GLOMERULOPATIE
WTÓRNE

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

komórki
mezangium

komórki nabłonka

Komórki

śródbłonka

Możliwe mechanizmy zapalnego

uszkodzenia kłębuszków

nerkowych

1. Odkładanie się antygenów w błonie podstawnej kłębuszków

nerkowych i tworzenie się kompleksów immunologicznych in
situ;

2. tworzenie się kompleksów immunologicznych w krążeniu, a

następnie ich odkładanie się w kłębuszkach nerkowych;

3. Krzyżowa reakcja przeciwciał przeciwko antygenom z

antygenami błony podstawnej kłębuszków nerkowych;

4. Zmiana antygenowości IgG pod wpływem neuramidazy

bakteryjnej z wytworzeniem autoprzeciwciał i kompleksów
immunologicznych;

5. Bezpośrednie uszkodzenie ściany włośniczek kłębuszkowych

(bez tworzenia się kompleksów immunologicznych) wskutek
działania tzw. kompleksu ataku błonowego (membrane attack
complex – MAC): są to końcowe produkty aktywacji
komplementu – składowe C5b-C9

Glomerulopatia wtórna –

definicja

Uszkodzenie

kłębuszków

nerkowych

spowodowane przez immunologiczne procesy

zapalne, czynniki metaboliczne, czynniki

infekcyjne, patologiczne odkładanie się białek

lub ich fragmentów, czynniki toksyczne lub

uwarunkowania genetyczne.

Cecha charakterystyczną jest pozanerkowe

pochodzenie czynnika etiologicznego.

Proces chorobowy rozpoczyna się w strukturach

kłębuszka

nerkowego,

po

czym

rozprzestrzenia się na pozostałe struktury

nerki

Podział glomerulopatii

wtórnych

zapalne

niezapalne

•

cukrzycowa choroba nerek

• skrobiawica nerek

• choroba złogów
immunoglobulin
monoklonalnych

• glomerulopatia
lipoprotrinowa

•nefropatia toczniowa

• wtórne gwałtownie
postępujące KZN

• wtórne FSGS

• wtórne błoniasto-
rozplemowe KZN

• wtórne błoniaste KZN

• wtórne mezangialne KZN

• wtórne submikroskopowe
KZN

Rodzaje glomerulopatii

• zapalenia naczyń ( z obecnością lub

bez

przeciwciał

przeciwko

cytoplazmie neutrofilów ANCA) →
ziarniniakowatość Wegenera, zespół
Churga - Strauss, mikroskopowe
zapalenie wielonaczyniowe, plamica
Schönleina – Henocha, guzkowe
zapalenie tętnic.

• nefropatia toczniowa

Rodzaje glomerulopatii cd

• glomerulopatie wywołane przez infekcje

wirusowe ( HBV, HCV, HIV)

• glomerulopatie wywołane przez bakterie

( poinfekcyjne zapalenie nerek,

KZN związane z zapaleniem wsierdzia,

KZN związane z zakażeniem zastawek

odbarczających

wodogłowie,

KZN

związane

z

ropniami

jelitowymi

miedzypętlowymi,

ropniem

okołozębowym, ropowicą lub ropnym

zapaleniem kości i szpiku kostnego.

Rodzaje glomerulopatii cd

• skrobiawica – pierwotna oraz wtórna

( przewlekłe procesy
zapalne, szpiczak mnogi );

• choroba złogów immunoglobulin
• cukrzycowa choroba nerek

Manifestacje kliniczne

wtórnych KZN

• zespół nerczycowy
• zespół nefrytyczny
• białkomocz
• krwinkomocz
• szybko rozwijająca się schyłkowa

niewydolność nerek

Zapalenia naczyń z

zajęciem nerek

Układowe zapalenie naczyń rozwija się w

ścianie

naczynia,

powstaje

obrzęk,

martwica a następnie przerwanie ściany od

śródbłonka

i

błony

wewnętrznej

co

powoduje

tworzenie

się

zakrzepów.

Zmniejsza

to

drożność

naczynia

i

doprowadza upośledzenia perfuzji a nawet

martwicy zaopatrywanych tkanek.

• Vasculitis z zajęciem nerek dotyczy

najczęściej małych i średnich naczyń

(

ziarniniakowatość

Wegenera,

mikroskopowe zapalenie wielonaczyniowe).

Zapalenia naczyń z

zajęciem nerek

Objawy pozanerkowe dotyczą głównie układu

oddechowego

• ropne zapalenie zatok przynosowych,

gruczołów łzowych , ucha środkowego →

tworzą się ziarniniaki;

• w płucach nacieki ziarniniakowe ze

skłonnością do martwicy. Objawy: duszność ,

kaszel, krwioplucie, ból opłucnowy, krwotok

płucny.

• Objawy skórne, oczne, neurologiczne, z

przewodu pokarmowego, sercowe

Zapalenia naczyń z

zajęciem nerek

Objawy nerkowe – początek choroby zwykle

charakteryzuje się objawami nefrytycznymi:

krwinkomoczem, niewielkim białkomoczem,

umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym oraz

narastającą

w

ciągu

dni

lub

tygodni

niewydolnością nerek. U części pacjentów

występuje skąpomocz i niewydolność nerek z

koniecznością

leczenia

nerkozastępczego.

Rzadko występuje ciężki zespół nerczycowy.

Histopatologicznie – ogniskowa segmentalna glomerulopatia z

martwica pętli naczyniowych i z rozplemem

zewnatrzwłośniczkowym

Zapalenia naczyń z

zajęciem nerek

Leczenie
• Schematy lecznicze obejmujące

stosowanie cyklofosfamidu, azatiopryny
oraz prednizonu;

• Plazmaferezy
• Antagoniści TNF – infliksimab, etanercept
• immunoglobuliny,
• Rytuksymab – antyCD20.

Glomerulopatie infekcyjne

• infekcja HBV – KZN związane z HBV ( błoniaste

KZN) guzkowe zapalenie tętnic związane z HBV;

• Infekcja HCV – krioglobulinemia II, III typ związana z

błoniasto-rozplemowym KZN, błoniaste KZN bez

krioglobulinemii.

• Infekcja HIV - FSGS, nefropatia błoniasta lub

błoniasto-rozplemowa, mikroangiopatia zakrzepowa

• Infekcje bakteryjne – popaciorkowcowe KZN, w

przebiegu IZW ( gronkowce), zakażenie zastawek

komorowo-przedsionkowych

(gronkowce)ropnie

trzewne,

ropniaki

opłucnej,

ropnie

okołowierzchołkowe

zębów,

zakażone

protezy

naczyniowe, kiła dur brzuszny, salmonelloza

przewlekła, trąd.

Nefropatia toczniowa

Toczeń rumieniowaty układowy jest choroba

ogólnoustrojowa przewlekłą, zapalna o

podłożu

autoimmunologicznych.

Charakteryzuje

się

wytwarzaniem

przeciwciał

skierowanym

przeciwko

różnym składowym jadra komórkowego.

Nefropatia toczniowa – jest nerkową

manifestacją

choroby,

zmiany

patomorfologiczne występują u większości

chorych z SLE, ale objawy kliniczne

dotyczą około 60% chorych.

Nefropatia toczniowa -

klasyfikacja

• Klasa I – minimalne zmiany mezangialne
• Klasa II – mezangialne rozplemowe KZN
• Klasa III – ogniskowe KZN z podziałem na

zmiany aktywne, przewlekłe i mieszane

• Klasa IV –rozlane segmentalne lub globalne

KZN z podziałem na zmiany aktywne,

przewlekłe i mieszane.

• Klasa V – błoniaste KZN
• Klasa IV – zaawansowane stwardnienie

kłębuszków nerkowych (>90% stwardniałych

kłębuszków bez cech aktywności procesu )

Nefropatia toczniowa – obraz

kliniczny

• Obraz kliniczny może być różnorodny: od

subklinicznego do ciężkiego przebiegu
choroby. W zmianach proliferacyjnych
dominują objawy zespołu nefrytycznego z
aktywnym

osadem

moczu

,

z

białkomoczem ( nawet nerczycowym ) z
nadciśnieniem tętniczym, obrzękami i
gwałtownie postępującym KZN.

• Nefropatia błoniasta występuje jako

izolowany zespół nerczycowy.

Nefropatia toczniowa –

leczenie

• glikokortykosteroidy,
• cyklofosfamid,
• azatiopryna,
• MMF
• cyklosporyna A,
• leki blokujące odpowiedź biologiczna –

anty CD 20

• plazmaferezy,
• gammaglobuliny

Skrobiawica

Amyloid jest pozakomórkową substancją

barwiącą się czerwienią Kongo,

tworząca nierozgałęzione struktury

włókienkowate o średnicy 10 nm.

Skrobiawica pierwotna (AL) – złogi

powstają w wyniku polimeryzacji

łańcuchów lekkich immunoglobulin ,

wytwarzanych przez klon komórek

plazmatycznych. U 30% pacjentów

występuje szpiczak mnogi.

Skrobiawica AL – obraz

kliniczny

• Choroba rozwija się skrycie i mało

charakterystycznie,

występują

objawy osłabienia, utraty masy ciała,
obrzęków i duszności .

• Wyróżnia się cztery zespoły objawów:

nerkowe,

sercowe,

z

przewodu

pokarmowego oraz neuropatyczne.

Skrobiawica AL – obraz

kliniczny

• objawy nerkowe: białkomocz nerczycowy,

przewlekła

choroba

nerek,

rzadko

nadciśnienie tętnicze.

• objawy sercowe: niewydolność serca ,

kardiomiopatia restrykcyjna, zaburzenia

rytmu serca .

• objawy ze strony przewodu pokarmowego:

hepatomegalia,

splenomegalia,

powiększenie

języka,

zaburzenia

wchłaniania.

• objawy neuropatyczne : neuropatia układu

autonomiczna, hipotonia ortostatyczna

Leczenie skrobiawicy AL

• Hamowanie proliferacji plazmocytów

– chemioterapia, przeszczep komórek
macierzystych.

Skrobiawica wtórna AA

• Jest

powikłaniem

przewlekłych

stanów

zapalnych – RZS, ZZSK, przewlekłe ropnie

skóry, mukowiscydoza.

• objawy nerkowe: zmienny białkomocz do

zespołu nerczycowego włącznie, objawy

zależą od lokalizacji amyloidu – w ścianach

naczyń niewydolność nerek , mierny

białkomocz, w śródmiąższu defekty cewkowe.

• objawy

pozanerkowe:

niewydolność

nadnerczy,

powiększenie

śledziony,

powiększenie wątroby, gastroenteropatia,

serce – bezobjawowo.

Choroba złogów

immunoglobulin

monoklonalnych

Jest to choroba polegająca na

odkładaniu się w nerkach fragmentów
immunoglobulin, zwykle ich
łańcuchów ciężkich, samych lub z
łańcuchami lekkimi. Złogi nie maja
struktury , są bezkształtne i
nieuporządkowane oraz nie barwią się
czerwienia Kongo.

Choroba złogów

immunoglobulin

monoklonalnych

• Obraz

kliniczny:

dominują

objawy

nefropatii

z

zespołem

nerczycowym,

krwinkomoczem, i niewydolnością nerek

(zajęcie kłębuszków); niewielki białkomocz

( zmiany w cewkach i śródmiąższu )

• łagodna dysfunkcja wątroby
• niewydolność serca
• współistnieje lub wyprzedza szpiczaka

mnogiego,

makroglobulinemię

Waldenströma.

Choroba złogów

immunoglobulin

monoklonalnych

Leczenie
• chemioterapia
• przeszczepienie autologicznych

komórek macierzystych krwi.

Nefropatia cukrzycowa

• Jest to czynnościowe i strukturalne

uszkodzenie nerek, rozwijające się w

wyniku przewlekłej hiperglikemii.

• Szerszym pojęciem jest cukrzycowa

choroba nerek obejmująca rozwijające

się w następstwie cukrzycy zakażenia

układu moczowego, śródmiąższowe

infekcyjne zapalenia nerek i martwicę

brodawek nerkowych.

Podział nefropatii cukrzycowej

wg. Mogensena oraz jej

przebieg

• Faza I – od początku choroby, w

której dochodzi do hiperfiltracji i
przerostu nerek, zwiększenia GFR do
160 ml/min oraz powiększenia nerek.
Faza

ta

charakteryzuje

się

możliwością cofnięcia się zmian

Podział nefropatii cukrzycowej

wg. Mogensena oraz jej

przebieg

• Faza II – trwająca od 2 do 5 lat, w

której dochodzi do pojawiania się

zmian histologicznych, zmian struktury

oraz funkcji błony podstawnej – jej

pogrubienia

i

zmiany

ładunku

elektrycznego a także powiększenia

mezangium. W fazie tej nie występuje

jeszcze mikroalbuminuria a zmiany te

mogą częściowo ulec wycofaniu.

Podział nefropatii cukrzycowej

wg. Mogensena oraz jej

przebieg

• Faza III – trwająca od 5 do 15 lat, jest to

faza początkowej klinicznej nefropatii z
obecnością

mikroalbuminurii,

zmniejszeniem GFR ze 160 do 130
ml/min

oraz

wzrostem

wartości

ciśnienia

tętniczego.

Możliwość

cofnięcia się lub zahamowania tych
zmian jest niepewna.

Podział nefropatii cukrzycowej

wg. Mogensena oraz jej

przebieg

• Faza IV – trwająca od 10 do 25 lat, jest

to faza jawnej nefropatii ze stałym

białkomoczem, zmniejszeniem GFR do

70 ml/min, póżniej do 10 ml/min, ze

stałym wzrostem wartości ciśnienia

tętniczego, obrzękami i zaburzeniami

lipidowymi.

Istnieje

możliwość

zwolnienia

tego

procesu

przez

włączenie odpowiedniego leczenia.

Podział nefropatii cukrzycowej

wg. Mogensena oraz jej

przebieg

• Faza V – faza trwająca przeważnie

ponad 15 lat, jest fazą niewydolności
nerek

ze

zwiększeniem

kreatyninemii,

nadciśnieniem

tętniczym,

bez

możliwości

odwracalności zmian.

Epidemiologia

• Nefropatia cukrzycowa występuje u 9-

40% chorych na cukrzycę typu 1 i 3-
50% osób z cukrzycą typu 2.

• W

Polsce

jawny

białkomocz

stwierdzono u 2% chorych ze świeżo
rozpoznaną cukrzycą

• Nefropatia cukrzycowa jest najczęstszą

przyczyną rozpoczynania przewlekłej
dializoterapii ( 24% dializowanych)

Etiologia i patogeneza

• Głównym czynnikiem sprawczym rozwoju

nefropatii cukrzycowej jest hiperglikemia.

• Powoduje ona w efekcie zwiększenie

przesączania kłębuszkowego, aktywności

układu RAA, biosyntezy endoteliny oraz

NO

• Ponadto dochodzi także do nadprodukcji

zaawansowanych

produktów

glikacji

białek, aktywacji reduktazy aldozowej i

szlaku poliowego z nagromadzeniem

sorbitolu i niedoborem monoinozytolu.

Etiologia i patogeneza

• Dochodzi

następnie

do

wzmożonego

wytwarzania cytokin i innych mediatorów
zapalenia prowadzących do zmian w błonie
podstawnej

kłębuszków,

uszkodzenia

podocytów i powiększenia obszaru macierzy
mezangium.

• Konsekwencją tych procesów jest początkowo

zwiększenie

przepuszczalności

błony

podstawnej

i

białkomocz

a

następnie

szkliwienie kłębuszków i rozwój niewydolności
nerek.

Etiologia i patogeneza

• Pojawienie się mikroalbuminurii jest

pierwszym

przejawem

klinicznym

nefropatii cukrzycowej !, która rozwija się
od chwili wystąpienia hiperglikemii i jest
konsekwencją hiperfiltracji kłębuszkowej.

• Mikroalbuminuria pojawia się wtedy kiedy

uszkodzenie czynnościowe i strukturalne
kłębuszków jest już zaawansowane (faza
III).

Czynniki przyśpieszające

rozwój nefropatii cukrzycowej:

Podlegające modyfikacji:

- Hiperglikemia

- Nadciśnienie tętnicze

- Palenie tytoniu

- Czynniki nefrotoksyczne

- Zastój w drogach

moczowych

- Zakażenia układu

moczowego

- Hypowolemia

- Hyperkalcemia

- Wzmożony katabolizm

- Dieta bogatosodowa i

bogatobiałkowa

- Białkomocz

- Aktywacja układu RAA

Niepodlegające

modyfikacji:

- Starszy wiek

- Płeć męska

- Czynniki genetyczne

Rozpoznanie

• Nefropatię cukrzycową rozpoznaje się u

chorego na cukrzyce typu 1 lub 2 po
wykluczeniu

innych

niecukrzycowych

chorób nerek, jeśli stwierdzi się stałe
potwierdzone w ponad 2 lub 2 z 3 badań
wykonanych w ciągu 6 miesięcy wydalanie
albuminy z moczem> 30 mg/d, czyli
mikroalbuminurię lub jawny białkomocz –
wówczas oznaczane wydalania albumin z
moczem nie jest konieczne.

Różnicowanie

• Glomerulopatie niecukrzycowe, w

tym różne postaci kłębuszkowego
zapalenia nerek np. toczniowe lub
glomerulopatie związane z otyłością

• Choroby naczyń nerkowych
• Nefropatie cewkowo-śródmiąższowe

Leczenie

• Głównym celem leczenia jest

zahamowanie lub zwolnienie postępu

choroby! Należy jak najwcześniej

włączać leczenie nefroprotekcyjne – już

w chwili rozpoznania cukrzycy, co

odpowiada najczęściej stadium I lub II

wg. Mogensena

• Pamiętać należy także o dobrym

wyrównaniu cukrzycy!

Leczenie

• Zwalczanie hiperglikemii, dyslipidemii,

otyłości

• Wczesne wdrożenie do leczenia inhibitorów

ACE lub ARB w dawkach średnich lub

dużych wg. schematu:

- Chorzy na cukrzycę typu 1 lub 2 z

mikroalbuminurią – inhibitor ACE lub ARB

- Chorzy na cukrzycę typu 1 z

mikroalbuminurią- preferowane są inhibitory

ACE

- Chorzy na cukrzycę typu 2 z

makroalbuminurią – preferowane są ARB

Leczenie

• Ważne jest utrzymywanie wartości

ciśnienia tętniczego < 130/80 mmHg , a

u chorych z białkomoczem >1 g/d nawet

< 125/75 mmHg

• Należy eliminować nadmiar sodu i białka

w diecie zmniejszając przez to filtrację

kłębuszkową i ciśnienie tętnicze –

zalecane dobowe spożycie białka wynosi

0,8 g/kg mc. + ilość utracona z moczem

a spożycie sodu 50-100 mmol/d

Leczenie

• Unikanie

nefrotoksyn,

palenia

tytoniu,

nadmiernego

spożycia

kofeiny

• Leczenie niedokrwistości u chorych z

niewydolnością nerek

• Zapobieganie zastojowi moczu w

drogach moczowych – bez zbędnego
cewnikowania pęcherza moczowego!

Cechy glomerulopatii

cukrzycowej

• Czas trwania cukrzycy >10 lat ( w

niecukrzycowej glomerulopatii choroba

trwa <10 lat)

• Wolny

postęp

nefropatii

(

w

niecukrzycowej szybki)

• Wolne

narastanie

białkomoczu,

białkomocz powyżej 1g/d po 10 latach

( w niecukrzycowej nagłe wystąpienie

zespołu nerczycowego, lub białkomocz

>1 g/d u chorego na cukrzycę trwającą

poniżej 10 lat).

Glomerulopatia

lipoproteinowa

• Charakteryzuje się gromadzeniem

lipoprotein

w

obrębie

struktur

kłębuszka,

co

jest

przyczyną

powstawania zespołu nerczycowego z
postępujacym

upośledzeniem

przesączania kłębuszkowego a u
części chorych również okresowo
krwinkomoczu

Przyczyny

• Podłożem rozwoju tej glomerulopatii jest

uwarunkowane

genetycznie

występowanie apolipoproteiny E o
nieprawidłowej budowie.

• Dochodzi do uszkodzenia komórek

mezangium oraz ich proliferacji.

• Badanie

surowicy

tych

chorych

wykazuje zwiększone stężenie apoE
oraz cechy hyperlipoproteinemii typu III.

Rozpoznanie i leczenie

• Ustala się na podstawie obrazu

histopatologicznego wycinka nerki w

mikroskopie świetlnym

• Nie jest znane leczenie przyczynowe
• Leczenie polega na objawowym

zmniejszaniu

cech

zespołu

nerczycowego i usuwaniu czynników

przyśpieszających postęp przewlekłej

niewydolności nerek.