Rak przełyku

Chirurgia onkologiczna

22.01.08r.

Nowotwory nie złośliwe

przełyku

• Stanowią mniej niż 10% wszystkich neo

tego odcinka przewodu pokarmowego.

• Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma)

• Guz ziarnistokomórkowy (myoblastoma

granulocelulare, guz Abrikosofa)

• Brodawczak płaskonabłonkowy (papilloma

planoepitheliae)

• Guz stromalny (GIST- gastrointestinale

stromal tumour)

• Włókniak, tłuszczak, nerwiak, naczyniak,

akantoza glikogenowa

Części przełyku

• Górna – leczona gł. Radioterapią ,ze

słabym efektem

• Środkowa - leczona chirurgicznie
• Dolna – leczona chirurgicznie

5-letnie przeżycie: 3 - 8%

Warstwy przełyku

• Błona śluzowa
• Mięśniówka
• Surowicówka - nie ma, dlatego szybki

naciek neo

Nowotwory złośliwe

przełyku

•

Rak pochodzenia nabłonkowego

1. Ca płaskonabłonkowy

a) Brodawkowaty
b) Wrzecionowatokomórkowy
c) Podstawnokomórkowy

2. Ca gruczołowo- płaskonabłonkowy
3. Ca drobnokomórkowy
4. Ca gruczołowy
5. Ca gruczołowo- torbielowaty
6. Ca śluzowo- nabłonkowy
7. Rakowiak
8. Ca niezróżnicowany

Nowotwory złośliwe przełyku

c.d.

• Raki pochodzenia nienabłonkowego
1. Mięsak gładkokomórkowy
2. Mięsak prążkowanokomórkowy
3. Mięsak maziówkowy
4. kosmówczak
5. Chłoniak nieziarniczy
6. Zmiana złosliwa

• Guzy przerzutowe
1. Przerzuty ca płuca, piersi, czerniaka

Ca płaskonabłonkowy

przełyku

• Zachorowalność
MĘŻCZYZNI - 1055
KOBIETY - 234

• Umieralność
MĘŻCZYZNI - 1246
KOBIETY - 367

• Przeżycie 5 - letnie – ok. 5%

Czynniki sprzyjające ca

przełyku

• Palenie i żucie tytoniu (6x wzrost ryzyka)

• Palenie i żucie opium (Iran)

• Palenie i żucie betelu (Indie, Tajlandia)

• Spożywanie wysoko% alkoholu

• Ostre przyprawy

• Niedożywienie i ekspozycja na nitrozaminy (peklowane mięso,

solone ryby)

• Żywność zakażona grzybami

• Wysokie temp. Spożywanych pokarmów (uraz termiczny)

• Niedobór wit. A, B12, C, E , beta-karoten

• Niedobór mikroelementów : Co, Zn, Cu

• Niedobór Fe (zesp Plummera-wilsona-stan przedrakowy,

10%choruje)

• Otyłość, przełyk Barreta (r gruczołowy)

• Achalazja przełyku

• Zwężenia pooparzeniowe i pozapalne

• Modzelowatość (nadmierne rogowacenie dłoni i stóp)

Objawy

• Dysfagia - 85%
• Spadek masy ciała - 60%
• Ból śródpiersia - 25%
• Ulewanie treści pokarmowej - 20%
• Chrypka - 5%
• Kaszel - 2%
• Powiększenie w. chłonnych szyi - 15%
• Obecne przerzuty narządowe - 10%

Wyróżniamy cztery stopnie

dysfagii

• I – połykanie pokarmów stałych
• II - połykanie pokarmów

rozdrobnionych

• III - przyjmowanie tylko płynów
• IV – afagia, całkowity brak możliwości

połykania, nawet śliny.

Diagnostyka

• RTG klatki piersiowej (czy są przerzuty w płucach ?)

• RTG z kontrastem przełyku (czy są zwężenia,

załamania osi ?)

• Badanie endoskopowe (z pobraniem wycinków do

bad.H-P)
1. Chromoendoskopowe

• Bronchoskopia

• TK

• USG j. brzusznej – przerzuty do wątroby

• EUS (endoskopowe USG)

1. Obecność powiększonych w. chłonnych
2. Głębokość nacieku (stopień T)

• Laparoskopia i torakoskopia diagnostyczna

• Badania genetyczne (cyklina D1, p53, p16, BRCA1,

APC)

Częstość występowania neo

• Część I (okolice ust) - 8%
• Część II - 9%
• Część III - 28%
• Część IV - 55%

Klasyfikacja TNM

• Tx- nie można ocenić guza pierwotnego
• To- nie stwierdza się guza pierwotnego
• Tis- rak przedinwazyjny
• T1- naciek blaszki właściwej lub warstwy

podśluzowej

• T2- naciek błony mięśniowej właściwej lecz

jej nie przekracza

• T3 przekracza przydankę
• T4-naciekanie tkanek sąsiednich

Klasyfikacja TNM

• Nx – nie można ocenić regularnych

węzłów chłonnych

• No – nie stwierdza się przerzutów w

regularnych węzłach chłonnych

• N1 – obecne przerzuty w regularnych

węzłach chłonnych

Stopień zaawansowania

klinicznego ca przełyku –

klasyfikacja TNM

• I
T1 No Mo

• II A
T2 No Mo
T3 No Mo

• II B
T1 N1 Mo
T2 N1 Mo

• III
T3 N1 Mo
T4 N0 M0
T4 N1 M0

• IV
T N M1

Leczenie chirurgiczne

• Resekcja chorego sposobem AKIYAMY
Należy otworzyć j. brzuszna chorego, odciąć przełyk w okolicy

wpustu żołądka oraz wypreparować krzywizny. By zwiększyć

długość żołądka należy wykonać wycięcie równoległe do

krzywizny mniejszej ściany żołądka (wydłużenie o 5-6 cm)

albo wykonać pyloroplastykę. Następnie należy wykonać

nacięcie szyi, odnaleźć przełyk i odciąć go. Pod mostkiem

robimy tunel i przesuwamy w nim żołądek, by ostatecznie

umieścić go na szyi. Zamykamy j. brzuszną, szyję, a

następnie wykonujemy torakotomię, by wyciągnąć odcięty

przełyk.

• Resekcja chorego sposobem AKIYAMY z użyciem j. grubego

Inne sposoby leczenia

• Resekcja subtotalna przełyku z

zespoleniem w j. opłucnej

1.

Lewis Tunner’a - w prawej opłucnej

2.

Gordon - Jacka - w lewej

• Resekcja przełyku bez otwarcia klatki

piersiowej z zespoleniem na szyi

1. Oringera

Ca przełyku – leczenie

skojarzone

Radioterapia + chemioterapia

Przerwa 21 dni

operacja

Wytyczne leczenia ca

przełyku

• I chirurgia obserwacja

• II chirurgia +/- RTG/ chemioterapia

neoadjuwantowa obserwacja

• III
Chirurgia +/- RTG/ chemioterapia

neoadjuwantowa RTG ajuwantowa

RTG / chemioterapia

obserwacja

• IV → terapia paliatywna → opieka terminalna

• Operacje niemożliwe do wykonania →

terapia paliatywna → operacja terminalna

Rak przełyku – możliwość

•

Odpowiednia kwalifikacja chorych do leczenia zarówno

radykalnego jak i paliatywnego:

1. Ocena wydolności krążeniowo - oddechowej
2. Ocena stanu ogólnego wg skali Karnofsky’ego
•

Opieka pooperacyjna

1. Wczesne leczenie żywieniowe
2. Profilaktyczna antybiotykoterapia
3. Profilaktyka zakrzepowo - zatorowa
4. Wczesne uruchomienie chorych po zabiegu
•

Leczenie skojarzone w wybranym przypadku klinicznym
poprawy wyników leczenia po leczeniu skojarzonym

można spodziewać się jedynie w przypadku całkowitej

resekcji guza (Ro)

Leczenie paliatywne

•

RTG terapia (skuteczność 50%)

•

Udrożnienie mechaniczne

a) Protezy (gł. Samorozprężalne)
b) Rozszerzenie mechaniczne
•

Udrożnienie termiczne

a) Laseroterapia (70% skuteczność)
b) Koagulacja bipolarna
•

Przetoki żywieniowe

a) Gastrostomia
b) jejunostomia
•

Inne (wstrzykiwanie roztworu alkoholowego do

guza, PDT – terapia fotodynamiczna