17.11.2005

Kurs wprowadzający

Urazy brzucha

Kurs wprowadzający 14-19.11.2005

Lek. Piotr Narbutt

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w

Łodzi

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Adam

Dziki

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Uraz (trauma)

•

Działanie energii na organizm, pod
wpływem której po przekroczeniu
wytrzymałości tkanek powstaje
uszkodzenie, obrażenie.

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Uraz

•

Mechaniczny

•

Cieplny

•

Chemiczny

•

Energią promienisty

•

Związany z zakażeniem

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Uraz

•

Pojedynczy

•

Mnogi

jednorodny
mieszany

•

Nie raniący

•

Raniący

nie drążący
drążący

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Uraz brzucha

•

Uraz brzucha rzadko jest przyczyną
zagrożenia życia bezpośrednio po
zadziałaniu

•

Często występuje w połączeniu
z urazem głowy klatki piersiowej

•

Obowiązuje jednak postępowanie
według schematu

ABC

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Wskazania do zabiegu w trybie
nagłym

•

Objawy otrzewnowe

•

Całkowity brak perystaltyki

•

Wstrząs bez wyjaśnionej przyczyny

•

Gaz w jamie brzusznej

•

Krwawienie do p. pok

•

Przerwanie dróg moczowych

•

Uraz przeszywający

•

Każda rana postrzałowa

•

Masywny krwotok

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Badanie

•

Dokładny wywiad dotyczący
mechanizmy urazu szczególnie
w urazach bez przerwania ciągłości
powłok

•

Wywiad odnośnie stany chorego
przed urazem – obciążenia,
choroby

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Badanie

•

Zabarwienie skóry

•

Kształt brzucha

•

Tor oddechowy

•

Narastanie obwodu brzucha

•

Miejsca bolesności

•

Opory patologiczne

•

Objawy otrzewnowe

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Badania pracowniane

Podstawowe

•

Grupa krwi

•

Morfologia z liczbą płytek krwi

•

Badania koagulologiczne APTT, PT

•

Badanie ogólne moczu

Dodatkowo

•

Stężenie elektrolitów

•

Mocznik, kreatynina

•

Poziom glukozy

•

Diastaza, poziom białka

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Badania obrazowe

•

Badania radiologiczne

•

USG

•

CT

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Zabiegi diagnostyczne

•

Zgłębnikowanie żołądka

ma znaczenie zarówno diagnostyczne jak i
terapeutyczne
Ocena treści: krew – połykana lub spowodowana
uszkodzeniem żołądka
Duża ilość treści może świadczyć o pourazowym
zaburzeniu motoryki
Pozostawienie zgłębnika zmniejsza ilość treści
wydostającej się do jamy otrzewnej w
przypadku uszkodzenia przewodu pokarmowego

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Cewnikowanie pęcherza
moczowego

•

Obowiązkowe u każdego chorego
po urazie brzucha

•

Ocena ilości i wyglądu moczu

•

Jeśli niemożliwe rozważyć
cystostomię nadłonową

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Diagnostyczne płukanie jamy
otrzewnej

•

Wprowadzenie cewnika do jamy otrzewnej bądź
przy pomocy troakara, bądź poprzez
mikrolaparotomię

•

Płukanie jamy otrzewnej 1l soli fizjologicznej

•

Wynik

pozytywny

jeśli erytrocyty >100tys/ml lub

samoistny wypływ krwi lub innej treści przed
płukaniem

•

Negatywny

erytrocyty<500/ml

•

Pośredni

obserwacja i powtórzenie zabiegu za 12h

•

Ponadto w płynie oznaczmy poziom diastazy
i bilirubiny

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Diagnostyczne płukanie jamy
otrzewnej

•

Zalety
czułość >95%
szybkość zabiegu
znieczulenie miejscowe

•

Wady
fałszywie dodatnie wyniki
niediagnostyczne w krwawieniu do
przestrzeni zaotrzewnowej

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Laparoskopia zwiadowcza

•

Pozwala ocenić narządy, obecność
patologiczego płynu, krwi

•

Daje możliwość zaopatrzenia
krwawienia koagulacją, poprzez
zeszycie, może więc być także
zabiegiem terapeutycznym

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Laparotomia zwiadowcza

•

Wykonywana najczęściej u chorych
w ciężkim stanie i nieprzytomnych gdy
podejrzewamy, że przyczyną stanu jest
uszkodzenie narządów jamy brzusznej

•

Cięcie pośrodkowe, ponieważ istnieje
możliwość w razie konieczności
rozszerzenia go w każdym kierunku

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Uszkodzenia wątroby

•

Uszkodzenie wątroby jest najczęstszą

przyczyną zgonów w urazie brzucha

•

Pierwsze miejsce w urazach

przenikających

•

Drugie w nieprzenikających

•

W uszkodzeniach postrzałowych

bardzo rozległe uszkodzenia gdy

prędkość początkowa pocisku

>1200m/s

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia wątroby

•

Krwiaki podtorebkowe

•

Rozdarcia torebki

•

Pęknięcia gwiazdkowate

•

Linijne pęknięcia równoległe

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Klasyfikacja obrażeń wątroby

•

1 st

Krwiak podtorebkowy

nie narastający<10%

pow lub

rozerwanie

niekrwawiące <1cm

•

2 st

krwiak podtorebkowy

nie narastający 10-50%

pow nie narastający,

rozdarcie torebki

, czynne

krwawienie, rana głębokości 1cm i dł<10cm

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Klasyfikacja obrażeń wątroby

•

3 st

Krwiak podtorebkowy

> 50% pow lub

powiększający się, pęknięty z czynnym
krwawieniem, lub śródmiąższowy >2 cm albo
powiększający się lub

rozerwanie

> 3 cm

•

4 st

krwiak

śródmiąższowy pęknięty krwawiący lub

rozerwanie

miąższu obejmujące 20-25% płata

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Klasyfikacja obrażeń wątroby

•

5 st

pęknięcie śródmiąższowe

>50% płata

uszkodzenie żył wątrobowych lub żyły głównej
dolnej w obrębie wątroby

•

6 st

oderwanie wątroby od naczyń

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Postępowanie

•

Uraz przenikający jest wskazaniem do laparotomii

•

Uraz nieprzenikający USG i CT jamy brzusznej,
ew. diagnostyczne płukanie jamy brzusznej

•

Klinicznie charakterystyczne promieniowanie bólu
do lewego barku

•

Obowiązuje badanie palpacyjne badanie brzucha
powtarzane najlepiej przez tę samą osobę.
Początkowy brak objawów nie wyklucza
uszkodzenia wątroby

•

Nierozpoznane uszkodzenia w USG i CT > 10%

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Badania dodatkowe

•

USG i CT

•

Badania radiologiczne

•

Angiografia

•

Scyntygrafia wątroby
diagnostyczne płukanie jamy
brzusznej

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Leczenie zachowawcze

•

80-90% uszkodzeń wątroby poddaje się

leczeniu zachowawczemu

•

Krwiaki podtorebkowe, pęknięcia jednego

płata, brak tkanek martwiczych

•

Brak uszkodzeń innych narządów

•

Hospitalizacja monitorowanie parametrów

hemodynamicznych i morfologicznych

krwi, powtarzanie badań obrazowych

•

Prawdopodobieństwo dwuczasowego

pęknięcia małe

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Leczenie operacyjne

•

Wybór sposobu operacji ściśle
uzależniony od stanu pacjenta

•

Preferowany dostęp cięcie Kochera

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Sposoby operacji

•

Wzmocnienie istniejącej samoistnej
tamponady

szew hemostatyczny
elektrokoagulacja
koagulacja argonowa
fotokoagulacja
kleje tkankowe
spongostan, oxycell

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Sposoby operacji

•

Usunięcie uszkodzonego miąższu
wątroby anatomiczne lub nieanatomiczne

•

Tamponada (packing)

•

Rozcięcie kanału uszkodzenia w
przypadku urazu drążącego i usunięcie
tkanek martwiczych z hemostazą
(manewr Pringle`a)

•

Podwiązanie tętnicy wątrobowej lub jej
gałęzi

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Krwotok z żył wątrobowych

•

Obciążony śmiertelnością nawet
90%

•

Zabieg wymaga żylno-żylnego
by-pass`u z celu wyłączenia
przepływu wewnątrzwątrobowego

•

Tylko ośrodki specjalistyczne
ośrodki

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Uszkodzenia dróg żółciowych

•

Sposób operacji zależny od:

1.

stanu chorego

2.

obecności innych obrażeń

3.

rozległości uszkodzenia drogi

żółciowej

i jej ukrwienia

4.

szerokości drogi żółciowej

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Sposoby zaopatrzenia uszkodzeń
dróg żółciowych

•

Drenaż jamy otrzewnej

•

Drenaż sposobem Kehra

•

Choledochduodenostonia

•

Zespolenie przewodowo jelitowe

•

Łata ze ściany żyły lub jelita

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Urazy śledziony

•

Ze względu na budowę i kruchość
miąższu do uszkodzeń śledziony
dochodzi stosunkowo często przy
tępych urazach brzucha

•

Częste także urazy jatrogenne
śródoperacyjne

•

Prawie zawsze w zranieniach
okolicy lewego łuku żebrwego

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Rodzaje uszkodzeń

•

Krwiak podtorebkowy

•

Powierzchowne uszkodzenie
miąższu strefy obwodowej

•

Pośrednie uszkodzenie miąższu

•

Uszkodzenie obejmujące wnękę

•

Oderwanie szypuły śledziony

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Klasyfikacja uszkodzeń śledziony wg
Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii
Urazowej

•

I

krwiak podtorebkowy powiększający się <

10% powierzchni śledziony lub uszkodzenie
torebki niekrwawiące penetrujące <1cm wgłąb
miąższu

śledziony

•

II

krwiak podtorebkowy nie powiększający się

10-50% powierzchni śledziony lub krwiak
śródmiąższowy nie powiększający się śr< 2cm
lub uszkodzenie torebki lub miąższu
krwawiące, penetrujące 1-3cm miąższ bez
uszkodzenia naczyń beleczkowych

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Klasyfikacja uszkodzeń śledziony wg
Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii
Urazowej

•

III

krwiak podtorebkowy lub śródmiąższowy

powiększający się lub krwiak podtorebkowy
krwawiący lub zajmujący>90% powierzchni
albo uszkodzenie miąższu na głębokość>3cm
lub z uszkodzeniem naczyń beleczkowych

•

IV

krwiak podtorebkowy pęknięty z aktywnym

krwawieniem lub uszkodzenie obejmujące
segmentalne lub wnękowe naczynia z
krwawieniem
> 25% przepływu

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Klasyfikacja uszkodzeń śledziony wg
Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii
Urazowej

•

V

rozkawałkowanie lub oderwanie śledziony

lub uszkodzenie wnęki z całkowitym
przerwaniem naczyń

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Leczenie

•

IV i V typ uszkodzenia lub
uszkodzenie połączone z
obrażeniami innych narządów
objawia się wstrząsem
krwotocznym

•

Postępowanie z wyboru
laparotomia
w trybie nagłym

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Leczenie

•

W przypadku uszkodzeń
wielonarządowych splenektomia

•

Izolowane uszkodzenie śledziony
ale konieczność transportu chorego
po zabiegu również splenektomia

•

Jeśli możliwe wszczepienie
fragmentów do sieci

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Leczenie

•

Gdy chory stabilny
hemodynamicznie diagnostyka
obrazowa ocena uszkodzeń

•

W zależności od typu uszkodzenia
decyzja o postępowaniu
zachowawczym lub operacyjnym

•

Monitorowanie parametrów
hemodynamicznych i morfologii

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Zabiegi oszczędzające

•

Szew materacowy wg Dretzka, Mazela 1930

•

Szew materacowy połączony z klejem tkankowym

Margenstern 1962, Sherman 1978

•

Szew hemostatyczny połączony z pokryciem miejsca

uszkodzenia siecią większą Burrington 1977, Sherman

1978

•

Szew hemostatyczny na płytkach teflonowych Boles

1977

•

Szew materacowy z podwiązaniem tętnicy

śledzionowej oraz owinięciem śledziony siecią większą

Leonard 1977

•

Wycięcie miąższu z podwiązaniem naczyń

segmentarnych Sherman, Asch

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Zabiegi oszczędzające

•

Koagulacja spray, argonowa,
fotkoagulacja

•

Owinięcie siatkami hemostatycznymi
TachoComb H, Surgy Cell

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Zabiegi oszczędzające

•

Są długotrwałe

•

Często połączone z dużą utratą
śródoperacyjną krwi

Powikłania:

1.

Ponowne krwawienie

2.

Ropnie wewnątrzotrzewnowe

3.

Torbiele pourazowe śledziony

4.

Wszczepienie tkanki śledziony w otrzewną

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Uszkodzenia nerek

•

Urazy zamknięte w większości
przypadków postępowanie
zachowawcze

•

Przeszywające leczenie operacyjne

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia nerek

•

I lekkie

– krwinkomocz lub krwiomocz

prawidłowa urografia bez uszkodzenia

układu kielichowo miedniczkowego

•

II średnie

krwiomocz uszkodzenie naczyń

segmentowych i międzypłtowych zmiany w

urografii pod postacią zacieku moczowego

•

III ciężkie

rozkawałkowanie nerki

zniekształcenie lub brak urogramu, szybko

narastający krwiak okołonerkowy, brak lub

przejściowy krwiomocz

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia nerek

•

Rozpoznanie USG i urografia są
podstawą rozpoznania i
monitorowania ponadto dają
informację o ewentualnych
schorzeniach narządu przed
urazem

•

rzadziej wykorzystywana
angiografia

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia nerek

•

I i II stopień uszkodzenia
postępowanie zachowawcze –
monitorowanie USG urografia, stan
ogólny pacjenta

•

III stopień operacyjne w zależności
od rozległości obrażeń zeszycie
miąższu, klinowa resekcja, szycie
oderwanego bieguna

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia trzustki

•

Stosunkowo rzadkie ze względu na
położenie w przestrzeni
zaotrzewnowej

•

Bardzo rzadko izolowane

•

Trudna diagnostyka

•

Duża liczba powikłań pourazowych

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Klasyfikacja obrażeń

•

I

krwiak i lub powierzchowne uszkodzenie

miąższu bez uszkodzenia przewodu
trzustkowego

•

II

duży krwiak i lub przerwanie miąższu bez

uszkodzenia przewodu trzustkowego bez
oderwania części miąższu

•

III

przerwanie ciągłości trzustki, oderwanie

dystalnej części miąższu z uszkodzeniem
przewodu trzustkowego

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Klasyfikacja obrażeń

•

IV

rozerwanie proksymalnej części trzustki

lub rozerwanie miąższu obejmujące bańkę
wątrobowo trzustkową

•

II

rozkawałkowanie głowy trzustki lub całego

narządu

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Objawy

•

I i II stopień często bezobjawowo bądź
skąpe objawy maskowane przez
objawy uszkodzenia innych narządów

•

III-V najczęściej objawy wstrząsu
krwotocznego objawy otrzewnowe

•

W przypadku urazów przeszywających
zawsze z uszkodzeniem innych
narządów i naczyń

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Badania dodatkowe

•

Diastaza

w surowicy i moczu – wyższe

wartości w urazach nieprzeszywających

•

USG

może być niemiarodajne

szczególnie w pierwszych godzinach po

urazie

•

CT

dobrze oddaje uszkodzenie miąższu,

nie zawsze uwidacznia uszkodzenie

przewodu trzustkowego

•

ECPW

ocena uszkodzenia przewodu

trzustkowego

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Leczenie

•

I st zachowawcze obserwacja
monitorowanie obrazowe,
postępowanie jak w przypadku
OZT

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Leczenie operacyjne

•

I i II st drenaż okolicy trzustki

•

III st obwodowa pankreatektomia z
drenażem

•

IV i V st zespolenie Roux-Y
uszkodzeń głowy trzustki i
dwunastnicy

•

Resekcja wyłączająca z
duodenostomią

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Leczenie operacyjne

•

W przebiegu pooperacyjnym
całkowite żywienie pozajelitowe

•

Jejunostomia odżywcza i żywienie
dojelitowe

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Powikłania

•

Przetoka do 30% przypadków

•

Ropień trzustki do 25%

•

OZT do 20%

•

torbiele rzekome

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia przewodu
pokarmowego

•

Bardzo rzadko w wyniku tępych
urazów

•

Najczęściej urazy przeszywające

•

W przypadku ran przeszywających
rozpoznanie łatwe, wykonujemy
laparotomię i śródoperacyjne
decydujemy o sposobie leczenia

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia żołądka

•

Rzadko izolowane, jeśli tak to w wyniku ran

kłutych

•

Izolowane objawy jak przy perforacji wrzodu

•

Zawsze należy brać pod uwagę uszkodzenie

innych narządów szczególnie śledziony,

wątroby, trzustki

•

Najczęściej chorzy operowani w trybie

pilnym po wykonaniu podstawowych badań

strategia zabiegu zależna od uszkodzeń

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia żołądka

•

Obowiązuje sprawdzenie tylnej
ściany żołądka i wpustu

•

W tym celu otwieramy torbę
sieciową możemy także przeciąć
więzadło trójkątne

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia dwunastnicy

•

Podobnie jak w obrażeniach
żołądka najczęściej w wyniku
urazów przeszywających

•

Najczęściej wraz z uszkodzeniami
kręgosłupa, trzustki wątroby i dróg
żółciowych

•

Objawy zależne od miejsca
uszkodzenia

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia dwunastnicy

•

Część wewnątrzotrzewnowa objawy rozwijają

się szybko, podobne do perforacji wrzodu

•

Część zaotrzewnowa, początkowo

bezobjawowo. Pierwszym objawem może być

rozwijający się stan septyczny związany

z ropowicą przestrzeni zaotrzewnowej

•

Czas rozpoznania w istotny sposób wpływa na

rokowanie i śmiertelność

•

Gdy rozpoznanie do 12h śmiertelność 11%

•

Powyżej 24h śmiertelność 40%

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia jatrogenne
dwunastnicy

•

Najczęściej po endoskopowej
papillotomii

•

Endoskopowym tamowaniu
krwawienia

•

Endosopowej polipektomii

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Diagnostyka

•

RTG przeglądowe jamy brzusznej

•

USG i CT jamy brzusznej

•

RTG jamy brzusznej z wodnym
kontrastem

•

Endoskopia

•

Śródoperacyjnie: obecność krwiaka
lub powietrza w przestrzeni
zaotrzewnowej

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Leczenie:

•

Zeszycie ściany szwem dwuwarstwowym

•

Zeszycie ściany z wyłączeniem pasażu (G-E

oraz zespolenie Browna)

•

Naszycie pętli jelita sposobem Roux Y

•

Zeszycie ściany połączone z dernażem

sposobu Kehra i drenażem przestrzeni

zaotrzewnowej

•

Duodenostomia odbarczająca

•

Jejunostomia odbarczająco odżywcza

•

Operacja sposobem Whipple`a

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Powikłania

•

Przetoka dwunastnicza

•

Przetoka trzustkowa

•

Przetoka żółciowa

•

Ropień przestrzeni zaotrzewnowej

•

OZT

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia jelita cienkiego i
krezki

•

Powstają najczęściej w wyniku
urazów przeszywających

•

Urazy zamknięte do uszkodzenia
dochodzi najczęściej w okolicy
więzadła Treitza, końcowego
odcinka jelita cienkiego

•

Łatwiej ulega uszkodzeniu jelito
wypełnione treścią pokarmową

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia jelita cienkiego i
krezki- rozpoznanie

•

Urazy przenikające łatwe
wskazanie do laparotomii

•

W urazach tępych początkowo
skompoobjawowo pomocne RTG
przeglądowe jamy brzusznej, USG,
CT jamy brzusznej, RPJB

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Leczenie

W zależności od rozległości obrażeń

•

Proste zeszycie

•

Resekcja odcinka jelita

•

Rzadko występuje konieczność
założenia przetoki

•

Ważny drenaż okolicy operowanej

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia jelita grubego

•

W warunkach pokojowych najczęściej

w wyniku wypadków komunikacyjnych

70% obrażeń

•

Złamania miednicy

•

Jatrogenne w wyniku badań

diagnostycznych

•

Samookaleczenia

•

W przypadku ran postrzałowych jelito

grube jest najczęściej uszkodzonym

narządem jamy brzusznej

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia jelita grubego

•

Obrażenia części
wewnątrzotrzewnowej jelita grubego
manifestują się szybko rozwijającymi
się objawami zapalenia otrzewnej

•

O sposobie leczenia decyduje czas
jaki upłynął od momentu uszkodzenia

•

Granica czasowa 6h

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia jelita grubego

•

Poniżej 6h zespolenie pierwotne
bez przetoki odbarczającej

•

Powyżej 6h zespolenie pierwotne z
przetoką powyżej zespolenia lub
wyłonienie jelita

•

Zawsze obowiązuje drenaż jamy
otrzewnej

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Obrażenia części zaotrzewnowej
jelita grubego

•

Może być początkowo
bezobjawowe

•

Najczęściej połączone z urazem
miednicy, układu moczowego,
krocza, zwieraczy

•

Niebezpieczeństwo szerzenia
zakażenia w przestrzeni
zaotrzewnowej

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Rany postrzałowe brzucha

Trzy strefy uszkodzenia:

•

Kanał rany – pierwotny ubytek tkanek

•

Obszar pierwotnej martwicy

•

Obszar wtórnej martwicy

Rana postrzałowa jest raną

pierwotnie zakażoną

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Ogólna strategia

Postępowanie przedoperacyjne

•

Opatrunek

•

Zapobieganie wytrzewieniu

•

Rana postrzałowa jest
wskazaniem do laparotomii

17.11.2005

Kurs wprowadzający

Ogólna strategia

Etapy operacji

•

Zatrzymanie krwawienia

•

Kontrola narządów jamy brzusznej

•

Zabiegi naprawcze i
rekonstrukcyjne

•

Toaleta i zamkniecie jamy
brzusznej