Nadciśnienie tętnicze

w ciąży

Prof. dr hab. med Jan Wilczyński

Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii

Instytut CZMP w Łodzi

III Katedra Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi

KLASYFIKACJA wg

ACOG



Nadciśnienie indukowane ciążą (NIC)

–

Nadciśnienie izolowane

–

Stan przedrzucawkowy

–

Rzucawka



Przewlekłe nadciśnienie

–

Pierwotne

–

Wtórne



Nadciśnienie przewlekłe z nałożonym

stanem przedrzucawkowym



Nadciśnienie późne lub przemijające

Definicja NIC



ciśnienie skurczowe (CS)

> 140 mmHg



ciśnienie rozkurczowe (CR)

> 90 mmHg

(k4 lub k5)



wzrost ciśnienia skurczowego

o 30 mmHg



wzrost ciśnienia rozkurczowego

o 15 mmHg



MAP [cs + (2 x cr)/3 ]

–

wzrost

o 20 mmHg

–

wartości

> 105 mmHg

Stan przedrzucawkowy



N

adciśnienie tętnicze > 20 t.c.

–

< 20 t.c.



Zaśnisd groniasty



Obrzęk uogólniony płodu



Białkomocz

–

0.3 g/d lub

–

1.0 g/l w 2 losowych próbkach moczu (co 6 h)



Obrzęki

–

uogólnione, nie ustępujące po 12 h

wypoczynku lub

–

> 2 kg / tydzień

Rzucawka



Ciężki stan przedrzucawkowy



Drgawki toniczno-kloniczne

Nadciśnienie przewlekłe



Nadciśnienie istniejące przed ciążą lub pojawiające

się przed

20 t.c.



Rozpoznane w ciąży i utrzymujące się po 42 dniu

połogu

Nadciśnienie

przewlekłe

z

nałożonym stanem

przedrzucawkowym



Wystąpienie stanu przedrzucawkowego i/lub

rzucawki u chorych z przewlekłą chorobą
nadciśnieniową

–

wzrost CS o 30 mmHg

–

wzrost CR o 15 mmHg

–

wzrost MAP o 20 mmHg

–

+ białkomocz i/lub obrzęki

Nadciśnienie późne lub

przemijające



Rozwój nadciśnienia w III trymestrze lub 24 h po

porodzie

Nadciśnienie tętnicze

indukowane ciążą o ciężkim

przebiegu



CS

 160 mmHg

lub CR

 110 mmHg



Białkomocz

> 5 g/d (2 g/d)



Skąpomocz

< 500 ml/d lub < 20-30 ml/h



Kreatynina

> 1.2 mg/dl



Płytki

< 100 000/mm

3



Inne

–

Ból w nadbrzuszu lub w okolicy

podżebrowej prawej

–

HELLP

–

Obrzęk płuc

–

Bóle głowy

–

Zaburzenia widzenia

–

Drgawki

Czynniki

predysponujące



Pierwsza ciąża ( x 6-8)



NIC w poprzedniej ciąży (x 2)



Nadciśnienie przewlekłe



Otyłość



Ciąża wielopłodowa (x 5)



Szybko rosnący zaśniad groniasty



Uogólniony obrzęk płodu



Wrodzone predyspozycje do
wystąpienia NIC



Choroby nerek



Nadczynność tarczycy



Choroby autoimmunologiczne



Triploidia (hiperplacentacja)



Zmiana partnera



Techniki wspomaganego rozrodu

Etiologia NIC



Związana z

obecnością trofoblastu



Nieprawidłowa adaptacja tętnic

spiralnych

–

Inwazja trofoblastu tylko do części doczesnowej

tętnic

spiralnych  brak poszerzenia tętnic w

części mięśniowej

–

Brak odnerwienia autonomicznego tętnic

–

Odkładanie się włóknika w tętnicach



Nieprawidłowa funkcja śródbłonka

–

Prostacyklina 

–

NO 

–

Endotelina 



Układ renina-angiotensyna-aldosteron



Nadaktywność układu współczulnego



Dziedziczne zaburzenie adaptacyjne o

podłożu

immunologicznym ?

–

Gen NIC znajduje się na chromosomie 1, 3, 9 lub 18

( na 1 gen

angiotensynogenu)

–

Interakcja pomiędzy matczynym i płodowym

genotypem o

charakterze konfliktu

serologicznego ?

Nieprawidłowa adaptacja tętnic spiralnych



Odkładanie włóknika w naczyniach



Zmniejszenie światła naczynia



Niedokrwienie



Produkcja substancji obkurczających naczynia



Skurcz naczyń nerkowych





Aktywacja układu R-A-A

–

Wzrost oporu w krążeniu maciczno-łożyskowym

–

Uszkodzenie kłębuszków nerkowych w przebiegu niedotlenienie

oraz

wzrost przepuszczalności



Białkomocz



Obrzęki



Wzrost produkcji aldosteronu

Etiologia

TROMBOXAN

/

PROSTACYKLINA

TROMBOXAN

PROSTACYKLINA

Wazodilatacja

-

Wazokonstrykcja

-

Agregacja płytek

Czynność
skurczowa macicy

Przepływ
łożyskowy

czynnik stymulujący produkcję prostacykliny

wzrost stężenia prostacykliny

wzrost sekrecji reniny

wzrost

stężenia

angiotensyny

II

wzrost

stężenia

aldosteronu

wzrost

objętości

osocza

rozkurcz

mięśniówki

naczyń

obniżenie

wrażliwości

na

angiotensyn

ę II

obniżenie

ciśnienia

tętniczego

AKTYWNOŚĆ

PRODUKCJA TXA2

CYKLOOKSYGENAZY

PRODUKCJA WOLNYCH
RODNIKÓW + NKT

ILOŚĆ NADTLENKÓW

PRODUKCJA

LIPIDÓW

ANTYOKSYDANTÓW
PRZEZ ŁOŻYSKO



HAMOWANIE SYNTEZY PgI2



NISZCZENIE ENDOTELIUM

NIC

ENDOTELINY



NIC -  stężenia endoteliny –1



Produkcja – śródbłonek



Reakcje wywołane przez endoteliny

–

I

typ

–

zwężenie naczyń (gł. łożyska, pępowiny,

nerek)

–

zwężenie oskrzeli

–

stymulacja wydzielania aldosteronu

–

II typ – przejściowe rozszerzenie naczyń



Działanie

–



przemiany fosfatydyloinozytoli i aktywacja

fosfolipazy C

 trójfosforan

inozytolu  

cytozolowego wolnego Ca  skurcz

–

własności mitogenne  przerost mięśniówki

gładkiej



Ważna rola w mechanizmie

obkurczania

naczyń łożyska i

pępowiny po porodzie

TLENEK AZOTU (NO)



relaksacja mięśniówki
naczyń i oskrzeli



właściwości
przeciwkrzepliwe



przekaźnik humoralny
w układzie nerwowym



T ½ - 5 s



NIC – supresja NO

ŚRÓDBŁONEK

L – arginina

+ NO - syntetaza

MIĘŚNIÓWKA

NACZYŃ

- rozkurcz

NO

WAPŃ



Ciąża

–

 Ca

–

 parathormon

–

 wydzielania Ca przez

nerki

–

 reabsorpcji Ca w

nerkach



 reabsorpcji Ca z kości



 wchłaniania

jelitowego Ca



Mg konkuruje z Ca

o receptory w

obrębie błon

komórkowych 

skuteczność

leczenia

preparatami Mg

MITOCHONDRIUM

Ca

CYTOPLAZM
A



PARATHORMON

SKURCZ MIĘŚNIÓWKI

 CIŚNIENIA

TĘTNICZEGO

Podstawowe badania

laboratoryjne w NIC

hematokryt

hemokoncentracja

Hb, Er
(schistiocyty, sferocyty)

mikroangiopatyczna
anemia hemolityczna,

HELLP

kwas moczowy, białkomocz ocena stopnia ciężkości

stanu przedrzucawkowego

płytki, LDH

HELLP

aminotransferazy

HELLP, uszkodzenie
wątroby

glikemia

cukrzyca, uszkodzenie

wątroby

bad.og. moczu + ew.
bakteriologiczne

choroby układu
moczowego

Uzupełniające badania

laboratoryjne w NIC



pełna morfologia



czas protrombinowy



APTT



fibrynogen, FDP



kreatynina



elektrolity



p/ciała antyjądrowe, antyfosfolipidowe,
antykoagulant toczniowy



albuminy



kwas wanilino-migdałowy i metanefryny



EKG



USG jamy brzusznej



gazometria



KT, NMR

PROFILAKTYKA



 PODAŻY SOLI W DIECIE ?

–

NIE WOLNO ELIMINOWAĆ !

–

  Na



 obj. osocza -  obj. wyrzutowej

serca



 R-A-A -  oporu naczyniowego



suplementacja

wapniem

po 20 t.c. -

2.0 g/d

–

 Ca   parathormonu



aspiryna

60 – 100 mg/d

–

 aktywność cyklooksygenazy w

płytkach   produkcję tromboksanu

–

 wrażliwości presyjnej na

angiotensynę II



selektywne inhibitory tromboksanu



antagoniści A2- receptora

tromboksanu



nośniki NO

Postępowanie

Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą



ograniczenie aktywności fizycznej



dieta ?



częste wizyty kontrolne



leczenie hipotensyjne

–

CR > 110 mmHg –

methyldopa (DOPEGYT)

–

zbyt agresywne leczenie (CR 90 -110 mmHg)



 przepływu maciczno-łożyskowego



 ukrwienia nerek ciężarnej -  funkcji



brak dowodów na zahamowanie progresji NIC



brak wpływu na stan noworodka po porodzie



badania laboratoryjne

DOPEGYT



fałszywy neurotransmiter



normalizuje aktywność układu

współczulnego



 aktywność reninową

osocza



nie wpływa na perfuzję nerek



max efekt po 4 - 8 h



dawka – 0.25 – 3.0 g/d



łączyć z

nifedypiną

Postępowanie w stanie

przedrzucawkowym



wczesne rozpoznanie



ścisła kontrola i opieka medyczna



ocena terminu ukończenia ciąży



kontrola laboratoryjna



leczenie

–

ambulatoryjne (białkomocz < 0.3 g/d)

–

szpitalne



hipotensyjne



monitorowanie ukl. krążenia oraz terapia

płynowa



zapobieganie drgawkom



leżenie ? dieta ?

LECZENIE

HIPOTENSYJNE



jeśli CR > 110 mmHg lub MAP > 125 mmHg, tak aby CR =

90 –105 mmHg lub MAP = 105 – 125 mmHg



lub jeśli RR > 140/90

Lekiem z wyboru jest

HYDRALAZYNA



bezpośredni wpływ na mięśniówkę naczyń



dawka -

5 mg i.v. ( powtórzyć 5 – 10 mg co 20- 30 min.) –

zbyt

duża dawka i.v.może zaburzać przepływ

maciczno-łożyskowy
- doustnie max 150 mg/d (3 x 2 tabl.)

- aktywuje ukł. współczulny – warto wcześniej zastosować

Dopegyt lub Labetalol, Atenolol



objawy uboczne

–

tachykardia, bóle głowy, rumień, nudności, wymioty, drżenie

kończyn, trombocytopenia u płodu

LECZENIE

DIAZOKSYD (HYPERSTAT)



jeśli oporność na hydralazynę



dawka 30 – 50 mg i.v. co 3-5
min. (mini-bolus)



objawy uboczne

–

hipotonia !!!

–

zwolnienie postępu porodu

–

hiperglikemia u noworodków

LECZENIE

LABETALOL (TRONDATE)



nieselektywny alfa1- i beta-bloker



dawka

–

10 – 20 mg i.v.

–

następnie 20 –80 mg co 20 –30 min.

–

infuzja ciągła 1-2 mg/min



nie upośledza perfuzji łożyska



podawany długotrwale – IUGR

NITROPRUSYDEK SODU



gwałtowny początek, krótki czas

działania



ekstremelne przypadki



zatrucie cjankami, kwasica metaboliczna

BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO
(NIFEDIPINA, VERAPAMIL,
NICARDIPINE)



działanie

–

nie wpływa na wzrost oporu w krążeniu m-

ł

–

właściwości przeciwdrgawkowe (PPI)

–

hamuje agregację płytek

–

 liczby płytek



objawy uboczne

–

bóle głowy, zaczerwienienie skóry,

wymioty, nieznaczna tachykardia,
zahamowanie postępu porodu



dawka

–

10 mg p.o. lub s.l. co 15 min. 2-3 x

–

3 – 4 x 1 tabl. ( max 120 mg/d)

BETA – BLOKERY



zastosowanie ograniczone



objawy uboczne

–

skurcz oskrzeli, hipoglikemia, bradykardia oraz depresja

układu

oddechowego u noworodka, IUGR



ew. selektywne beta-blokery

–

Atenolol (TENORMIN) 50-150 mg/d

–

Pindolol (VISCEN) 5-30 mg/d

–

Acebutolol ( SECTRAL) 200-300 mg/d

DIURETYKI



działanie -  wypełnienia naczyń i objętości

wyrzutowej

serca – niekorzystne w NIC

ponieważ –

hemokoncentracja oraz labilność

ukł. krążenia



zastosowanie znajdują tylko w przypadkach:

–

obrzęku płuc, skrajnych obrzękach oraz niektórych

chorobach nerek



wskazania

–

zaburzenia widzenia oraz zaburzenia

neurologiczne,

bóle głowy, ból w prawym nadbrzuszu,

gwałtowny skok ciśnienia, nadciśnienie nie poddające się
leczeniu



dawka

–

wstępna 3.0 – 4.0 g bolus/ 20 min.

–

podtrzymująca 1.0 – 2.0 g/h przez 24 h



terapeutyczne stężenie Mg w surowicy

2.0 – 3.0 mmol/l = 4.0 – 6.0 mEq/l



ocena toksyczności terapii



odruch rzepkowy (+)



wydalanie moczu > 100 ml/h



oddechy > 14/min.



nie stwierdza się – zaburzeń mowy, widzenia, nudności,

splątania



noworodek -

 Ap, depresja układu oddechowego,

hiperrefleksja



siarczan magnezu + nifedypina – hipotonia + 

kurczliowość

mięśnia sercowego

SIARCZAN

MAGNEZU

LECZENIE WAZODILATATORAMI + PŁYNY
INFUZYJNE !



rozszerzenie łoża naczyniowego -

 RR -

perfuzji nerek oraz łożyska –

objawy zagrożenia życia płodu



NIC

–

 objętości osocza, hemokoncentracja - 

rzutu serca

–

 ciśnienia onkotycznego osocza

–

przepuszczalność śródbłonków

–

zagrożenie obrzękiem płuc oraz mózgu

(połóg !)



koloidy czy krystaloidy ?



przetaczanie płynów < 100 ml/h

Ukończenie ciąży



profilaktyka przeciwdrgawkowa w stanie

przedrzucawkowym ( 24 h )



monitorowanie stanu rodzącej (kontrola

płynów !)



biofizyczne monitorowanie stanu płodu



poród samoistny - optymalny



dojrzała szyjka macicy - indukcja porodu



ciężki stan przedrzucawkowy

–

preferuje się poród samoistny

–

cc po stabilizacji ukł. krążenia

–

cc ze wskazań nagłych - powikłań



znieczulenie

–

zewnątrzoponowe (płyny przed !)

–

podpajęczynówkowe ? ( ryzyko  RR !)

RZUCAWKA



zespół objawów stanu

przedrzucawkowego z

napadem

drgawek toniczno-klonicznych



objawy prodromalne –

bółe głowy, widzenie przez

mgłę, zacieranie się konturów obrazów, mroczki, nudności,

wymioty, bóle nadbrzusza, pobudzenie, niepokój



fazy rzucawki

–

drżenia włókienkowe twarzy, rąk, trzepotanie powiek,

oczopląs

–

skurcz toniczny mięśni szkieletowych i przepony

–

skurcze kloniczne

–

śpiączka



różnicowanie –

padaczka, mocznica, tężec, guz mózgu,

hipoglikemia, tężyczka, udar mózgu, cukrzyca, zapalenie

opon, wstrząśnienie mózgu

RZUCAWKA



ułożenie i ochrona chorej przed

urazami



zapewnienie sprawnej wymiany

gazowej



leczenie przeciwdrgawkowe

–

siarczan magnezu 3.0 – 4.0 g w bolusie

–

diazepam 5 mg i.v. + 10 mg i.m.

–

fenytoina 50 mg/min

–

krótko działające barbiturany



utrzymanie prawidłowego ciśnienia

krwi



profilaktyka obrzęku mózgu

–

diuretyki ( Furosemid 40-120 mg/d)

–

mannitol (250 ml 20% roztworu)

–

kortykosterydy



poród

–

po stabilizacji stanu kobiety

–

często obj. zagrożenia życia płodu –

obserwacja

–

cc ?

ZESPÓŁ HELLP



hemoliza



 wartości enzymów wątrobowych



 liczba płytek



ból w prawym nadbrzuszu (90%)



nudności, wymioty (50%)



niespecyficzne objawy „infekcji wirusowej „



ból głowy



nadciśnienie (w 20 % nie występuje !)



zaburzenia widzenia



żółtaczka



inne: drgawki, krwawienie z przewodu

pokarmowego, bóle barku, splątanie,

hipoglikemia

ZESPÓŁ HELLP

BADANIA LABORATORYJNE



rozmaz krwi obwodowej – schistocyty



aminotransferazy > 70 U/l



płytki < 100 000/mm

3



LDH > 600 U/l (erytrocyty,
hepatocyty)



bilirubina > 1.2 mg/dl



koagulologia

–

czas k-k

–

czas protrombinowy

–

FDP



ZESPÓŁ HELLP

LECZENIE



hipotensyjne



płytki < 50 000 – świeżo mrożone osocze

lub rzadziej koncentrat płytek (2- 4 j.)



rozwiązanie – cc



założenie drenu do przestrzeni

podpowięziowej ? ( krwiaki w ok. 20%)



znieczulenie ogólne



 ryzyka: DIC, obrzęk płuc, ciężkie

uszkodzenie wątroby, obrzęk mózgu,

ostra niewydolność nerek, oddzielenie

łożyska, odklejenie siatkówki