Farmakoterapia astmy

oskrzelowej

Anna Wiczołek

Mateusz Ozorowski

Kierunek lekarski

Grupa 4

Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą o
podłożu zapalnym. Zapalenie indukuje
napady duszności i kaszlu. W wyniku
przewlekłego procesu zapalnego dochodzi
do różnych zmian strukturalnych w obrębie
całego drzewa oskrzelowego.
Zmiany te obejmują: włóknienie, naciek z
komórek zapalnych, zwiększenie objętości
mięśniówki gładkiej ścian dróg
oddechowych oraz obrzęk.
Wymienione zmiany powodują
nadreaktywność i obturację oskrzeli
prowadząc do niewydolności oddechowej.

Według specjalistów ze Światowej Organizacji Alergii
(WAO) na astmę choruje 300 mln osób na całym
świecie.
W Polsce choruje ok. 4 mln ludzi z czego ponad połowie
nie postawiono diagnozy (dane z badania ESCAP).
Z danych WHO wynika, że co roku na świecie dochodzi
do 250 tysięcy zgonów z powodu
astmy, którym można byłoby zapobiec.
Zbyt rzadkie rozpoznawanie i niekiedy nieodpowiednie
leczenie astmy powoduje, że ta przewlekła choroba
dolnych dróg oddechowych stanowi poważny problem
zdrowia publicznego.

Podział astmy ze względu

na etiologię

• Alergiczna 10%
• Niealergiczna 10%
• Mieszana 80%

Podział astmy w oparciu o

obraz kliniczny przed

leczeniem

• STOPIEŃ 1-

Astma sporadyczna

(25-35%)

Objawy rzadziej niż 1x/ tydzień
Zaostrzenia krótkotrwałe
Objawy nocne < 2x/ miesiąc

Podział astmy w oparciu o

obraz kliniczny przed

leczeniem

• STOPIEŃ 2- Astma przewlekła lekka

(30-45%)

Objawy częściej niż 1x/ tydzień, ale

rzadziej niż 1x dziennie

Zaostrzenia mogą zaburzać sen i

ograniczać codzienną aktywność

Objawy nocne > 2x miesiąc

Podział astmy w oparciu o

obraz kliniczny przed

leczeniem

• STOPIEŃ 3- astma przewlekła

umiarkowana ( 20-30%)

Objawy występują codziennie
Zaostrzenia mogą zaburzać sen i

ograniczać codzienną aktywność

Objawy nocne częściej niż 1x/

tydzień

Podział astmy w oparciu o

obraz kliniczny przed

leczeniem

• STOPIEŃ 4- Astma przewlekła

ciężka (2-10%)

Objawy występują codziennie
Częste zaostrzenia
Częste objawy nocne

Strategia leczenia astmy

1. Leczenie farmakologiczne
2. Kontrola czynników środowiskowych i

uniknie alergenów

3. Edukacja pacjenta
4. Immunoterapia (odczulanie)

Podstawą leczenia astmy jest

farmakoterapia

Światowa Inicjatywa Zwalczania
Astmy (GINA) w 2006r. wyodrębniła
dwie, stosowane w leczeniu astmy
oskrzelowej, następujące grupy leków:

1.Leki kontrolujące astmę
2.Leki ratunkowe

Leki kontrolujące astmę

Leki kontrolujące astmę to leki zapobiegające napadom
duszności. Są przyjmowane codziennie jako długofalowa
podstawa leczenia. Pozwalają utrzymać chorobę pod kliniczną
kontrolą głównie dzięki ich przeciwzapalnym właściwościom. Do
tej grupy należą:
•wziewne i ogólnoustrojowe glikokortykosteriody
•długo-działające leki β2-adrenergiczne w połączeniu z
wziewnymi glikokortykosteroidami
•leki przeciwleukotrienowe
•teofilina o przedłużonym uwalnianiu
•kromony
•omalizumab
•leki cholinolityczne

Glikokorytkosteroidy

Obecnie wziewne glikokortykosteroidy
(wGKS) stosowane są jako leki pierwszego
rzutu w leczeniu astmy oskrzelowej.

Mechanizm działania: hamowanie
fosfolipazyAzahamowane syntezy

mediatorów stanu zapalnego (LTC4, LTD4,
PGD2)
Glikokortykosteroidy hamują również
uwalnianie: cytokin prozapalnych i histaminy.

Glikokorytkosteroidy

• Działania niepożądane: wiążą się

głównie z działaniem miejscowym i
obejmują:

• chrypkę,
• suchość w jamie ustnej oraz kaszel z

podrażnienia,

• Grzybicę jamy ustnej i gardła

Zarejestrowane w Polsce

wziewne glikokortykosteroidy

• beklometazon (CORTARE)
• mometazon (ASMANEX TWISTHALER)
• budezonid (PULMICORT, NEBBUD,

MIFLONIDE, BUDIAIR)

• flutykazon (FLIXOTIDE)
• cyklezonid (ALVESCO)

Glikokortykosteroidy

stosowane systemowo

 Prednizolon (5 – 10 mg dziennie)

 Długotrwałe przyjmowanie glikortykosteroidów

jest uzasadnione tylko wtedy gdy inne metody nie
przynoszą skutku

 Należy jednak utrzymywać wziewne leczenie by

stosować jak najmniejsze dawki stosowane
systemowo

 Duża dawka podana dożylnie jest konieczna i

ratująca życie w ciężkich napadach astmy
(status asthmaticus)

Glikokortykosteroidy

stosowane systemowo

• Skutki uboczne: nadciśnienie

tętniczne, cukrzyca, zwiększone
ryzyko zakażeń, otyłość, ścieńczenie
skóry, osteoporoza, zaćma, łatwe
powstawanie wylewów krwawych,
osłabienie siły mięśniowej.

Leki β2-adrenergiczne

Ze względu na różnicę w czasie działania
leki β2-adrenergiczne można podzielić na:

Krótkodziałające:
•fenoterol, salbutamol, terbutalina

Długodziałające:
•salmeterol, bambuterol

Mechanizm działania leków

β2-adrenergicznych

Agoniści receptora β2  wzrost stężenia

cAMP rozkurcz mięśni gładkich w ścianie

oskrzeliposzerzenie światła oskrzeli

Podczas stosowania β

2

-mimetyków mogą

wystąpić: tachykardia, drżenie mięśni
szkieletowych, hipokaliemia, wzrost stężenia
kwasu mlekowego w osoczu, bóle głowy,
hiperglikemia, wydłużenie odstępu QT w
zapisie EKG

Przewlekłe stosowanie zarówno krótko- jak i długo-
działających β2-mimetyków wywołuje tolerancję na
lek. Jest ona spowodowana zmniejszeniem gęstości
receptorów β2 na powierzchni komórek w płucach,
jest to tzw. proces down regulation.
Ponadto, długotrwała monoterapia długodziałającymi
β2-mimetykami niesie z sobą ryzyko ciężkich
zaostrzeń astmy oraz zgonów.
W związku z tym długo działające β2-mimetyki są
stosowane wyłącznie w terapii skojarzonej z
glikokortykosteroidami, co jest obecnie standardem
w farmakoterapii astmy.

Skojarzenie wGKS z długodziałającymi lekami

β2-adrenergicznymi ujawniło synergizm

względem działania obu leków.

Glikokortykosteroidy, poprzez działanie na

poziomie genetycznym, korzystnie wpływają na

liczbę receptorów β2 w płucach, zapobiegając

tym samym zjawisku down regulation.
Natomiast β2-mimetyki potęgują

przeciwzapalne działanie wGKS, co pozwala na

zmniejszenie ich dawek i zwiększenie

bezpieczeństwa terapii przy jednoczesnym

uzyskaniu tego samego efektu klinicznego

Leczenie skojarzone zmniejsza objawy
astmy i redukuje liczbę zaostrzeń. U
większości pacjentów stosujących wGKS
z długo działającymi β2-mimetykami
kliniczna kontrola astmy jest osiągana
szybciej i przy niższej dawce steroidu.
Wysoka skuteczność terapii skojarzonej
spowodowała pojawienie się preparatów
złożonych, dostarczających w jednej
inhalacji glikokortykosteroid i β2-
mimetyk jednocześnie.

Dopuszczonymi do obrotu w Polsce są

następujące połączenia wGKS z długo

działającymi lekami β2-adrenergicznymi:

- propionian flutykazonu + salmeterol

(Seretide 50, Seretide 125, Seretide 250,

Seretide Dysk 100, 250, 500)

- dipropionian beklometazonu + fumaran

formoterolu (Fostex)

- budezonid + formoterol (Symbicort,

Turbohaler)

Leki antyleukotrienowe

Charakteryzują się słabszym działaniem
przeciwzapalnym, jednak przy długotrwałym stosowaniu
wykazują lepszy od steroidów profil bezpieczeństwa.
Leki antyleukotrienowe znacząco zmniejszają liczbę
eozynofilów w drogach oddechowych co powoduje
redukcję częstości nawracających obturacji. Obniżają
liczbę zaostrzeń oraz redukują zużycie leków doraźnych.
Ta grupa leków znajduje zastosowanie w monoterapii u
pacjentów z przewlekłą astmą łagodną jako alternatywa
do wGKS, w astmie przewlekłej umiarkowanej jako lek
dodatkowy do terapii wGKS i długo działających β2-
mimetyków w celu poprawienia kontroli astmy bez
konieczności zwiększania dawki steroidów.

Leki antyleukotrienowe

Leki antyleukotrienowe są szczególnie
polecane u dzieci, zapobiegawczo w
astmie epizodycznej i przewlekłej o
lekkim przebiegu oraz w stanach
bronchospastycznych spowodowanych
zakażeniami wirusowymi oraz w
astmie wysiłkowej.

Leki antyleukotrienowe

Mechanizm działania:
1.Inhibitory 5-lipooksygenazy – przykład
leku zileuton (niedostępny w Polsce);
wysoka hepatotoksyczność
2.Antagoniści receptorów leukotrienowych
(typu CysLT1) – przykład leku montelukast
(preparaty: Singulair, Astmodil, Drimon,
Monkasta, Montelak, Milukante i inne)
Działania niepożądane: ból głowy i
brzucha, kaszel, biegunki, niestrawność i
gorączka.

Montelukast

Obok wysokiego profilu bezpieczeństwa
montelukastu do jego zalet można zaliczyć także
postać leku.
W przypadku wGKS pacjenci nierzadko mają
problemy z właściwą techniką inhalacyjną.
Montelukast jest dostępny w komfortowej,
dostosowanej do wieku pacjentów postaci:
-dla dzieci od 6. miesiąca w postaci granulatu
-dla starszych dzieci tabletki do rozgryzania i żucia
-dla dorosłych i młodzieży tabletki powlekane.

Teofilina

Teofilina ma słabe właściwości przeciwzapalne i
niską skuteczność jako lek kontrolujący przebieg
choroby, natomiast jej stosowanie związane jest z
wysokim ryzykiem wystąpienia objawów
ubocznych od arytmii serca do zgonów włącznie.
Jest ona stosowana wyłącznie jako lek
dodatkowy, u pacjentów, u których nie uzyskano
kontroli po zastosowaniu długa działających β2-
mimetyków i dużych dawek GKS. Teofilina i jej
pochodne są ważnymi preparatami w leczeniu
stanu astmatycznego.

Teofilina

Mechanizm działania:
Hamowanie aktywności
fosfodiesterazyhamowanie rozkładu

cAMPwzrost stężenia cAMProzkurcz

mm.gładkich w oskrzelach

Działania niepożądane: zaburzenia w
obrębie OUN (niepokój, bezsenność,
nudności, bóle głowy), tachykardia oraz
dolegliwości żołądkowo – jelitowe.

Kromony

Do leków kontrolujących przebieg astmy
należą także kromony, które wykazują
jednak słabe działanie przeciwzapalne i
charakteryzują się niską skutecznością
kliniczną. Zastosowanie kromoglikanów
(kromoglikan disodowy Cromoxal) jest
ograniczone i sprowadza się do
zapobiegania astmie oskrzelowej o podłożu
alergicznym, jako leczenie alternatywne,
jednak nie rekomendowane w monoterapii.

Kromony

Mechanizm działania:
Zapobiegają rozpadowi komórek tucznych i
granulocytówhamowanie uwalniania

histaminy i cytokin
prozapalnychhamowanie reakcji

nadwrażliwości
Działania niepożądane: w przypadku
wdychania proszku są miejscowe
podrażnienia w drogach oddechowych
przechodzące niekiedy w skurcz oskrzeli.

Omalizumab

Omalizumab to rekombinowane humanizowane, monoklonalne
przeciwciało anty-IgE, które hamuje kaskadę zapalenia
alergicznego w drogach oddechowych i tym sposobem zmniejsza
objawy kliniczne astmy.
Lek ten można zastosować jedynie u pacjentów, u których astma
została wywołana przez immunoglobulinę E, a więc w leczeniu
IgE zależnej astmy oskrzelowej opornej na leczenie. Preparat
można podawać osobom dorosłym, młodzieży oraz dzieciom w
wieku od 6. roku życia.
Omalizumab podawany jest podskórnie po uprzednim ustaleniu
dawki leku. Właściwą dawkę leku ustala się na podstawie
wyjściowego stężenia IgE oznaczonego przed rozpoczęciem
leczenia oraz masy ciała pacjenta. Pacjent otrzymuje każdorazowo
od 1 do 4 wstrzyknięć leku, które są podawane co dwa lub co
cztery tygodnie.

Omalizumab

Omalizumab jest lekiem przeznaczonym do długotrwałej
terapii, gdyż pełny efekt leczenia u chorych uzyskuje się
dopiero po 12 do 16 tygodniach terapii. Nie jest wskazany w
leczeniu nagłych zaostrzeń choroby, bądź stanu
astmatycznego. Większość działań niepożądanych, jakie mogą
wystąpić maja charakter łagodny i związane są z reakcją w
miejscu iniekcji (rumień, świąd, wysypka, pokrzywka, obrzęk).
Omalizumab jest lekiem biologicznym i podczas jego
stosowania może dojść do indukcji chorób z autoagresji, może
wystąpić, choroba posurowicza czy reakcje anafilaktyczne, co
jednak zaobserwowano bardzo rzadko. Lek ten poprawia
kontrolę astmy poprzez redukcję liczby zaostrzeń i
hospitalizacji, zmniejsza objawy choroby i wpływa na poprawę
jakości życia.

Omalizumab

Mechanizm działania:
Polega na wybiórczym wiązaniu się jego
cząsteczki z krążącymi w osoczu IgE, co
zapobiega przyłączaniu się wolnych cząsteczek
IgE do receptorów na komórkach efektorowych
(bazofilach, komórkach tucznych i
dendrytycznych).
W konsekwencji nie dochodzi do degranulacji
komórek układu immunologicznego i nie
następuje uwolnienie mediatorów zapalenia do
krwi.

Leki cholinolityczne

Do bronchodilatacyjnych leków doraźnie stosowanych w astmie
należą także cholinolityki (bromek ipratropium ATROVENT - płyn
do nebulizacji, ATROVENT N - aerozol wziewny).
Ipratropium jest alternatywnym lekiem rozkurczowym dla
pacjentów, u których po zastosowaniu długo działających leków
β2-adreneregicznych wystąpiły takie działania niepożądane jak
tachykardia, arytmia czy drżenia mięśniowe.
Z powodu addycyjnych właściwości w zapobieganiu napadom
duszności w astmie oskrzelowej bromek ipatropium może być
stosowany łącznie z fenoterolem.
Taki połączenie w postaci preparatu złożonego jest dostępne
jako:
•BERODUAL - płyn do nebulizacji
•BERODUAL N - aerozol wziewny

Leki cholinolityczne

(ipratropium)

Mechanizm działania:
Ipratropium jest antagonistą receptorów
M1, M2 i M3hamuje skurcz oskrzeli

wywołany acetylocholiną wykazując
zwiększone powinowactwo do receptorów
muskarynowych w oskrzelach

Działania niepożądane: suchość
wywołana zahamowaniem wydzielania śliny,
gorzki smak w ustach.

Stopnie intensywności terapii w astmie wg

GINA (Global Initiative For

Asthma/Światowa Inicjatywa Zwalczania

Astmy)

Algorytm leczenia

Stopień I: krótko działające beta2-mimetyki
Stopień II: Niska dawka wGKS/ alternatywnie

niska dawka leku antyleukotrienowego
Stopień III: Niska dawka wGKS + długo

działający beta2-mimetyk;

alternatywnie:średnia lub wysoka dawka

wGKS albo niska dawka wGKS + lek

antyleukotrienowy lub teofilina o

przedłużonym uwalnianiu

Stopnie intensywności terapii w astmie wg

GINA (Global Initiative For

Asthma/Światowa Inicjatywa Zwalczania

Astmy)

Algorytm leczenia

Stopień IV: średnia lub wysoka dawka
wGKS + długo działający beta2-mimetyk;
alternatywnie: dodatek leku
antyleukotrinowego lub teofiliny o
przedłużonym uwalnianiu

Stopień V: leczenie IV stopnia + doustne
GKS alternatywnie leczenie omalizumabem

Postępowanie ratunkowe w ostrym

napadzie astmy oskrzelowej

wg wytycznych ERC (European

Resuscitacion Council) z 2010 r.

Tlen:
Należy zastosować takie wdechowe stężenie tlenu, które
zapewni SaO2 na poziomie 94–98%

Beta 2-agoniści w nebulizacji:
Salubutamol 5mg w nebulizacji

Glikokortykosteroidy podawane i.v:
Hydrokortyzon 200-500 mg

Postępowanie ratunkowe w ostrym

napadzie astmy oskrzelowej

wg wytycznych ERC (European

Resuscitacion Council) z 2010 r.

Leki antycholinergiczne podawane w
nebulizacji:
Ipratropium 0,5 mg co 4-6 godz.

Siarczan magnezu:
-Podawany w nebulizacji (250mmol/l w ilości 2,5 – 5
ml z beta2-agonistami)
-Podawany dożylnie u pacjentów niereagujących na
leki wziewne w dawce 1,2 - 2 g powoli

Postępowanie ratunkowe w ostrym

napadzie astmy oskrzelowej

wg wytycznych ERC (European

Resuscitacion Council) z 2010 r.

Dożylne podawanie leków beta2-adrenergicznych:
Dożylne stosowanie leków rozszerzających drogi oddechowe powinno
być ograniczone do przypadków braku reakcji na terapię drogą
wziewną lub gdy nebulizacja/inhalacja nie jest możliwa (np. u
pacjentów wentylowanych workiem samorozprężalnym).
Salbutamol w iniekcji (250 μg powoli iv), w ciągłej infuzji 3–20
μg/min

Teofilina
5mg/kg m.c. w ciągu 20-30 min

Postępowanie ratunkowe w ostrym

napadzie astmy oskrzelowej

wg wytycznych ERC (European

Resuscitacion Council) z 2010 r.

Adrenalina:

0,3 mg s.c. Może być podana trzykrotnie w
odstępach 20-minutowych

Terbutalina:
0,25 mg s.c. Dawka może być powtórzona po 30-60
min.