1
1
Stany zagrożenia życia
Stany zagrożenia życia
pochodzenia oddechowego,
pochodzenia oddechowego,
gastroenterologicznego i
gastroenterologicznego i
nerkowego
nerkowego
Anestezjologia i intensywna terapia
Anestezjologia i intensywna terapia
Studia niestacjonarne
Studia niestacjonarne
Temat 4
Temat 4
dr n. med. Zbysław W.
dr n. med. Zbysław W.
Grajek
Grajek
2
2
Układ oddechowy
Układ oddechowy
3
3
Niewydolność
Niewydolność
oddechowa
oddechowa
Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa
- to stan,
- to stan,
w którym zaburzenia czynności układu
w którym zaburzenia czynności układu
oddechowego doprowadzają do
oddechowego doprowadzają do
upośledzenia wymiany gazowej w
upośledzenia wymiany gazowej w
płucach
płucach
spadek stężenia parcjalnego tlenu poniżej
spadek stężenia parcjalnego tlenu poniżej
60 mmHg (8,0kPa) (hipoksemia)
60 mmHg (8,0kPa) (hipoksemia)
wzrostu ciśnienia dwutlenku węgla
wzrostu ciśnienia dwutlenku węgla
powyżej 45 mmHg (6,0kPa) (hiperkapnia).
powyżej 45 mmHg (6,0kPa) (hiperkapnia).
4
4
Przebieg
Przebieg
Ze względu na przebieg rozróżnia się:
Ze względu na przebieg rozróżnia się:
Ostrą niewydolność oddechowa
Ostrą niewydolność oddechowa
•
rozwija się ostro
rozwija się ostro
•
jest potencjalnie odwracalna
jest potencjalnie odwracalna
Przewlekłą niewydolność oddechowa
Przewlekłą niewydolność oddechowa
•
rozwija się stopniowo
rozwija się stopniowo
•
nie jest w pełni odwracalna
nie jest w pełni odwracalna
5
5
Rodzaj zaburzeń
Rodzaj zaburzeń
gazometrycznych
gazometrycznych
typ I - częściowa, hipoksemiczna
typ I - częściowa, hipoksemiczna
dochodzi tylko do obniżenia ciśnienia
dochodzi tylko do obniżenia ciśnienia
parcjalnego tlenu
parcjalnego tlenu
typ II - całkowita, hipoksemiczno-
typ II - całkowita, hipoksemiczno-
hiperkapniczna
hiperkapniczna
dochodzi do obniżenia ciśnienia
dochodzi do obniżenia ciśnienia
parcjalnego tlenu i wzrostu stężenia
parcjalnego tlenu i wzrostu stężenia
dwutlenku węgla
dwutlenku węgla
6
6
Mechanizm (klasyfikacja
Mechanizm (klasyfikacja
Wooda)
Wooda)
typ I - hipoksemiczny - spowodowany
typ I - hipoksemiczny - spowodowany
zmianami w miąższu płuc upośledzającymi
zmianami w miąższu płuc upośledzającymi
wymianę gazową
wymianę gazową
typ II - wentylacyjna - spowodowana
typ II - wentylacyjna - spowodowana
hipowentylacją
hipowentylacją
typ III - okołoperacyjna
typ III - okołoperacyjna
typ IV - hipoperfuzyjna - spowodowana
typ IV - hipoperfuzyjna - spowodowana
zmniejszeniem przepływu krwi przez płuca.
zmniejszeniem przepływu krwi przez płuca.
7
7
Przyczyny
Przyczyny
Płucne – astma oskrzelowa, zator tętnicy
Płucne – astma oskrzelowa, zator tętnicy
płucnej.
płucnej.
Sercowe – zaburzenia rytmu serca,
Sercowe – zaburzenia rytmu serca,
niewydolność serca, zatrzymanie krążenia.
niewydolność serca, zatrzymanie krążenia.
Neurologiczne – stan padaczkowy,
Neurologiczne – stan padaczkowy,
zaburzenia świadomości.
zaburzenia świadomości.
Nerwowo-mięśniowe – nużliwość mięśni
Nerwowo-mięśniowe – nużliwość mięśni
rzekomoporażenna.
rzekomoporażenna.
Urazowe – uraz głowy, szyi, klatki piersiowej.
Urazowe – uraz głowy, szyi, klatki piersiowej.
8
8
Czynnikami ryzyka
Czynnikami ryzyka
1.
1.
Zachłyśnięcie kwaśną treścią pokarmową,
Zachłyśnięcie kwaśną treścią pokarmową,
2.
2.
Ciężka infekcja płuc (Pseudomonas
Ciężka infekcja płuc (Pseudomonas
aeruginosa, E. coli, Salmonella
aeruginosa, E. coli, Salmonella
typhimurium, Pneumocystis carnii)
typhimurium, Pneumocystis carnii)
3.
3.
Posocznica pochodzenia pozapłucnego
Posocznica pochodzenia pozapłucnego
4.
4.
Podtopienie
Podtopienie
5.
5.
Wdychanie toksycznych gazów lub par
Wdychanie toksycznych gazów lub par
6.
6.
Uraz (stłuczenie) płuca
Uraz (stłuczenie) płuca
7.
7.
Wstrząs pourazowy
Wstrząs pourazowy
8.
8.
Nadmierne przetoczenie krwi (> 10
Nadmierne przetoczenie krwi (> 10
jednostek w ciągu 24h)
jednostek w ciągu 24h)
9
9
Rozpoznanie
Rozpoznanie
Objawy kliniczne w pierwszym okresie to:
Objawy kliniczne w pierwszym okresie to:
duszność,
duszność,
sinica,
sinica,
trzeszczenia, rzężenia wilgotne i świsty nad płucami
trzeszczenia, rzężenia wilgotne i świsty nad płucami
hipoksemia z zasadowicą oddechową.
hipoksemia z zasadowicą oddechową.
W drugim okresie (po 1-2 dniach) pojawiają się
W drugim okresie (po 1-2 dniach) pojawiają się
zmiany radiologiczne w płucach w postaci obustronnych
zmiany radiologiczne w płucach w postaci obustronnych
słabo odgraniczonych zacienień siateczkowo-smużkowo-
słabo odgraniczonych zacienień siateczkowo-smużkowo-
plamistych,
plamistych,
narastanie duszności.
narastanie duszności.
W trzecim okresie
W trzecim okresie
zmiany radiologiczne powiększają się,
zmiany radiologiczne powiększają się,
duszności towarzyszy narastająca hipoksemia z kwasicą
duszności towarzyszy narastająca hipoksemia z kwasicą
oddechową.
oddechową.
Stopień nasilenia objawów zależy od choroby
Stopień nasilenia objawów zależy od choroby
podstawowej.
podstawowej.
10
10
ARDS
ARDS
Zespół zaburzeń oddechowych dorosłych
Zespół zaburzeń oddechowych dorosłych
(Acute Respiratory Distress Syndrom)
(Acute Respiratory Distress Syndrom)
Jest synonimem ostrej niewydolności oddechowej
Jest synonimem ostrej niewydolności oddechowej
Nie stanowi odrębnej jednostki chorobowej
Nie stanowi odrębnej jednostki chorobowej
Ostra niewydolność oddechowa jest ciężką
Ostra niewydolność oddechowa jest ciężką
postacią ostrego uszkodzenia płuc (acute
postacią ostrego uszkodzenia płuc (acute
lung injury – ALI), spowodowanego nagłym
lung injury – ALI), spowodowanego nagłym
nieswoistym, rozlanym odczynem zapalnym
nieswoistym, rozlanym odczynem zapalnym
w płucach, z towarzyszącym wzrostem
w płucach, z towarzyszącym wzrostem
przepuszczalności naczyń płucnych dla
przepuszczalności naczyń płucnych dla
wody i białka.
wody i białka.
11
11
Etiologia ARDS
Etiologia ARDS
wstrząs krążeniowy
wstrząs krążeniowy
posocznica
posocznica
urazy wielonarządowe
urazy wielonarządowe
koagulopatia ze zużycia
koagulopatia ze zużycia
zator tłuszczowy
zator tłuszczowy
zator t. płucnej
zator t. płucnej
zachłyśnięcie
zachłyśnięcie
oparzenia
oparzenia
inhalacja toksycznych oparów
inhalacja toksycznych oparów
ostre zapalenie trzustki
ostre zapalenie trzustki
masywne przetoczenia krwi
masywne przetoczenia krwi
wirusowe zapalenia płuc
wirusowe zapalenia płuc
ostre zatrucia pokarmowe
ostre zatrucia pokarmowe
12
12
Leczenie
Leczenie
tlenoterapia
tlenoterapia
sztuczna wentylacja z zastosowaniem
sztuczna wentylacja z zastosowaniem
PEEP
PEEP
ostrożne bilansowanie płynów
ostrożne bilansowanie płynów
kortykoidy
kortykoidy
metyloprednizolon - 2,0g co 6h i.v.
metyloprednizolon - 2,0g co 6h i.v.
heparyna; małe dawki
heparyna; małe dawki
leczenie choroby podstawowej
leczenie choroby podstawowej
13
13
Zespół zachłystowy
Zespół zachłystowy
(zespół Mendelsona, zachłystowe zapalenie płuc)
(zespół Mendelsona, zachłystowe zapalenie płuc)
Jest to reakcja płuc na rozsiane wniknięcie,
Jest to reakcja płuc na rozsiane wniknięcie,
aspirację, treści żołądkowej
aspirację, treści żołądkowej
czynnikiem uszkadzającym jest sok żołądkowy
czynnikiem uszkadzającym jest sok żołądkowy
mający odczyn kwaśny
mający odczyn kwaśny
Obraz kliniczny taki, jak w ARDS
Obraz kliniczny taki, jak w ARDS
Przyczyny
Przyczyny
Niezdolność chorego do kontroli nad zawartością
Niezdolność chorego do kontroli nad zawartością
jamy ustnej i gardła – zarzucanie do krtani
jamy ustnej i gardła – zarzucanie do krtani
•
schorzenia neurologiczne
schorzenia neurologiczne
•
śpiączki
śpiączki
•
wymioty
wymioty
•
nieszczelność rurki intubacyjnej
nieszczelność rurki intubacyjnej
•
przetoka przełykowo - tchawicza
przetoka przełykowo - tchawicza
14
14
Zespół zachłystowy
Zespół zachłystowy
Rozpoznanie
Rozpoznanie
Trudne jeżeli do zachłyśnięcia doszło pod
Trudne jeżeli do zachłyśnięcia doszło pod
nieobecność osób trzecich
nieobecność osób trzecich
Objawy występują po okresie utajenia
Objawy występują po okresie utajenia
Im bardziej kwaśny odczyn soku żołądkowego,
Im bardziej kwaśny odczyn soku żołądkowego,
tym cięższe objawy
tym cięższe objawy
Objawy
Objawy
sinica
sinica
tachykardia
tachykardia
rzężenia nad płucami
rzężenia nad płucami
wzmożona wydzielina z tchawicy
wzmożona wydzielina z tchawicy
obrzęk płuc
obrzęk płuc
Badania laboratoryjne; niewydolność oddechowa
Badania laboratoryjne; niewydolność oddechowa
i, kwasica
i, kwasica
Rtg płuc
Rtg płuc
śródmiąższowy obrzęk płuc
śródmiąższowy obrzęk płuc
niedodma
niedodma
15
15
Zespół zachłystowy
Zespół zachłystowy
Postępowanie
Postępowanie
intubacja
intubacja
odsysanie
odsysanie
płukanie fizjologicznym roztworem NaCl
płukanie fizjologicznym roztworem NaCl
bronchoskopia
bronchoskopia
drenaż ułożeniowy
drenaż ułożeniowy
tlenoterapia
tlenoterapia
sterydy
sterydy
heparyna
heparyna
16
16
Zmiany zaporowe w
Zmiany zaporowe w
oskrzelach
oskrzelach
„
„
Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc
Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc
(POChP)
(POChP)
charakteryzuje się słabo odwracalnym,
charakteryzuje się słabo odwracalnym,
postępującym zmniejszeniem przepływu powietrza
postępującym zmniejszeniem przepływu powietrza
przez drogi oddechowe, które rozwija się u osób
przez drogi oddechowe, które rozwija się u osób
mających zwykle objawy kliniczne przewlekłego
mających zwykle objawy kliniczne przewlekłego
zapalenia oskrzeli (PZO) i/lub rozedmy płuc ... W
zapalenia oskrzeli (PZO) i/lub rozedmy płuc ... W
badaniu spirometrycznym stosunek FEV1/FVC jest
badaniu spirometrycznym stosunek FEV1/FVC jest
mniejszy od 70%. Zmniejszenie przepływu
mniejszy od 70%. Zmniejszenie przepływu
powietrza związane jest ze zmianami zapalnymi,
powietrza związane jest ze zmianami zapalnymi,
głównie w obrębie obwodowych dróg
głównie w obrębie obwodowych dróg
oddechowych, które powodują ich zwężenie i są
oddechowych, które powodują ich zwężenie i są
przyczyną patologicznej przebudowy płuc …”
przyczyną patologicznej przebudowy płuc …”
ustalenia komitetu ekspertów Polskiego
ustalenia komitetu ekspertów Polskiego
Towarzystwa Ftyzjopneumonologicznego
Towarzystwa Ftyzjopneumonologicznego
opublikowane w 2002 roku
opublikowane w 2002 roku
17
17
Zmiany zaporowe w
Zmiany zaporowe w
oskrzelach
oskrzelach
Zaostrzenie POChP charakteryzuje się
Zaostrzenie POChP charakteryzuje się
pogorszeniem stanu chorego
pogorszeniem stanu chorego
nasileniem duszności, kaszlu, odpluwania plwociny.
nasileniem duszności, kaszlu, odpluwania plwociny.
zmienia się charakter odkrztuszanej plwociny, ze śluzowej
zmienia się charakter odkrztuszanej plwociny, ze śluzowej
na śluzowo-ropną lub ropną.
na śluzowo-ropną lub ropną.
wzrost temperatury ciała,
wzrost temperatury ciała,
wzrost częstości akcji serca i/lub częstości oddechów
wzrost częstości akcji serca i/lub częstości oddechów
powyżej 20 proc. wartości wyjściowej,
powyżej 20 proc. wartości wyjściowej,
pojawienie się lub nasilenie świstów w klatce piersiowej, a
pojawienie się lub nasilenie świstów w klatce piersiowej, a
u chorych z zaawansowaną chorobą pojawienie się
u chorych z zaawansowaną chorobą pojawienie się
oddychania z widoczną pracą dodatkowych mięśni
oddychania z widoczną pracą dodatkowych mięśni
oddechowych
oddechowych
Najczęstszymi przyczynami zaostrzeń POChP są
Najczęstszymi przyczynami zaostrzeń POChP są
zakażenia
zakażenia
18
18
Układ pokarmowy
Układ pokarmowy
19
19
W zależności od miejsca krwawienia,
W zależności od miejsca krwawienia,
jeśli zlokalizowane jest powyżej
jeśli zlokalizowane jest powyżej
więzadła Treiza określa się jako
więzadła Treiza określa się jako
krwawienie z górnego, a jeśli poniżej
krwawienie z górnego, a jeśli poniżej
– krwawienie z dolnego odcinka
– krwawienie z dolnego odcinka
przewodu pokarmowego
przewodu pokarmowego
20
20
Krwawienie
Krwawienie
Przyczyny krwawienia z górnego odcinka
Przyczyny krwawienia z górnego odcinka
–
wrzód żołądka (30%)
wrzód żołądka (30%)
–
wrzód dwunastnicy (20%)
wrzód dwunastnicy (20%)
–
żylaki przełyku (6-10%)
żylaki przełyku (6-10%)
–
nadżerki w przełyku, żołądku lub dwunastnicy
nadżerki w przełyku, żołądku lub dwunastnicy
–
polipy
polipy
–
guzy nowotworowe
guzy nowotworowe
–
naczyniaki
naczyniaki
–
uszkodzenie ściany przez ciało obce (np. połkniętą
uszkodzenie ściany przez ciało obce (np. połkniętą
ostrą kość)
ostrą kość)
–
ostre zapalenie krwotoczne żołądka
ostre zapalenie krwotoczne żołądka
–
zespół Mallorego-Weissa (linijne, podłużne
zespół Mallorego-Weissa (linijne, podłużne
pęknięcia śluzówki przełyku, np. po silnych
pęknięcia śluzówki przełyku, np. po silnych
wymiotach)
wymiotach)
21
21
Krwawienie
Krwawienie
Przyczyny krwawienia z dolnego odcinka
Przyczyny krwawienia z dolnego odcinka
Zmiany odpowiedzialne za krwawienie z
Zmiany odpowiedzialne za krwawienie z
dolnego odcinka przewodu pokarmowego
dolnego odcinka przewodu pokarmowego
spowodowane są głównie przez patologie
spowodowane są głównie przez patologie
zlokalizowane w jelicie grubym.
zlokalizowane w jelicie grubym.
–
żylaki odbytu,
żylaki odbytu,
–
malformacje naczyniowe,
malformacje naczyniowe,
–
infekcyjne zapalenia jelit,
infekcyjne zapalenia jelit,
–
polipy,
polipy,
–
uchyłki okrężnicy,
uchyłki okrężnicy,
–
zmiany niedokrwienne,
zmiany niedokrwienne,
–
rak jelita grubego.
rak jelita grubego.
–
rzadziej – przetoka aortalno-jelitowa, endometrioza,
rzadziej – przetoka aortalno-jelitowa, endometrioza,
zmiany po napromienianiu, małopłytkowość i
zmiany po napromienianiu, małopłytkowość i
koagulopatie, zapalenia naczyń
koagulopatie, zapalenia naczyń
22
22
Objawy
Objawy
Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu
Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu
pokarmowego może objawiać się następująco:
pokarmowego może objawiać się następująco:
–
wymioty fusowate (w wyniku kontaktu wynaczynionej krwi z
wymioty fusowate (w wyniku kontaktu wynaczynionej krwi z
kwaśnym środowiskiem żołądka)
kwaśnym środowiskiem żołądka)
–
wymioty świeżą krwią (masywne krwawienie, np. z żylaków
wymioty świeżą krwią (masywne krwawienie, np. z żylaków
przełyku)
przełyku)
–
stolec smolisty (jeżeli w przewodzie pokarmowym doszło do
stolec smolisty (jeżeli w przewodzie pokarmowym doszło do
wynaczynienia więcej niż 100 ml krwi; jako samoistny objaw
wynaczynienia więcej niż 100 ml krwi; jako samoistny objaw
częściej obserwowany niż fusowate wymioty, w przypadku
częściej obserwowany niż fusowate wymioty, w przypadku
krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego)
krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego)
–
stolec zmieszany ze świeżą krwią (masywne krwawienie
stolec zmieszany ze świeżą krwią (masywne krwawienie
połączone z przyspieszonym pasażem jelitowym)
połączone z przyspieszonym pasażem jelitowym)
Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
objawia się najczęściej z postaci:
objawia się najczęściej z postaci:
–
stolce zmieszane z krwią (im wyżej położone źródło krwawienia
stolce zmieszane z krwią (im wyżej położone źródło krwawienia
tym większy stopień zmieszania)
tym większy stopień zmieszania)
–
stolce smoliste (w rzadkich przypadkach, kiedy źródło
stolce smoliste (w rzadkich przypadkach, kiedy źródło
krwawienia umiejscowione jest w jelicie cienkim lub w
krwawienia umiejscowione jest w jelicie cienkim lub w
początkowym odcinku jelita grubego)
początkowym odcinku jelita grubego)
23
23
Obraz kliniczny zależy przede wszystkim od
Obraz kliniczny zależy przede wszystkim od
przyczyny krwawienia, ale także stopnia jego
przyczyny krwawienia, ale także stopnia jego
nasilenia.
nasilenia.
przewlekle
przewlekle
krwawienia
krwawienia
–
dzienna utraty krwi
dzienna utraty krwi
do 50 ml
do 50 ml
Przewlekłe podkrwawianie z przewodu pokarmowego może
Przewlekłe podkrwawianie z przewodu pokarmowego może
objawiać się w postaci niedokrwistości z niedoboru żelaza.
objawiać się w postaci niedokrwistości z niedoboru żelaza.
ostre
ostre
krwawienia
krwawienia
–
jednorazowa utrata krwi
jednorazowa utrata krwi
przekracza 500 ml
przekracza 500 ml
krwotok z przewodu pokarmowego
krwotok z przewodu pokarmowego
–
utrata krwi
utrata krwi
przekraczającej 30%
przekraczającej 30%
objętości krwi krążącej
objętości krwi krążącej
–
mniejsza utrata krwi ale z
mniejsza utrata krwi ale z
zaburzeniami hemodynamicznymi
zaburzeniami hemodynamicznymi
(tachykardia,spadek ciśnienia)
(tachykardia,spadek ciśnienia)
24
24
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze
90% przypadków krwawienia udaje się
90% przypadków krwawienia udaje się
opanować za pomocą leczenia
opanować za pomocą leczenia
zachowawczego.
zachowawczego.
Lekarz endoskopista ma do wyboru wiele
Lekarz endoskopista ma do wyboru wiele
metod leczenia krwawiącego wrzodu:
metod leczenia krwawiącego wrzodu:
–
ostrzykiwanie,
ostrzykiwanie,
–
elektrokoagulację,
elektrokoagulację,
–
sondę cieplną,
sondę cieplną,
–
mechaniczne klipsy,
mechaniczne klipsy,
–
kleje tkankowe,
kleje tkankowe,
–
laseroterapię.
laseroterapię.
25
25
Wskazania do leczenia
Wskazania do leczenia
chirurgicznego
chirurgicznego
Wskazania do leczenia chirurgicznego oraz wybór techniki
Wskazania do leczenia chirurgicznego oraz wybór techniki
uzależnione jest od przyczyny, lokalizacji krwawienia oraz stanu
uzależnione jest od przyczyny, lokalizacji krwawienia oraz stanu
ogólnego pacjenta. Obejmują one:
ogólnego pacjenta. Obejmują one:
–
współistnienie perforacji
współistnienie perforacji
–
brak poprawy klinicznej pomimo uzupełnienia 2,5 - 3,0 l krwi w
brak poprawy klinicznej pomimo uzupełnienia 2,5 - 3,0 l krwi w
ciągu 12 godzin
ciągu 12 godzin
–
nowe krwawienie u chorego z wyrównanym krążeniem, wymagające
nowe krwawienie u chorego z wyrównanym krążeniem, wymagające
podania 1,5 - 2,0 l krwi w celu ponownego przywrócenia równowagi
podania 1,5 - 2,0 l krwi w celu ponownego przywrócenia równowagi
hemodynamicznej w ciągu następnych 12 - 24 godz.
hemodynamicznej w ciągu następnych 12 - 24 godz.
–
wyraźne, aktywne krwawienie utrzymujące się przez 24 - 48 godzin
wyraźne, aktywne krwawienie utrzymujące się przez 24 - 48 godzin
pomimo intensywnego leczenia zachowawczego
pomimo intensywnego leczenia zachowawczego
–
liczne przeciwciała we krwi uniemożliwiające ustalenie grupy krwi i
liczne przeciwciała we krwi uniemożliwiające ustalenie grupy krwi i
wykonanie próby krzyżowej albo rzadka grupa krwi i niemożność
wykonanie próby krzyżowej albo rzadka grupa krwi i niemożność
zdobycia odpowiedniej ilości krwi
zdobycia odpowiedniej ilości krwi
–
chorzy w starszym wieku, u których zawodzi intensywne leczenie
chorzy w starszym wieku, u których zawodzi intensywne leczenie
zachowawcze
zachowawcze
–
chorzy w średnim wieku z powtarzającym się krwawieniem z tej
chorzy w średnim wieku z powtarzającym się krwawieniem z tej
samej zmiany
samej zmiany
–
krwawienie współistniejące ze zwężeniem odźwiernika
krwawienie współistniejące ze zwężeniem odźwiernika
26
26
Leczenie operacyjne krwawienia z
Leczenie operacyjne krwawienia z
wrzodów dwunastnicy lub żołądka
wrzodów dwunastnicy lub żołądka
Celem leczenia operacyjnego jest przede
Celem leczenia operacyjnego jest przede
wszystkim opanowanie krwawienia, ale także
wszystkim opanowanie krwawienia, ale także
wyleczenie choroby wrzodowej oraz
wyleczenie choroby wrzodowej oraz
zapobieganie nawrotom.
zapobieganie nawrotom.
–
Zabiegi nieresekcyjne:
Zabiegi nieresekcyjne:
- podkłucie
- podkłucie
- wycięcie miejscowe
- wycięcie miejscowe
- wagotomia
- wagotomia
- wagotomia + pyloroplastyka
- wagotomia + pyloroplastyka
- wagotomia + zespolenie żołądkowo-jelitowe
- wagotomia + zespolenie żołądkowo-jelitowe
–
Zabiegi resekcyjne:
Zabiegi resekcyjne:
- resekcja Bilroth II z zespoleniem Brauna
- resekcja Bilroth II z zespoleniem Brauna
- hemigastrektomia – Rydygier
- hemigastrektomia – Rydygier
- wagotomia + antrektomia (Rydygier)
- wagotomia + antrektomia (Rydygier)
- wagotomia + antrektomia (Bilroth II z
- wagotomia + antrektomia (Bilroth II z
zespoleniem Brauna)
zespoleniem Brauna)
- resekcja Roux-Y
- resekcja Roux-Y
27
27
Leczenie operacyjne krwawienia
Leczenie operacyjne krwawienia
z dolnego odcinka p.p.
z dolnego odcinka p.p.
U większości pacjentów z krwawieniem z
U większości pacjentów z krwawieniem z
dolnego odcinka przewodu pokarmowego,
dolnego odcinka przewodu pokarmowego,
leczenie zachowawcze jest wystarczające.
leczenie zachowawcze jest wystarczające.
Wskazania do wykonania zabiegu
Wskazania do wykonania zabiegu
chirurgicznego:
chirurgicznego:
–
chorych z utrzymującym się intensywnym
chorych z utrzymującym się intensywnym
krwawieniem, wymagającym przetoczenia powyżej
krwawieniem, wymagającym przetoczenia powyżej
5 j. pełnej krwi w ciągu 6 godzin, pomimo
5 j. pełnej krwi w ciągu 6 godzin, pomimo
stosowanego leczenia endoskopowego,
stosowanego leczenia endoskopowego,
angiograficznego ani farmakologicznego
angiograficznego ani farmakologicznego
–
pacjentów z nawrotem krwawienia pomimo
pacjentów z nawrotem krwawienia pomimo
leczenia
leczenia
–
w przypadku nieznanej lokalizacji przy
w przypadku nieznanej lokalizacji przy
narastających objawach hypowolemii
narastających objawach hypowolemii
28
28
OZT
OZT
Ostre zapalenie trzustki jest chorobą wywołaną w 85%
Ostre zapalenie trzustki jest chorobą wywołaną w 85%
przez alkoholizm i choroby dróg żółciowych. Do innych
przez alkoholizm i choroby dróg żółciowych. Do innych
przyczyn należy przyjmowanie leków (sterydy,
przyczyn należy przyjmowanie leków (sterydy,
tetracykliny, estrogeny, sulfonamidy), urazy,
tetracykliny, estrogeny, sulfonamidy), urazy,
nadczynność przytarczyc, ciąża, i nowotwory złośliwe.
nadczynność przytarczyc, ciąża, i nowotwory złośliwe.
Czasami może być pierwszą oznaką raka trzustki.
Czasami może być pierwszą oznaką raka trzustki.
Zapalenie trzustki jest wynikiem zaburzenia działania
Zapalenie trzustki jest wynikiem zaburzenia działania
naturalnych systemów obronnych, czego efektem jest
naturalnych systemów obronnych, czego efektem jest
strawienie miąższu przez enzymy, które produkuje.
strawienie miąższu przez enzymy, które produkuje.
Dochodzi do powstania miejscowego obrzęku i
Dochodzi do powstania miejscowego obrzęku i
nacieku zapalnego, a uwolnienie specyficznych białek
nacieku zapalnego, a uwolnienie specyficznych białek
(tzw. cytokin) powoduje uogólnioną odpowiedź
(tzw. cytokin) powoduje uogólnioną odpowiedź
zapalną.
zapalną.
29
29
Objawy
Objawy
Chorzy na ogół są w bardzo ciężkim stanie,
Chorzy na ogół są w bardzo ciężkim stanie,
–
silny, „opasujący” ból nadbrzusza, promieniujący do pleców,
silny, „opasujący” ból nadbrzusza, promieniujący do pleców,
–
wzdęcie brzucha,
wzdęcie brzucha,
–
nudnościami i wymiotami.
nudnościami i wymiotami.
–
sinica obwodowych części ciała z marmurkowatością skóry (tzw.
sinica obwodowych części ciała z marmurkowatością skóry (tzw.
objaw Halsteda) i zaczerwienienie twarzy.
objaw Halsteda) i zaczerwienienie twarzy.
W badaniach laboratoryjnych na ogół wykrywa się
W badaniach laboratoryjnych na ogół wykrywa się
podwyższony poziom
podwyższony poziom
amylazy i lipazy
amylazy i lipazy
w osoczu i w moczu.
w osoczu i w moczu.
Na zdjęciach rtg widać tzw. „pętlę wartowniczą”- pojedynczą,
Na zdjęciach rtg widać tzw. „pętlę wartowniczą”- pojedynczą,
rozdętą pętlę jelita cienkiego w lewym nadbrzuszu.
rozdętą pętlę jelita cienkiego w lewym nadbrzuszu.
W usg można wykryć poszerzone przewody żółciowe.
W usg można wykryć poszerzone przewody żółciowe.
Badaniem, które obrazuje przewody żółciowe i trzustkowe jest
Badaniem, które obrazuje przewody żółciowe i trzustkowe jest
przezskórna pankreatocholangiografia wsteczna
przezskórna pankreatocholangiografia wsteczna
(ERCP),
(ERCP),
która polega na podaniu strzykawką przez skórę kontrastu do
która polega na podaniu strzykawką przez skórę kontrastu do
naczyń żółciowych wątroby, by uwidocznić je na zdjęciu rtg.
naczyń żółciowych wątroby, by uwidocznić je na zdjęciu rtg.
O ciężkości choroby świadczy obecność martwicy miąższu,
O ciężkości choroby świadczy obecność martwicy miąższu,
tkanek otaczających, zbiorniki płynu, torbiele rzekome i
tkanek otaczających, zbiorniki płynu, torbiele rzekome i
martwica tkanki tłuszczowej.
martwica tkanki tłuszczowej.
30
30
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze
Leczenie
Leczenie zachowawcze
polega na
polega na
–
postępowaniu przeciwwstrząsowym,
postępowaniu przeciwwstrząsowym,
–
nawadnianiu,
nawadnianiu,
–
odbarczeniu żołądka przez założenie sondy w celu złagodzenia
odbarczeniu żołądka przez założenie sondy w celu złagodzenia
wymiotów,
wymiotów,
–
żywieniu pozajelitowym,
żywieniu pozajelitowym,
–
antybiotykoterapia,
antybiotykoterapia,
–
leki przeciwbólowe,
leki przeciwbólowe,
–
znieczulenie zewnątrzoponowe,
znieczulenie zewnątrzoponowe,
–
tlenoterapia,
tlenoterapia,
Uzupełniające
Uzupełniające
–
drenaż płynu opłucnowego
drenaż płynu opłucnowego
–
sztuczna wentylacja
sztuczna wentylacja
31
31
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne zależy od zmian w
Leczenie operacyjne zależy od zmian w
narządach
narządach
Wczesne
Wczesne
–
wycięcie tkanek martwiczych,
wycięcie tkanek martwiczych,
–
wycięcie pęcherzyka żółciowego,
wycięcie pęcherzyka żółciowego,
–
nacięcie brodawki, na której uchodzą wspólnie
nacięcie brodawki, na której uchodzą wspólnie
przewody żółciowy i trzustkowy (także ECPW),
przewody żółciowy i trzustkowy (także ECPW),
–
resekcja martwiczych pętli jelitowych,
resekcja martwiczych pętli jelitowych,
–
open abdomen
open abdomen
Późne
Późne
–
drenaż ropnia
drenaż ropnia
–
drenaż torbieli
drenaż torbieli
32
32
Niewydolność nerek
Niewydolność nerek
Niewydolność nerek
Niewydolność nerek
- stan
- stan
upośledzenia nerek ponad możliwości
upośledzenia nerek ponad możliwości
fizjologiczne ich kompensacji.
fizjologiczne ich kompensacji.
Wyróżniamy stan przewlekły i ostry.
Wyróżniamy stan przewlekły i ostry.
Przewlekła niewydolność
Przewlekła niewydolność
(PNN) to stan
(PNN) to stan
nieodwracalnego uszkodzenia kłębuszków
nieodwracalnego uszkodzenia kłębuszków
nerkowych
nerkowych
Ostra niewydolność
Ostra niewydolność
(ONN) j
(ONN) j
est
est
potencjalnie odwracalnym stanem nagłego
potencjalnie odwracalnym stanem nagłego
pogorszenia czynności wydalniczej nerek.
pogorszenia czynności wydalniczej nerek.
33
33
Przyczyny ONN
Przyczyny ONN
Anatomiczne
Anatomiczne
utrudnienie dopływu lub odpływu krwi z
utrudnienie dopływu lub odpływu krwi z
nerek
nerek
utrudnienie odpływu moczu
utrudnienie odpływu moczu
Patofizjologiczne
Patofizjologiczne
ostre uszkodzenie miąższu nerek
ostre uszkodzenie miąższu nerek
zmniejszenie ukrwienia nerek
zmniejszenie ukrwienia nerek
34
34
Postacie ONN
Postacie ONN
Wyróżniamy następujące postacie ONN:
Wyróżniamy następujące postacie ONN:
przednerkową
przednerkową
nerkową
nerkową
zapalną
zapalną
niezapalną
niezapalną
pozanerkową
pozanerkową
35
35
Przednerkowa ONN
Przednerkowa ONN
Wstrząs pokrwotoczny
Wstrząs pokrwotoczny
Rozległe oparzenie
Rozległe oparzenie
Posocznica
Posocznica
Ciężka niewydolność krążenia
Ciężka niewydolność krążenia
Przetoczenie krwi niezgodnej grupy
Przetoczenie krwi niezgodnej grupy
Zespół zmiażdżenia (rozległe uszkodzenie mięśni)
Zespół zmiażdżenia (rozległe uszkodzenie mięśni)
Ciężkie ostre zapalenie trzustki
Ciężkie ostre zapalenie trzustki
Choroby naczyń zaopatrujących nerki, co
Choroby naczyń zaopatrujących nerki, co
prowadzi do ich zamknięcia
prowadzi do ich zamknięcia
Odwodnienie
Odwodnienie
Niedrożność p.p.
Niedrożność p.p.
36
36
Nerkowa ONN
Nerkowa ONN
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
Urazy
Urazy
Oparzenia
Oparzenia
Szpiczak mnogi
Szpiczak mnogi
Zatrucie grzybami, metalami
Zatrucie grzybami, metalami
ciężkimi, lekami
ciężkimi, lekami
37
37
Pozanerkowa ONN
Pozanerkowa ONN
Utrudnienie odpływu moczu
Utrudnienie odpływu moczu
kamica moczowa
kamica moczowa
nowotwory układu moczowego
nowotwory układu moczowego
przerost gruczołu krokowego
przerost gruczołu krokowego
ucisk z zewnątrz (np. guz macicy)
ucisk z zewnątrz (np. guz macicy)
38
38
Fazy ONN
Fazy ONN
faza wstępna (zadziałanie czynnika
faza wstępna (zadziałanie czynnika
uszkadzającego)
uszkadzającego)
faza skąpomoczu lub bezmoczu
faza skąpomoczu lub bezmoczu
(oligurii lub anurii)
(oligurii lub anurii)
faza wielomoczu (poliurii)
faza wielomoczu (poliurii)
faza reparacji
faza reparacji
39
39
Objawy
Objawy
Zmniejszenie ilości oddawanego
Zmniejszenie ilości oddawanego
skąpomocz (oliguria)
skąpomocz (oliguria)
<
<
moczu poniżej 500 ml / dobę
moczu poniżej 500 ml / dobę
bezmocz (anuria) < 200 ml / dobę
bezmocz (anuria) < 200 ml / dobę
Osłabienie, uczucie zmęczenia, zaburzenia
Osłabienie, uczucie zmęczenia, zaburzenia
koncentracji, bóle głowy
koncentracji, bóle głowy
Obrzęki w przypadku towarzyszącego
Obrzęki w przypadku towarzyszącego
przewodnienia ustroju
przewodnienia ustroju
Duszność
Duszność
Brak łaknienia, nudności i wymioty, biegunka
Brak łaknienia, nudności i wymioty, biegunka
Świąd skóry
Świąd skóry
Drobne wybroczyny na skórze (plamica)
Drobne wybroczyny na skórze (plamica)
40
40
Leczenie
Leczenie
Przywrócenie prawidłowej czynności nerek
Przywrócenie prawidłowej czynności nerek
(sposób postępowania zależny od przyczyny)
(sposób postępowania zależny od przyczyny)
Zwalczanie przewodnienia lub odwodnienia
Zwalczanie przewodnienia lub odwodnienia
organizmu
organizmu
nawadnianie
nawadnianie
środki moczopędne
środki moczopędne
•
furosemid
furosemid
•
dopamina
dopamina
Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych
Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych
Leczenie nerkozastępcze (dializoterapia)
Leczenie nerkozastępcze (dializoterapia)
w celu odtrucia organizmu, jeśli leczenie szczególnie
w celu odtrucia organizmu, jeśli leczenie szczególnie
ciężko przebiegającej ostrej niewydolności nerek z fazą
ciężko przebiegającej ostrej niewydolności nerek z fazą
bezmoczu przedłuża się
bezmoczu przedłuża się
41
41
Wskazania do dializy
Wskazania do dializy
Kliniczne
Kliniczne
znaczne przewodnienie bez odpowiedzi farmakologicznej
znaczne przewodnienie bez odpowiedzi farmakologicznej
pogarszający się stan ogólny
pogarszający się stan ogólny
ciężkie nadciśnienie tętnicze
ciężkie nadciśnienie tętnicze
obrzęk płuc
obrzęk płuc
obrzęk mózgu
obrzęk mózgu
mocznica
mocznica
Biochemiczne
Biochemiczne
hiperkaliemia > 7mmol/l
hiperkaliemia > 7mmol/l
mocznik > 150mg/dl (lub wzrost > 50 mg/dl/dobę)
mocznik > 150mg/dl (lub wzrost > 50 mg/dl/dobę)
hipo lub hipernatremia
hipo lub hipernatremia
niewyrównana kwasica metaboliczna
niewyrównana kwasica metaboliczna
kreatynina > 9m/dl
kreatynina > 9m/dl