Klinika Chirurgii Ogólnej i
Torakochirurgii
Szpitala Klinicznego nr.2 im.WAM
Uniwersytetu Medycznego w
Łodzi
Opracował: dr n.med. Sławomir Jabłoński
CHOROBY NIENOWOTWOROWE PIERSI
RAK PIERSI
Częstość występowania raka w czterech kwadrantach sutka
podana w procentach.
BADANIE SUTKA
BADANIA PRZEDMIOTOWE:
oglądanie:
może ujawnić asymetrię sutka, wciągnięcie skóry, owrzodzenia, guzkowatość, zmiany
w obrębie brodawki
autopalpacja:
około 60% guzów piersi jest rozpoznawalnych przez kobiety podczas autopalpacji
badanie palpacyjne:
prowadzone w pozycji siedzącej i leżącej z oceną piersi, dołów
pachowych oraz okolicznych węzłów chłonnych (pod i nadobojczykowe)
BADANIA DIAGNOSTYCZNE:
USG piersi
Badanie BAC klasyczne, BAC stereotaktyczne
Mammografia
Badania laboratoryjne: wykorzystywane rzadko (OB., fosfataza zasadowa, poziom Ca)
Scyntygrafia kośćca
CT klatki piersiowej
Limfoscyntygrafia
UWAGA:
U KAŻDEJ CHOREJ Z RAKIEM SUTKA NALEŻY ZAWSZE PRZED
OPERACJĄ WYKONAĆ RTG KLATKI PIERSIOWEJ A TAKŻE ODCINKA
LĘDŹWIOWEGO KREGOSŁUPA I MIEDNICY ( poszukiwanie przerzutów odległych)
BADANIE MAMMOGRAFICZNE PIERSI
Mikrozwapnienie widoczne
w obrazie mammograficznym.
Biopsja cienkoigłowa sutka.
CHOROBY SUTKA
Wciągnięcie brodawki sutkowej
fizjologicznie często obserwowane u nastolatek, typowe poprzeczne rozciągnięcie występuje
w okresie reprodukcyjnym;
patologicznie spowodowane rakiem okolicy podotoczkowej, lub guzem pod brodawką sutkową
Wyciek z brodawki sutkowej
– jeśli nie jest związany z okresem karmienia piersią
wymaga zawsze dokładnego zdiagnozowania. Może mieć charakter krwisty, mleczny, surowiczy
lub ropny. Każdorazowo wskazane jest badanie cytologiczne wydzieliny.
krwisty wyciek
–
najważniejsze przyczyny: najczęściej
brodawczak wewnątrzprzewodowy,
w ok.
10 %rak.
Inne przyczyny wycieku z brodawki
:
zwyrodnienie torbielowate
rozstrzeń przewodów sutka
prolactinoma
mlekotok –
jest obustronnym wydzielaniem mlecznej treści z brodawki.
Należy oznaczyć stężenie prolaktyny, jeśli jest podwyższone trzeba
podejrzewać gruczolaka przysadki mózgowej (prolaktinoma).
CHOROBY SUTKA
zap. okołoprzewodowe
- cechuje się podotoczkowym stanem zapalnym
z występowaniem ropni sutka (niezwiązanych z laktacją), z przetokami
sutkowymi, z poprzecznym zaciąganiem brodawki sutkowej,
z zabarwionym wyciekiem z brodawki sutkowej;
zapalenie sutka
– jest chorobą infekcyjną zazwyczaj związaną z laktacją
tzw. (połogowe zap. sutka).
W leczeniu konieczna terapia antybiotykowa przez 10-14 dni.
ropień sutka
- konieczne leczenie chirurgiczne (nacięcie i sączkowanie).
Większość zakażeń sutka jest spowodowanych przez gronkowca złocistego.
ropień podotoczkowy
– rozwija się u kobiet po 40 r. życia na podłożu
przewlekłego zapalenia okołoprzewodowego z metaplazją złuszczającą
i następową rozstrzenią przewodów mlecznych. W przebiegu choroby
mogą powstawać przetoki ropne. Właściwe leczenie polega na całkowitym
wycięciu zmienionych chorobowo przewodów mlecznych
wraz u wytworzonymi zatokami.
ZAPALENIA I ZAKAŻENIA
ZAPALENIA I ZAKAŻENIA
CHOROBY SUTKA
martwica tłuszczowa
- bezobjawowo
gruźlica
- bezobjawowo
choroba Mondora
– zapalenia zakrzepowe żył powierzchownych sutka
(żyły piersiowo- nadbrzusznej), występuje sporadycznie, niekiedy po
interwencji chirurgicznej. Leczenie p-zapalne.
wyprzenia w fałdzie podsutkowym
(infekcja grzybicza) – klasyczna
podsutkowa infekcja spotykana u starszych kobiet
ZABIEG NACIĘCIA I SĄCZKOWANIA ROPNIA PIERSI
ZMIANY GUZKOWE SUTKA
UWAGA:
KAŻDY GUZ SUTKA BUDZI PODEJRZENIE RAKA,
Aby mieć pewność co do charakteru zmiany należy wykonać badanie BAC.
Przewlekłe torbielowate zapalenie sutka)
/mastopatia cystica/
Obejmuje wiele łagodnych zmian sutka.
Występuje u kobiet przed menopauzą oraz po tym okresie.
Polega na tworzeniu się mnogich, lekko bolesnych torbieli różnej wielkości.
W leczeniu: leki hormonalne, niekiedy leczenie chirurgiczne.
Włokniakogruczolak (fibroadenoma)
– łagodny guzek sutka, spotykany
głównie u młodych kobiet.
Są to guzki gładkie, elastyczne, dobrze przesuwalne względem otoczenia
i niebolesne.
Małych guzków tego typu nie trzeba wycinać.
W przypadku guzków większych wskazane jest leczenie operacyjne.
Torbiel (cystis)
- pojedyncze torbiele wypełnione wodojasnym płynem są spotykane
głównie u kobiet po 40 roku życia, mogą osiągnąć niekiedy pojemność kilku lub kilkunastu cm
sześciennych.
Rozpoznanie: rozstrzyga USG lub mammografia.
Torbiel można opróżnić nakłuciem, wskazane jest wycięcie torbieli z badaniem
histopatologicznym.
Guz liściasty Müllera (tumor phyllodes)
– postać olbrzymiego gruczolakowłókniaka,
rzadko złośliwieje.
Guz rozwijaj się przez wiele lat i może obejmować niekiedy cały sutek.
Nazwa pochodzi od charakterystycznego liściastego układu zrazików obserwowanego
na przekroju guza.
Leczenie polega na prostym odjęciu sutka, bez mięśnia i poszukiwania węzłów chłonnych.
Rokowanie jest dobre.
Ginekomastia
-przerost sutka u mężczyzn, związany z zaburzeniami hormonalnymi
( u chłopców w okresie dojrzewania, w starszym wieku - w przebiegu czynnego
hormonalnie guza) .
Przerost uważany jest za stan przedrakowy, wymaga leczenia operacyjnego.
ZMIANY GUZKOWE SUTKA
Wycięcie miejscowe łagodnych nowotworów piersi
(dostępy operacyjne w zależności od lokalizacji guza )
Rak sutka jest jednym z najczęstszych i najgroźniejszych nowotworów
złośliwych.
W Europie stanowi u kobiet 20% ogółu nowotworów złośliwych.
Rocznie na świecie zachorowanie u ok. 1 miliona kobiet.
W Polsce częstość występowania raka sutka w stosunku do innych nowotworów
określa się stosunkiem 1: 8, w ostatnich latach rośnie o około 1% rocznie.
Mimo postępu w rozpoznawaniu oraz leczeniu choroby, śmiertelność
z powodu raka sutka nie zmieniła się od wielu dziesięcioleci.
Występuje najczęściej u kobiet po 40 r. ż. i zwiększa się wraz z wiekiem.
RAK SUTKA
RAK SUTKA
GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA :
rasa
– kobiety białej rasy częściej chorują
wiek
– ryzyko wzrasta z wiekiem
krwawienie miesiączkowe
– wczesne pierwsze przed 13 r. ż.
menopauza
– późna po 52 r. ż.
dziedziczność
( rak sutka u matki, siostry, babki albo ciotki )
bezdzietność
nadwaga, dieta bogata w tłuszcze
nadmiernie wysoki wzrost
zwyrodnienie torbielowate gruczołu sutkowego
– rak sutka występuje 2 x częściej
rak macicy i jajników
– wtedy rak sutka występuje dwukrotnie częściej
rak sutka po stronie przeciwnej
stopień cywilizacji
– ryzyko zwiększa się, jeśli jest on wyższy
promieniowanie jonizujące
estrogeny zewnątrzpochodne
WCZESNE OBJAWY RAKA SUTKA
obecność guzów i guzków sutka -
objaw wiodący w ok. 80 %-90% objawowych raków
sutka (szczególnie guzki twarde, nieregularne, nowo powstałę, niebolesne
u starszych kobiet)
Guz pierwotny u ponad 50% zlokalizowany w górno-zewnętrznym kwadrancie sutka
bolesność sutka
(rzadko)
wyciek z brodawki sutkowej
wciągnięcie brodawki sutkowej
powiększenie węzłów chłonnych pachowych, pod i nadobojczykowych
OBJAWY ZAAWANSOWANEGO RAKA SUTKA
stwardnienie, owrzodzenie sutka
guzki skórne
obrzęk skóry, określane jako skórka pomarańczy
obrzęk ramienia
bóle spowodowane odległymi przerzutami
przerzuty nowotworowe
–
mogą być pierwszym objawem raka sutka
(kości, płuca, mózg, wątroba).
Dotyczą one albo węzłów chłonnych albo odległych narządów.
W 2% przypadków raka sutka można wykryć powiększenie węzłów chłonnych pachowych,
bez wykrywalnego guza pierwotnego w piersi.
POSTACIE RAKA SUTKA
Typ histopatologiczny guza piersi ma bardzo duże znaczenie w rokowaniu.
Tkankę guza można klasyfikować w zależności od zdolności do tworzenia
przerzutów.
A. Rak nie dające przerzutów
:
jest nieinwazyjny, stanowi 10% wszystkich
raków sutka. Rozpoznanie tego raka stało się częstsze dzięki mammografii.
Rokowanie jest dobre, ale sposób leczenia nadal kontrowersyjny.
Carcinoma in situ :
Zmiana złośliwa komórek nabłonkowych przewodów mlecznych
bez penetracji do błony podstawnej (brak nacieku podścieliska okołoprzewodowego)
brodawczakowaty rak wewnątrzprzewodowy in situ (Ductal carcinoma in situ)
nieinwazyjny rak zrazikowy (lobular carcinoma in situ)
Rak Pageta
:
zwany też chorobą Pageta brodawki sutkowej.
Wywodzi się z nabłonka końcowych odcinków przewodów mlecznych.
Objawy przypominają wyprysk skóry brodawki, początkowo nie jest złośliwy
jednak wraz z biegiem czasu złośliwieje
.
mammektomia, bez usuwania węzłów chłonnych
rozległe wycięcie miejscowe i naświetlanie zmniejszają
ryzyko wznowy do ok. 2%
rozległe wycięcie miejscowe polecane w wybranych przypadkach
(średnica guza < 25 mm, obraz mikroskopowy korzystny
)
LECZENIE CHIRURGICZNE
NIEINWAZYJNEGO RAKA SUTKA
INWAZYJNY RAK SUTKA
1. Korzystne postacie histologiczne
– wiążą się z 85% wskaźnikiem 5- letniego przeżycia.
rak kanalikowy
guz liściasty
rak galaretowaty (śluzowy)
rak brodawkowaty
2. Mniej korzystne postacie histopatologiczne
inwazyjny rak przewodowy /ca.ductale/ ( rak gruczołowy)
rak rdzeniasty
inwazyjny rak zrazikowy (ca. lobulare)
3. Najmniej korzystne postacie histologiczne
rak zapalny
inwazyjne postaci raka przewodowego
mięsak (mesynchemoma malignum)
rak sutka u mężczyzny
Rak Pageta sutka
Rak galaretowaty sutka -
preparat makroskopowy w przekroju.
RAK SUTKA
Rak rdzeniasty sutka -
preparat makroskopowy w przekroju
Rak zapalny
RAK SUTKA
Drogi przerzutów raka do węzłów chłonnych.
Przerzuty odległe
RAK SUTKA
KLINICZNE STADIA ROZWOJU RAKA SUTKA
Guz pierwotny :
T1 – guz o średnicy < 2 cm
T2 – guz o średnicy od 2 do 5 cm
T3 – guz o średnicy > 5 cm
T4 –guz o jakiejkolwiek wielkości wnikający bezpośrednio do ściany klatki piersiowej
(bez mięśnia piersiowego większego) lub naciekający na skórę
Regionalne węzły chłonne
N0 – brak wyczuwalnych węzłów chłonnych pachowych
N1 – przerzuty ruchome w węzłach chłonnych pachowych
N2 – przerzuty nieruchome, pakiety węzłów chłonnych
Przerzuty odległe
M0 – brak odległych przerzutów
M1 – przerzuty odległe, również do jednostronnych węzłów chłonnych
nadobojczykowych
Stadium I
T1
N0
MO
Stadium II A
T1
N1
M0
T2
N0
M0
Stadium II B
T2
N1
M0
T3
N0
M0
Stadium III A
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
Stadium III B
T4
każde N
M0
Stadium IV
Każde T
każde N
M1
STADIA KLINICZNE ROZWOJU RAKA SUTKA
W leczeniu raka sutka,w zależności od okresu rozwoju choroby, stosuje się różne metody.
Podstawową metodą leczenia jest leczenie operacyjne, które stwarza najlepszą szansę
wyzdrowienia. Pozostałe metody takie jak: chemioterapia, radioterapia i leczenie hormonalne
służą jako uzupełnienie operacji lub jako leczenie przypadków spóźnionych.
W raku nieoperacyjnym i w przypadku rozsiewu procesu nowotworowego jako samodzielną
formę leczenia stosuje się radioterapię megawoltową.
Najlepsze rezultaty, wyłączając leczenie operacyjne uzyskuje się właśnie dzięki radioterapii.
Ogólny plan leczenia raka gruczołu sutkowego
Stopień I
guz 2 cm
Zmodyfikowane radykalne odjęcie sutka wg. Pateya lub
operacja oszczędzająca + radioterapia
Stopień II
guz 5 cm
Zmodyfikowane radykalne odjęcie sutka + radioterapia
Ewentualnie także hormonoterapia i chemioterapia
Stopień III
guz 5 cm + pakiety węzłów
Chemioterapia, leczenie promieniami, operacja, tamoksyfen
Stopień IV
odległe przerzuty
Leczenie objawowe, tamoksyfen, chemioterapia, leczenie
promieniami, proste odjęcie sutka, kastracja, kortykosteroidy
LECZENIE RAKA SUTKA
METODY LECZENIA CHIRURGICZNEGO RAKA SUTKA
A. Zabiegi oszczędzające sutek
możliwe do wykonania tylko w najniższym
stadium zaawansowania raka sutka, zachowują jego naturalny wygląd,
w większości przepadków wymagają uzupełniającej radioterapii.
lumpektomia
Proste usunięcie wyczuwalnej zmiany
kwadrantektomia
Anatomiczna resekcja kwadrantu sutka
+ limfadenektomia
dołu pachowego
METODY LECZENIA CHIRURGICZNEGO RAKA SUTKA
B. Zabiegi z usunięciem sutka
proste odjęcie gruczołu sutkowego (mastectomia simplex modo Crile)
podskórne wycięcie gruczołu sutkowego
C. Zmodyfikowana radykalna mammectomia sposobem Pateya
Polega na usunięciu całego sutka wraz z tkanką chłonną dołu pachowego
w jednym preparacie z zaoszczędzeniem mięśnia piersiowego większego
D. Rozszerzone doszczętne odjęcie sutka
sposobem Halsteada
: usunięcie całego sutka z mięśniami piersiowymi
i tkanką dołu pachowego w jednym bloku.
sposobem Urbana
: usunięcie całego sutka z mięśniami piersiowymi
i tkanką dołu pachowego oraz węzłami chłonnymi przymostkowymi
Radykalna mastektomia
Zmodyfikowana radykalna mastektomia.
CHIRURGIA RAKA SUTKA
Obraz usuwanej zawartości
dołu pachowego.
Zmodyfikowana radykalna mastektomia.
Obraz pooperacyjny
CHIRURGIA RAKA SUTKA