Zaburzenia

Zaburzenia

depresyjne okresu

depresyjne okresu

menopauzy

menopauzy

Aleksander Araszkiewicz

Aleksander Araszkiewicz

Agnieszka Krzemińska

Agnieszka Krzemińska

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Termin

depresja

ma we współczesnym

świecie treść wieloznaczną. W języku

codziennym jest stosowany na

określenie złego samopoczucia,

obniżonego nastroju, przygnębienia,

niezależnie od przyczyn tego stanu. W

psychiatrii termin

dotyczy szczególnych

dotyczy szczególnych

rodzajów zaburzeń nastroju i emocji,

rodzajów zaburzeń nastroju i emocji,

które można uznać za zjawisko

chorobowe.

Warunkiem prawidłowego

rozpoznania

depresji jest

depresji jest

traktowanie jej jako zespołu

traktowanie jej jako zespołu

, a nie

jako objawu innej choroby lub

wyrazu trudności o charakterze

psychospołecznym. Jest to

szczególnie ważne, gdy depresja

współistnieje z chorobami

somatycznymi lub gdy stwierdzamy

takie czynniki jak utrata pracy,

rozwód, żałoba.

Przyczyny depresji

Przyczyny depresji

(klasyfikacja nozologiczna)

(klasyfikacja nozologiczna)

Przyczyny „endogenne” (hipotetyczne)

 Choroby afektywne
 Psychoza schizoafektywna

Przyczyny psychologiczne

(zawody emocjonalne, straty)

 Depresja reaktywna
 Depresja w reakcji żałoby
 Depresja w przebiegu zaburzeń nerwicowych
 Depresja w przebiegu reakcji adaptacyjnych

Przyczyny somatyczne, organiczne

 Depresje w schorzeniach somatycznych
 Depresje związane ze stosowaniem leków i innych

substancji, w przebiegu zatruć,uzależnień

 Depresje w chorobach organicznych mózgu

Współwystępowanie przyczyn

Współwystępowanie przyczyn

depresji

depresji

u jednego chorego

u jednego chorego

A. przyczyny
endogenne

B. Przyczyny
psychologiczne

C. Przyczyny
somatyczne
organiczne

AC

ABC

BC

AB

Objawy epizodu depresyjnego

Objawy epizodu depresyjnego

wg ICD-10

wg ICD-10

Objawy dodatkowe

Poczucie winy i wyrzuty sumienia

Spadek zaufania lub szacunku dla

siebie

Zmniejszona zdolność myślenia

lub koncentracji uwagi

Objawy dodatkowe

•

Pobudzenie lub zahamowanie
ruchowe

•

Myśli lub zachowania
samobójcze

•

Zaburzenia snu

•

Spadek lub wzrost łaknienia

Objawy epizodu depresyjnego

Objawy epizodu depresyjnego

wg ICD-10

wg ICD-10

Objawy podstawowe

•

Obniżenie nastroju

•

Utrata zainteresowań lub zadowolenia

•

Zmniejszona energia lub zwiększona
męczliwość

Objawy epizodu depresyjnego

Objawy epizodu depresyjnego

wg ICD-10

wg ICD-10

Czas trwania objawów - co najmniej

2 tygodnie

Depresja

Depresja

następstwa zdrowotne

Upośledzenie

sprawności

fizycznej

Zwiększona

zachorowalność

Zwiększenie

ryzyka zgonu

Częstość występowania zaburzeń

Częstość występowania zaburzeń

depresyjnych w ciągu całego życia

depresyjnych w ciągu całego życia

15-24

25-34

35-44

45-54

Odsetek populacji (%)

National Comorbidity Survey. W: Sadock B.J., Sadock V.A. (red.) Kaplan&Sadock’s

Comprehensive

Textbook of Psychiatry. Wyd. 7, Filadelfia, Lippincott Williams&Wilkins, 2000

Grupa wiekowa

0

5

10

15

20

25

mężczyźni

kobiety

Ryzyko wystąpienia depresji

w zależności od płci i wieku

Depresja u kobiet

Depresja u kobiet

• Depresje są od 2 do 3 razy częstsze u

kobiet niż u mężczyzn

•

20-25% kobiet w ciągu życia przechodzi

20-25% kobiet w ciągu życia przechodzi

zaburzenia depresyjne

zaburzenia depresyjne

• Szczególna podatność w poszczególnych

okresach cyklu rozrodczego

• Znaczenie czynników genetycznych,

hormonalnych i psychospołecznych

Wybrane cechy nawracających zaburzeń

Wybrane cechy nawracających zaburzeń

afektywnych u kobiet

afektywnych u kobiet

( w porównaniu z mężczyznami)

( w porównaniu z mężczyznami)

1

1

Rodzaj zaburzeń afektywnych

Rodzaj zaburzeń afektywnych

Depresja nawracająca

Zaburzenia dwubiegunowe - przebieg „rapid cycling”

Depresja sezonowa

Krótkotrwałe nawracające zaburzenia depresyjne

Zaburzenia dystymiczne

Obraz kliniczny depresji, przebieg:

Obraz kliniczny depresji, przebieg:

Depresja atypowa ( wg DMS - IV )

Depresja przewlekła oraz lekooporna

Poziom lęku, niepokój, ryzyko samobójstwa

Późniejszy początek zaburzeń dwubiegunowych

Wybrane cechy nawracających zaburzeń

Wybrane cechy nawracających zaburzeń

afektywnych u kobiet

afektywnych u kobiet

( w porównaniu z mężczyznami)

( w porównaniu z mężczyznami)

2

2

Współistnienie innych zaburzeń psychicznych

Współistnienie innych zaburzeń psychicznych

( comorbidity )

( comorbidity )

Rola czynników egzogennych

Rola czynników egzogennych

( zwł. okres porodu i połogu )

( zwł. okres porodu i połogu )

Rola czynników psychologicznych

Rola czynników psychologicznych

( środowiskowych, wyzwalających, podtrzymujących )

( środowiskowych, wyzwalających, podtrzymujących )

Zgłaszalność do instytucji opieki zdrowotnej

Zgłaszalność do instytucji opieki zdrowotnej

Udział żeńskich hormonów

Udział żeńskich hormonów

płciowych w modulowawaniu

płciowych w modulowawaniu

stanu funkconalnego

stanu funkconalnego

ośrodkowego układu

ośrodkowego układu

nerwowego

nerwowego

Wpływ na neuroprzekaźnictwo

Wpływ na neuroprzekaźnictwo

, w tym

serotoninergiczne i noradrenergiczne

serotoninergiczne i noradrenergiczne

oraz na

potencjalne

znaczenie zmian sekrecji estradiolu i

znaczenie zmian sekrecji estradiolu i

progesteronu

progesteronu

w

patogenezie chorobowych

patogenezie chorobowych

zaburzeń nastroju.

zaburzeń nastroju.

Wpływ hormonów płciowych na

Wpływ hormonów płciowych na

neuroprzekaźnictwo

neuroprzekaźnictwo

( częściowo za K. Pajer, 1995 )

( częściowo za K. Pajer, 1995 )

ESTRADIOL

ESTRADIOL

MAO

DBH

COMT

DA, obrót metaboliczny ( podwzgórze )

Gęstość receptorów adrenergicznych - alfa ( podwzgórze )

Gęstość receptorów adrenergicznych - alfa ( kora )

PROGESTERON

PROGESTERON

MAO

COMT

5 HT, obrót metaboliczny ( układ limbiczny )

Neurobiologia estrogenów

Neurobiologia estrogenów

1

1

estrogeny są syntetyzowane z testosteronu w różnych
strukturach mózgu
badania neuroradiograficzne wskazują, że występują w
dużych ilościach w takich miejscach, jak:

podwzgórze przysadka,
jądra migdałowate,
hipokamp,
kora mózgowa

indukcją RNA i syntezę białek via mechanizmy genomowe,
dotyczy to m.in. syntezy enzymów biorących udział w
przemianach niektórych substancji neuroprzekaźnikowych
(MAO, DBH, pyrolaza tryptofanowa )

Neurobiologia estrogenów

Neurobiologia estrogenów

2

2

wywierają wpływ na ekspresję receptorów hormonów
płciowych w specyficznych strukturach o.u.n.

oddziaływują na funkcję wtórnych neuroprzekaźników
wewnątrz neuronu

są dowody bezpośrednie lub pośrednie, że mogą
wpływać na aktywność wszystkich podstawowych
układów neuroprzekaźnikowych w o.u.n., dotyczy to
układu

noradrenergicznego, serotonicznego,

noradrenergicznego, serotonicznego,

cholinergicznego, gabaergicznego, opioidowego

cholinergicznego, gabaergicznego, opioidowego

Należy wspomnieć, że

Należy wspomnieć, że

estrogeny

estrogeny

wspólnie z neurotropinami

wspólnie z neurotropinami

odgrywają

odgrywają

rolę we wzroście komórek nerwowych,

rolę we wzroście komórek nerwowych,

stanowią ochronę przeciw

stanowią ochronę przeciw

neurotoksynom,

neurotoksynom,

mogą pełnić funkcję

mogą pełnić funkcję

antyoksydacyjną, ograniczać

antyoksydacyjną, ograniczać

wytwarzanie beta amyloidu.

wytwarzanie beta amyloidu.

W J Cutter, R Norbury, D G M Murphy
Journal of Neurology, 2003

Samoocena kobiet w okresie menopauzy:

90% zgłasza drażliwość i „depresyjność”

1

51% uważa się za „depresyjne”

2

40% postrzega menopauzę jako trudny emocjonalnie
okres zwiększonego ryzyka wystąpienia chorób
somatycznych

2

20-30% zgłasza objawy psychiczne stwarzające problemy

(rozdrażnienie, depresja, lęk, zaburzenia pamięci,
niezaradność)

3, 4

Depresja w menopauzie - badania

Depresja w menopauzie - badania

samooceny

samooceny

1. P. Kaufert i wsp., 1992; 2. M. Hunter, 1992;

3. M. Porter i wsp., 1992; 4. M. Steiner i wsp., 1998

Depresja w menopauzie

Depresja w menopauzie

Wojnar i wsp., Ginekologia Praktyczna 2002;2(65

)

Wśród pacjentek

w wieku okołomenopauzalnym

w wieku okołomenopauzalnym

zgłaszających się do lekarza ginekologa

19,1%

19,1%

cierpiała na sklasyfikowane zaburzenia

cierpiała na sklasyfikowane zaburzenia

afektywne.

afektywne.

Użyte narzędzie przesiewowe (kwestionariusz

samooceny BDI) umożliwiło ginekologowi

skuteczną identyfikację pacjentek

z grupy wysokiego ryzyka depresji

.

Ogólnopolski wieloośrodkowy projekt badawczy firmy

Ogólnopolski wieloośrodkowy projekt badawczy firmy

Servier

Servier

Polska - wnioski

Polska - wnioski

Depresja w menopauzie -

Depresja w menopauzie -

czynniki ryzyka

czynniki ryzyka

Hay i wsp., 1994; Krogulski, 1997; Mc Kinlay i wsp., 1987;

Mc Kinlay i wsp., 1992; Porter i wsp., 1996; Schmidt i wsp., 1997;

Shiffman i wsp., 1995

• Niższy wiek

menopauzy

- menopauza przed 46 r.ż. - ryzyko rozwoju depresji 14%
- menopauza w 47 r.ż. i później - ryzyko rozwoju depresji

6%

- 5 lat przed właściwą
menopauzą

• Wiek pre- i

perimenopauzalny

• Menopauza

pooperacyjna

• Epizody depresji w

wywiadzie

• Obciążenie rodzinne

• Terapia hormonalna

• Choroby somatyczne

• Czynniki

psychospołeczne

- gestageny

- niższy status ekonomiczny

Czynniki psychospołeczne

istotne dla wystąpienia

depresji okresu

okołomenopauzalnego

według niektórych autorów,

są „przyczyną”

są „przyczyną”

połowy depresji okresu okołomenopauzalnego

połowy depresji okresu okołomenopauzalnego



„syndrom opuszczonego gniazda”



„deseksualizacja”



zmiana statusu materialnego i społecznego



rola wzorców kulturowych, obyczajowych;
wsparcia ze strony partnera

Kobiety w wieku 36-45 lat z depresją w

wywiadzie szybciej wchodziły w okres

okołomenopauzalny, niż kobiety z

nieobciążonym wywiadem. Obserwowano

niewielki związek wystąpienia okresu

okołomenopauzalnego, a wiekiem w

którym rozpoczęła się depresja bądź

ilością epizodów.

The Harward Study of Moods and Cycles 2003

Fazy przejścia do okresu

menopauzalnego

10

20

30

40

50

60

70

80

okołomenopauzalny

menopauza

Miesiączka

przedmenopauzalny

POSTMENOPAUZALNY

Soules et al. Climacteric. 2001;4:267.

•

Ryzyko wystąpienia depresji

Ryzyko wystąpienia depresji

w

okresie

dwóch lat

dwóch lat

poprzedzających

zakończenie miesiączkowania wynosi

6.5

6.5

; w czasie

2-5

2-5

lat przed zakończeniem

miesiączkowania

1.4

1.4

, w czasie

6-36

6-36

lat

0.46

0.46

Peter J. Schmidt, Nazli Haq, David R. Rubinow
THE AMERICAN JOURNAL OF PSYCHIATRY, 2004

Ryzyko wystąpienia objawów

depresyjnych w okresie

okołomenopauzalnym

Kobiety z depresją w wywiadzie

Kobiety z depresją w wywiadzie

są ponad

2x bardziej narażone

2x bardziej narażone

na

rozwój depresji

rozwój depresji

okołomenopauzalnej.

okołomenopauzalnej.

Innym

czynnikami ryzyka

czynnikami ryzyka

wystąpienia depresji było

ciężkie PMS, zaburzenia snu,

ciężkie PMS, zaburzenia snu,

brak pracy.

brak pracy.

Ellen W. Freeman, Mary D. Sammel, Li Liu, et al.
Archives of General Pstchiatry, 2004

Kobiety w okresie okołomenopauzalnym

Kobiety w okresie okołomenopauzalnym

uzyskują więcej pkt w CES-D (Center for

uzyskują więcej pkt w CES-D (Center for

Epidemiologic Studies Depression Scale

Epidemiologic Studies Depression Scale

(CES-D).

(CES-D).

W

W

późniejszej fazie – do menopauzy 3x

późniejszej fazie – do menopauzy 3x

częściej mają objawy depresyjne

częściej mają objawy depresyjne

niż

niż

kobiety w okresie przed menopauzalnym.

kobiety w okresie przed menopauzalnym.

Objawy depresji maleją z wiekiem,

Objawy depresji maleją z wiekiem,

doświadczenie objawów

doświadczenie objawów

depresji jest

depresji jest

w

w

wieku 50-54 lata

wieku 50-54 lata

mniej prawdopodobnie niż

mniej prawdopodobnie niż

w wieku 35-39.

w wieku 35-39.

Ellen W. Freeman, Mary D. Sammel, Li Liu, et al.
Archives of General Pstchiatry, 2004

Depresja w menopauzie - obraz

Depresja w menopauzie - obraz

kliniczny

kliniczny

Zespół depresyjny łagodny lub
umiarkowany

ponad 80% pacjentek

Wysoki poziom lęku

dominują objawy pobudzenia,
typowe objawy zahamowania
psychoruchowego widoczne
„w tle” (ponad 80% pacjentek)

Zaburzenia snu

budzenie śródnocne

Związek czasowy między
wystąpieniem
objawów depresji a objawami
zmniejszonej
czynności jajników

u ponad 65% pacjentek z
pierwszym w życiu
epizodem depresyjnym

Trudny wywiad

choroba współistniejąca,
autodiagnoza,
cechy napięcia, niepokój

Skłonność do „bilansowania”

Depresje maskowane

pierwszoplanową skargą jest
często objaw
spoza klasycznej symptomatologii
depresji

Dobra reakcja na leki
przeciwdepresyjne

przy kuracji pierwszorazowej
skuteczność
terapeutyczna w granicach 65-
70%

Pacjentki w trakcie leczenia HTZ
(HRT)

Z 18

kobiet

kobiet

u których

wyniki w CES-D obniżyły

wyniki w CES-D obniżyły

się o 50%,

się o 50%,

u 16

obniżył się poziom FSH

obniżył się poziom FSH

podczas

badania. Poziom FSH w tej grupie 18 kobiet

wykazywał znaczący spadek,

obserwowano

obserwowano

zwiększone opadanie FSH, równolegle do

zwiększone opadanie FSH, równolegle do

poprawy w CES-D.

poprawy w CES-D.

Przeciwnie

kobiety których

kobiety których

wynik w CES-D wzrósł, poziom FSH wzrósł

wynik w CES-D wzrósł, poziom FSH wzrósł

nieznacząco,

nieznacząco,

natomiast kobiety u których wynik

w CES-D nie zmienił się, prezentowały podczas

badania nieznaczący spadek poziomu FSH.

Robert C Daly, et al.
The American Journal of Psychiatry, 2003

U kobiet u których poziom FSH obniżył się

U kobiet u których poziom FSH obniżył się

>50%, 17 z 23 kobiet prezentowało spadek w

>50%, 17 z 23 kobiet prezentowało spadek w

CES-D,

CES-D,

podczas badania, wyniki w CES-D

znacząco obniżyły się. Przeciwnie

kobiety u

kobiety u

których FSH wzrósł >50%, wyniki CES-D

których FSH wzrósł >50%, wyniki CES-D

nieznacząco wzrosły,

nieznacząco wzrosły,

w grupie w której poziom

FSH nie zmienił się – odnotowano nieznaczący

spadek w CES-D.

Robert C Daly, et al.
The American Journal of Psychiatry, 2003

Terapia depresji u kobiet w

Terapia depresji u kobiet w

okresie klimakterium

okresie klimakterium

• terapia hormonalna

• farmakoterapia

( przede wszystkim SSRI )

• psychoterapia

( terapia poznawcza )

( Halbreich, 1999 )

Htz

Htz

spowodowała istotne statystycznie

obniżenie

obniżenie

stopnia depresji i zespołu klimakterycznego

stopnia depresji i zespołu klimakterycznego

u

wszystkich pacjentek

po 3-ech i 6-ciu miesiącach

terapii

(p<0,05

I-II

,p<0,05

I-III

).

Po 3-ech miesiącach terapii u żadnej z pacjentek nie

Po 3-ech miesiącach terapii u żadnej z pacjentek nie

rozpoznano objawów ciężkiej depresji i zespołu

rozpoznano objawów ciężkiej depresji i zespołu

klimakterycznego o ciężkim nasileniu,

klimakterycznego o ciężkim nasileniu, po 6-ciu

miesiącach terapii w badanej grupie kobiet

stwierdzono tylko objawy lekkiej depresji i zespół

klimakteryczny o lekkim nasileniu. Mimo, że

na

na

początku badania depresję rozpoznano u 65%

początku badania depresję rozpoznano u 65%

pacjentów,

pacjentów, w tym u 9,84% ciężki epizod depresyjny.

Robert C Daly, et al.
The American Journal of Psychiatry, 2003

Soares i wsp w 2001r przeprowadzili

badanie obejmujace

50

kobiet w

kobiet w

okresie

okresie

okołomenopauzalnym,

okołomenopauzalnym,

26 z

MDD,

MDD, 11

z dystymią,

z dystymią, 30 z

mniejszymi

mniejszymi

zaburzeniami depresyjnymi.

zaburzeniami depresyjnymi.

Otrzymywały 100ug estradiolu

w 12

tygodniowym, kontrolowanym placebo

badaniu.

Remisję uzyskano

Remisję uzyskano

u 17 z 25

u 17 z 25

kobiet przyjmujacych estrogeny, co

kobiet przyjmujacych estrogeny, co

stanowi

stanowi

68%

68%

i tylko u 20% w grupie

placebo.

J Studd, N Panay
Climacteric, 2004

W leczeniu depresji okresu

W leczeniu depresji okresu

przekwitania

przekwitania

preferowane są

preferowane są

leki

leki

przeciwdepresyjne nowej generacji;

przeciwdepresyjne nowej generacji;

szczególnie inhibitory wychwytu

szczególnie inhibitory wychwytu

zwrotnego serotoniny

zwrotnego serotoniny

( SSRI ),

( SSRI ),

wychwytu zwrotnego serotoniny i

wychwytu zwrotnego serotoniny i

noradrenaliny

noradrenaliny

(SNRI),

(SNRI),

leki

leki

oddziaływujące na oś stresową

oddziaływujące na oś stresową

( tianeptyna )

( tianeptyna )

, selektywne odwracalne

, selektywne odwracalne

inhibitory monoaminooksydazy

inhibitory monoaminooksydazy

( RIMA )

( RIMA )

.

.

Skuteczność leczenia depresji u kobiet w

okresie okołomenopauzalnym – oceniana na

podstawie skali Hamiltona

Stygmatyzacja - realne zagrożenie

Stygmatyzacja - realne zagrożenie

591

(48,5%)

1220

(100%)

734

(100%)

317

(43%)

pacjentów zgłosiło się do psychiatry

pacjentów lekarzy rodzinnych powinno trafić
na bezpłatną konsultację psychiatryczną

pacjentek w wieku okołomenopauzalnym powinno
zgłosić się na bezpłatną konsultację psychiatryczną

pacjentek zgłosiło się do psychiatry

Nastawienie do depresji

Nastawienie do depresji

Mimo, iż badania opinii publicznej wskazują na stały
wzrost odsetka respondentów, którzy uważają,

że chorzy

że chorzy

na depresję powinni przyjmować leki przeciwdepresyjne,

na depresję powinni przyjmować leki przeciwdepresyjne,

ten pogląd podziela tylko jedna czwarta społeczeństwa.

ten pogląd podziela tylko jedna czwarta społeczeństwa.

Wydaje się, że

obecnie więcej ludzi akceptuje pogląd, iż

obecnie więcej ludzi akceptuje pogląd, iż

„zmiany biologiczne następujące w mózgu” mogą

„zmiany biologiczne następujące w mózgu” mogą

wywołać depresję,

wywołać depresję, jednak większość ankietowanych

osób uważa, że leki przeciwdepresyjne uzależniają.

Balwwin D.S., Hirschfeld R.M.A., 2001

Podsumowanie

Podsumowanie

• Okres okołomenopauzalny to czas

dużych zmian w funkcjonowaniu układu
rozrodczego, który u pewnej grupy
kobiet może prowadzić do zwiększonej
podatności na rozwój depresji.

• W przypadku wystąpienia tego rodzaju

zaburzeń ważne jest szybkie ustalenie
rozpoznania i optymalne leczenie.