OPIEKA NAD CIĘŻARNĄ W CIĄŻY FIZJOLOGICZNEJ

PODSTAWY FUNKCJONOWANIA

• Ustawa o zawodzie lekarza, pielęgniarki i

położnej….

• Rozporządzenia Ministra Zdrowia
• Rekomendacje Towarzystw Naukowych
• Podręczniki
• Publikacje naukowe

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA

ZDROWIA

z dnia 20 września 2012 r. poz. 1100

§ 1. Określa się standardy
postępowania medycznego przy
udzielaniu świadczeń zdrowotnych z
zakresu opieki okołoporodowej
sprawowanej nad kobietą w okresie
fizjologicznej ciąży, fizjologicznego
porodu, połogu oraz opieki nad
noworodkiem, stanowiące
załącznik do rozporządzenia.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA

ZDROWIA

Standardy postępowania medycznego przy udzielaniu

świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki

okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w

okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu,

połogu oraz opieki nad noworodkiem określają:
1. poszczególne elementy opieki medycznej

mającej na celu uzyskanie dobrego stanu

zdrowia matki i dziecka,
2. ograniczenie do niezbędnego minimum interwencji

medycznych, w szczególności: amniotomii, stymulacji

czynności skurczowej, podawania opioidów, nacięcia

krocza, cięcia cesarskiego, podania noworodkowi

mleka modyfikowanego,
3. uwzględnienie zasad bezpieczeństwa

zdrowotnego, w ramach których opieka opiera

się na praktykach o udowodnionej skuteczności.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA

ZDROWIA

• Standardy definiują pojęcia: I, II, III, IV okres

porodu , ciąża fizjologiczna, osoba bliska, połóg,

• poród fizjologiczny – spontaniczny poród niskiego

ryzyka od momentu rozpoczęcia i utrzymujący taki

stopień ryzyka przez cały czas trwania porodu, w

wyniku którego noworodek rodzi się z położenia

główkowego, pomiędzy ukończonym 37. a 42.

tygodniem ciąży, i po którym matka i noworodek

są w dobrym stanie.

• osoba sprawująca opiekę – lekarza specjalistę w

dziedzinie położnictwa i ginekologii, lekarza ze

specjalizacją I stopnia w dziedzinie położnictwa i

ginekologii, lekarza w trakcie specjalizacji w

dziedzinie położnictwa i ginekologii lub położną,

sprawujących odpowiednio opiekę nad ciężarną,

rodzącą, położnicą i noworodkiem –

odpowiedzialnych za prowadzenie porodu

fizjologicznego;

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA

ZDROWIA

Zadania osoby sprawującej opiekę obejmują w

szczególności:
1) ocenę stanu rodzącej kobiety, płodu oraz noworodka;
2) wykrywanie i eliminowanie czynników ryzyka,

rozwiązywanie problemów oraz wczesne wykrywanie

patologii;
3)

prowadzenie porodu przy użyciu technik wspierających

jego naturalny mechanizm;
4) opiekę nad noworodkiem po urodzeniu;

5) zapewnienie opieki realizowanej przez specjalistów,

jeżeli ujawnią się czynniki ryzyka lub pojawią

powikłania uzasadniające takie działanie;
6)

wsparcie rodzącej oraz jej osoby bliskiej w trakcie porodu

oraz położnicy w okresie połogu.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA

ZDROWIA

Realizacja praw pacjenta w przypadku sprawowania
opieki nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu polega w
szczególności na:
1)   respektowaniu prawa do świadomego udziału w
podejmowaniu decyzji związanych z porodem, obejmujących
zakres podejmowanych działań i stosowanych procedur
medycznych;
2)   prawie wyboru miejsca porodu w warunkach szpitalnych
lub pozaszpitalnych, w których czuje się bezpiecznie i w
których udzielane są świadczenia zdrowotne;
3)   możliwości wyboru osoby sprawującej opiekę spośród
osób uprawnionych do jej sprawowania, z uwzględnieniem
zasad organizacyjnych obowiązujących w miejscu udzielania
świadczenia, określonych w regulaminie organizacyjnym
podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

Wizyty kontrolne

• Pierwsza wizyta powinna odbyć się przed

planowaną ciążą

• W ciąży pierwsza wizyta przed 10

tygodniem ciąży

• Kolejne wizyty co 4 tygodnie
• Po 32. tyg. wizyty co 2 tygodnie
• Po 36. tyg. wizyty co tygodzień

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA

ZDROWIA

Do 10 tyg. ciąży

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.
2. Badanie we wzierniku i zestawione.
3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
4. Badanie gruczołów sutkowych.
5. Określenie wzrostu i masy ciała.
6. Ocena ryzyka ciążowego.
7. Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym

zdrowia jamy ustnej.

8. Przekazanie informacji o możliwości wykonania

badań w kierunku wad uwarunkowanych

genetycznie.

9. W przypadku opieki sprawowanej przez położną

obowiązkowa konsultacja lekarza specjalisty w

dziedzinie położnictwa i ginekologii.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA

ZDROWIA

Badania do 10 tyg. ciąży

1. Grupa krwi i Rh.
2. Przeciwciała odpornościowe.
3. Morfologia krwi.
4. Badanie ogólne moczu.
5. Badanie cytologiczne.
6. Badanie czystości pochwy.
7. Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo.
8. VDRL.
9. Badanie stomatologiczne, ocena stanu zdrowia jamy

ustnej, określenie potrzeb profilaktyczno-leczniczych i

ustalenie planu leczenia.
10. Badanie HIV i HCV.
11. Badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM) i

różyczki.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA

ZDROWIA 11–14 tydz. ciąży

Badanie ogólne podmiotowe i

przedmiotowe.
2. Badanie we wzierniku i zestawione.
3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
4. Pomiar masy ciała.
5. Ocena ryzyka ciążowego.
6. Propagowanie zdrowego stylu życia, w
tym zdrowia jamy ustnej.
7. Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA

ZDROWIA 11–14 tydz. ciąży

Badanie ultrasonograficzne.

2. Badanie ogólne moczu.
3. Badanie cytologiczne, jeśli nie było
wykonane we wcześniejszym okresie ciąży

15–20 tydz. ciąży

. Badanie ogólne podmiotowe i

21–26 tydz. ciąży

Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie we wzierniku i zestawione.
3. Ocena czynności serca płodu.
4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
5. Pomiar masy ciała.
6. Ocena ryzyka ciążowego.
7. Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym

zdrowia jamy ustnej.
8. Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej.
9. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do

porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa

w formie grupowej lub indywidualnej.

21–26 tydz. ciąży

Badanie stężenia glukozy we krwi po

doustnym podaniu 75 g glukozy (w 24–28 tyg.

ciąży) – dwukrotne oznaczenie stężenia glukozy:

przed podaniem glukozy (na czczo) oraz po 2

godz. od podania glukozy.
2. Badanie ultrasonograficzne.
3. Badanie ogólne moczu.
4. Przeciwciała anty-Rh u kobiet z Rh (−).
5. U kobiet z ujemnym wynikiem w I trymestrze –

badanie w kierunku toksoplazmozy.
6. Badanie cytologiczne, jeśli nie było wcześniej

wykonane w okresie ciąży.

27–32 tydz. ciąży

Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

zdrowia jamy ustnej.
8. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do

porodu, połogu, karmienia piersią i

rodzicielstwa w formie grupowej lub

indywidualnej.

27–32 tydz. ciąży

Morfologia krwi.

2. Badanie ogólne moczu.
3. Przeciwciała odpornościowe.
4. Badanie ultrasonograficzne.
5. W przypadku występowania wskazań –
podanie globuliny anty-D (28–30 tydz.
ciąży).
6. Badanie cytologiczne, jeśli nie było
wcześniej wykonane w okresie ciąży.

33–37 tydz. ciąży

Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie położnicze.
3. Ocena wymiarów miednicy.
4. Badanie we wzierniku i zestawione.
5. Ocena czynności serca płodu.
6. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
7. Ocena aktywności płodu.
8. Badanie gruczołów sutkowych.
9. Pomiar masy ciała.
10. Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej.
11. Ocena ryzyka ciążowego.
12. Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym zdrowia jamy

ustnej.
13. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do porodu,

połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa w formie grupowej

lub indywidualnej.
14. W przypadku opieki sprawowanej przez położną

obowiązkowa konsultacja lekarza specjalisty w dziedzinie

położnictwa i ginekologii

33–37 tydz. ciąży

Morfologia krwi.

2. Badanie ogólne moczu.
3. Badanie czystości pochwy.
4. Antygen HBs.
5. Badanie w kierunku HIV.
6. Posiew z przedsionka pochwy i okolic odbytu

w kierunku paciorkowców B-hemolizujących.
7. W grupie kobiet ze zwiększonym ryzykiem

populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem

zakażenia: VDRL, HCV.
8. Badanie cytologiczne, jeśli nie było

wcześniej wykonane w okresie ciąży.

38–39 tydz. ciąży

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.
2. Badanie położnicze.
3. Ocena czynności serca płodu.
4. Ocena aktywności płodu.
5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
6. Pomiar masy ciała.
7. Ocena ryzyka ciążowego.
8. Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym

zdrowia jamy ustnej.
9. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do

porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa w

formie grupowej lub indywidualnej.
10. W przypadku opieki sprawowanej przez położną

obowiązkowa konsultacja lekarza specjalisty w

dziedzinie położnictwa i ginekologii.

Po 40 tyg. ciąży badanie co 2–3

dni

. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie położnicze.
3. Badanie we wzierniku i zestawione – według

wskazań medycznych.
4. Ocena ruchów płodu.
5. Ocena czynności serca płodu.
6. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
7. Pomiar masy ciała.
8. Ocena ryzyka ciążowego.
9. Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym zdrowia

jamy ustnej.
10. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do

porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa w

formie grupowej lub indywidualnej.
11. Skierowanie do hospitalizacji po 41 tyg. ciąży.

Czynniki ryzyka

• Czynniki ryzyka identyfikowane w ciąży

oraz przed porodem na podstawie wywiadu

• Czynniki ryzyka identyfikowane w czasie

ciąży oraz przed porodem na podstawie
badania

• Czynniki ryzyka śródporodowego

występujących u rodzącej

• Czynniki ryzyka dla płodu lub

występujących u płodu lub noworodka.

Czynniki ryzyka- co dalej?

• Ocenę występowania czynników ryzyka, dokonuje osoba

sprawująca opiekę.

• W przypadku stwierdzenia występowania czynników

ryzyka, ciężarna lub rodząca kierowana jest przez
osobę sprawującą opiekę do oddziału położniczego o
odpowiednim do jej stanu zdrowia poziomie
referencyjnym zapewniającym opiekę perinatalną.

• Zidentyfikowane czynniki ryzyka, należy omówić z

ciężarną, tak aby mogła podjąć świadomą decyzję co do
miejsca porodu.

• Wyniki identyfikacji czynników ryzyka, podjęte działania i

zalecenia oraz dokonane w porozumieniu z ciężarną
ustalenia należy każdorazowo odnotować w
dokumentacji medycznej.

Kogo dotyczy?

Zalecenia dotyczą opieki nad ciężarną w

ciąży fizjologicznej.

•ciąża fizjologiczna – ciążę przebiegającą w
sposób prawidłowy ( MZ: wz. S. Neumann)
Pojęcie ciąży fizjologicznej dotyczy:
•kobiet zdrowych, bez czynników ryzyka
(medycznych i pozamedycznych),
•bez powikłań ciąży obecnej
•Bez powikłań ciąż przebytych. (PTG)

Rekomendacje – co

wcześniej?

• W optymalnych warunkach każda ciąża powinna być

planowana.

• W czasie porady przedkoncepcyjnej zebrać dokładny

wywiad dotyczący przebytych lub istniejących
chorób ogólnoustrojowych.

• Wywiad rodzinny, szczególnie dotyczący wad

genetycznych i wrodzonych, strat ciąż, cukrzycy,
nadciśnienia, chorób układowych, chorób
autoimmunologicznych.

• Wywiad dotyczący chorób ginekologicznych, ze

szczególnym uwzględnieniem wad, mięśniaków,
zmian w przydatkach, stosowanej antykoncepcji,
przebytych zakażeń, leczenia niepłodności.

Rekomendacje – co

wcześniej?

Wywiad położniczy

•informacje o przebiegu i sposobie zakończenia ciąż,
powikłań połogu oraz danych dotyczących urodzonych
dzieci (masa, stan pourodzeniowy, urazy, wady, rozwój
psycho-motoryczny).
Pacjentka powinna uzyskać informacje dotyczące:
- przyjmowania kwasu foliowego na co najmniej 2
miesiące przed planowaną koncepcją;
- wykonania badań podstawowych (grupa krwi,
morfologia, badanie ogólne moczu), badania w kierunku
toksoplazmozy, różyczki oraz innych ukierunkowanych
badań;

-ewentualnych szczepień ochronnych (różyczka, WZW);

•Badanie ginekologiczne powinno obejmować ocenę
cytologiczną (jeśli nie było w ostatnich 6 miesiącach),
oraz ew. leczenie zmian na szyjce i stanów zapalnych.

Rekomendacje – co

wcześniej?

• Omówić zagadnienia związane z przyzwyczajeniami

dietetycznymi,

• przyjmowanymi lekami (stale i doraźnie), aktywnością

zawodową, fizyczną oraz potencjalnie szkodliwymi
czynnikami występującymi w środowisku pracy i domowym.

• Informacje o rodzaju planowanej opieki, o przebiegu ciąży i

sytuacjach ryzykownych (np. Rtg, CT w II fazie cyklu)
konieczności unikania infekcji, planowanych urlopów
(odmienny klimat).

• Wskazać ewentualną konieczność zmiany trybu życia i

stanowiska pracy oraz eliminacji używek (alkohol,
papierosy, narkotyki).

• Kwalifikacja pacjentki z uwzględnieniem czynników ryzyka.

• Przy chorobach przewlekłych przed planowaną ciążą

skierowanie do specjalisty – ciąża w okresie remisji lub
ustabilizowania przebiegu choroby

Badanie ultrasonograficzne

między 11 – 14 tygodniem ciąży

1) Liczba zarodków w jamie macicy.
2) Ocena czynności serca płodu (FHR)
3) Pomiary biometryczne (CRL, BPD)
4) Ocena anatomii płodu: czaszka, struktury OUN,
powłoka jamy brzusznej i narządy, serce, kręgosłup,
kończyny.
5) Ocena kosmówki, płynu owodniowego.
6) Ocena przezierności karkowej (NT) i kości nosowej
(NB) i pozostałych markerów zespołów wad
uwarunkowanych genetycznie według zasad FMF.
Czas badania prenatalnego (11,0 – 13+6 t.c.);. CRL 45 –
84 mm.

18–22. oraz 28–32 tyg. ciąży

– ocena rozwoju płodu

1. Liczba płodów, położenie i czynność serca.
2. Biometria płodu.
3. Budowa płodu.
4. Ocena łożyska.
5. Ocena sznura pępowinowego.
6. Ocena objętości płynu owodniowego.
7. W uzasadnionych klinicznie przypadkach – ocena
szyjki macicy - badanie głowicą przezpochwową.

Dieta

• Racjonalne odżywianie to niezwykle istotny czynnik

warunkujący prawidłowy rozwój płodu oraz stan
zdrowia matki.

• BMI <19,8 (niedowaga) przyrost masy ciała w ciąży

może wynieść 12,5-18 kg;

• BMI od 19,8 do 26 (prawidłowa masa ciała) przyrost

masy ciała może wynieść 11,5-16 kg;

• BMI 26-29 (nadwaga) przyrost może wynieść 7-11,5 kg;
• BMI >29 (otyłość) przyrost masy nie powinien

przekraczać 7 kg.

• Dobowe zapotrzebowanie energetyczne wynosi od 2200

do 2500 kcal/dobę, a w połogu 3000 kcal/dobę.

• Wartość energetyczna diety nie musi ulec zmianie w I

trymestrze ciąży, natomiast w II i III trymestrze
powinna być zwiększona o około 300 kcal/dobę.

Dieta

Zaleca się
•produkty z węglowodanami złożonymi (kasze,
pieczywo razowe, makarony, ryż, warzywa;
•Tłuszcze z przewagą wielonienasyconych kwasów
tłuszczowych - kwas linolowy, linolenowy,
dezoksyheksaenowy (oleje sojowy, kukurydziany,
słonecznikowy, oliwa z oliwek, orzechy, ryby morskie);
•Białka głównie pochodzenia zwierzęcego (mięso i
jego przetwory, ryby, jaja i produkty mleczne).
•Ciężarna powinna wypijać dziennie minimum 2 litry
płynów, w tym około 1 litr mleka.

Dieta

Zaopatrzenie ciężarnej w minerały i witaminy.
•Przy niedostatecznym zaopatrzeniu w kwas foliowy, jod,
żelazo i cynk może dochodzić do zaburzeń rozwoju płodu.
•Ciężarna w Polsce powinna otrzymywać 150-200
μg/dobę jodu w formie tabletkowej.
•Od 13 tygodnia ciąży zalecane jest stosowanie 25 mg
żelaza.
•Zapotrzebowanie na wapń może być pokryte przez
zwiększoną ilość spożywanego mleka lub jego
przetworów z tzw. pełnej objętości, tj. bez usuwania
serwatki.
•Zaleca się preparaty kwasu foliowego w ilości 0,4
mg/dobę w okresie przedkoncepcyjnym. U kobiet, które
urodziły w dziecko z wadą cewy nerwowej 4 mg/dobę.

Suplementacja witaminowo-

mineralna

• podlega indywidualizacji i zmianom w zależności od

nawyków żywieniowych i przynależności do grupy ryzyka.

• Nie ma naukowych dowodów na bezwzględną potrzebę

podawania ciężarnym witamin, substancji mineralnych i
mikroelementów.

• Zapotrzebowanie na nie znacznie wzrasta, wydaje się

zasadne stosowanie w II i III trymestrze ciąży prep.
wielowitaminowych, zawierających: żelazo i jod oraz
minerały i mikroelementy: cynk, miedź, magnez, mangan,
selen i molibden.

• Lekarz udziela porad dotyczących żywienia i suplementacji

witaminowo-mineralnej gł. u kobiet z grup ryzyka:

- ciężarne b. młode, liczne ciąże w krótkich okresach czasu,
- uwarunkowania środowiskowe i socjoekonomiczne
- ciężarne z przewlekłymi schorzeniami,
- specyficzne nawyki żywieniowe (wegetarianki, weganki, itp).

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

Nie zalecane:
- hipertermia – sauna, ekstremalny wysiłek fizyczny

-aktywność obarczona dużym ryzykiem urazów, np.:
narty, surfing, jazda konna, na rolkach, łyżwach,
itp.

Poziom aktywności fizycznej w ciąży niepowikłanej
ulega obniżeniu.

•„de novo” aktywność fizyczna lub zwiększanie jej
w ciąży przeciwwskazane.

•Sport zawodowy lub obarczenie dużym wysiłkiem
spontanicznie (siłownia, aerobik) uprzedzić
kobietę, że może okazać się niezbędne
ograniczenie nadmiernego wysiłku fizycznego.

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

Zagrożenie związane z wysiłkiem fizycznym polega
na

•Podwyższenie ryzyka porodu przedwczesnego.

•Ryzyko dla płodu: zaburzenia przepływu
matczyno-łożyskowego, hipertermia, odwodnienie,
ograniczenie wymiany matczyno-płodowej i
zaburzenia wzrastania;

•Ryzyko dla matki: urazy, nadmierne zmęczenie,
omdlenia, rozluźnienie stawów (szczególnie
kręgosłupa).
Wysiłek fizyczny dostosować do kondycji fizycznej i
nawyków ciężarnej.

PODRÓŻE

Długotrwałe podróże:

-konieczna jest możliwość zmiany pozycji ciała oraz
krótkich przerw.

-niekorzystne mikrourazy, wibracje.

-Nie zaleca się podroży do tropików (temperatura,
zakażenia).

-podróż samolotem konieczność zastosowania
leków lub pończoch zmniejszających zastój w
naczyniach żylnych.
W czasie podroży samochodem zalecane jest
zapinanie pasów bezpieczeństwa.

•W końcowych tygodniach ciąży odradzać dłuższe
podróże - możliwość wystąpienia porodu.

•Przed podrożą po 32 t.c. należy upewnić się, czy
zostanie wpuszczona na pokład samolotu

Rekomendacje HIV

• Wszystkim kobietom ciężarnym należy

zaproponować badanie w kierunku HIV podczas
pierwszej wizyty.

• Fakt wykonania lub odmowy badania w kierunku

HIV powinien być odnotowany w karcie
prowadzenia ciąży i w dokumentacji lekarskiej.

• Kobietę , która nie zgodziła się na wykonanie

badania w kierunku HIV należy traktować jak
osobę zakażoną (zasada universal precautions)

• Każdej ciężarnej, która nie zgodziła się na

wykonanie testu podczas pierwszej wizyty –
należy powtórnie zaproponować test co najmniej
raz, nie później niż w drugim trymestrze ciąży.

• Wynik dodani (pozytywny, HIV+) powinien być

znany pacjentce oraz lekarzowi prowadzącemu nie
później niż dwa tygodnie po wykonaniu badania.

• Kobietom ciężarnym, u których wynik badania w

kierunku HIV jest pozytywny –należy jak najszybciej
zapewnić konsultację lekarza spec. chorób
zakażnych, zajmującego się terapią osób żyjących z
HIV..

• U ciężarnych objętych opieką przedporodową po 20

tyg. ciąży należy wykonać badanie w trybie pilnym
(cito) lub zastosować rapid test po uzyskaniu
świadomej zgody kobiety. Szczególnie ważne u
kobiet z zagrażającym porodem przedwczesnym.

• Fakt wykonania lub odmowy badania w kierunku

HIV należy odnotować w dokumentacji lekarskiej.

Document Outline