Opieka poresuscytacyjna

Opieka poresuscytacyjna

• Przywrócenie spontanicznego krążenia(ROSC)

jest tylko pierwszym krokiem w kierunku

osiągnięcia celu jakim jest powrót do stanu

zdrowia sprzed zatrzymania krążenia; aby

przywrócić normalne funkcjonowanie

centralnego systemu nerwowego(CNS), bez

ubytków neurologicznych, musi powrócić stabilny

rytm serca, dający wydolne hemodynamicznie

krążenie; faza poresuscytacyjna rozpoczyna się w

miejscu, w którym udaje się osiągnąć ROSC; po

stabilizacji pacjent jest przekazywany do

właściwego oddziału o wzmożonym nadzorze;

Opieka poresuscytacyjna

• Pacjenci, u których doszło do krótkotrwałego

epizodu zatrzymania krążenia i natychmiast

zastosowane leczenie przyniosło pozytywny

rezultat mogą szybko odzyskać prawidłowe

funkcje CSN; pacjenci ci nie wymagają

intubacji dotchawiczej i wentylacji, lecz

powinno się im podać tlen przez maskę

twarzową; hipoksja i hiperkarbia mogą

zwiększać prawdopodobieństwo kolejnego

epizodu zatrzymania krążenia i wtórnego

uszkodzenia mózgu;

Opieka poresuscytacyjna

• Należy rozważyć intubację dotchawiczą, sedację i

kontrolowaną wentylację u każdego pacjenta z

obniżoną aktywnością CSN; należy potwierdzić

właściwe położenie rurki dotchawiczej powyżej

rozwidlenia tchawicy; hipokarbia powoduje skurcz

naczyń mózgowych i zmniejszenie przepływu

mózgowego; podaż tlenu powinna zapewnić

właściwą saturację krwi tętniczej; konieczne jest

odbarczenie żołądka za pomocą zgłębnika;

rozdęcie żołądka powodowane przez wentylację

usta-usta lub użycie worka samorozprężalnego z

maską powoduje zmniejszenie

Opieka poresuscytacyjna

• ......ruchomości przepony i upośledza

wentylację; należy zapobiegać wystąpieniu

kaszlu, który zwiększa ciśnienie

wewnątrzczaszkowe; zaleca się stosowanie

adekwatnej sedacji a jeśli jest to absolutnie

konieczne podanie leków zwiotczających;

zdjęcie rtg pozwala na ocenę położenia rurki

dotchawiczej i cewników w naczyniach

centralnych a także diagnostykę obrzęku

płuc oraz powikłań resuscytacji(odma

związana ze złamaniem żeber);

Opieka poresuscytacyjna

• Krążenie – jeśli istnieją dowody okluzji

naczynia wieńcowego, należy rozważyć

natychmiastową rewaskularyzację za pomocą

trombolizy lub przezskórnej interwencji

wieńcowej;

• Po zatrzymaniu krążenia często występują

zaburzenia hemodynamiczne pod postacią

hypotensji, niskiego wskaźnika sercowego czy

zaburzeń rytmu; poresuscytacyjna dysfunkcja

mięśnia sercowego (lub ogłuszenie m

sercowego) jest zwykle przejściowa i często

ustępuje w ciągu 24-48 godzin;

Opieka poresuscytacyjna

• Okres poresuscytacyjny jest związany ze

znacznym wzrostem poziomu cytokin w
surowicy, co może się manifestować jako
zespół objawów przypominający posocznicę
lub niewydolność wielonarządową; może
być wskazana podaż płynów w celu
zwiększenia ciśnienia napełniania prawej
komory, choć czasem przeciwnie, należy
zastosować diuretyki i leki wazodilatacyjne
by leczyć niewydolność lewokomorową;

Opieka poresuscytacyjna

• Na oddziale intensywnej terapii kluczowe jest

inwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi oraz

inwazyjny (cewnik w t. płucnej) lub

nieinwazyjny pomiar rzutu serca; zaleca się

utrzymywanie średniego ciśnienia krwi, przy

którym uzyskiwana będzie adekwatna diureza;

natychmiast po wystąpieniu zatrzymania

krążenia dochodzi zwykle do przejściowej

hiperkaliemii; uwolnienie endogennych

katecholamin po zatrzymaniu powoduje

dokomórkowy transport potasu i w

następstwie hipokaliemię;

Opieka poresuscytacyjna

• Hipokaliemia predysponuje do wystąpienia

komorowych zaburzeń rytmu; należy zatem

stosować suplementację potasu celem

utrzymania jego poziomu w surowicy 4-4,5

mmol/l;

• Zapobieganie powikłaniom neurologicznym:

1)perfuzja mózgowa – natychmiast po ROSC

dochodzi do przejściowego przekrwienia mózgu;

po 15-30 minutach reperfuzji całkowity

przepływ mózgowy zmniejsza się i występuje

uogólniona hypoperfuzja; autoregulacja

przepływu mózgowego jest upośledzona;

Opieka poresuscytacyjna

• Powoduje to uzależnienie przepływu

mózgowego od średniego układowego
ciśnienia krwi; hipotensja układowa
zatem znacząco upośledza mózgowy
przepływ krwi, nasilając uszkodzenia
neurologiczne; należy zatem
utrzymywać średnie ciśnienie krwi na
poziomie „normalnego” ciśnienia krwi
danego pacjenta;

Opieka poresuscytacyjna

• 2) sedacja – czas trwania sedacji i wentylacji

może być zależny od wdrożenia

terapeutycznej hipotermii; nie ma danych

określających jaki rodzaj sedacji przynosi

lepszy efekt, ale krótko działające leki

(alfentanyl, propofol) dają możliwość

wcześniejszej oceny neurologicznej chorego;

pomimo powszechnego stosowania sedacji i

wentylacji do 24 godzin po ROSC, nie ma

jednoznacznych danych uzasadniających takie

postępowanie, jak również stosowanie

zwiotczenia po zatrzymaniu krążenia;

Opieka poresuscytacyjna

• 3)kontrola drgawek – drgawki i/lub mioklonie

występują w przypadku 5-15% dorosłych

pacjentów po ROSC i około 40% spośród

pozostających w stanie śpiączki; drgawki mogą

spowodować aż czterokrotne zwiększenie

metabolizmu mózgowego; przedłużone

drgawki doprowadzają do uszkodzenia CSN i

powinny być kontrolowane za pomocą

benzodiazepin, fenytoiny lub barbituranów;

każdy z wymienionych leków może powodować

hipotensję, która musi być leczona we

właściwy sposób;

Opieka poresuscytacyjna

• 4)kontrola temperatury ciała – hipertermia

występuje często w ciągu pierwszych 48
godzin po zatrzymaniu krążenia; ryzyko
wystąpienia powikłań neurologicznych
zwiększa się z każdym stopniem
temperatury ciała > 37 stopniC; należy
leczyć każdy epizod hipertermii w okresie
pierwszych 72 godzin po zatrzymaniu
krążenia, stosując leki przeciwgorączkowe
lub aktywne schładzanie;

Opieka poresuscytacyjna

• 5)terapeutyczna hipotermia – uważa się,

że umiarkowana hipotermia hamuje

wiele reakcji chemicznych związanych z

uszkodzeniem reperfuzyjnym; zalicza się

do nich powstawanie wolnych rodników,

uwalnianie aminokwasów

pobudzających przesunięcia jonów

wapnia, co może kolejno powodować

uszkodzenie mitochondriów i apoptozę;

Opieka poresuscytacyjna

• Schładzanie organizmu może być

przeprowadzone przy zastosowaniu technik

zewnętrznych i/lub wewnętrznych; wlew

30 ml/kg roztworu soli fizjologicznej o

temperaturze 4 stopnie C obniża głęboką

temperaturę ciała o 1,5 stopni C; schładzanie

wewnątrznaczyniowe umożliwia dokładniejszą

niż metody zewnętrzne kontrolę nad głęboką

temperaturą ciała; powikłania wynikające z

umiarkowanej hipotermii to: wzrost liczby

zakażeń, niestabilność hemodynamiczna,

hiperglikemia, zaburzenia elektrolitowe;

Opieka poresuscytacyjna

• Nieprzytomni dorośli pacjenci z

przywróconym krążeniem (po VF )
powinni być schłodzeni do
temperatury 32-34 stop.C
chłodzenie należy wdrożyć jak
najwcześniej i utrzymywać przez
co najmniej 12-24 godz

Opieka poresuscytacyjna

• 6)kontrola poziomu glukozy – istnieje

ścisły związek pomiędzy wysokim

poziomem glikemii u pacjentów po

resuscytacji a niekorzystnym rokowaniem

neurologicznym; przetrwała hiperglikemia

w przebiegu udaru mózgu także wiąże się

z gorszym rokowaniem; ścisła kontrola

glikemii (4,4-6,1mmol/l) przy użyciu

insuliny redukuje wewnątrzszpitalną

śmiertelność dorosłych pacjentów nie

tylko po zatrzymaniu krążenia;

Opieka poresuscytacyjna

• 7)czynniki prognostyczne – dwie trzecie

pacjentów przyjętych na oddział intensywnej

terapii po zewnątrzszpitalnym zatrzymaniu

krążenia umiera z powodu uszkodzeń

neurologicznych; w ciągu 3 dni po wystąpieniu

śpiączki związanej z zatrzymaniem krążenia

50% pacjentów nie mających szans na

ostateczne wyzdrowienie umiera; w pozostałej

grupie wykazano, że brak reakcji źrenic na

światło oraz brak motorycznej odpowiedzi na

bodziec bólowy w trzeciej dobie od ROSC są

czynnikami

Opieka poresuscytacyjna

• .......wiążącymi się ze złym rokowaniem

(śmierć lub stan wegetatywny);

somatosensoryczne potencjały wywołane

z nerwu pośrodkowego u pacjentów z

prawidłową temp. ciała, pozostających w

stanie śpiączki w 72 godz po zatrzymaniu

krążenia, wskazują na złe rokowanie ze

100% specyficznością (obustronny

brak składnika N20 potencjałów

wywołanych);