10.04.21

PIELĘGNOWANIE PACJENTA

W ODDZIALE CHIRURGII SERCA

Dr n .med. Eleonora Mess

10.04.21

ZAGADNIENIA:



1. Choroby serca leczone chirurgicznie



2. Diagnostyka chorób serca leczonych chirurgicznie



 Przygotowanie chorego do badania



 Postępowanie z pacjentem po badaniu



3. Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego.



4. Opieka pielęgniarska nad pacjentem po zabiegu
na

otwartym

sercu

bezpośrednim

okresie

pooperacyjnym w OIOM.



5. Opieka pielęgniarska w kolejnych dobach po
zabiegu kardiochirurgicznym w oddziale Chirurgii Serca

10.04.21

Choroby serca leczone chirurgicznie





Choroba niedokrwienna serca – chirurgiczne

leczenie choroby wieńcowej – PAW wszczepienie

pomostów aortalno – wieńcowych – rewaskularyzacja

mięśnia sercowego.



 Chirurgiczne leczenie wad zastawkowych serca –

implantacja sztucznych zastawek: mitralnej, trójdzielnej,

aortalnej,



 Chirurgiczne leczenie pozawałowego ubytku w

przegrodzie międzykomorowej



 Tętniak lewej komory serca



 Chirurgiczne leczenie guzów serca



 Transplantacja serca



 Przeszczepy płuc i serca



10.04.21

Diagnostyka chorób serca leczonych

chirurgicznie



BADANIA NIEINWAZYJNE:



 RTG klatki piersiowej



 Elektrokardiografia



 Echokardiografia



 USG serca

10.04.21

BADANIA INWAZYJNE:



 Cewnikowanie mięśnia

sercowego



 Koronarografia

10.04.21

Przygotowanie chorego do

badań inwazyjnych



 Przygotowanie

psychiczne,



 Przygotowanie fizyczne

10.04.21

Postępowanie po koronarografii:



 Pacjent wraca na oddział po badaniu

w pozycji leżącej z założonym opatrunkiem
uciskowym.



 Bezwzględne leżenie



 Pacjent po koronarografii powinien

leżeć z założonym opatrunkiem uciskowym
24 godziny. Nie wolno choremu siadać ani
zginać nogi w miejscu nakłutego naczynia.
Potrzeby fizjologiczne należy zaspokajać
na leżąco (kaczka, basen).

10.04.21

Kontrola opatrunku



Trzy godziny po założeniu

opatrunku uciskowego lekarz

sprawdza stan tego opatrunku oraz

samopoczucie chorego.

Kontrolowany jest stopień ucisku

opatrunku i czy jest suchy.



Sprawdzane jest tętno, ciepłota

skóry i czucie w uciskanej nodze.

10.04.21



Dieta



Po badaniu chory może

normalnie spożywać posiłki.

Ilość wypitych płynów musi być

zwiększona ze względu na to,

by szybciej wydalił się kontrast

podany podczas badania.



10.04.21



Higiena osobista

•

Toaletę poranną chory

wykonuje przy łóżku.

•

Gdy miną 24 godziny od

badania chory może wstać i

ściągnąć opatrunek.

Pielęgniarka kontroluje

miejsce nakłucia na skórze.

•

Potem można już wziąć

prysznic

•

10.04.21

Postępowanie po PTCA:





Pacjent wraca po zabiegu w pozycji leżącej z

założoną ”koszulką naczyniową”. Jest to rurka umieszczona

w nakłuwanym naczyniu, przez którą w razie potrzeby

można natychmiast założyć cewnik do koronarografii.



 Bezwzględne leżenie



 Po zabiegu PTCA pielęgniarka sprawdza samopoczucie

chorego i obserwuje opatrunek założony na „koszulkę”. W

razie potrzeby zmienia opatrunek. Po około 5 godzinach

lekarz usuwa koszulkę naczyniową i zakłada opatrunek

uciskowy. Od tego czasu chory musi leżeć 24 godziny tak

jak po koronarografii z wyprostowaną nogą.

10.04.21

Opieka pielęgniarska nad pacjentem

po zabiegu na otwartym sercu w

bezpośrednim okresie

pooperacyjnym w OIOM.



Diagnoza pielęgniarska:



Pacjent w „ O ‘’ dobie po zabiegu kardiochirurgicznym



CELE OPIEKI



 Utrzymanie prawidłowego rzutu serca



 Utrzymanie prawidłowej wymiany gazowej



 Zapobieganie dysfunkcji nerek i zaburzeniom

gospodarki wodno – elektrolitowej





Przywracanie

prawidłowej

hemostazy

zapobieganie

powikłaniom

wynikającym

zaburzeń

krzepnięcia krwi



 Niwelowanie bólu pooperacyjnego



 Przywracanie prawidłowej temperatury ciała



 Zapobieganie zakażeniom



 Minimalizowanie lęku i efektywne

komunikowanie

10.04.21

CEL OPIEKI

Utrzymanie prawidłowego rzutu

serca



PLAN OPIEKI



 Stałe monitorowanie i analiza ciśnienia tętniczego

krwi

(

pomiar

metodą

bezpośrednią

)

dokumentowanie wyników co 15 – 30 min. po

ustabilizowaniu co 1 – 2 godz.



 Ciśnienie w lewym przedsionku i tętnicy płucnej oraz

ciśnienie zaklinowania ( PCWP ) na zlecenie lekarza,

dokumentowanie wyników w ustalonych odstępach czasu,



 ( CVP )OCŻ - dokumentowanie wyników co 15 – 30

min. po ustabilizowaniu co 1 – 2 godz.



 Ciągłe monitorowanie przyrządowe



(kardiomonitor ) zapisu pracy serca – częstotliwość,

miarowość

–

obecność

rytmu

zatokowego

dokumentowanie wyników

co 15 – 30 min. po

ustabilizowaniu co 1 – 2 godz.

10.04.21

CEL OPIEKI

Utrzymanie prawidłowego rzutu

serca

PLAN OPIEKI





Monitorowanie tętna obwodowego, ciepłotę

dystalnych części kończyn,



 Obserwacja zabarwienia i wilgotności

skóry,



 Monitorowanie diurezy godzinowej -

dokumentowanie wyników co 15 – 30 min. po

ustabilizowaniu co 1 – 2 godz.



 Podawanie zleconych przez lekarza

leków, kontrolowanie reakcji pacjenta na

zastosowane leczenie,





Asystowanie

prowadzeniu

kontrpulsacji wewnątrzaortalnej

10.04.21

CEL OPIEKI

Utrzymanie prawidłowego rzutu

serca



OCENA DZIAŁANIA – POŻĄDANE WYNIKI





RR 100\80 – 140\90 mmHg



 Tętno 60 – 100 u\min. rytm zatokowy ( obecność

załamka p )



 Ciśnienie w tętnicy płucnej 15-30\6-12 mmHg



PCWP: 6-12mm\Hg



 Diureza w zależności od podanych i utraconych

płynów nie niższa niż 30ml\h, optymalnie 100ml\h,



 Prawidłowe wypełnienie żył szyjnych



 Ciepłe dystalne części kończyn



10.04.21

CEL OPIEKI

Utrzymanie prawidłowej

wymiany gazowej



PLAN OPIEKI



W okresie prowadzenia sztucznej wentylacji:



 Stałe monitorowanie świadomości pacjenta,



 Ocena umiejscowienia rurki intubacyjnej i

skuteczność wentylacji ( osłuchiwanie klatki piersiowej,
symetryczność ruchów oddechowych klatki piersiowej,
głębokość założenia rurki w kąciku ust ), kontrola
ciśnienia w balonie uszczelniającym rurkę intubacyjną



 Ocena prawidłowości działania respiratora, kontrola

ustawienia parametrów oddechowych na respiratorze,
stopień ogrzania i nawilżanie mieszaniny oddechowej,

10.04.21

CEL OPIEKI

Utrzymanie prawidłowej wymiany

gazowej



PLAN OPIEKI



 Monitorowanie, analiza i dokumentowanie wyników

badania gazometrycznego krwi tętniczej – co 15 – 30

min. do ustabilizowania, po każdej zmianie parametrów

respiratora i co 1 – 2 godz. w razie potrzeby.



 Stałe monitorowanie wysycenia krwi tlenem



( pulsoksymetria ), dokumentowanie wyników



co 30 min – 1 godz. lub częściej w przypadku zaburzeń



 Monitorowanie stężenia CO2 w gazach wydechowych



( kapnografia ), na zlecenie lekarza



 Obserwacja w kierunku objawów: hipoksemii,

hiopksji, hiperkapnii,

10.04.21

CEL OPIEKI

Utrzymanie prawidłowej wymiany

gazowej



PLAN OPIEKI



Wykonywanie toalety drzewa oskrzelowego

zgodnie z zasadami aseptyki i procedurą

przyjętą

oddziale

częstotliwością

uzależnioną od stopnia zalegania wydzieliny,



 Wykonywanie toalety jamy ustnej co

najmniej 2 razy dziennie lub częściej w razie

potrzeby,



 Obserwacja objawów subiektywnych i

obiektywnych sugerujących wystąpienie bólu

u chorego i podawanie zleconych środków

przeciwbólowych,

10.04.21

CEL OPIEKI

Utrzymanie prawidłowej wymiany

gazowej



PLAN OPIEKI



 Informowanie pacjenta o planowanych

próbach

odłączenia

respiratora,

mobilizowanie

samodzielnego

oddychania, ocena reakcji chorego na
próby odłączenia od respiratora,



 Przygotowanie psychiczne i fizyczne do

ekstubacji zgodnie z procedurą



 Przygotowanie zestawu i asystowanie

przy ekstubacji

10.04.21

CEL OPIEKI

Utrzymanie prawidłowej wymiany

gazowej



PLAN OPIEKI





Ocena stanu śluzówki jamy ustnej i gardła, głosu

pacjenta po ekstubacji w kierunku ewentualnych

uszkodzeń śluzówki, strun głosowych, skurczu i

obrzęku krtani, przekazanie lekarzowi informacji o

zaobserwowanych objawach,



 Prowadzenie tlenoterapii zgodnie z zaleceniem

lekarskim oraz obserwacja reakcji pacjenta na

stosowaną tlenoterapię,



Wspieranie

zachęcanie

pacjenta

wykonywania ćwiczeń oddechowych, kontrola

sposobu ich wykonywania, kontynuuje naukę

efektywnego kaszlu,

10.04.21

CEL OPIEKI

Utrzymanie prawidłowej wymiany

gazowej



OCENA DZIAŁANIA – POŻĄDANE WYNIKI





Oddech własny, prawidłowa częstość

oddechów i rytm oddychania,



 Saturacja 95 – 100%



 Gazometria krwi: pH- 7,35 – 7,45,

pCO2-35-45mmHg,



pO2- 90-100mmHg, HCO3 22 –27mmol\l,
BE –2.5



 Brak

subiektywnego

uczucia

duszności,

10.04.21

CEL OPIEKI

Utrzymanie prawidłowej wymiany

gazowej



OCENA DZIAŁANIA – POŻĄDANE WYNIKI



 Brak sinicy,



 Brak zaburzeń świadomości,



 Tętno prawidłowe,



 Prawidłowe i samodzielne wykonywanie

ćwiczeń oddechowych,

10.04.21

CEL OPIEKI

Zapobieganie dysfunkcji nerek i

zaburzeniom gospodarki wodno –

elektrolitowej



PLAN OPIEKI





Monitorowanie,

analiza

dokumentowanie

diurezy

godzinowej,

odnotowanie wyników co 30 min. do
ustabilizowania, następnie co 1 godz. lub
częściej po podaniu diuretyków,



 Kontrola drożności cewnika,

10.04.21

CEL OPIEKI

Zapobieganie dysfunkcji nerek i

zaburzeniom gospodarki wodno –

elektrolitowej



PLAN OPIEKI



 Monitorowanie, analiza i dokumentowanie

poziomu elektrolitów w surowicy krwi: K, Na

co 15 –30 min. w pierwszej godzinie po

zabiegu do ustabilizowania, następnie w

razie potrzeby na zlecenie lekarza,





Monitorowanie,

analiza

dokumentowanie RR, OCŻ, ekg, napięcie

skóry, obecność obrzęków,

10.04.21

CEL OPIEKI

Zapobieganie dysfunkcji nerek i

zaburzeniom gospodarki wodno –

elektrolitowej



PLAN OPIEKI





Prowadzenie bilansu płynów,





Monitorowanie,

analiza

dokumentowanie

poziomu

mocznika,

kreatyniny,

badanie

ogólne

bakteriologiczne moczu,

10.04.21

CEL OPIEKI

Zapobieganie dysfunkcji nerek i

zaburzeniom gospodarki wodno –

elektrolitowej



PLAN OPIEKI



 Informowanie lekarza o objawów

dysfunkcji nerek i zaburzeń gospodarki
wodno- elektrolitowej, a szczególnie
hypo

hyperkaliemii,

hypo

hypernatremii, hypo i hypercalcemii,



Podawanie

zleconych

płynów,

roztworów elektrolitów, diuretyków,

10.04.21

CEL OPIEKI

Zapobieganie dysfunkcji nerek i

zaburzeniom gospodarki wodno –

elektrolitowej



OCENA DZIAŁANIA – POŻĄDANE WYNIKI



 Diureza w zależności od podanych i utraconych

płynów nie mniejsza niż 30 ml\h i nie większa niż



3 – 4l\dobę, optymalnie 100ml\h,



 Poziom elektrolitów w surowicy krwi:



Na – 135 – 145 mmol\l, K – 3.5 – 5. 0 optymalnie



4.5 mmol\l, Ca – 2.2 –205 mmol\l, kreatynina – 0.7 –

1.5 mg%, mocznik- 15- 40 mg%



 Prawidłowe OCŻ, ekg,



10.04.21

CEL OPIEKI

Przywracanie prawidłowej hemostazy

i zapobieganie powikłaniom

wynikającym z zaburzeń krzepnięcia

krwi



PLAN OPIEKI



 Monitorowanie,

analiza

dokumentowanie czasu krwawienia, czasu
krzepnięcia, czasu protrombinowego, poziom
Hb, Ht, co kilkanaście minut w pierwszej
godzinie po zabiegu, do ustabilizowania,
następnie na zlecenie lekarza,



 Obserwacja RR, tętna, diurezy w kierunku

objawów wstrząsu,

10.04.21

CEL OPIEKI

Przywracanie prawidłowej hemostazy

i zapobieganie powikłaniom

wynikającym z zaburzeń krzepnięcia

krwi



PLAN OPIEKI



 Obserwacja drenażu ssącego klatki

piersiowej, kontrola szczelności, siły ssania
i drożności układu ssącego, odnotowanie
ilości wydzieliny co 30 min. w pierwszej
godzinie po zabiegu, następnie co 1 godz.
lub częściej w razie zaburzeń,



 Asystuje przy usuwaniu drenażu ,

10.04.21

CEL OPIEKI

Przywracanie prawidłowej hemostazy

i zapobieganie powikłaniom

wynikającym z zaburzeń krzepnięcia

krwi



PLAN OPIEKI



 Podaje leki przeciwzakrzepowe

(antykoagulanty), ściśle wg zleceń
lekarskich i wyników badań układu
krzepnięcia,

10.04.21

CEL OPIEKI

Przywracanie prawidłowej hemostazy

i zapobieganie powikłaniom

wynikającym z zaburzeń krzepnięcia

krwi



OCENA DZIAŁANIA – POŻĄDANE WYNIKI



 Ilość wydzieliny z drenaż 100 ml\godz. w

pierwszych godzinach po zabiegu i 400 ml\dobę,

stopniowe zmniejszanie się ilości wydzieliny,



 Rtg klatki piersiowej w normie,



 Układ krzepnięcia w granicach normy, wskaźnik

protrombiny ok. 50% u chorych po wszczepieniu

sztucznych zastawek serca,



 Hb, Ht. w normie,



 Diureza prawidłowa, prawidłowe zabarwienie i

wilgotność skóry,

10.04.21

CEL OPIEKI

Niwelowanie bólu pooperacyjnego



PLAN OPIEKI





Obserwacja,

interpretacja

dokumentowanie

werbalnych

pozawerbalnych

oznak

bólu,

rodzaju, umiejscowienia i czasu
trwania, różnicowanie z bólem
zawałowym, monitorowanie ekg,

10.04.21

CEL OPIEKI

Niwelowanie bólu pooperacyjnego



PLAN OPIEKI



 Podawanie narkotycznych leków

przeciwbólowych

zgodnie

zaleceniem lekarza, uwzględniając
planowane zabiegi rehabilitacyjne,
okres snu i czuwania, obserwacja
reakcji na podane leki,

10.04.21

CEL OPIEKI

Niwelowanie bólu pooperacyjnego



PLAN OPIEKI



 Ocena nabytej przez pacjenta

przed

zabiegiem

operacyjnym

umiejętności

wykonywania

gimnastyki

oddechowej,

efektywnego kaszlu w sposób nie
nasilający bólu, asystowanie przy
ich wykonywaniu,

10.04.21

CEL OPIEKI

Niwelowanie bólu pooperacyjnego



OCENA DZIAŁANIA – POŻĄDANE
WYNIKI





Brak

werbalnych

pozawerbalnych oznak bólu



 Ekg. tętno i RR w normie,



10.04.21

CEL OPIEKI

Przywracanie prawidłowej

temperatury ciała



PLAN OPIEKI



 Stosowanie

koca

elektrycznego

ogrzania pacjenta po przewiezieniu z sali

operacyjnej do OIOM,



 Monitorowanie temperatury ciała przy

użyciu

elektrody

centralnej,

dokumentowanie wyników co 15- 30 min.

aż do 36.5 stopni C, następnie co 1- 2 godz.



 Obserwacja zabarwienia, ucieplenia,

wilgotności skóry,

10.04.21

CEL OPIEKI

Przywracanie prawidłowej

temperatury ciała



PLAN OPIEKI



 Monitorowanie RR i informowanie

lekarza o ewentualnym spadku RR pod
wpływem wzrostu temperatury ciała,



 Obserwacja pacjenta pod kątem

wystąpienia objawów hipoksji spowodowanej
wzrostem zapotrzebowania tkanek na tlen
wraz ze wzrostem temperatury ciała,

10.04.21

CEL OPIEKI

Przywracanie prawidłowej

temperatury ciała



OCENA DZIAŁANIA – POŻĄDANE WYNIKI



 Stopniowy wzrost temperatury ciała

w pierwszych godzinach po zabiegu do
36.5,



 RR w normie,



 Brak objawów hipoksji.

10.04.21

CEL OPIEKI

Zapobieganie zakażeniom



PLAN OPIEKI



 Monitorowanie temperatury ciała,

obserwacja wyglądu skóry w miejscach
wprowadzenia cewników dożylnych oraz
układu moczowego pod kątem infekcji,



 Pobieranie materiału do badań:

leukocytoza, badanie bakteriologiczne
moczu, posiew z rurki intubacyjnej,

10.04.21

CEL OPIEKI

Zapobieganie zakażeniom



PLAN OPIEKI



 Przestrzeganie zasad aseptyki i

antyseptyki

podczas

wykonywania

inwazyjnych

zabiegów:

cewnikowanie

pęcherza

moczowego,

toaleta

drzewa

oskrzelowego,

zmiana

opatrunku,

kaniulacja żył, przetaczanie krwi i płynów

dożylnych, przygotowywanie i podawanie

leków w iniekcjach, stosowanie innych

przyjętych w oddziale procedur związanych

z zapobieganiem infekcjom,

10.04.21

CEL OPIEKI

Zapobieganie zakażeniom



OCENA DZIAŁANIA – POŻĄDANE WYNIKI



 temperatura ciała 36. 5 – 37,



leukocytoza: 6 – 10 tys.\l,



 badania ogólne i bakteriologiczne oraz

badania fizykalne i rtg. Klatki piersiowej



– w normie



 brak miejscowych objawów infekcji,

10.04.21

CEL OPIEKI

Minimalizowanie lęku i efektywne

komunikowanie



PLAN OPIEKI



 ocena

funkcjonowania

CUN:

stan

przytomności, funkcjonowanie narządów zmysłów,
procesy poznawcze( myślenie, spostrzeganie ),
rozumienie informacji, zdolność ekspresji przy
pomocy mimiki twarzy,





dobór

indywidualnych

sposobów

porozumiewania się z pacjentem w czasie gdy jest
zaintubowany,

10.04.21

CEL OPIEKI

Minimalizowanie lęku i efektywne

komunikowanie



PLAN OPIEKI





minimalizowanie

lęku

poprzez:

zapewnienie o stałej obecności pielęgniarki,

lekarza,

informowanie

wykonywanych

zabiegach, stwarzanie atmosfery akceptacji,

empatyczne

podejście

pacjentów,

komunikowanie

werbalne

pozawerbalne

wyrażające wsparcie i zainteresowanie,



 ułatwienie orientacji co do miejsca,

czasu, po ekstubacji informowanie o bieżących

wiadomościach, pytanie o opinię, zachęcanie

do słuchania radia itp.

10.04.21

Minimalizowanie lęku i efektywne

komunikowanie



PLAN OPIEKI



 Dokumentowanie informacji o stanie

psychicznym, funkcjonowaniu CUN i sposobach

komunikowania

się

chorym

oraz

informowanie lekarza o zaburzeniach ze strony

CUN i zaburzeniach psychicznych u pacjenta,



 Rozpoznawanie u pacjenta deficytu wiedzy

w zakresie samopielęgnacji, prowadzenie

działań edukacyjnych – nauka efektywnego

kaszlu, gimnastyka oddechowa, dieta,

10.04.21

Minimalizowanie lęku i efektywne

komunikowanie



OCENA DZIAŁANIA – POŻĄDANE WYNIKI



 Brak werbalnych i pozawerbalnych oznak

lęku,



 Nastrój wyrównany,



 Dobra orientacja co do miejsca, czasu,

własnej osoby,



 Podejmowanie

współpracy

zakresie

samopielęgnacji i rehabilitacji



10.04.21

Opieka pielęgniarska w kolejnych

dobach po zabiegu

kardiochirurgicznym w oddziale

Chirurgii Serc



CEL OPIEKI



Przywracanie samodzielności w

zakresie czynności

samoobsługowych

10.04.21

PLAN OPIEKI



 Ocena potrzeb i zdolności pacjenta do

podejmowania samopielęgnacji



 Wybór indywidualnie dobranego modelu

pielęgnowania

metody

pomagania:

pierwszych godzinach po zabiegu – model
całkowicie

kompensacyjny,

częściowo

kompensacyjny i wspierająco – edukacyjny,
stopniowe zwiększanie samodzielności pacjenta
w zakresie zaspokajania potrzeb uniwersalnych:

10.04.21

PLAN OPIEKI



Oddychanie – sztuczna wentylacja, a następnie

tlenoterapia i rehabilitacja oddechowa,



Zapewnienie wystarczającej ilości płynów i

pożywienia – podawanie płynów dożylnie, a następnie
podawanie

zachęcanie

samodzielnego

przyjmowania płynów doustnych i pokarmów
lekkostrawnych,



Wydalanie – cewnik Foleya i monitorowanie diurezy,

a następnie pomoc w przejściu do toalety, nauczenie
samodzielnego

prowadzenia

bilansu

płynów

samoobserwacji w zakresie układu moczowego

10.04.21

PLAN OPIEKI





Utrzymanie równowagi pomiędzy aktywnością a

odpoczynkiem – pomoc w zmianie ułożenia,

toaleta całego po zabiegu, a następnie pomoc w

wykonaniu

toalety,

ograniczanie

czynności

pielęgnacyjnych

godzinach

nocnych,

niwelowanie hałasu, przyciemnianie światła w

nocy, w ciągu dnia stymulowanie do czynności

samoobsługowych,





Utrzymanie równowagi pomiędzy samotnością a

interakcjami społecznymi, umożliwienie kontaktu

z rodziną, zapewnienie intymności,





Zapobieganie zagrożeniom życia, zdrowia,

utrzymanie

lub

przywracanie

dobrego

samopoczucia:

10.04.21

PLAN OPIEKI



 Kontrola parametrów: RR, OCŻ, tętna,

oddech, temperatury, bilans płynów,
zabarwienia powłok skórnych,





Obserwacja

pielęgnacja

rany

pooperacyjnej,



 Monitorowanie poziomu elektrolitów,

mocznika, kreatyniny, morfologia krwi,
układ krzepnięcia, gazometria,

10.04.21

PLAN OPIEKI



 Przygotowanie i podanie zleconych leków:

antykoagulanty, diuretyki,



 Kontynuowanie rehabilitacji oddechowej,



 Edukacja pacjenta w zakresie dalszego

postępowania po wypisaniu ze szpitala,



Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Jola Wykład mess
Jola Wykład mess
Napęd Elektryczny wykład
wykład5
Psychologia wykład 1 Stres i radzenie sobie z nim zjazd B
Wykład 04
geriatria p pokarmowy wyklad materialy
ostre stany w alergologii wyklad 2003
WYKŁAD VII
Wykład 1, WPŁYW ŻYWIENIA NA ZDROWIE W RÓŻNYCH ETAPACH ŻYCIA CZŁOWIEKA
Zaburzenia nerwicowe wyklad
Szkol Wykład do Or
Strategie marketingowe prezentacje wykład
Wykład 6 2009 Użytkowanie obiektu
wyklad2
wykład 3

więcej podobnych podstron

Jola Wykład mess(1)

Document Outline