Trudna intubacja

Trudna intubacja

Przyczyny ciężkich powikłań anestezjologicznych (%)
Anesthesiology



Oddechowe

37

Zła wentylacja / oksygenacja 12

Trudna intubacja

6

Intubacja przełyku 6

Aspiracja

3

Niedrożność dróg oddechowych

3

Skurcz oskrzeli

2



Inne

6



Awaria sprzętu

9



Krążeniowe

6



Pomyłki związane z lekami

4

Trudna wentylacja przez maskę

-

wg standardów ASA

Trudna wentylacja przez maskę

-

wg standardów ASA



Anestezjolog nie jest w stanie utrzymać SpO2

>90% przy użyciu 100% tlenu do wentylacji na

maskę u pacjenta, który uprzednio miał SpO2

>90%.



Anestezjolog nie jest w stanie zapobiec objawom

niedostatecznej wentylacji, wentylując pacjenta

przez maskę.

Trudna laryngoskopia

-

wg standardów ASA

Trudna laryngoskopia

-

wg standardów ASA



Nie można uwidocznić choćby części

strun głosowych przy pomocy

konwencjonalnego laryngoskopu.

Trudna intubacja dotchawicza

-

wg standardów ASA

Trudna intubacja dotchawicza

-

wg standardów ASA



Więcej niż trzy usiłowania intubacji przy

pomocy konwencjonalnego laryngoskopu.



Intubacja, która zajmuje więcej niż 10

min.

Przewidywanie trudnej intubacji

Przewidywanie trudnej intubacji

wywiady



trudności z intubacją podczas

wcześniejszych operacji



karty wypisowe



archiwalne historie chorób w których

odnotowano problemy anestezjologiczne

Przewidywanie trudnej intubacji

Przewidywanie trudnej intubacji

badanie fizykalne

należy zwrócić uwagę na następujące elementy



dostęp do jamy ustnej po pełnym otwarciu ust



budowa żuchwy

zbyt mała, cofnięta



ruszające się zęby



budowa i ruchomość szyi

przygięcie, wyprostowanie, rotacja



otyłość



nieprawidłowości anatomiczne

Zespoły związane z ryzykiem trudnej

intubacji

Zespoły związane z ryzykiem trudnej

intubacji



wrodzone wady anatomiczne



nowotwory

–

nowotwory jamy ustnej i gardła

–

zbliznowacenia poradiacyjne unieruchamiające tkanki



urazy twarzoczaszki

–

zmiana warunków anatomicznych

–

presja czasu wskutek krwotoku i zaburzeń oddychania



oparzenia

–

obrzęki twarzy,śluzówek jamy ustnej, gardła

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych



nieprawidłowości w zakresie ust i szczęk



nieprawidłowości
dotyczące stawu skroniowo- żuchwowego



świeże zdrutowanie / unieruchomienie szczęk



zespół Bindera (twarz łudkowata)



zespół Beckwith - Wiedermana

–

ograniczone otwarcie ust

–

trudna intubacja

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych



nieprawidłowe masy tkankowe



torbiele skórzaste



naczyniaki



dysplazja włóknista



włókniako- nerwiaki

–

zajęcie dróg oddechowych

naczyniaki i włókniakonerwiaki

–

utrudnienie ułożenia pacjenta
lub maski twarzowej

zależne od wielkości i umiejscowienia mas tkankowych

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych



urazy



złamania czaszkowo- twarzowe



rany postrzałowe



inne

–

możliwa trudna intubacja

–

ryzyko zaaspirowania krwi
lub zawartości żołądka

–

ograniczenie ruchomości szczęk w przypadku
świeżego zdrutowania

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych



Nieprawidłowe kształty głowy

przedwcześnie zarośnięte szwy

czaszkowe

- craniostomozy

–

znaczna utrata krwi,
gdy proces dotyczy wielu szwów

–

współistnienie innych wad

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych



ważniejsze zespoły chorobowe



zespół Crouzona



zespół Pfieiffera



zespół Aperta



zespół Carpentera



zespół Cohena



zespół Waardenberga

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych

–

craniostomozy dotyczące wielu szwów

–

niedorozwój szczęki

–

zrośnięte palce rąk i nóg

(zespół Pfieiffera i Aperta)

–

obturacja górnych dróg oddechowych w
zakresie jamy nosowej lub podniebienia

(zespół Aperta i Cruzona)

–

niedorozwój żuchwy w ciężkich
przypadkach

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych

implikacje anestezjologiczne

–

współistnienie wad serca

–

bezdech we śnie z obturacją dróg

oddechowych

–

problemy z intubacją przy małej żuchwie

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych



asymetrie twarzy



mikrosomia połowy twarzy



zanik połowy twarzy - zespół Romberga



przerost połowy twarzy



wrodzone porażenie nerwu twarzowego



zespół Goldenchara

–

ograniczone otwarcie ust

–

zniekształcona anatomia

nagłośni i wejścia do krtani

–

współistnienie wad serca

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych



rozszczepy



rozszczep wargi



rozszczep wargi i podniebienia



zespół Pierre- Robina



zespół Teachera- Collinsa

–

zaklinowanie laryngoskopu w szczelinie
rozszczepu

–

problemy z wentylacją w okresie
pooperacyjnym

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych



Zespół Pierre- Robina



niedorozwój żuchwy - mikrognacja



rozszczep podniebienia



zwężenie szpary ustnej



wady serca

–

ubytek przegrody międzykomorowej

–

przetrwały przewód tętniczy Botalla

–

trudności intubacyjne

–

z wiekiem poprawa warunków intubacji

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych

Klasyfikacja nieprawidłowości

czaszkowo- szczękowo- twarzowych



Zespół Teachera - Collinsa



hipoplazja kości skroniowej, jarzmowej, szczęki



niedorozwój żuchwy



zniekształcenie małżowiny usznej



rozszczep podniebienia



zmiany w kręgach szyjnych

–

trudności intubacyjne

–

trudności z intubacją narastają z wiekiem

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Skala Mallampati

ocena widoczności struktur jamy ustnej i gardła



I: widoczne podniebienie miękkie z języczkiem

i tylna ściana gardła



II: widoczne łuki podniebienno- gardłowe

i część języczka (część zasłonięta przez

podstawę języka)



III: widoczne tylko podniebienie miękkie i język



IV: widoczny wyłącznie język

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Skala Mallampati



wartość predykcyjna 50%



często wyniki fałszywie pozytywne



wartość badania obniżają:

–

fonacja podczas próby (poprawa
wizualizacji)

–

wykonywanie próby w pozycji leżącej

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Odległość tarczowo- bródkowa

odległość od wcięcia tarczowego do bródki



odległość mniejsza niż 6 cm zapowiada
trudności

z intubacją



często wyniki fałszywie pozytywne

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji



ocena obu wskaźników

zwiększa prawdopodobieństwo

wyłapania trudnych technicznie

intubacji

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Odległość mostkowo- bródkowa

odległość od górnego brzegu rękojeści

mostka do kostnego punktu bródki przy

maksymalnie odchylonej głowie



odległość mniejsza niż 12,5 cm przy pełnym

odchyleniu głowy i zamkniętych ustach

wskazuje na trudności intubacyjne

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Odległość mostkowo- bródkowa



test przesiewowy bardziej czuły i bardziej

specyficzny niż odległość tarczowo-

bródkowa

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Skala Wilsona

skala wieloczynnikowa

oceniane cechy:



ciężar ciała



wielkość żuchwy



liczba zębów



ruchomość głowy i szyi



ruchomość żuchwy

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Skala Wilsona



poszczególne cechy punktacja 0 -2



wartość predykcyjna nieco lepsza od

skali

Mallampati



wada - nierównoważność cech

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Przedoperacyjne wskaźniki warunków

intubacji

Skala Cormack - Lehane

skala trudności na podstawie

laryngoskopii bezpośredniej



I: pełna ekspozycja szpary głośni



II: widoczne tylko spoidło tylne szpary głośni



III: widoczna nagłośnia,

niewidoczna szpara głośni



IV: nagłośnia i szpara głośni niewidoczne

Trudna intubacja

Trudna intubacja



W sytuacji trudności intubacyjnych szczególnie

odradzane są wielokrotne usiłowania

zaintubowania pacjenta, nawet wtedy, gdy

wentylacja przez maskę jest skuteczna.



Wielokrotne próby intubacji prowadzą do urazu

dróg oddechowych, uszkodzenia okolicy

okołogłośniowej , krwawienia lub obrzęku, które

mogą w następstwie całkowicie uniemożliwić

intubację.

Trudna intubacja

Trudna intubacja



W razie przewidywania trudnej intubacji

zaleca się:



obecność dwóch lekarzy



zgromadzenie sprzętu przydatnego

w

przypadku trudności

intubacyjnych.

Sprzęt niezbędny do trudnej

intubacji

Sprzęt niezbędny do trudnej

intubacji



Dwa laryngoskopy z wymiennymi łopatkami
typu Macintosha, Millera i prostymi.



Rurki intubacyjne o trzech rozmiarach
(należna, większa i mniejsza)



Maski krtaniowe o trzech rozmiarach (jw.)



Ssak



Prowadnice miękkie do ukształtowania rurek

intubacyjnych



Prowadnice typu bougie



Kleszczyki Magilla o dwóch rozmiarach



Zestaw Seldingera do intubacji wstecznej



Kaniula dożylna o średnicy 2 mm do nakłucia tchawicy

oraz przewód tlenowy dopasowany do połączenia z

kaniulą



Bronchofiberoskop

Alternatywne techniki intubacji

Alternatywne techniki intubacji



prowadnica elaetyczna„bougie”



specjalne łopatki laryngoskopu



intubacja

nosowo- tchawicza lub ustno- tchawicza

z utrzymanym oddechem spontanicznym

po znieczuleniu powierzchniowym śluzówek

lub w znieczuleniu wziewnym na maskę

Alternatywne techniki intubacji

Alternatywne techniki intubacji



bronchofiberoskopia



maska krtaniowa



obturator przełykowy - Combitube



intubacja wsteczna

Alternatywne techniki intubacji

Alternatywne techniki intubacji



nakłucie więzadła pierścienno-

tarczowego

cricothyrotomia

–

zestawy np. Quicktrach, Minitrach

–

igła typu wenflon



tracheostomia

Prowadnica „bougie”

Prowadnica „bougie”



to cienki sprężysty drut o ostro zagiętej

końcówce



służy jako prowadnica rurki intubacyjnej

Maska krtaniowa

Maska krtaniowa

Zalety:



łatwość założenia



zapewnienie lepszej drożności dróg
oddechowych niż maską twarzową

Wady:



mniejsza skuteczność w zapobieganiu
aspiracji treści pokarmowej



nie zabezpieczanie przed skurczem krtani.

Maska krtaniowa

Maska krtaniowa



umożliwia wentylację i kontynuowanie

znieczulenia



może służyć jako prowadnica prowadnicy

„bougie”, rurki intubacyjnej lub

fiberoskopu



umożliwia prowadzenie wentylacji

mechanicznej o ile nie ma wzmożonych

oporów w drogach oddechowych.

Combitube

Combitube



odmiana rurki intubacyjnej o podwójnym

świetle i dwóch mankietach

uszczelniających.



umożliwia wentylację zarówno po

wprowadzeniu do tchawicy, jak i przełyku



wada: częste uszkodzenia śluzówek

gardła

Intubacja z utrzymanym

oddechem spontanicznym

Intubacja z utrzymanym

oddechem spontanicznym



Założenie rurki dotchawiczej „na ślepo”

przez nos lub usta po znieczuleniu

powierzchownym śluzówek lub w

znieczuleniu wziewnym na maskę

Intubacja wsteczna

Intubacja wsteczna



nakłucie grubą igłą więzadła pierścienno-
tarczowego



wprowadzeniu wstecznie prowadnicy
Seldingera lub cewnika zewnątrzoponowego



uchwyceniu cewnika w gardle



zsunięciu po nim rurki intubacyjnej



po przejściu rurki przez szparę głośni
wycofuje się cewnik



rurkę dotchawiczą wprowadza się na
właściwą głębokość.

Intubacja fiberoskopowa

Intubacja fiberoskopowa



intubację tchawicy przy pomocy

giętkiego fiberoskopu – „złoty standard”

w przewidywanych trudnych sytuacjach.

Etapy laryngoskopii i intubacji

fiberoskopowej

Etapy laryngoskopii i intubacji

fiberoskopowej



Dobranie rozmiarów fiberoskopu i rurki

dotchawiczej



Pokrycie osłony fiberoskopu substancją

poślizgową



Ustawienie ostrości soczewki



Wprowadzenie foberoskopu do rurki

dotchawiczej i sprawdzenie, czy jego koniec daje

się przesuwać w górę i w dół

Etapy laryngoskopii i intubacji

fiberoskopowej

Etapy laryngoskopii i intubacji

fiberoskopowej



Wprowadzenie foberoskopu do rurki

dotchawiczej i sprawdzenie, czy jego koniec daje

się przesuwać w górę i w dół



Wprowadzenie rurki przez usta lub nos i
przesuwanie fiberoskopu aż do uwidocznienia w
nim fałdów głosowych



Dalsze przesuwanie fiberoskopu do
uwidocznienia pierścieni tchawicy lub jej
rozwidlenia



Ustalenie fiberoskopu w pozycji neutralnej i
zsunięcie po nim rurki do tchawicy.

Schemat postępowania w przypadku

trudnej intubacji

Schemat postępowania w przypadku

trudnej intubacji



Schemat wg ASA

Trudna intubacjna

zastosuj prowadnicę „bougie”

zmień ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

weź cieńszą rurkę



Schemat postępowania w przypadku

trudnej intubacji

Schemat postępowania w przypadku

trudnej intubacji



nie marnuj czasu na wielokrotne próby

intubacji

nie podawaj drugiej dawki succynylocholiny

utrzymuj oksygenację i wentylację



Schemat postępowania w przypadku

trudnej intubacji

Schemat postępowania w przypadku

trudnej intubacji



intubacja nieudana

wezwij osobę bardziej doświadczoną

utrzymuj pozycję Trendelenburga

wentyluj maską 100% tlenem

zastosuj maskę krtaniową



Schemat postępowania w przypadku

trudnej intubacji

Schemat postępowania w przypadku

trudnej intubacji



powrót spontanicznej wentylacji



czas decyzji



I. życie chorego zagrożone

ułóż na lewym boku

zastosuj znieczulenie ogólne na maskę

Alternatywne techniki intubacji

Alternatywne techniki intubacji



trudności z wentylacją



wybudź

Alternatywne techniki intubacji

Alternatywne techniki intubacji



trudności z wentylacją



życie chorego zagrożone



zastosuj maskę krtaniową

spróbuj wentylacji przez nos

wykonaj znieczulenie przewodowe