAI-2



2

-AP



2

-MG

PAI

- inhibitor aktywatora plazminogenu

C1-INH

- inhibitor C1 esterazy

HRGP

- glikoproteina bogata w histydynę



2

-AP

- 

2

antyplazmina



2

-MG

- 

2

makroglobulina

fibrynogen

D-dimery

FDP

51

52

Przypadek VI

Leczenie:

masa płytkowa
FFP, krioprecypitat
koncentraty czynników krzepnięcia

nieskuteczne !!!!!!!!
„dolewanie oliwy do ognia”

Trzeba przerwać błędne koło !!!

heparyna

AT III

aktywowane białko C

53

Zakrzepice

Zakrzepica żylna u dorosłych 1-3/1000/rok

Rezultat zaburzenia współdziałania układu krzepnięcia, jego inhibtorów i fibrynolizy.

Triada Virchoffa – predyspozycja do zakrzepicy

- zmiany w ścianie naczyń
- zmiany w przepływie krwi
- zmiany w składzie krwi

54

Zakrzepice

Czynniki ryzyka:

- wiek
- choroby nowotworowe
- urazy i zabiegi chirurgiczne

(po zabiegach ortopedycznych 30-50% pacjentów)

- doustne leki antykoncepcyjne , HTZ
- ciąża, okres okołoporodowy
- przeciwciała antyfosfolipidowe (p-ła antykardiolipinie, antykoagulant tocznia)

Przyczyny uwarunkowane genetycznie:

- czynnik V Leiden (oporność na APC)

– nosicielstwo 5%

- niedobór ATIII

(1%),

białka C lub białka S

- Protrombina 20210A
- grupy krwi nie-0
- hiperhomocysteinemia (homocystynuria)

– homocysteina niszczy śródbłonek

i robi złe rzeczy czynnikom krzepnięcia

55

KONIEC