1

Glomerulopatie wtórne

Glomerulopatie wtórne

2

Glomerulopatie wtórne -

Glomerulopatie wtórne -

podział

podział

1.

ZAPALNE:

•

Nefropatia toczniowa

•

Wtórne gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków
nerkowych

•

Wtórne ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków
nerkowych

•

Wtórne błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek

•

Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek

•

Wtórne mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek

•

Wtórne submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek

3

Glomerulopatie wtórne -

Glomerulopatie wtórne -

podział

podział

2. NIEZAPALNE

• Nefropatia cukrzycowa

• Skrobiawica nerek

• Choroba złogów immunoglobulin monoklonalnych

• Glomerulopatia lipoproteinowa

4

Nefropatia toczniowa

- Choroba nerek rozwijająca się w przebiegu

tocznia rumieniowatego układowego

- Nieprawidłowości w badaniu moczu stwierdza się u 50 %

osób w chwili rozpoznania SLE

- Ostatecznie cechy uszkodzenia nerek wystąpią u 80%

chorych

5

Klasyfikacja histologiczna

nefropatii

toczniowej

Klasa

Charakterystyka

I minimalne zmiany mezangialne

II

zmiany mezangialne rozplemowe ze złogami w

mezangium

III ogniskowa glomerulopatia (zmiany w <50 kłębuszków)

IV rozlane zmiany rozplemowe (≥ 50% kłębuszków)

V glomerulopatia błoniasta (błoniaste KZN)

VI zaawansowane stwardnienie kłębuszków

6

Obraz kliniczny

• Białkomocz (60% nerczycowy)

• Krwinkomocz

• Nadciśnienie tętnicze

• Zmniejszenie GFR (50 - 85%)

• Gwałtownie postępująca niewydolność nerek (20 – 50%)

• Tubulopatie (70 – 80%)

7

Obraz kliniczny – cd.

Nieprawidłowości w badaniach krwi:

• Autoprzeciwciała

–

z nasileniem nefropatii

koreluje miano p/ciał anty-dsDNA i anty-Sm

• Zmniejszenie stężeń składowych

dopełniacza

• Nieprawidłowości wynikające z zespołu

nerczycowego i/lub niewydolności nerek

8

Rozpoznanie

• Kryterium klinicznym rozpoznania nefropatii toczniowej

jest obecność cech uszkodzenia nerek u osoby z
rozpoznanym SLE po wykluczeniu innych przyczyn
nefropatii

Wskazania do biopsji nerki:

• Wątpliwości diagnostyczne
• Białkomocz > 2g/d
• Postępująca niewydolność nerek

9

Leczenie

1. Indukcja remisji:

• GKS – początkowo metylprednizolon 0,5 - 1g/d we wlewach

i.v. przez 3 kolejne dni, powtarza się po 4 tygodniach

• Cyklofosfamid – 0,5 – 1 g/d we wlewie i.v. co 4 tygodnie

2. Podtrzymanie remisji

• GKS – prednizon p.o. 10 – 20 mg codziennie lub co drugi

dzień

• Cytostatyki – azatiopryna; mykofenolan mofetylu

3. Leczenie nerkozastępcze

10

Wtórne ogniskowe segmentalne

stwardnienie kłębuszków nerkowych

(FSGS)

Przyczyny:

1.

Hiperfiltracja

•

Nefropatia refluksowa

•

Złośliwe nadciśnienie tętnicze

•

↓ ilości czynnego miąższu nerki

•

Znaczna otyłość

•

Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

2.

Czynniki toksyczne

•

Nefropatia heroinowa

•

Pamidronian

3.

Zakażenie HIV

11

Wtórne błoniastorozplemowe

kłębuszkowe zapalenie nerek

(MPGN)

Przyczyny:

1. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C
2. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B
3. SLE
4. Krioglobulinemia mieszana niezwiązana z HCV
5. Zakażenia bakteryjne (np zapalenie wsierdzia)
6. Zespoły limfoproliferacyjne

12

Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie

nerek

Przyczyny:

1.

Nowotwory, głównie guzy lite ( rak płuca, żołądka, jelita grubego)

2.

SLE

3.

Zakażenie HBV i HCV

4.

Leki – penicylamina, złoto, NLPZ, kaptopryl

5.

Kiła wrodzona i wtórna (rzadko)

13

Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie

nerek

• Podnabłonkowe odkładanie się złogów

kompleksów immunologicznych

• Charakterystyczne pogrubienie błony podstawnej
• Częściej rozwija się w przypadku przewlekłego

zakażenia HBV niż HCV

• Zwykle stwierdza się cechy zapalenia wątroby lub

jej marskość

14

Wtórne mezangialne kłębuszkowe zapalenie

nerek

(MGN)

Najczęściej wtórna nefropatia IgA w przebiegu:

• Plamicy Schonleina Henocha
• Marskości wątroby
• Celiakii
• Zakażenia HIV

Złogi IgA w kłębuszkach stwierdza się:

• u większości chorych na plamicę Schonleina Henocha
• 1/3 chorych z marskością wątroby
• 1/3 chorych na celiakię
• 8% zakażonych HIV

Przebieg z niewielkim białkomoczem i krwinkomoczem

15

Wtórne submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie

nerek

Przyczyny:

1.

Leki – głównie NLPZ

2.

Zespoły limfoproliferacyjne

Stapianie się wypustek stopowatych podocytów

Gdy przyczyną są NLPZ często współwystępuje ostre śródmiąższowe zapalenie

nerek

Po odstawieniu leku samoistne ustąpienie białkomoczu po kilku miesiącach

W zespołach limfoproliferacyjnych – udział limfocytów T ?
Białkomocz ustępuje po uzyskaniu remisji

16

Glomerulopatie wtórne

niezapalne

Nefropatia cukrzycowa

Czynnościowe i strukturalne uszkodzenie nerek

w wyniku przewlekłej hiperglikemii

Cukrzyca typ 1: 9 – 40%

Cukrzyca typ 1: 9 – 40%

Cukrzyca typ 2: 3 – 50%

Cukrzyca typ 2: 3 – 50%

17

Nefropatia cukrzycowa

Zmiany wywoływane przez hiperglikemię:

Zmiany wywoływane przez hiperglikemię:

1.

1.

Hemodynamiczne

Hemodynamiczne:

przesączania kłębuszkowego,

aktywności układu RAA, biosyntezy endoteliny i NO

2.

2.

Metaboliczne:

Metaboliczne:

nadprodukcja zaawansowanych

produktów glikacji białek (AGE), aktywacja reduktazy
aldozowej i szlaku poliolowego, z nagromadzeniem
sorbitolu i niedoborem mioinozytolu

18

Czynniki przyspieszające rozwój nefropatii

Czynniki przyspieszające rozwój nefropatii

cukrzycowej

cukrzycowej

1.

1.

Modyfikowalne:

Modyfikowalne:

•

Hiperglikemia

•

Nadciśnienie tętnicze

•

Palenie tytoniu

•

Czynniki nefrotoksyczne

•

Zastój w drogach moczowych

•

Zakażenia układu moczowego

•

Hipowolemia

•

Dieta bogatosodowa i bogatobiałkowa

•

Białkomocz

2.

2.

Niemodyfikowalne:

Niemodyfikowalne:

•

Starszy wiek

•

Płeć męska

•

Czynniki genetyczne

19

Nefropatia cukrzycowa

20

Leczenie nefropatii cukrzycowej

Głównym celem jest zahamowanie lub zwolnienie postępu nefropatii

Głównym celem jest zahamowanie lub zwolnienie postępu nefropatii

cukrzycowej

cukrzycowej

Zasady leczenia nefroprotekcyjnego:

1.

Zapewnienie jak najlepszego wyrównania metabolicznego:

•

Hiperglikemii

•

Dyslipidemii

•

Otyłości

2.

Wczesne wdrożenie swoistych leków nefroprotekcyjnych:

•

Cukrzyca typ 1 z mikroalbuminurią – preferowany inhibitor ACE

•

Cukrzyca typ 2 z mikroalbuminurią – preferowany ARB

3

Utrzymywanie ciśnienia tętniczego < 130/80 mmHg ( gdy białkomocz >
1g/d - <125/75)

4

Zmniejszenie hiperfiltracji i RR przez eliminację białka i sodu w diecie

5

Unikanie nefrotoksyn, tytoniu, nadmiaru kofeiny

6

Leczenie niedokrwistości u chorych z niewydolnością nerek

21

Skrobiawica nerek

Grupa jednostek chorobowych których wspólną

Grupa jednostek chorobowych których wspólną

cechą jest odkładanie się w przestrzeniach

cechą jest odkładanie się w przestrzeniach

pozakomórkowych

pozakomórkowych

białkowego materiału układającego się w skupiskach

białkowego materiału układającego się w skupiskach

linijnych, nierozgałęziających się włókien

linijnych, nierozgałęziających się włókien

SAL –

SAL –

łańcuchy lekkie immunoglobulin

łańcuchy lekkie immunoglobulin

κ

κ

lub

lub

λ

λ

(skrobiawica

pierwotna)

SAA

SAA –

amyloid A (skrobiawica wtórna = reaktywna)

amyloid A (skrobiawica wtórna = reaktywna)

22

Skrobiawica AL

Początkowe objawy SAL pod wieloma względami przypominają

Początkowe objawy SAL pod wieloma względami przypominają

objawy szpiczaka, który często jej towarzyszy (11% przypadków)

objawy szpiczaka, który często jej towarzyszy (11% przypadków)

•

Osłabienie

Osłabienie

•

Utrata masy ciała

Utrata masy ciała

•

Zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy

•

Hipotonia ortostatyczna

Hipotonia ortostatyczna

•

Cechy neuropatii obwodowej

Cechy neuropatii obwodowej

•

Zastoinowa niewydolność krążenia

Zastoinowa niewydolność krążenia

•

Zespół cieśni nadgarstka

Zespół cieśni nadgarstka

•

Niewydolność nerek rozwija się bez istotnego HA i

Niewydolność nerek rozwija się bez istotnego HA i

krwinkomoczu

krwinkomoczu

•

W USG nerki zwykle są powiększone

W USG nerki zwykle są powiększone

23

Skrobiawica AA

Najczęstszymi objawami są:

Najczęstszymi objawami są:

•

Zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy

•

Postępująca niewydolność nerek

Postępująca niewydolność nerek

•

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

Czas przeżycia średnio dłuższy niż w SAL

Czas przeżycia średnio dłuższy niż w SAL

–

–

3 lata przeżywa 40% chorych

3 lata przeżywa 40% chorych

24

Choroba złogów immunoglobulin

Choroba złogów immunoglobulin

monoklonalnych

monoklonalnych

(MIDD)

(MIDD)

• Odkładanie się w kłębuszkach nerkowych podjednostek

monoklonalnych immunoglobulin w postaci ziarnistych

złogów

• Brak barwienia metachromatycznego

• Nieuporządkowany układ przestrzenny

• Obfite gromadzenie się w kłębuszkach białek macierzy

( fibronektyna, laminina, kolagen IV)

25

Glomerulopatia lipoproteinowa

Glomerulopatia lipoproteinowa

Gromadzenie się lipoprotein w obrębie kłębuszka

Gromadzenie się lipoprotein w obrębie kłębuszka

Zespół nerczycowy z postępującym

Zespół nerczycowy z postępującym

↓ GFR

↓ GFR

• Okresowo krwinkomocz
• Przyczyna: genetycznie uwarunkowane występowanie

apolipoproteiny E
(apoE) o nieprawidłowej budowie

W surowicy:

W surowicy:

• stężenia apoE
• Hiperlipoproteinemia