Nowotwory

narządów płciowych żeńskich

Prof. dr hab. med. Jacek Suzin

Dyrektor Instytutu Ginekologii i Położnictwa

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kierownik Kliniki Ginekologii

i Onkologii Ginekologicznej

EPIDEMIOLOGIA



ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do
wszystkich nowotworów):



Gruczoł sutkowy

17,1 %



Szyjka macicy

10,7 %



Jajnik

6,0 %



Trzon macicy

5,6 %



Srom

1,2 %

EPIDEMIOLOGIA



ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do
nowotworów narządów płciowych żeńskich):

- Szyjka macicy

43 %

- Jajnik 24 %
- Trzon macicy

23 %

- Srom 5 %
- Inne narządy płciowe 5 %

EPIDEMIOLOGIA



UMIERALNOŚĆ kobiet:

150 / 100 000

•

CHOROBOWOŚĆ:

wzrasta (postępy medycyny)

DIAGNOSTYKA



Badanie kliniczne

(podmiotowe i przedmiotowe)



Badania dodatkowe:



Obrazowe: USG, endoskopia, TK, MRJ, scyntygrafia,
termografia, PDD



Biochemiczne: standardowe oraz hormonalne i markery
nowotworowe



Chirurgiczne: operacja zwiadowcza, wycinki, biopsja celowana



Badanie histopatologiczne

PROFILAKTYKA



EDUKACJA w zakresie:



Higieny życia



Higieny odżywiania



Uwarunkowań genetycznych



PROFILAKTYKA:



Badania okresowe (badanie kliniczne, cytologia szyjki
macicy, USG, markery nowotworowe)



Określenie grup ryzyka

LECZENIE

–

CHIRURGIA

–

RADIOTERAPIA

–

CHEMIOTERAPIA

–

IMMUNOTERAPIA

–

HORMONOTERAPIA

–

TERAPIA GENETYCZNA

–

TERAPIA FOTODYNAMICZNA

LECZENIE CHIRURGICZNE



KLASYCZNA CHIRURGIA

(z zachowaniem aseptyki

onkologicznej)

oraz postępowanie sprawdzające

(second-look)



CHIRURGIA ENDOSKOPOWA



ELEKTROCHIRURGIA

(cięcie elektryczne,

elektrokonizacja)



KRIOCHIRURGIA

(stosowana zewnątrzustrojowo)



TERAPIA LASEROWA

(cięcie i waporyzacja tkanek

w zastosowaniach chirurgii otwartej i endoskopii, PDT)

RADIOTERAPIA



Zastosowanie promieniowania jonizującego

- Elektromagnetycznego

(gamma, rtg)

- Cząsteczkowego

(alfa, beta, protony neutrony)

•

Sposób emisji promieniowania:

- Teleterapia

(50-100 cm)

- Brachyterapia

(kontaktowa lub wewnątrz organizmu)

CHEMIOTERAPIA



MECHANIZMY DZIAŁANIA:

-

Cytotoksyczny

-

Hamujący cykl podziałowy komórki

•

STOSOWANE LEKI:

-

alkilujące (Endoxan)

-

antymetabolity (Metotrexat)

-

antybiotyki (Adriamycyna)

-

alkaloidy (Winkrystyna)

-

inne (Cisplatyna)

CHEMIOTERAPIA



SPOSÓB LECZENIA:



Wielolekowy



Wielocykliczny



DAWKI LEKÓW uzależnia się od:



Stanu ogólnego



Masy, wzrostu i powierzchni ciała

IMMUNOTERAPIA



TYLKO JAKO LECZENIE TOWARZYSZĄCE



PODZIAŁ:



Swoista

(zabite komórki własnego nowotworu)



Nieswoista

(szczepionki bakteryjne)

HORMONOTERAPIA



DOTYCZY NOWOTWORÓW
ESTROGENOZALEŻNYCH

(rak sutka, rak endometrium).



STOSUJE SIĘ W WYBRANYCH WCZESNYCH
POSTACIACH JAKO LECZENIE PODSTAWOWE ALBO
W STANACH ZAAWANSOWANYCH JAKO LECZENIE
ADJUWANTOWE



LEKI:



Progestageny (octan medroxyprogesterony)



Antyestrogeny (tamoxifen)

TERAPIA FOTODYNAMICZNA



METODA FOTODYNAMICZNA POLEGA NA

WZBUDZENIU ŚWIATŁEM LASEROWYM

ROZPADU ZWIĄZKÓW PORFIRYNOWYCH

WCZEŚNIEJ ZWIĄZANYCH WEWNĄTRZ

KOMÓREK NOWOTWOROWYCH



ZE WZGLĘDU NA SWOJĄ NIEWIELKĄ

PENETRACJĘ WGŁĄB GUZA ZALECANA DO

LECZENIA ZMIAN POWIERZCHOWNYCH

(RAK SROMU)

TERAPIA GENETYCZNA



PRZYSZŁOŚĆ:



WYKORZYSTANIE WIRUSÓW JAKO WEKTORÓW
MATERIAŁU GENETYCZNEGO ZABURZAJĄCEGO
REPLIKACJĘ „DNA” NOWOTWORU



INDUKCJA ZJAWISKA APOPTOZY W MATERIALE
KOMÓREK NOWOTWOROWYCH POBRANYCH
A NASTĘPNIE WSZCZEPIONYCH PACJENTOWI

PODZIAŁ KLINICZNY



NOWOTWORY SZYJKI MACICY



NOWOTWORY TRZONU MACICY



NOWOTWORY JAJNIKA



NOWOTWORY SROMU



NOWOTWORY POCHWY



NOWOTWORY JAJOWODU

RAK SZYJKI MACICY



EPIDEMIOLOGIA:



2 miejsce w zachorowalności na wszystkie nowotwory
złośliwe



Rak przedinwazyjny – 30-50 rż.



Rak inwazyjny – 40-60 rż.



CZYNNIKI RYZYKA:



Czynnik rasowy (częściej murzynki), złe warunki socjo-
ekonomiczne, dużo porodów, wczesna inicjacja seksualna,
zła higiena, infekcja HPV i HSV-2, nadżerki, ekspozycja na
estrogeny w życiu płodowym

RAK SZYJKI MACICY



PROFILAKTYKA:



BADANIE OKRESOWE



WYWIAD – krwawienia, upławy, bóle, rodzinny



KOLPOSKOPIA I CYTOLOGIA (WYCINEK)



BADANIE GINEKOLOGICZNE POCHWOWE I REKTALNE



BADANIE GRUCZOŁÓW SUTKOWYCH

RAK SZYJKI MACICY



OBJAWY



upławy, krwawienie, ból



nadżerka



guz: egzofityczny, endofityczny, naciekający,
wewnątrzszyjkowy



DROGI SZERZENIA:



DROGĄ CHŁONNĄ: węzły przyszyjkowe, moczowodowe,
przymaciczne, podbrzuszne, biodrowe zewnętrzne, załonowe,
krzyżowe, biodrowe wspólne, przyaortalne, pachwinowe



DROGĄ KRWI: wątroba, płuca, kości, jelita

RAK SZYJKI MACICY

KLASYFIKACJA MORFOLOGICZNA:



NIENACIEKAJĄCE:

CIN 1, 2, 3, CIS



NACIEKAJĄCE:



CA PLANOEPITHELIALE RECENS (invasio punctata aut
suprficialis)



CA PLANOEPITHELIALE INVASIVUM (keratodes,
akeratodes, microcellulare, verrucosum)



ADENOCARCINOMA



INNE

RAK SZYJKI MACICY

STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO

wg. FIGO

0 – przedinwazyjny
I – tylko cz. pochwowa
Ia1

– inwazja punktowa lub powierzchniowa

Ia2

– inwazja do 5x7 mm

Ib – inwazja ograniczona do większej cz, szyjki
II – przymacicza i/lub pochwa
Iia – dochodzi do 1/3 dolnej cz. pochwy
Iib – obejmuje przymacicza ale nie dochodzi do kości
III – obejmuje całą miednicę mniejszą
IV – nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę oraz występują

przerzuty odległe

RAK SZYJKI MACICY



LECZENIE



ST. 0 – KONIZACJA, AMPUTACJA CHIRURGICZNA SZYJKI



ST. 1a – HYSTERECTOMIA



ST. 1b – PANHYSTERECTOMIA SP. WERTHEIMA +

RADIOTERAPIA



ST. II – RADIOTERAPIA + OP. SP. WERTHEIMA



ST. III – RADIOTERAPIA + EWENT. OP. SP. WERTHEIMA



ST. IV – RADIOTERAPIA + CHEMIOTERAPIA + OP.

PALIATYWNE

RAK SZYJKI MACICY



STANY PRZEDNOWOTWOROWE:



Dysplazja szyjki macicy



Rogowacenie przerostowe



Brodawczak płaskonabłonkowy

RAK SZYJKI MACICY

INNE NOWOTWORY SZYJKI MACICY:



Rak gruczołowy szyjki macicy



Mięsak groniasty



Mięśniak szyjki macicy

NOWOTWORY TRZONU

MACICY



ZŁOŚLIWE



NABŁONKOWE – rak endometrium



MEZENCHYMALNE – mięsak podścieliskowy, mięsak

gładkokomórkowy, guz mezodermalny mieszany, mięsako-rak



NOWOTWORY TROFOBLASTU



NIEZŁOŚLIWE



MEZENCHYMALNE – mięśniaki macicy

RAK ENDOMETRIUM

STANY PRZEDNOWOTWOROWE



PROSTY ROZROST ENDOMETRIUM



GRUCZOŁOWY ROZROST ENDOMETRIUM



Torbielowaty



Gruczolakowaty bez atypii



Atypowy, małego, średniego i dużego stopnia

RAK ENDOMETRIUM

EPIDEMIOLOGIA



3 miejsce wśród nowotworów narządów płciowych żeńskich
(20%)



dotyczy kobiet w wieku 60 – 90 lat

ETIOLOGIA



ESTROGENOZALEŻNY

RAK ENDOMETRIUM

CZYNNIKI RYZYKA



Menopauza



Otyłość, cukrzyca



Niepłodność



Nieprawidłowe miesiączki



Niepowodzenia położnicze



Estrogenoczynne nowotwory jajnika



Jatrogenne – terapia estrogenna bez

progestagenu



PCOS



Zesp. nadnerczowo-płciowy



Zesp. Cushinga

RAK ENDOMETRIUM

PROFILAKTYKA



wczesna diagnostyka (USG, HSc, EAB, D&C) i leczenie
nieprawidłowych krwawień z jamy macicy (IUMPA-2, gestageny
domięśniowo lub doustnie)

ROZPOZNANIE



Histopatologiczne w materiale pobranym jak wyżej

RAK ENDOMETRIUM

DROGI SZERZENIA



NACIEKANIE MIEJSCOWE



PRZERZUTY DROGĄ CHŁONNĄ (węzły miednicy mniejszej,
przyaortalne, pachwinowe, śródpiersia, nadobojczykowe)



PRZERZUTY DROGĄ KRWI (płuca, wątroba, jelita, kości)

RAK ENDOMETRIUM

STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGO

Ia - tylko trzon poniżej ½ grubości ściany
Ib - tylko trzon powyżej ½ grubości ściany
II – nowotwór obejmuje szyjkę
III – nowotwór przechodzi granice macicy, ale nie przekracza miednicy

mniejszej, możliwe przerzuty do pochwy i/lub jajnika

IVa – nacieka pęcherz, odbytnicę, esicę
IVb – przerzuty odległe

STOPNIE ZRÓŻNICOWANIA MORFOLOGICZNEGO

G1 – wysokozróżnicowany
G2 – średniozróżnicowany, obecne ogniska raka litego
G3 – przewaga raka litego

RAK ENDOMETRIUM

LECZENIE

Ia – panhysterectomia (z ewent. preterapią IUMPA-1)
Ib-IIb – panhysterectomia (z ewent. preterapią IUMPA-1)

+ brachyterapia/teleterapia

III-IV – radioterapia + ewent. operacja radykalna lub

cytoredykcyjna + radioterapia + hormochemioterapia

MIĘSAK PODŚCIELISKOWY

-

po 50 rż.

-

z elementów podścieliska

-

pierwszy objaw – nieregularne
krwawienia

-

wysoka dynamika wzrostu

-

leczenie: panhysterectomia +
radioterapia – w nawrotach chemio i
hormonoterapia

MIĘSAK GŁADKOKOMÓRKOWY

-

przed 50 rż.

-

ponad 70% mięsaków

-

z mięśni gładkich

-

pierwszy objaw - gwałtowne powiększanie się
trzonu

macicy – ból

-

leczenie: panhysterectomia + chemioterapia
(rzadziej radioterapia)

CHOROBY ROZROSTOWE

TROFOBLASTU



ZAŚNIAD GRONIASTY



Całkowity



Częściowy



ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY



Tylko macicy



Z przerzutami



RAK KOSMÓWKI



Tylko macicy



Z przerzutami (z małym i dużym ryzykiem)



PRZTRWAŁA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA

NOWOTWORY TROFOBLASTU

KLASYFIKACJA WG. FIGO
I – ograniczony do trzonu macicy
II – ograniczony do narządów płciowych
III – dodatkowo przerzuty do płuc
IV – przerzuty do innych narządów

ZAŚNIAD GRONIASTY



Zwyrodnienie kosmówki z zanikiem

naczyń i obrzękiem podścieliska – „gronka”.



Diagnostyka: znacznie powiększona

macica, USG: „zamieć śnieżna”, znacznie

podwyższone HCG, torbiele tekaluteinowe.



Leczenie: opróżnienie macicy



Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez

16 tyg, później 1 x w mies. przez 6 mies.

ZAŚNIAD GRONIASTY

INWAZYJNY



Zaśniad groniasty z nasiloną atypią ale

zachowaną strukturą kosmka – nowotwór

złośliwy !



Diagnostyka: obfite krwotoki pochwowe

i/lub do jamy otrzewnej.



Leczenie: hysterectomia.



Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg.

przez 16 tyg, później 1 x w mies. przez 6

mies.

RAK KOSMÓWKI



Zaśniad groniasty z całkowitą atypią i
brakiem struktury kosmka – nowotwór
złośliwy !



Diagnostyka: krwawienia, powiększenie
macicy, naciekanie otoczenia, USG, HP, HCG.



Leczenie z wyboru: chemioterapia,
uzupełniające: hysterectomia, paliatywne:
radioterapia.



Kontrola: badanie kliniczne, HCG, RTG płuc
co 3 mies.

MIĘŚNIAKI MACICY



Epidemiologia: 35-45 rż, 10-20% populacji



Etiologia: nowotwór łagodny, estrogenozależny (?).



Diagnostyka: przedłużające się miesiączki, krwawienia
międzymiesiączkowe, ból podbrzusza i/lub „krzyża”,
powiększona macica, ucisk na narządy sąsiednie – bad.
kliniczne, USG, HSc, HP.



Podział: podśluzówkowe, śródścienne, podsurowicówkowe.



Leczenie: wyłuszczenie zmiany (laparoskopia,
hysteroresekcja, laparotomia), amputacja trzonu macicy
(laparoskopia, laparotomia), hysterectomia (laparoskopia,
laparotomia, przezpochwowo).

NOWOTWORY JAJNIKA

–

Histologicznie bardzo zróżnicowane.

–

Różna etiopatogeneza.

–

Późnoobjawowe !

–

Zróżnicowane objawy zależnie od typu
histologicznego.

–

Zachorowalność: 9,4 / 100 000.

–

Umieralność: 6,3 / 100 000

–

Zapadalność: 13-70 rż, największa grupa 50-60
rż.

NOWOTWORY JAJNIKA

PODZIAŁ HISTOGENETYCZNY WHO



PIERWOTNE NOWOTWORY NABŁONKOWE



Nowotwory nabłonkowe niezłośliwe (torbielakogruczolak - torbiel, gruczolakowłókniak -
lity)



Nowotwory nabłonkowe graniczne



Nowotwory nabłonkowe złośliwe: RAKI (surowicze 50%, niezróżnicowane 20%, śluzowe
13%, endometrialne, mezonefroidalne, guz Brennera, mieszane)



NOWOTWORY GONADALNE (ziarniszczak, otoczkowiak, włókniak, androblastoma,
gynandroblastoma)



NOWOTWORY Z KOMÓREK LIPIDOWYCH



NOWOTWORY GERMINALNE rozrodczak, nowotwór pęcherzyka żółtkowego, potworniak
niedojrzały, potworniak dojrzały)



GONADOBLASTOMA



NOWOTWORY Z TKANKI ŁĄCZNEJ NIESWOISTEJ DLA GONAD



NOWOTWORY NIE SKLASYFIKOWANE



NOWOTWORY PRZERZUTOWE (rak endometrium, guz Krukenberga)



ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE

NOWOTWORY JAJNIKA

KLASYFIKACJA KLINICZNA WG. FIGO

Ia – jeden jajnik, torebka nieprzerwana
Ib – dwa jajniki, torebki nieprzerwane
Ic – pęknięta torebka guza
IIa – nacieczenie albo przerzuty do macicy i/lub jajowodów
IIb – zajęcie innych tkanek miednicy mniejszej
IIc – jw. + pęknięta torebka, lub wodobrzusze, lub dodatni rozmaz z

otrzewnej

IIIa – jw. + mikrowszczepy na powierzchni otrzewnej, węzły chłonne wolne
IIIb – jw. + wszczepy < 2 cm, węzły chłonne wolne
IIIc – jw. + wszczepy > 2 cm, przerzuty do węzłów chłonnych

pozaotrzewnowych i/lub pachwinowych

IV – jw. + przerzuty odległe

NOWOTWORY JAJNIKA



DROGI PRZERZUTÓW



CHŁONNA



Węzły biodrowe i okołoaortalne



Węzły popdprzeponowe



Węzły śródpiersiowe



Węzły podobojczykowe lewe



POPRZEZ KREW



Wątroba



Płuca

NOWOTWORY JAJNIKA

ROZPOZNANIE



BADANIE KLINICZNE: guz, obj. otrzewnowe (skręcenie,
martwica guza), powiększenie obwodu brzucha, „facies
ovarica”



BADANIA OBRAZOWE: USG, RTG, MRJ, laparoskopia,
kuldoskopia



BADANIA HORMONALNE: nowotwory hormonoczynne



BADANIA MARKERÓW NOWOTWOROWYCH: AFP, HCG, CEA,
CA-125



HISTOPATOLOGIA ŚRÓDOPERACYJNA + wymazy z otrzewnej
ściennej

NOWOTWORY JAJNIKA

LECZENIE

Stopień I i II



1 etap: panhysterectomia, omentectomia, lymphadenectomia,

appendectomia



2 etap: a, b – teleterapia, c – chemioterapia wielolekowa

Stopień III



1 etap: jw. (ew. cytoredukcja)



2 etap: chemioterapia (6 cykli)



3 etap: „second-look”



4 etap: chemioterapia indukcyjna (3-6 cykli)



5 etap: ponownie od etapu 1

Stopień IV



1 etap: chirurgia w maks. możliwym zakresie



2 etap: chemioterapia i ew. teleterapia przerzutów

NOWOTWORY SROMU

EPIDEMIOLOGIA



5% wszystkich nowotworów narządów płciowych
żeńskich



Wiek chorych: 60 – 80 lat

ETIOPATOGENEZA



Niedobór estrogenów po menopauzie



Zmiany zanikowe sromu



Zmiany zapalne sromu

NOWOTWORY SROMU

ZMIANY PRZEDNOWOTWOROWE SROMU



POTENCJALNE



Liszaj twardzinowy

(świąd, skóra papierowata > wycinek > HP > maść z

testosteronem)



Dystrofia hyperplastyczna

(świąd, białe, zlewające się ogniska hyperkeratozy >

wycinek > HP > maść z betametazonem



Dystrofia mieszana



Kłykciny kończyste

(podłoże wirusowe HPV, HSV-2, blade brodawki > wycinek >

HP > elektrochirurgia / kriochirurgia / destrukcja chemiczna (Condyline)



RZECZYWISTE



Dysplazja małego stopnia – VIN I



Dysplazja średniego stopnia –

VIN II



Dysplazja dużego stopnia – VIN III



Rak śródnabłonkowy sromu -

TIS

RAK SROMU

HISTOPATOLOGIA



Rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący



Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący



Rak płaskonabłonkowy
paraepidermoidalny



Rak brodawkowaty



Rak podstawnokomórkowy

RAK SROMU

KLASYFIKACJA WG. FIGO



St. 0 – TIS, rak przedinwazyjny



St. 1 – guz dot. tylko sromu, wielkość poniżej 2 cm, węzły

chłonne wolne



St. 2 – guz dot. tylko sromu, wielkość powyżej 2 cm, węzły

chłonne wolne



St. 3 - guz przechodzi na dolną cewkę i/lub pochwę, krocze,

odbyt, węzły pachwinowe powiększone, ale ruchome



St. 4 – guz nacieka pęcherz moczowy, cewkę, odbytnicę,

ufiksowany do kości, przerzuty odległe, węzły owrzodziałe

nieruchome

RAK SROMU

Leczenie



St. 0 – proste wycięcie sromu



St. 1, 2, 3 – radykalne wycięcie sromu
z węzłami chłonnymi pachwinowymi
(ew. biodrowymi i zasłonowymi) +
radioterapia



St. 4 – leczenie objawowe albo radioterapia
i jeżeli regresja to radykalne wycięcie sromu
z węzłami chłonnymi i następową
kontynuacją radioterapii

RAK POCHWY

EPIDEMIOLOGIA



1% wszystkich nowotworów narządów płciowych
żeńskich



Występuje w wieku 45 – 65 lat

HISTOLOGIA



płaskonabłonkowy 80%



Gruczołowy

UMIEJSCOWIENIE



Tylna ściana górnej części pochwy

ROZPOZNANIE



Wycinek > HP

RAK POCHWY

Klasyfikacja wg. FIGO a

leczenie



St. 0 – CIS – brachyterapia



St. 1 – tylko ściany pochwy - pełna radioterapia

(zmiana ograniczona: + wycięcie chirurgiczne)



St. 2 – tkanki okołopochwowe – pełna radioterapia



St. 3 – rak dochodzi do ścian miednicy mniejszej –

pełna radioterapia



St. 4a – rak przekracza miednicę mniejszą lub

nacieka pęcherz i odbytnicę – radioterapia

paliatywna



St. 4b – przerzuty odległe – leczenie objawowe

(ew. radioterapia paliatywna)

RAK JAJOWODU

ROZPOZNANIE



Główna masa guza w jajowodzie



Macica i jajniki – bez zmian



Rak rozrasta się w obrębie błony śluzowej jajowodu

KLASYFIKACJA



Taka sama jak w raku jajnika

LECZENIE



Chirurgia, chemioterapia i radioterapia – wg. schematów
dla raka jajnika