NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

W CIĄŻY

Dr n. med. Maria Brzozowska

Klinika Patologii Ciąży

I Katedra Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi

POWIKŁANIA

MATKA

RZUCAWKA

WYLEW ŚRÓDCZASZKOWY

WYLEWY KRWI DO SIATKOWKI

ZESPÓŁ DIC

ZESPÓŁ HELLP

PORÓD OPERACYJNY

PŁÓD

PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE

ŁOŻYSKA

OSTRE NIEDOTLENIENIE
WEWNĄTRZMACICZNE

PRZEWLEKŁE NIEDOTLENIENIE

WEWNĄTRZMACICZNE

HIPOTROFIA PŁODU

ZGON WEWNĄTRZMACICZNY

WCZEŚNIACTWO

KLASYFIKACJA NADCIŚNIENIA

TĘTNICZEGO W CIĄŻY

(

Wg. ACOG z 1972 r oraz modyfikacja wg. NHBPEP z

1990r)

•

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe

•

Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą w tym

preeclampsia/eclampsia

•

Nadciśnienie tętnicze ciążowe

przemijające

(jeśli w czasie porodu nie wystąpił stan

przedrzucawkowy i ciśnienie tętnicze uległo

normalizacji w ciągu 12 tygodni po porodzie)

przewlekłe

(

jeżeli nie ustępuje po tym

okresie)

•

Preeclampsia / eclampsia nałożone na przewlekłe

nadciśnienie tętnicze lub chorobę nerek

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

PRZEWLEKŁE

• Nadciśnienie tętnicze samoistne ( ok..90%)
• Nadciśnienie tętnicze nerkopochodne

( przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek,
wielotorbielowatość nerek, przewlekłe
odmiedniczkowe zapalenie nerek, nefropatia
cukrzycowa, kolagenozy)

• Nadciśnienie tętnicze innego pochodzenia

-

choroby serca (koarktacja aorty,
niedomykalność zastawki aortalnej)

-

przyczyny hormonalne ( pheochromocytoma,
zespól Cushinga, nadczynność tarczycy)

NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ

Zaburzenie ogólnoustrojowe charakterystyczne dla

okresu ciąży,upośledzające funkcje nerek, mózgu,

wątroby
i układu krzepnięcia związane z upośledzeniem perfuzji
i funkcji łożyskaoraz uszkodzeniem śródbłonków

naczyń, występujące u ciężarnych po 20 tygodniu ciąży,

klinicznie objawiające się nadciśnieniem tętniczym i

białkomoczem

Brown M.A.:Clin Exp Pharmacol Physiol., 1995

STAN PRZEDRZUCAWKOWY -

PREDYKCJA

•

Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) w II
trymestrze ciąży 85-90mmHg

•

Ocena przepływów naczyniowych w tt.
macicznych (pojawienie się zjawiska
„notch” oraz wzrost indeksu RI oraz PI)

•

Oznaczanie stężenia fibronektyny (marker
uszkodzenia śródbłonka naczyniowego), α-
lipoproteiny (nasilenie „atherozy” naczyń),
AT III (wykładnik zaburzeń krzepnięcia)

PROFILAKTYKA

•

Ograniczenie wysiłku fizycznego - zwolnienie z
pracy, częsty wypoczynek w pozycji leżącej

•

ograniczenie wzrostu masy ciała - dieta
ubogowęglanowa, wysokobiałkowa

•

całkowite powstrzymywanie się od spożycia
alkoholu oraz palenia papierosów

•

suplementacja: wapniem, witaminą E,
magnezem, cynkiem, olejem z wiesiołka lub ryb

•

małe dawki Aspiryny

•

metyloksantyny (Diprophyllinum)

SUPLEMENTACJA WAPNIEM

MECHANIZM DZIAŁANIA

OBCIĄŻENIE WAPNIEM - WZROST STĘŻENIA WAPNIA

W SUROWICY

OBNIŻENIE SEKRECJI PARATHORMONU

ZMNIEJSZENIE STĘŻENIA WAPNIA

WEWNĄTRZKOMÓRKOWEGO MIN. W KOMÓRKACH

MIĘŚNI GŁADKICH NACZYŃ

ZMNIEJSZENIE ODPOWIEDZI NACZYŃ NA BODŹCE

PRESYJNE

OBNIŻENIE PODWYŻSZONEGO CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Suplementacja wapniem
(dawka 1500-2000mg/d)

Przeprowadzono 7 randomizowanych badań,
zarówno w grupie niskiego ryzyka jak i w
grupie wysokiego ryzyka (dodatni test
obrotowy lub zwiększona wrażliwość na wlew
angiotensyny II).

Suplementacja wapniem zmniejsza całkowitą
częstość występowania nadciśnienia w ciąży, z
zaznaczoną tendencją do redukcji odsetka
preeklampsji.

OCTAN α-TOKOFEROLU

(WITAMINA E)

-

najsilniej działający antyutleniacz w organizmie,
przerywający kaskadowy proces peroksydacji
lipidów, poprzez „zmiatanie” wtórnych wolnych
rodników tlenowych

-

stabilizuje struktury błon biologicznych,
ograniczając miejsca działania reaktywnych
form tlenu

-

niedobór – odkładanie fibrynogenu i płytek krwi
w przestrzeniach międzykosmkowych – zawały i
martwica tkanki łożyskowej – wzrost oporu
naczyniowego

SUPLEMENTACJA WITAMINĄ E

•

W grupie kobiet ciężarnych z podwyższonym
ryzykiem wystąpienia preeclampsji
zaobserwowano: -
znamiennie niższy odsetek występowania
preeclampsji w porównaniu z grupą przyjmującą
placebo

•

W grupie kobiet ciężarnych z nadciśnieniem
tętniczym
- obniżenie ciśnienia tętniczego krwi

Champbell i wsp., Hypertens.,1999

KWAS ACETYLOSALICYLOWY

ASPIRYNA 100mg/dobę

Hamuje syntezę tromboksanu A poprzez blokowanie

syntezy prostaglandyn dzięki nieodwracalnej acetylacji

i inaktywacji cykloxygenazy płytkowej

odwrócenie niekorzystnego stosunku

obniżenie stężenia

TXA

2

/PGI

2

nadtlenków lipidów

Zmniejsza wrażliwość presyjną na angiotensynę II

u ciężarnych z wysokim ryzykiem rozwoju nadciśnienia

tętniczego

Aspiryna

•

Wykazano, że zastosowanie Aspiryny u ciężarnych z
grupy wysokiego ryzyka zmniejsza częstość
występowania nadciśnienia w ciąży, IUGR oraz
porodu przedwczesnych

Hauth i wsp. Am J Obst Gynec 1996, Sibai i wsp. Am J Obst Gynec 1998

Pomimo obniżenia częstości preeklampsji,

wyniki
położnicze nie różniły się !!!

METYLOKSANTYNY

DIPROPHYLLINUM

-

3 x 200 mg/

dobę

DZIAŁANIE HYPOTENSYJNE

•

rozkurczanie mięśniówki gładkiej

•

niewielki efekt moczopędny

KRYTERIA ROZPOZNANIA

NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W CIĄŻY

•

Przy nieznanych wartościach ciśnienia
tętniczego przed ciążą

RR > 130/80

mmHg w czasie dwóch

pomiarów w odstępie 4 godzin

•

Przy znanych wartościach sprzed ciąży

-

dla ciśnienia skurczowego

> 30

mmHg

-

dla ciśnienia rozkurczowego

> 15

mmHg

NADZÓR NAD MATKA I PŁODEM W CIĄZACH
POWIKŁANYCH NADCIŚNIENIEM TETNICZYM

•

NADZÓR NAD MATKĄ:

-

Pomiar RR 3-4 x / dobę, pomiar masy ciała

-

Wywiad w kierunku zagrażającej rzucawki (bóle głowy, zaburzenia
widzenia, bóle w nadbrzuszu

-

Badania laboratoryjne: kw.moczowy, mocznik, kreatynina, stężenie
białka, Ht, Plt, utrata białka/dobę, próby wątrobowe(Ast, Alt, GGTP)

•

NADZÓR NAD PŁODEM:

-

Obserwacja ruchów płodu przez ciężarną

-

3-4x/dobę osłuchiwanie tętna płodu

-

Codzienne NST z komputerowa analizą zapisu w ciążach >30 hbd

-

USG z ocena biometrii płodu, przepływów naczyniowych, AFI

-

RKZ krwi pępowinowej - kordocenteza

BEZWZGLĘDNE WSKAZANIA DO CIĘCIA

CESARSKIEGO

•

przewlekłe niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu

(hypotrofia, nieprawidłowe wartości parametrów

przepływów naczyniowych, nieprawidłowe wartości

RKZ)

•

brak stabilizacji ciśnienia tętniczego

•

retinopatia nadciśnieniowa

PORÓD DROGAMI NATURY

WARUNKI

•

stabilne ciśnienie tętnicze - RR<140/90

•

eutrofia płodu

•

szyjka macicy „przygotowana” do porodu - >7
punktów w skali Bishopa

•

pełna gotowość sali operacyjnej

PORÓD DROGAMI NATURY

•

ciągłe monitorowanie ciśnienia i tętna rodzącej

•

ciągłe monitorowanie stanu płodu - kardiotokografia, pulsoksymetria

•

skrócenie II okresu porodu przy wzroście RR

•

znieczulenie ZOP kontrowersyjne- spadek obwodowego oporu naczyniowego

•

pogorszenie przepływu maciczno - łożyskowego

CIĘŻKIE NADCIŚNIENIE

TĘTNICZE

POSTEPOWANIE

•

Wcześniejsze rozwiązanie jeśli ciąża >34hbd oraz PROM i/lub IUGR

•

jeśli ciąża < 34 hbd: - według doniesień

retrospektywnych postępowanie zachowawcze poprawia wyniki położnicze w

przedziale ciążowym 27-34 hbd

-przeprowadzone dotychczas 3 badania randomizowane wykazały, że postępowanie

zachowawcze przed ukończeniem 34 hbd wydłuża czas trwania ciąży, zwiększa

masę urodzeniową noworodków, obniża odsetek powikłań neonatologicznych

CIĘŻKIE NADCIŚNIENIE TETNICZE –PROMOCJA

DOJRZEWANIA PŁUC

•

Uważa się, że u płodów z ciąż powikłanych nadciśnieniem

tętniczym występuje akceleracja dojrzewania płuc

•

W piśmiennictwie anglosaskim zaleca się stosowanie

stymulacji glikokortykoidami ze względu na brak objawów

ubocznych takiej terapii

•

W naszym ośrodku podawanie glikokortykoidow

uzależnione jest zawsze od rodzaju stosowanego leczenia

hypotensyjnego. Wykazano, że tlenek azotu wpływa na

proces adaptacji płuc do życia pozamacicznego poprzez

zmniejszanie wydzielania śródbłonka w pęcherzykach

płucnych, przez co zwiększa się ich zdolność do

rozprężania się po porodzie. Alternatywnie stosujemy

także Ambroxol – Mucosolvan (po 34 tygodniu ciąży)

RZUCAWKA - ECLAMPSIA

•

Zespół objawów stanu przedrzucawkowego:

RR >160/110 mierzone w odstępie 6 godzin, bez
tendencji do obniżania się
białkomocz > 5g/24 h

skąpomocz (<20-30ml/h lub <500ml/24h)
zaburzenia widzenia, bóle głowy, ból w nadbrzuszu
połączony z napadem
drgawek toniczno - klonicznych oraz utratą świadomości

RZUCAWKA

MECHANIZM POWSTAWANIA OBJAWÓW

•

Nagły wzrost ciśnienia tętniczego

•

zaburzenie mechanizmów regulacji hemodynamiki

krążenia mózgowego

•

zwiększone przekrwienie bierne mózgu

•

zwiększenie przepuszczalności błony podstawnej naczyń

włosowatych

•

obrzęk mózgu

•

miejscowe lub uogólnione niedokrwienie mózgu

•

objawy kliniczne:silny ból głowy, mdłości, wymioty,

zaburzenia widzenia i słuchu, zaburzenia świadomości,

drgawki, śpiączka

•

Zaburzenia przepływu nerkowego - białkomocz,

skąpomocz, bezmocz

RZUCAWKA

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

•

Przerwanie napadu drgawek

Diazepam 5-10mg i.v. - dawka

początkowa, następnie 10mg i.m. co 4 godziny MgSO

4

6g w

wolnym wlewie (15-20 min), następnie w stałym wlewie 2g/godz

•

Obniżenie ciśnienia tętniczego

Nepresol 5mg i.v. we wlewie,

następnie stały wlew i.v. pod kontrolą ciśnienia tętniczego

•

W trakcie napadu rzucawki oraz po ustąpieniu drgawek

obowiązuje

bezwzględna kontrola stanu płodu

•

W ok. 20% przypadków może wystąpić przedwczesne

oddzielenie łożyska, w ponad 65% niedotlenienie

wewnątrzmaciczne płodu

•

NATYCHMIASTOWE UKOŃCZENIE CIĄŻY DROGĄ CIĘCIA

CESARSKIEGO

ZESPÓŁ HELLP

•

Występuje w 2-12% ciąż powikłanych nadciśnieniem
tętniczym

•

Umieralność okołoporodowa waha się od 7,7-60%

•

Umieralność matek 0-24%

•

Zwiększenie zachorowalności matek
- ostra niewydolność nerek
- obrzęk płuc
-wysięk w opłucnej
- pęknięcie wątroby

OBJAWY ZESPOŁU HELLP

•

Złe samopoczucie (90%)

•

bóle w nadbrzuszu lub prawym górnym kwadrancie

(65%)

•

nudności, wymioty (50%)

•

niespecyficzne objawy grypopodobne

•

objawy laboratoryjne:

•

mikroangiopatyczna anemia hemolityczna

•

bilirubina >1,2mg/dl

•

wzrost wskaźników wątrobowych (AspAt >72 IU/l,

LDH)

•

trombocytopenia <30000/m

3

ZESPÓŁ HELLP - POSTĘPOWANIE

•

Zakończenie ciąży , najczęściej drogą

cięcia cesarskiego

jest postępowaniem z wyboru

•

Hospitalizacja w OIOM

•

Leczenie objawowe:

•

leczenie hypotensyjne

•

osocze

•

masa erytrocytarna

•

koncentrat płytek krwi (<30000/mm

3

)

•

sterydy

•

AT III

LEKI HYPOTENSYJNE

STOSOWANE

U CIĘŻARNYCH

(RR rozkurczowe > 95mmHg)

•

Metyldopa (Dopegyt)

•

αβ-blokery (Labetalol)

•

donory tlenku azotu (Arginina,Minitran,
Nitraderm)

•

blokery kanałów wapniowych (Nifedipina,
Isoptin, Amlozek)

•

NA-blokery – Klonidyna ( Catapressan, Iporel)

•

blokery receptorów serotoninowych S-2-
Ketanseryna MgSO

4

– siarczan magnezu

•

Hydrazynoftalazyny (Dihydralazyna, Nepresol)

DOPEGYT

•

Blokuje dekarboksylazę DOPA oraz zmniejsza
stężenie amin katecholowych w ośrodkowym i
obwodowym układzie nerwowym

•

zmniejsza obwodowy opór naczyniowy, przy
niezmienionym przepływie nerkowym

•

zmniejsza aktywność reninową osocza

DOPEGYT

•

Dzienna dawka doustna

250-2000mg/dobę

OBJAWY NIEPOŻĄDANE

•

senność

•

ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego

•

depresja

U około 30% kobiet metyldopa nie

normalizuje ciśnienia tętniczego

LABETALOL

•

Blokuje zarówno receptory α- jak i β-adrenergiczne

•

Obniża ciśnienie tętnicze poprzez zmniejszenie

oporu naczyniowego oraz nieznaczne zmniejszenie

rzutu serca

•

Nie ma niekorzystnego wpływu na płód

•

Nie upośledza perfuzji łożyska

•

Dawka doustna 100-400 mg w dwóch dawkach

podzielonych

DZIAŁANIE TLENKU AZOTU

NO

CYKLAZA GUANYLOWA

GTP

c GMP

ROZKURCZ KOMÓRKI MIĘŚNIOWEJ

NACZYNIA KRWIONOŚNE

MIĘSIEŃ MACICY

POPRAWA PRZEPŁYWU
PRZEZ NACZYNIA MACICZNO-ŁOŻYSKOWE

OBNIŻENIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

UTLENOWANIE PŁODU

ARGININA

eNOS

ARGININA NO + CYTRULINA

CYKL KREBSA

6 – 12 g ivi/ dobę

TRÓJAZOTAN GLICEROLU

POSTAĆ PRZEZSKÓRNA – PLASTRY

(NITRADERM) – 10 mg/dobę

ŁATWE PRZENIKANIE PRZEZ ŁOŻYSKO –

BEZPOŚREDNIE DZIAŁANIE ROZKURCZAJĄCE
NA NACZYNIA KOSMKÓW

DOBRA TOLERANCJA LEKU

BRAK UJEMNEGO DZIAŁANIA NA PŁÓD
OBNIŻENIE ŚREDNIEGO CIŚNIENIA TĘTNICZEGO
POPRAWA PRZEPŁYWU MACICZNO-

ŁOZYSKOWEGO

Cacciatore B et al.. 1998; Joupilla P et al. 1997; Lees C. et

al.1993; David M et al.. 2000; Giles W et al.. 1992; Bogaert
MG. 1987

BLOKERY KANAŁÓW

WAPNIOWYCH

(

Nifedipina, Isoptin, Amlozek

)

Leczenie wspomagające

•

NIFEDIPINA

30-60mg/dobę

podjęzykowo

w trzech dawkach podzielonych

•

ISOPTIN
240mg

doustnie 1-2x/dobę

•

AMLOZEK
5-10 mg/dobę

doustnie w jednej dawce

KLONIDYNA (Catapressan, Iporel)

•

Hamuje uwalnianie NA z obwodowych i
ośrodkowych zakończeń nerwowych, co
prowadzi do rozkurczu naczyń krwionośnych i
obniżenia ciśnienia tętniczego

•

0,075 – 0,3 mg/dobę

doustnie w dwóch

dawkach, maksymalnie

1,2 mg/dobę.

BLOKERY RECEPTORÓW

SEROTONINOWYCH S-2 -

KETANSERYNA

•

Serotonina – odpowiedzialna za wzrost ciśnienia
tętniczego krwi

•

W nadciśnieniu indukowanym ciążą:

-

wzrost stężenia serotoniny łożyskowej, bo obniżenie
stężenia MAO

-

wzrost serotoniny płytkowej, bo agregacja płytek krwi i
ich uszkodzenie

-

uszkodzenie śródbłonka naczyniowego – brak
receptorow S-1 związanych ze śródbłonkiem; stymulacja
receptorów S-2 zlokalizowanych na błonie mięśniowej
naczyń krwionośnych – skurcz naczyń krwionośnych

SIARCZAN MAGNEZU

•

Efekt działania leku jest następstwem uwalniania
prostacykliny z komórek śródbłonka oraz bezpośredniego
wpływu na adhezję płytek

•

Brak badań randomizowanych dotyczących stosowania
siarczanu magnezu w nadciśnieniu tętniczym łagodnym i
średniociężkim

•

Stosowany

wyłącznie

w leczeniu kobiet z ciężkim stanem

przedrzucawkowym oraz w przypadku wystąpienia rzucawki

•

Przeciwwskazany u kobiet z niewydolnością nerek

Schematy podawania:
I – powolna infuzja dożylna 4,0g/100 ml glukozy, następnie 4-10g

co 4h.

II – 2-4g w ciągu 5 min., następnie ciągły wlew dożylny 1,0g/h

DIHYDRALAZYNA

Działa bezpośrednio na błonę mięśniową

tętniczek,

rozszerzając je , co w efekcie obniża opór
obwodowy i ciśnienie tętnicze

OGRANICZENIA STOSOWANIA

•

pobudza układ współczulny

•

zwiększa aktywność reninową osocza

•

zatrzymuje sód we krwi

•

zwiększa objętość osocza

DIHYDRALAZYNA

OBJAWY UBOCZNE

•

kołatania serca

•

nasilenie czynności skurczowej mięśnia macicy

•

bóle głowy

•

zaczerwienienie skóry

•

objawy immunologiczne

•

Rozwój tachyfilaksji podczas przewlekłego stosowania

NEPRESOL

W ciężkiej postaci nadciśnienia tętniczego
początkowo Nepresol bolus 5mg i.v.,
następnie wlew kroplowy pod stałą kontrolą
ciśnienia tętniczego do uzyskania obniżenia i
stabilizacji ciśnienia tętniczego do wartości
nie niższych niż 140/90 mmHg