Epidemiologia, Etiopatogeneza i

Diagnostyka

raka sromu

WPROWADZENIE:

Nowotwory sromu występują rzadko. Stanowią
około 5% wszystkich nowotworów narządów
płciowych.

Tkanki sromu są zróżnicowane pod względem
histogenetycznym. W jego budowie spotykamy
elementy wywodzące się z trzech listów
zarodkowych: ektodermy , entodermy i
mezodermy (mezynchymy).

Warunkuje to różnorodność zmian niezłośliwych
i złośliwych występujących na sromie.

Największe znaczenie kliniczne ma rak
płaskonabłonkowy (SCC), który
rozpoznawany jest najczęściej.

Podział nowotworów sromu

1. Łagodne guzy i guzopodobne zmiany sromu

A. Guzy lite (występują rzadziej)

- pochodzenia mezenchymalnego i neurogennego

- nabłonkowe

B. Torbiele (występują częściej)

2. Nienowotworowe nabłonkowe choroby skóry i
błony śluzowej sromy (dystrofie sromu )

3. Śródnabłonkowa neoplazja sromu i Choroba
Pageta

4. Nowotwory złośliwe sromu

A. Rak sromu

B. Czerniak sromu

EPIDEMIOLOGIA :

Rak sromu stanowi 2,5 - 5 % wszystkich
nowotworów złośliwych żeńskich dróg rodnych
oraz 1% wszystkich nowotworów złośliwych u
kobiet (1).

Współczynnik zachorowalności waha się w
granicach 0,1-2,6/100 000 w różnych
populacjach i regionach świata (3).

Przeciętna światowa wynosi 1.2 (5).

Nowotwory złośliwe sromu - Rak
sromu

W USA jest czwartym po względem częstości
„nowotworem ginekologicznym” po raku
endometrium, jajnika i szyjki macicy.

Każdego roku w USA rozpoznaje się 90 000 nowych
przypadków zachorowań na złośliwe nowotwory
narządu rodnego wśród których 2500 stanowią raki
sromu (1).

Każdego roku z powodu raka sromu ginie w USA
800 kobiet (2).

W Polsce zajmuje czwarte miejsce co do częstości
zachorowalności na nowotwory złośliwe narządu
rodnego: po raku szyjki macicy, jajnika i błony
śluzowej trzonu macicy.

• Przeciętny współczynnik zachorowalności
(surowy) w Polsce - 1,4/100 000.

Polki stanowią zatem populację o średnim
ryzyku zachorowania na raka sromu

Dane szczegółowe - Cancer in Poland in
2000 - opublikowane w 2003 przez Krajowy
Rejestr Nowotworów zawierają :

• liczby bezwzględne : nowe zachorowania,
zgony, zestawienia liczbowe dla
poszczególnych województw

• współczynniki zachorowalności i
umieralności (surowy)

• współczynniki zachorowalności i
umieralności
(standaryzowany)

- 26te miejsce na liście kolejności nowotworów
złośliwych u kobiet wg wielkości standaryzowanych
współczynników zachorowalności

- 30te miejsce na liście kolejności zgonów z
powodu nowotworów złośliwych u kobiet wg
wielkości standaryzowanych współczynników
umieralności
(KOBIETY-POLSKA 2000)

- 354 nowe zachorowania (liczby bezwzględne)

- 195 zgonów (liczby bezwzględne)

- 1.8 współczynnik zachorowalności (surowy)

- 1.0 współczynnik umieralności (surowy)

- 1.0 współczynnik zachorowalności (standaryzowany)

- 0.5 współczynnik umieralności (standaryzowany)

Liczba zachorowań (ZCH) oraz zgonów (ZG) na raka
sromu w 5-letnich grupach wiekowych badanej
populacji (KOBIETY-POLSKA 2000)

40-44 1

45-49 5

50-54 8

55-59 7

60-64 10

65-69 26

70-74 48

75-79 40

80-84 23

85+ 27

40-44 15

45-49 20

50-54 16

55-59 13

60-64 42

65-69 57

70-74 55

75-79 64

80-84 31

85+ 33

25-29 1

30-34 2

35-39 5

(ZCH)

(ZG)

Liczba zgonów na C51 w poszczególnych
województwach :

Czynniki ryzyka - /ogólnie/

• Wiek
Średni wiek chorych 67,5 lat

• Immunosupresja
Warunki immunosupresyjne predysponujące
do RS : cukrzyca, ciąża, choroba autoimmunologiczna,
przeszczep nerki.

• Choroby infekcyjne okolicy genitalnej
Chlamydia Trachomatis, Wirus opryszczki ,
HPV

• Warunki socjodemograficzne
Ryzyko jest odwrotnie proporcjonalne do
poziomu edukacji

• Palenie papierosów
Ryzyko jest 4-krotnie większe u palaczek

• Liszaj Twardzinowy (lichen sclerosus)
Zwiększa ryzyko RS 10-100 krotnie

W swej historii naturalnej Rak płaskonabłonkowy sromu
(SCC) poprzedzony jest stanami przedrakowymi
określanymi mianem VIN.

Wg WHO

VIN 1 - zmiany obejmują 1/3 dolną nabłonka

VIN 2 - zmiany obejmują 2/3 dolne nabłonka

VIN 3 - zmiany obejmują 1/3 górną nabłonka

(lecz nie obejmują całej grubości

nabłonka)
VIN 3 - zmiany obejmują całą grubość nabłonka -
inaczej ca in situ dawniej nazywany Chorobą Bowena
lub erytroplazją Quayerta

Wyróżniamy dwie główne grupy raka płaskonabłonkowego
sromu (SCC) różniące się zasadniczo: etiologią, modelem
epidemiologicznym, patogenezą i obrazem morfologiczno-
klinicznym(4)(6):

1. Rak sromu związany z infekcją HPV( SCC-HPV
linked)

(głównie młode kobiety)

2. Rak sromu niezwiązany z infekcją HPV(SCC- none
HPV linked)

(kobiety starsze)

Rak sromu związany z infekcją HPV powstaje w
wyniku progresji VIN niezróżnicowanego -
undifferentiated form of VIN (wg WHO VIN-3)

model epidemiologiczny VIN 3 obejmuje:
Młode kobiety ; typ histologiczny populosis
bowenoidalis; ma wyraźną symptomologię; występuje
w postaci ostro odgraniczonych grudek i plam
wystających nad poziom skóry niezmienionej; brak
zwiększonej ekspresji p 53.

Potencjalna progresja VIN-3 do inwazyjnego raka
sromu SCC wynosi 10-40 %(4).

Wyraźny wzrost częstości przypadków
niezróżnicowanego VIN (VIN-3) w ostatnich 3
dekadach przyczynił się do umiarkowanego wzrostu
częstości zachorowań na SCC sromu.

Rak sromu niezwiązany z infekcją HPV powstaje
w wyniku progresji VIN zróżnicowanego -
differentiated form of VIN (wg WHO VIN-1, VIN-2 z
pominięciem VIN-3 !)

model epidemiologiczny VIN-1 i VIN-2 obejmuje:
Starsze kobiety; typ histologiczny rogowaciejący,
słabo wyrażona symptomologia, ma postać
pojedyńczych dużych ognisk; komórki basalne i
parabazalne wykazują znaczną ekspresję p 53 i
aneuloidię DNA, często towarzyszy liszajowi
twardzinowemu oraz hyperplazji płaskonabłonkowej.

Potencjalna progresja zróżnicowanego VIN (VIN-1,
VIN-2)
do inwazyjnego raka sromu wynosi 3-8 %.
Nie jest do końca poznany udział egzo- i endogennych
karcynogenów ( szkodliwe warunki pracy np.
ekspozycja na impregnowane olejem odpady u
pracowników branży odzieżowej).

1. Rak sromu związany z infekcją HPV ( SCC-HPV
linked)

• rzadsza postać, występuje w około 1/3 przypadków,

dotyczy względnie młodych kobiet,

• poprzedzona infekcją dolnego odcinka narządu

płciowego - głównie HPV16, HPV 18.

• histologicznie postać Bowenoidalna lub basoidalna

• czynniki ryzyka obejmują : (są zbliżone do modelu
epidemiologiczneg kobiet cierpiących na raka szyjki
macicy):

1. zakażenie dolnego odcinka narządu rodnego

przenoszone drogą płciową (Sexual

Transmitted

Diseases-STD), a w

szczególności HPV o dużym
potencjale onkogennym (16, 18, 45, 56, 66, 69)

2. wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego i

współżycie z wieloma partnerami

3. nałogowe palenie tytoniu

4. niski status socjalno-ekonomiczny

2. Rak sromu niezwiązany z infekcją HPV

(SCC- none HPV linked)

• Częstsza postać , występuje w około 2/3
przypadków, rozwija się u starszych kobiet bardzo
rzadko na podłożu VIN 3 a głównie VIN 2 i VIN 1 z
towarzyszącą hyperplazją płaskonabłonkową i/lub
liszajem twardzinowym.

• Nie jest związana z infekcją HPV. Wykazuje
natomiast mutacje p 53 i/lub zwiększenie ekspresji
p 53 oraz ekspresję genu cytokiny TGF 2-alfa.

• Histologicznie przybiera postać rogowaciejącego
raka płaskonabłonkowego - model
epidemiologiczny VIN 1 i VIN 2

• czynniki ryzyka obejmują:

1. przewlekłe procesy zapalne w obrębie nabłonka i
tkanki podnabłonkowej skóry i błony śluzowej sromu, a
szczególnie rozrostu płaskonabłonkowego.

2. zaburzenia endokrynologiczne (hypoestrogenizm)

3. późne menarche, tj. powyżej 17 roku życia i wczesna
menopauza tj. poniżej 45 roku życia.

4. niski status socjoekonomiczny.

5. Zmniejszenie stężenia vit A w surowicy krwi.

6. Stany związane z immunosupresją.

DIAGNOSTYKA RAKA SROMU

Postępowanie diagnostyczne obejmuje:

1. Ocenę kliniczną

2. Badanie kolposkopowe / vulvoskopia/

3. Badanie cytologiczne komórek pobranych z
powierzchni

sromu

4. Badanie histologiczne wycinków

5. Badania inne (biopsja aspiracyjna ww.
chłonnych;PET)

Ad.1 - Ocena kliniczna obejmuje:

- makroskopową ocenę zmian na
powierzchni sromu

należy do minimum ograniczyć obserwację i
leczenie objawowe zmian podejrzanych.

Po konsultacji dermatologicznej lub bez
skierować pacjentkę na dalsze postępowanie
diagnostyczne

- makroskopową i palpacyjną ocenę ww.
chłonnych

pachwinowych

- ocenę dolegliwości subiektywnych

- wywiad z uwzględnieniem czynników
ryzyka

Objawy kliniczne raka sromu:

1. Zmiana na sromie - w 60 % na wargach
sromowych większych w początkowej fazie to
mały guzek lub brodawka o nierównej
powierzchni i często brunatnym zabarwieniu.
Opóźnienie w leczeniu na wskutek winy samych
chorych aż 58,4% ; z winy błędnego
postępowania lekarskiego 14 %.

2. Świąd - jest najwcześniejszym i najczęstszym
objawem.

(70% przypadków).

3. Dolegliwości związane z oddawaniem moczu

- częstość 6-10%

4. Dolegliwości z oddawaniem stolca - rzadko, gdy
rak

obejmuje okolice odbytu oraz

krocza.

5. Ból - dopiero w stanach znacznego
zaawansowania

nowotworu.

6. Krwawienia - rzadkość w przeciwieństwie do
raka szyjki.

7. Odchody - skutek infekcji głównie Pseudomonas

aeruginosa, Proteus oraz

Escherichia coli

Ad. 2 Badanie
kolposkopowe/vulvoskopia/

• Trudne ze względu na grubość nabłonka skóry oraz
częste współistnienie z VIN rozrostu
płaskonabłonkowego w obrebie sromu -utrudnia lub
uniemożliwia ocenę podnabłonkowego łożyska
naczyniowego.

• Badanie pozwala na wykrycie i wybór najbardziej
odpowiedniego miejsca pobrania wycinka do badania
histopatologicznego (dla wieloogniskowego
umiejscowienia zmian na sromie niezwykle ważne)

Zgodność wyników badania kolposkowego z
histologicznym - 80 do 85 %

Ad. 3 Badanie cytologiczne komórek
pobranych z powierzchni sromu

Technika Krupińskiego (narzędzie Krupińskiego)

Zgodność wyników badania cytologicznego z
histologicznym - około 60 %

Ad. 4 Badanie histologiczne wycinków

• klasyczna patomorfologia
• badania immunohistochemiczne : określenie expresji
białka P 53 , MIB-1; MIF-1

W efekcie postępowania diagnostycznego zostaje
postawione rozpoznanie ostateczne wraz ze
określeniem stopnia zaawansowania klinicznego

Klasyfikacja raka sromu wg FIGO
1994 r

I stopień

T1N0M0

I A

I B

Guz o średnicy 2 cm lub mniejszy
ograniczony do sromu i (lub)
krocza (T1) bez przerzutów do
węzłów chłonnych (N0)

Guz o średnicy 2 cm lub mniejszy
ograniczony do sromu i (lub) krocza
(T1) z inwazją podścieliska nie
większą niż 1 mm bez przerzutów
do węzłów chłonnych (N0)

Guz o średnicy 2 cm lub mniejszy
ograniczony do sromu i (lub) krocza
(T1) z inwazją podścieliska
przekraczającą 1 mm bez
przerzutów do węzłów chłonnych
(N0

Guz ograniczony do sromu i (lub) krocza o
średnicy powyżej 2 cm ( w najszerszym
wymiarze T2) bez przerzutów do w.w
chłonnych.

Guz bez względu na wielkość, z naciekiem
obejmującym dolną część cewki moczowej i
(lub) pochwy czy odbytu (T3), lub
jednostronne przerzuty (N1) do regionalnych
węzłów chłonnych

Guz naciekający następujące narządy: górną
część cewki moczowej, błonę śluzowa
pęcherza, błonę śluzową odbytnicy, kości
miednicy (T4) i (lub) obustronne przerzuty do
regionalnych węzłów chłonnych (N2).

Każdy odległy przerzut łącznie z przerzutami
w obrębie miednicy

II stopień

T2N0M0

III stopień

T3N0M0
T3N1M0

T2N1M0

IVA stopień

T1N2M0,

T2N2M0,T3N2M0

, T4 każde

N1M0

IVB stopień

Każde TxNxM1