Choroby płuc, śródpiersia i

przepony

Dr n. med. Marcin Graca

III Katedra Chirurgii Ogólnej CM UJ

w Krakowie

Kierownik Katedry:

Doc dr. Hab.. Med.. Roman M. Herman

Guzy śródpiersia

• Nowotwory pierwotne i torbiele – objawy
• 1. młody i średni wiek,
• 2. ból, kaszel i duszność,
• 3. zespół Hornera i żyły głównej górnej
• Diagnostyka:
• rtg A-P i boczne, CT, RMI
• mediastinoskopia

Zespół żyły głównej górnej

•

Wzrost ciśnienia żylnego,

•

Obrzęk głowy, szyi i górnych kończyn

•

Rozszerzenie sieci żylnej ściany klatki piersiowej

•

Sinica i duszność

•

Przyczyny;

•

Złośliwe -powiększone węzły chłonne śródpiersia w

raku płuca najczęściej DRP, grasiczak, rak tarczycy,

•

Łagodne – zwłóknienie śródpiersia, ziarniniak, wole

tarczycy wklinowane w górny otwór klatki

piersiowej

Nowotwory pierwotne

• 1. Pochodzenia nerwowego – najliczniejsze

lokalizują się w śródpiersiu górnym, przy
kręgosłupie - neurilemmoma, neurofibroma,
ganglineuroma, neuroblastoma.

• 2. Potworniaki – przednie śródpiersie gł.

dorośli, cystis dermoidalis, teratoma adultum,
teratoma malignum, tertocarcinoma

• 3. Wole śródpiersiowe i zamostkowe
• 4. Grasiczak – śródpiersie przednie i górne

Torbiele śródpiersia

• 1. Torbiel oskrzelowa /cystis bronchogenes/–

śródpiersie środkowe i tylne

• 2. Torbiel opłucnowo-osierdziowa /cystis

celomica/ - śródpiersie przednie i środkowe

• 3. torbiel żołądkowo-jelitowa /cystis

gastroinesticialis/ - śródpiersie środkowe i tylne

• 4. Torbiel chłonna /hygroma cysticum, lymph

-angioma cysticum/ - śród przednie i środkowe

• 5.Przepuklina oponowa /menigocoele/

Zapalenie śródpiersia

• Najczęstszą przyczyna jest przebicie przełyku –

ezofagoskopem, ciałem obcym, oparzeniem lub rozejście

się zespolenia przełykowego,

• Urazy tchawicy lub głównego oskrzela
• Objawy ;ból w klatce piersiowej przy przełykaniu,

gorączka z dreszczami, tachykardia, duszność,

trzeszczenie skóry,

• Rozpoznanie Rtg z kontrastem wodnym, płynnym
• Leczenie: chirurgiczne zeszycie, drenaż,

antybiotykoterapia i.v., żywienie pozajelitowe

• Perforacje drobne /igłą, szpilką/ leczymy antybiotykami i

żywieniem pozajelitowym.

Okrągły cień w tkance płucnej

zmiana tzw. monetarna – „coin

lesions”

• 1. pierwotne raki i przerzuty– 45%
• 2. nacieki nieswoiste – 35%
• 3. nacieki gruźlicze i grzybicze – 10%
• 4. inne guzy (hamartoma) – 8%
• 5. gruczolaki,torbiele i inne - 2%
• Objawy: kaszel, chudniecie , ból w klatce

piersiowej i krwioplucie. W wywiadzie u

90% pozapłucny proces nowotworowy

Ropień płuca

• Obszar ropnej martwicy miąższu płucnego z

zakażeniem oraz wytworzeniem jamy spowodowane:

• 1.zapaleniem płuc z ograniczoną martwicą,
• 2.zachłyśnięciem się ciałem obcym, wymiotami,
• 3.zatorem septycznym (ropnie mnogie), zawałem płuca
• 4. urazem
• 5.guzem oskrzela powodujący niedodmę,
• 6.ziarniniakiem Wegenera,
• 7.zakażeniem pęcherza rozedmowego lub torbieli
• 8. szerzeniem się przez ciągłość z wątroby.

Objawy i leczenie ropnia płuc

• Objawy: zależne od choroby podstawowej oraz

gorączka, kaszel, ból i odpluwanie treści ropnej.

• Leczenie
• 1. Podawanie dużych dawek antybiotyków,

zgodnych z antybiogramem drogą dożylną,

• 2. Stosowanie drenażu ułożeniowego,
• 3. Usunięcie ciała obcego bronchoskopem,
• 4. Torakotomia z wycięciem segmentu lub płata

płuca

Ropniak opłucnej

• Jest ostrym lub przewlekłym ropnym wysiękiem w

jamie opłucnej powodowany przez różne bakterie,

grzyby lub pełzaki na drodze:

• -bezpośredniego szerzenia się zapalenia płuc,
• -przebicia się ropnia płuca,
• -rozsiew krwiopochodny,
• -zakażenia w następstwie urazu lub operacji,
• -szerzących się przez ciągłość procesów ropnych

w okolicy podprzeponowej –ropień wątroby,

okołonerkowy

Objawy ropniaka opłucnej

• 1. Ból w klatce piersiowej, krwioplucie,

duszność,

• 2. Gorączka i uczucie osłabienia,
• 3. Ciężki stan ogólny, objawy toksemii,
• 4. Obecność płynu w opłucnej w

badaniu fizykalnym i w rtg klatki
piersiowej

Leczenie ropniaka opłucnej

• Antybiotykoterapia celowana, dożylna

• 1. Nakłucie, opróżnienie i przepłukanie gdy ilość

ropy jest niewielka – zawsze badanie

bakteriologiczne

• 2. Drenaż ssący jamy ropniaka,

• 3. Podawanie leków enzymatycznych

(streptokinaza)– zapobieganie zrostom i

zwłóknieniom

• 4. Dekortykacja – usunięcie twardej, włóknistej

opłucnej aby mogło się rozprężyć płuco,

• 5. Dekortykacja połączona z resekcja segmentu lub

płata płuca, czasem torakoplastyka.

Rozstrzenie oskrzeli

• Objawy: kaszel z odkrztuszaniem plwociny, krwioplucie,

palce pałeczkowate, częste stany zapalne z gorączką,

rozwój serca płucnego, wychudzenie, zadyszka.

• Rozpoznanie: wywiad, bad. fizykalne, rtg płuc, HRCT.
• Bronchografia gdy chcemy operować
• Leczenie: fizykoterapia, drenaż ułożeniowy, szczepienia

przeciw grypie, antybiotyki, leki rozszerzające oskrzela

• Leczenie chirurgiczne dotyczy zmian ograniczonych do

jednego płata, gdy FEV1 1500-2000ml, nawracają

ciężkie krwawienia z tego samego miejsca.

RAK PŁUCA

Epidemiologia (1)

•

Jeden z najczęstszych nowotworów występujących
u człowieka

•

Najczęstsza przyczyna zgonów z powodu chorób
nowotworowych u mężczyzn i u kobiet

•

W ciągu ostatnich 60. lat 30-krotny wzrost
zachorowalności

•

Na świecie co roku około 1 000 000 nowych
zachorowań

•

w 1996 roku w USA zachorowało 177 000,
z czego 158 700 zmarło

•

W Polsce co roku zapada na tę chorobę około
20 tys. osób, umiera ok. 19 tys.

•

Wskaźnik zachorowalności w Polsce dla
mężczyzn wynosi ok.70/100 tys., a u kobiet
12/100 tys. i stale rośnie

•

Najczęściej chorują mężczyźni po 50. roku życia
- szczyt ok. 70. roku życia, ale są trendy
wzrostowe w młodszych grupach

•

Wg prognoz w 2010 roku rak płuca stanie się
częstszy
u kobiet niż u mężczyzn

•

Odsetek 5-letnich przeżyć jest poniżej 13-15%

Epidemiologia (2)

Czynniki etiologiczne (1)

•

Dym tytoniowy (głównie zawarte w nim
węglowodory aromatyczne np. benzopireny,
benzoantracen, metylochryzen)

–

czynne palenie - przyczyna 85-87%
zachorowań

–

bierne palenie - przyczyna 5%
zachorowań

–

ekspozycja w dzieciństwie - przyczyna 17%
zachorowań

Czynniki etiologiczne (2)

•

Czynniki narażenia zawodowego (metale
radioaktywne
i gazowe produkty ich rozpadu, nikiel, chrom,
arsen, azbest, związki węglowodorowe)

•

Skażenia środowiska

•

Czynniki genetyczne - głównie mutacje genu
supresorowego p-53 i ekspresja onkogenów z
rodziny myc, ras, erb

Uproszczona histologiczna

klasyfikacja raka płuca (1)

•

Rak płaskonabłonkowy -

carcinoma

planoepitheliale

(40-50%)

•

Rak drobnokomórkowy-

DRP

-

carcinoma

microcellulare

(20-25%)

a

owsianokomórkowy

b

pośredniokomórkowy

c

mieszany owsianokomórkowy

Uproszczona histologiczna

klasyfikacja raka płuca (2)

•

Rak gruczołowy-

adenocarcinoma

- (20%)

a

zrazikowy

b

brodawczakowaty

c

oskrzelikowo-pęcherzykowy

d

lity wytwarzający śluz

•

Rak wielkokomórkowy -

carcinoma

macrocellulare

- (10 - 20%)

a

olbrzymiokomórkowy

b

jasnokomórkowy

Rak płaskonabłonkowy, gruczołowy

i wielkokomórkowy to

niedrobnokomórkowy rak płuca
- NDRP

Różnice między

DRP

a

NDRP

to:

•

duża szybkość proliferacji

•

krótki czas podwojenia masy guza

•

skłonność do rozsiewu drogą
krwiopochodną

•

wrażliwość na cytostatyki i promienie
jonizujące

•

Postać centralna raka płuca

- rozwój w

dużych oskrzelach - rak płaskonabłonkowy i
rak drobnokomórkowy

•

Postać obwodowa

- to głównie rak

gruczołowy
i olbrzymiokomórkowy

Podział raka płuca w

zależności

od lokalizacji

Postępowanie

diagnostyczne

w raku płuca

•

Badanie podmiotowe:

a

wywiad (palenie tytoniu)

b

wywiad rodzinny

c

narażenie zawodowe

•

Objawy zależne od guza pierwotnego i
miejscowego szerzenia się nowotworu:

–

kaszel, głównie zmiana charakteru kaszlu u
osób palących

–

duszność

–

krwioplucie

–

ból w klatce piersiowej

–

nawrotowe lub przedłużające się zapalenie płuc

–

chrypka

–

zaburzenia połykania

–

ból w barku

•

Objawy ogólne:

–

osłabienie ogólne

–

ubytek masy ciała

–

podwyższona ciepłota ciała

–

zaburzenia czucia powierzchownego

–

bóle stawowe

–

objawy zakrzepowego zapalenia żył

–

inne zespoły paranowotworowe

Badania przedmiotowe (1)

•

W badaniu przedmiotowym należy
uwzględnić szczególnie następujące objawy:

–

objawy związane ze zwężeniem lub obturacją
oskrzela (osłabienie szmeru pęcherzykowego,
zlokalizowane świsty nad zajętym oskrzelem,

–

powiększenie węzłów chłonnych ze szczególnym
uwzględnieniem węzłów nadobojczykowych

–

objawy płynu w jamie opłucnej (stłumienie
odgłosu opukowego, osłabienie szmeru
pęcherzykowego)

Badania przedmiotowe (2)

–

objawy płynu w worku osierdziowym i
naciekania mięśnia sercowego

(powiększenie

sylwetki serca, osłabienie tonów serca,
poszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby,
refluks wątrobowo-żylny, niska amplituda
ciśnienia tętniczego, zaburzenie rytmu serca)

–

objawy zespołu żyły głównej górnej

(obrzęk

twarzy, powiększenie obwodu szyi, obrzęk
kończyn górnych, poszerzenie żył szyjnych i na
ścianie klatki piersiowej, zasinienie skóry
twarzy i błon śluzowych)

Badania przedmiotowe (3)

–

powiększenie wątroby

–

bolesność uciskowa w zakresie układu
kostnego
i ściany klatki piersiowej

–

objawy paranowotworowe

–

objawy ze strony ośrodkowego i
obwodowego układu nerwowego

Diagnostyka radiologiczna

•

Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej
wykrywa raka płuc średnicy powyżej 5 mm

•

Objawy radiologiczne raka płuca mogą być
bardzo

zróżnicowane. Raka płuca szczególnie należy

podejrzewać w przypadku:

–

zmiany naciekowej

–

cienia okrągłego

–

zmiany zarysu wnęki

–

zaburzeń powietrzności płuc o charakterze
zarówno rozedmy jak i niedodmy

Podstawowym badaniem dla potwierdzenia
raka płuca jest badanie wycinka pobranego
w czasie bronchofiberoskopii lub wymazu
z oskrzeli, a w guzach o lokalizacji obwodowej
biopsja przez ścianę klatki piersiowej

Alternatywne badania

diagnostyczne

–

badanie cytologiczne plwociny i/lub popłuczyn
oskrzelowych

–

biopsja przez ścianę oskrzela tkanki płucnej lub węzła
chłonnego

–

badanie cytologiczne wysięku opłucnowego lub/i biopsja
opłucnej

–

biopsja zmienionych obwodowych węzłów chłonnych

–

mediastinoskopia

–

mediastinotomia

–

videotorakoskopia

–

biopsja ogniska przerzutowego

–

po wyczerpaniu wszystkich innych możliwości torakotomia
eksploratywna

Kliniczna ocena

zaawansowania raka płuca (1)

T

- guz pierwotny

T

0

- brak cech guza pierwotnego

T

x

- istnienie guza obwodowego udowodnione

na

podstawie obecności komórek

nowotworowych

w wydzielinie oskrzelowej,

lecz bez cech guza
w badaniu radiologicznym i bronchoskopowym

T

is

- rak in situ

Kliniczna ocena

zaawansowania raka płuca (2)

T

1

- guz o średnicy nie większej niż 3 cm,

otoczony miąższem płucnym lub opłucną
płucną, bez naciekania oskrzeli głównych

T

2

- guz mający przynajmniej jedną z

wymienionych cech: średnica > 3cm, zajęcie
oskrzela głównego w odległości nie mniejszej
niż 2 cm od ostrogi głównej, naciekanie
opłucnej, towarzysząca
niedodma lub zapalenie płuc dochodzące do
okolicy wnęki, lecz nie zajmujące całego płuca

Kliniczna ocena

zaawansowania raka płuca (3)

T

3

- guz każdej wielkości, naciekający następujące

struktury anatomiczne: ściana klatki piersiowej,
przepona, opłucna osierdziowa, osierdzie lub
guz

oskrzela głównego

T

4

- guz każdej wielkości, lecz naciekający

śródpiersie, serce, wielkie naczynia, tchawicę,
przełyk, ostrogę główną lub z towarzyszącym
nowotworom wysiękiem opłucnowym

Kliniczna ocena

zaawansowania raka płuca (4)

N

- okoliczne węzły chłonne

N

x

- okoliczne węzły chłonne niemożliwe

do oceny

N

1

- przerzuty w węzłach chłonnych

okołooskrzelowych lub/i wnękowych

po stronie guza pierwotnego

Kliniczna ocena

zaawansowania raka płuca (5)

N

2

- przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia

po
stronie guza lub/i w węzłach rozwidlenia
tchawicy

N

3

- przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia

lub wnęki po stronie przeciwnej, pod mięśniem
pochyłym lub w nadobojczykowym po stronie
guza albo po stronie przeciwnej

Kliniczna ocena

zaawansowania raka płuca (6)

M

- przerzuty odległe

M

x

- obecność przerzutów niemożliwa do

oceny

M

0

- nie ma przerzutów odległych

M

1

- przerzuty odległe obecne

Stopnie zaawansowania

raka płuca

wg

klasyfikacji z roku 1997

Rak utajony

T

x

N

0

M

0

Stopień 0 T

is

N

0

M

0

Stopień IA

T

1

N

0

M

0

Stopień IB

T

2

N

0

M

0

Stopień IIA

T

1

N

1

M

0

Stopień IIB

T

2

N

1

M

0

,

T

3

N

0

M

0

Stopień IIIA

T

1

N

2

M

0

,

T

2

N

2

M

0

, T

3

N

1

M

0

,

T

3

N

2

M

0

Stopień IIIB

każde TN

3

M

0

, T

4

każde NM

0

Stopień IV

każde T każde NM

1

Rak drobnokomórkowy -

DRP

Dla raka drobnokomórkowego najczęściej
stosowanym systemem stopniowania jest
system zaproponowany przez VA Lung Cancer
Study Group, zmodyfikowany przez
International Association for the Study of Lung
Cancer
W klasyfikacji tej DRP dzieli się na dwie grupy:

1

postać ograniczona

2

postać rozsiana

Badania niezbędne do oceny

stopnia zaawansowania raka

płuca (1)

•

Ocena guza pierwotnego – cecha T

ocena wielkości guza i jego lokalizacji, ocena
ściany klatki piersiowej, opłucnej, przepony,
serca, dużych naczyń, przełyku przy pomocy:

–

bronchofiberoskopii

–

badań radiologicznych (konwencjonalna
radiografia, TK, NMR)

–

badanie cytologiczne płynu opłucnowego lub
osierdziowego

Badania niezbędne do oceny

stopnia zaawansowania raka

płuca (2)

•

Ocena regionalnych węzłów chłonnych cecha

N:

–

bronchofiberoskopia (węzły rozwidlenia tchawicy)

–

TK i NMR, PET

–

mediastinoskopia

–

mediastinotomia przymostkowa

–

badanie fizykalne i biopsja chirurgiczna (węzłów

chłonnych nadobojczykowych)

–

videotorakoskopia

–

ultrasonografia bronchoskopowa i ewentualnie

przezprzełykowa (EUS)

Badania niezbędne do oceny

stopnia zaawansowania raka płuca

(3)

•

Ocena narządów stanowiących potencjalną
lokalizację przerzutów odległych - cecha M:

–

USG lub TK, PET (narządy jamy brzusznej)

–

biopsja podejrzanego izolowanego ogniska przerzutowego w
nadnerczu

–

TK, NMR mózgu (rak drobnokomórkowy i gruczołowy rutynowo,
w pozostałych typach w przypadku podejrzeń klinicznych)

–

scyntygrafia układu kostnego (w raku niedrobnokomórkowym w
przypadku podejrzeń klinicznych, rutynowa w drobnokomórkowym
raku przy planowanym leczeniu skojarzonym)

–

obustronna trepanobiopsja szpiku z talerza biodrowego (rak
drobnokomórkowy przy planowanym leczeniu skojarzonym)

–

biopsja chirurgiczna zmian podejrzanych o przerzut do tkanki
podskórnej

Badania niezbędne do oceny
stopnia zaawansowania raka

płuca (4)

•

Markery nowotworowe:

–

wartość kliniczna w raku płuca jest niewielka

–

w DRP mają znaczenie w ustaleniu
prawdopodobieństwa odpowiedzi na leczenie i
rokowanie np. kalcytonina, bombezyna, neuronowa
specyficzna enolaza (NSE), ACTH, ADH, LDH

–

w NRP pochodne cytokeratyn: TPA, TPS, CYFRA21-
1 mogą mieć pewne znaczenie prognostyczne

Leczenie

niedrobnokomórkowego

raka płuca (1)

•

Zasadniczym leczeniem jest zabieg operacyjny

•

Tylko około 10% chorych może być poddana
zabiegowi operacyjnemu, wtedy gdy:

–

stopień zaawansowania raka jest I i II

–

nieliczni chorzy w stadium IIIA

•

Skala sprawności chorego wg Zubroda: 0-2
(chory zdolny do wykonywania czynności
osobistych ale niezdolny do pracy, spędza w
łóżku mniej niż połowę dnia

Leczenie

niedrobnokomórkowego

raka płuca (2)

•

Wartość FEV

1

powyżej 1litra

•

Oczekiwana pooperacyjna wartość FEV

1

powyżej 30% normy

•

DLCO po operacji powyżej 40% normy

•

Prawidłowe wartości gazometrii krwi tętniczej

•

Brak przeciwwskazań kardiologicznych, tj.
przebyty zawał serca w ciągu ostatnich 3-ch
miesięcy, niewydolność krążenia, zaburzenia
rytmu serca oporne na leczenie

Rodzaje zabiegów

operacyjnych

•

Lobektomia

•

Bilobektomia

•

Lobektomia mankietowa

•

Pneumonektomia

•

Segmentektomia

•

Resekcja laserowa

Wyniki leczenia

operacyjnego

•

Zakres przeżyć 5-letnich średnio wynosi 20-
35%,
ale w stopniu I A- 68 - 70%

I B- 40 - 45%
IIIA poniżej 13%

Pięcioletnie przeżycia w

NRP

Stopień

zaawansowa

nia

TNM

Stopień zaawansowania

kliniczny

patologiczn

y

O

Carcinoma in
situ

?

?

IA

T1NOMO

61%

67%

IB

T2NOMO

38%

57%

IIA

T1N1MO

34%

55%

IIB

T2N1MO
T3NOMO

24%
22%

39%
38%

IIIA

T3N1MO

T1-3N2MO

9%

13%

25%

23%

IIIB

T4NO-2MO
T1-4N3MO

7%
3%

IV

any M1

1%

Leczenie uzupełniające po

doszczętnym wycięciu raka

płuca (1)

Radioterapia uzupełniająca

•

Jeżeli po zabiegu stwierdza się cechę N

1

lub

N

2

•

60-65 Gy, trakcjonowanie konwencjonalne
w warunkach terapii megawoltowej

•

Początek ok. 42 dni po operacji

•

Obserwuje się zmniejszenie częstości
nawrotów miejscowych

•

Nie stwierdzono istotnego wydłużenia
przeżycia

Leczenie uzupełniające po

doszczętnym wycięciu raka

płuca (2)

Chemioterapia uzupełniająca

•

Głównie u chorych w stadium II i III A

•

Niewielkie wydłużenie przeżycia

•

Rutynowe stosowanie nie jest
wskazane

Leczenie indukcyjne =
neoadjuwantowe

•

Stadium zaawansowania IIIA - gdy cecha N

2

np. T

3

N

2

M

0

•

1-2 kursy chemioterapii i ewentualnie radioterapia

–

Cisplatin 80 - 100 ng/m

2

i

–

Vinorelbina 30mg/m

2

w dniu 1. i 8.

lub

Vinblastyna 4mg/m

2

w dniu 1. i 8.

lub

Vindezyna 3 mg/m

2

w dniu 1. i 8.

lub
Vepezyd 100-120 mg/m

2

w dniu 1., 2. i 3.

•

Leczenie operacyjne w ciągu 21 dni po podaniu ostatniego kursu
chemioterapii po uzyskaniu na nią odpowiedzi

Leczenie

niedrobnokomórkowego raka

płuca w stadium zaawansowania

IIIB i IV

•

Chemioterapia, głównie w miejscowym
zaawansowaniu raka nieoperacyjnego

•

Chemioterapia

–

gdy dobry stan kliniczny chorego (skala Zubroda 0-1)

–

ubytek masy ciała nie przekraczający 10% należnej wagi w ciągu 3-
miesięcy poprzedzających leczenie

–

możliwość obiektywnej oceny odpowiedzi po 2. kursach chemioterapii,
tak aby kontynuować leczenie tylko u chorych odnoszących
obiektywną korzyść
z leczenia

•

Chorzy, którzy nie spełniają wszystkich powyższych
warunków powinni być leczeni objawowo lub
paliatywnym napromienianiem

Leczenie postaci ograniczonej raka

drobnokomórkowego (1)

•

Leczenie skojarzone z udziałem chemioterapii i
radioterapii klatki piersiowej

•

Chemioterapia to:

–

4-6 cykli głównie
Cisplatyna- 100 mg/m

2

dzień 1

Etopozyd- 100 mg/m

2

dzień 1, 3, 5

/

cykl powtarzany co 21 dni/

lub

Vinkrystyna- 1,2 mg/m

2

dzień 1

Cyclofosfamid- 750 mg/m

2

dzień 1

Doksorubicyna- 50 mg/m

2

dzień 1

/

cykl powtarzany co 21 dni/

Leczenie postaci ograniczonej

raka drobnokomórkowego (2)

•

Radioterapię należy rozpocząć w ciągu 24
godzin od podania 1 cyklu

–

preferowane jest napromienianie w dwóch
dawkach dziennych po 1,5 Gy z przerwą
ponad 6 godzin

–

łączna dawka radioterapii to 50-55 Gy

–

po zakończeniu leczenia i potwierdzonej
remisji choroby wskazane elektywne
napromienianie mózgu

Leczenie postaci

uogólnionej raka

drobnokomórkowego

•

Tylko leczenie chemiczne u chorych w
dobrym stanie klinicznym

•

W innym przypadku leczenie objawowe

Rokowanie w raku

drobnokomórkowym

•

W postaci ograniczonej

–

80% remisji obiektywnych

–

średnie przeżycie wynosi 12-16 miesięcy

–

przeżycie 2-letnie- 20%

–

przeżycia 5-letnie- 7-10%

•

W postaci uogólnionej

–

średnie przeżycie wynosi 7-11 miesięcy

–

przeżycie 2-letnie- 5%

–

przeżycia 5-letnie- 1-3%

Leczenie objawowe

•

Paliatywne napromienianie guza lub ognisk

przerzutowych

•

Brachyterapia

•

Leczenie przeciwbólowe

•

Leczenie przeciwkaszlowe

•

Protezowanie (stenty tchawiczo-
oskrzelowe)

•

Laseroterapia wewnątrzoskrzelowa

•

Żywienie sondą lub pozajelitowe

Przepukliny przeponowe

•

Przepukliny rozworu przełykowego

•

A. Przepulina okołoprzełykowa,

•

B. Przepuklina wślizgowa,

•

C. Postać mieszana

•

D. Przep. spowodowana wrodzonym krótkim

przełykiem

•

Czynniki usposabiające do powstania

przepuklin

•

- otyłość,

•

-zaawansowany wiek,

•

-zwiotczenie tkanek

Przepuklina okołoprzełykowa

(10%)

• Objawy – puste odbijania,
• uczucie ucisku w nadbrzuszu lub za

mostkiem występujące po posiłkach a

czasami kołatanie serca,

• Powikłania;
• krwawienia,
- uwięźnięcia,
- -niedrożność i zadzierzgnięcia

Przepuklina wślizgowa

(ponad 90%)

• Ok. 50% przypadków przebiega bezobjawowo
• Najczęstsze objawy to:
• - uczucie palenia i piekące bóle za mostkiem,
• - trudności w połykaniu i zwracanie pokarmów,
• - obniżenie napięcia spoczynkowego zwieracza wpustu
• Często współistnieje z: kamicą pęcherzyka żółciowego
• i zapaleniem uchyłków jelita grubego, tzw. triada Sainta
• oraz z owrzodzeniem trawiennym i chorobą wieńcową

Powikłania przepukliny

wślizgowej

• 1. Zapalenie zwrotne przełyku (refluxus

oesophagitis) /rzadko GERD występuje z
przepukliną wślizgową/,

• 2. pozapalne zwężenia przełyku,
• 3. owrzodzenia przełyku -mataplazja jelitowa a na

jej podłożu wrzód Barretta – stan przedrakowy.

• 4. nabyty krótki przełyk
• 5. krwawienia z przewodu pokarmowego,
• 6. zachłystowe zapalenie płuc.

Rozpoznanie przepukliny

wślizgowej

• 1. badanie radiologiczne z kontrastem w

pozycji zgięciowej lub Trendelenburga –
część żołądka położona jest powyżej
przepony,

• 2. endoskopia – granica nabłonków 2-3cm

powyżej przepony i wrzody typu „jeźdźcy”,

• 3. pH-metria przeprowadzona przez 24 godz.
• 4. manomertia przełyku

Zalecenia zmniejszające

objawy

• - ograniczenie spożycia tłuszczów, noszenia obcisłej

odzieży, dźwigania ciężarów, głębokich skłonów

• – redukcja masy ciała, posiłki w małych ilościach,

• 2-3 godzin przed snem

• - unikanie: alkoholu, nikotyny, leków z potasem,

antycholinergicznych, teofiliny, blokerów kanałów

wapniowych i trójpierścieniowych antydepresantów,

• - uniesienie wezgłowia łóżka o ok. 30cm,

• - stosowanie leków zobojętniających kwas żołądkowy

Leczenie zachowawcze

Pochodne kwasu alginowego - gealcid
Leki prokinetyczne i zwiększające napięcie

LES:

metoclopramidum lub dopmerydon 3x10mg,
Cizapryd 10-20mg 2-3 x dz.
Antagoniści receptora H2
Inhibitory pompy protonowej

Leczenie chirurgiczne

Wskazania to duża przepuklina, objawy

uciskowe na serce oraz inne poważne

powikłania

Celem operacji (często laparoskopowej) jest:

• Sprowadzenie wpustu i dolnej części przełyku

do jamy brzusznej,

• Odtworzenie kąta żołądkowo-przełykowego (kąt

Hisa) i trwałe zabezpieczenie jego położenia,

• Zwężenie poszerzonego rozworu przełykowego.

• Metody fundoplikacja wg Nissena, Maddena,

Balseya (Mark IV)

Przepukliny przeponowe

•

1. Przymostkowe w otworach Morgagniego-Larreya

•

2. Opłucnowo-brzuszne w otworach Bochdaleka

•

3. Urazowe - najczęściej rozerwaniu ulega część
błoniasta lewej kopuły przepony

•

Objawy: niedrożność z zadzierzgnięcia,
krwawienia, niewydolność sercowo-oddechowa

•

Diagnostyka: przeglądowe zdjęcie rtg klatki
piersiowej oraz przewodu pokarmowego z
kontrastem