Podział nefropatii wtornych niezapalnych:
• Nefropatia cukrzycowa
• Skrobiawica nerek
• Choroba złogow immunoglobulin monoklonalnych - MIDD
• Glomerulopatia lipoproteinowa
1. Nefropatia cukrzycowa:
• Jest to czynnościowe i strukturalne uszkodzenie nerek, rozwijające się w wyniku przewlekłej hiperglikemii.
• Szerszym pojęciem jest cukrzycowa choroba nerek obejmująca rozwijające się w następstwie cukrzycy zakażenia układu moczowego, środmiąższowe infekcyjne zapalenia nerek i martwicę brodawek nerkowych
Podział nefropatii cukrzycowej wg. Mogensena oraz jej przebieg
• Faza I - od początku choroby, w której dochodzi do hiperfiltracji i przerostu nerek,
zwiększenia GFR do 160 ml/min oraz powiększenia nerek. Faza ta charakteryzuje się możliwością cofnięcia się zmian.
• Faza II - trwająca od 2 do 5 lat, w której dochodzi do pojawiania się zmian histologicznych, zmian struktury oraz funkcji błony podstawnej - jej pogrubienia i zmiany ładunku elektrycznego a także powiększenia mezangium. W fazie tej nie występuje jeszcze mikroalbuminuria a zmiany te mogą częściowo ulec wycofaniu.
• Faza III - trwająca od 5 do 15 lat, jest to faza początkowej klinicznej nefropatii z obecnością mikroalbuminurii, zmniejszeniem GFR ze 160 do 130 ml/min oraz wzrostem wartości ciśnienia tętniczego. Możliwość cofnięcia się lub zahamowania tych zmian jest niepewna.
• Faza IV - trwająca od 10 do 25 lat, jest to faza jawnej nefropatii ze stałym białkomoczem, zmniejszeniem GFR do 70 ml/min, pożniej do 10 ml/min, ze stałym wzrostem wartości ciśnienia tętniczego, obrzękami i zaburzeniami lipidowymi. Istnieje możliwość zwolnienia tego procesu przez włączenie odpowiedniego leczenia.
• Faza V - faza trwająca przeważnie ponad
15 lat, jest fazą niewydolności nerek ze
zwiększeniem kreatyninemii,
nadciśnieniem tętniczym, bez możliwości
odwracalności zmian.
Epidemiologia:
• Nefropatia cukrzycowa występuje u 9-40% chorych na cukrzycę typu 1 i 3-50% osob z
cykrzycą typu 2.
• W Polsce jawny białkomocz stwierdzono u 2% chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą
• Nefropatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną rozpoczynania przewlekłej dializoterapii ( 24% dializowanych)
Etiologia i patogeneza:
• Głownym czynnikiem sprawczym rozwoju nefropatii cukrzycowej jest hiperglikemia.
• Powoduje ona w efekcie zwiększenie przesączania kłębuszkowego, aktywności układu
RAA, biosyntezy endoteliny oraz NO
• Ponadto dochodzi także do nadprodukcji zaawansowanych produktow glikacji białek,
aktywacji reduktazy aldozowej i szlaku poliowego z nagromadzeniem sorbitolu i niedoborem monoinozytolu.
• Dochodzi następnie do wzmożonego wytwarzania cytokin i innych mediatorow
zapalenia prowadzących do zmian w błonie podstawnej kłębuszkow, uszkodzenia podocytow
i powiększenia obszaru macierzy mezangium.
• Konsekwencją tych procesow jest początkowo zwiększenie przepuszczalności błony podstawnej i białkomocz a następnie szkliwienie kłębuszkow i rozwoj niewydolności nerek.
• Pojawienie się mikroalbuminurii jest pierwszym przejawem klinicznym nefropatii cukrzycowej !, ktora rozwija się od chwili wystąpienia hiperglikemii i jest konsekwencją hiperfiltracji kłębuszkowej.
• Mikroalbuminuria pojawia się wtedy kiedy uszkodzenie czynnościowe i strukturalne
kłębuszkow jest już zaawansowane (faza III).
Czynniki przyśpieszające rozwoj nefropatii cukrzycowej:
• Podlegające modyfikacji:
- Hiperglikemia
- Nadciśnienie tętnicze
- Palenie tytoniu
- Czynniki nefrotoksyczne
- Zastoj w drogach moczowych
- Zakażenia układu moczowego
- Hypowolemia
- Hyperkalcemia
- Wzmożony katabolizm
- Dieta bogatosodowa i bogatobiałkowa
- Białkomocz
- Aktywacja układu RAA
• Niepodlegające modyfikacji:
- Starszy wiek
- Płeć męska
- Czynniki genetyczne
Rozpoznanie:
• Nefropatię cukrzycową rozpoznaje się u chorego na cukrzyce typu 1 lub 2 po wykluczeniu innych niecukrzycowych chorob nerek, jeśli stwierdzi się stałe potwierdzone w ponad 2 lub 2 z 3 badań wykonanych w ciągu 6 miesięcy wydalanie albuminy z moczem> 30 mg/d, czyli
mikroalbuminurię lub jawny białkomocz - wowczas oznaczane wydalania albumin z
moczem nie jest konieczne.
Rożnicowanie:
• Glomerulopatie niecukrzycowe, w tym rożne postaci kłębuszkowego zapalenia nerek np. toczniowe lub glomerulopatie związane z otyłością
• Choroby naczyń nerkowych
• Nefropatie cewkowo-środmiąższowe
Leczenie nefropatii cukrzycowej:
• Głownym celem leczenia jest zahamowanie lub zwolnienie postępu choroby! Należy jak
najwcześniej włączać leczenie nefroprotekcyjne - już w chwili rozpoznania cukrzycy, co
odpowiada najczęściej stadium I lub II wg. Mogensena
• Pamietać należy także o dobrym wyrównaniu cukrzycy!
• Zwalczanie hiperglikemii, dyslipidemii, otyłości
• Wczesne wdrożenie do leczenia inhibitorow ACE lub ARB w dawkach średnich lub dużych wg. schematu:
- Chorzy na cukrzycę typu 1 lub 2 z mikroalbuminurią - inhibitor ACE lub ARB
- Chorzy na cukrzycę typu 1 z mikroalbuminuriąpreferowane są inhibitory ACE
- Chorzy na cukrzycę typu 2 z makroalbuminurią - preferowane są ARB
• Ważne jest utrzymywanie wartości ciśnienia tętniczego < 130/80 mmHg , a u chorych z
białkomoczem >1 g/d nawet < 125/75 mmHg
• Należy eliminować nadmiar sodu i białka w diecie zmniejszając przez to filtrację
kłębuszkową i ciśnienie tętnicze - zalecane dobowe spożycie białka wynosi 0,8 g/kg mc. +
ilość utracona z moczem a spożycie sodu 50-100 mmol/d
• Unikanie nefrotoksyn, palenia tytoniu, nadmiernego spożycia kofeiny
• Leczenie niedokrwistości u chorych z niewydolnością nerek
• Zapobieganie zastojowi moczu w drogach moczowych - bez zbędnego cewnikowania
pęcherza moczowego!
Powikłania nefropatii cukrzycowej:
• Przewlekła niewydolność nerek
• Hyperkaliemia
Przyczyny hyperkaliemii w nefropatii cukrzycowej:
• Niedobor insuliny, powodujący upośledzenie przechodzenia potasu do komorek
• Kwasica, powodująca zwiększone uwalnianie potasu z komorek
• Hypermolarność płynu pozakomorkowegohyperglikemia- powodująca zwiększone
uwalnianie potasu z komorek
• Uszkodzenie cewek nerkowych powodujące upośledzenie wydalania potasu z moczem
• Niedobor reniny wskutek neuropatii
autonomicznej- hipoaldesteronizm hiporeninowy
• Zmniejszenie reaktywność nadnerczy na
angiotensynę II lub ACTH, niedobor
angiotensyny II w wyniku stosowania inhibitorow ACE, zablokowania receptorow dla
angiotensyny przez ARB
• Oporność kanalikow nerkowych na działanie aldosteronu - antagoniści aldosteronu
Ciąża a nefropatia cukrzycowa:
• Ciążę chorej na nefropatię cukrzycową należy traktować jako ciążę dużego ryzyka
• Może ona ujawnić a także przyśpieszyć postęp nefropatii cukrzycowej
• Warunkiem powodzenia ciąży jest ścisła kontrola glikemii i ciśnienia tętniczego
• Ciąża jest przeciwskazaniem do stosowania inhibitorow ACE oraz ARB
• Zwłaszcza przy wspołistnieniu retinopatii proliferacyjnej ciąża powinna być rozwiązana cięciem cesarskim
Rokowania w nefropatii cukrzycowej:
• Duża część chorych wymaga leczenia nerkozastępczego - rozwoj powikłań
związanych z tym leczeniem
• Głowną przyczyną zgonow u tych chorych są choroby układu sercowo-naczyniowego
oraz zakażenia
Cechy glomerulopatii cukrzycowej
• Czas trwania cukrzycy >10 lat ( w niecukrzycowej glomerulopatii choroba trwa <10
lat)
• Wolny postęp nefropatii ( w niecukrzycowej szybki)
• Wolne narastanie białkomoczu, białkomocz powyżej 1g/d po 10 latach ( w niecukrzycowej
nagłe wystąpienie zespołu nerczycowego,lub białkomocz >1 g/d u chorego na cukrzycę trwajacą poniżej 10 lat).
• Dysmorficzne erytrocyty i wałeczki erytrocytowe w osadzie moczu obecne tylko u 1/3 chorych ( w niecukrzycowej obecne prawie u wszystkich chorych)
• Obecność przewlekłych powikłań cukrzycy a przede wszystkim retinopatii cukrzycowej ( w niecukrzycowej glomerulopatii nie wystepują)
. 2 Skrobiawica nerek
• Glomerulopatia skrobawicza jest wynikiem odkładania się w kłębuszkach nierozpuszczalnych białek o budowie włokienkowej, zwanych amyloidem.
• Wyrożniamy skrobiawicę AA oraz AL.
• Rozpoznanie potwierdza się badaniem histopatologicznym wycinka podskornej tkanki
tłuszczowej lub warstwy podśluzowkowej odbytnicy bądż kory nerki- największa czułość
Skrobiawica AL
• Glomerulopatia objawia się zespołem nerczycowym, niewydolnością nerek przy stosunkowo dużych ich rozmiarach, natomiast zwykle nie występuje nadciśnienie tętnicze.
• Krwinkomocz zdarza się wyjątkowo a białkomocz jest selektywny
Skrobiawica AA:
• Pierwszym objawem uszkodzenia kłębuszkow jest białkomocz i niewydolność nerek - 70-90% przypadkow
Przebieg choroby w nerkach:
• Złogi amyloidu pojawiają się najwcześniej w mezangium, wzdłuż błony podstawnej i naczyń krwionośnych. Następnie dochodzi do zaburzenia prawidłowej architektoniki kory nerek z zatarciem struktury tkanek.
Podział skrobiawicy:
• Oparty jest na budowie chemicznej włokien amyloidu i dzielimy ja na uogolnioną oraz umiejscowioną
Skrobiawica uogolniona:
• A. Towarzysząca występowaniu patologicznych immunoglobulin.
• Włokna składają się z lekkich łańcuchow immunoglobulin - AL.
• Najczęściej zajętymi narządami są nerki, serce, obwodowy układ nerwowy, język i przewod
pokarmowy
• Może być następstwem złośliwych gammapatii monoklonalnych ( szpiczak mnogi, choroba
Waldenstoma) lub łagodnych gammapatii
• B. Odczynowa ( reaktywna) -
• Głownie włokna amyloidu typu AA
• Włokna odkładają się głownie w nerkach, wątrobie, śledzionie, nadnerczach i przewodzie
pokarmowym.
• Może być następstwem przewlekłych chorob ogolnoustrojowych- grużlica, trąd, roztrzenie
oskrzeli, RZS, ZZSK, WZJG, choroba L-C.
• C. Wrodzona ( rodzinna):
• Dziedziczona w sposob autonomiczny autosomalny
• Zarowno włokna amyloidu AA jak i AH
• D. Związana z B2- mikroglobulinemią.
• Choroba występuje u leczonych przewlekle hemodializami
• Dotyczy głownie ścięgien - zespoł cieśni nadgarstka, kości i chrząstek stawowychubytki,
torbiele i zwyrodnienia stawow.
Skrobiawica umiejscowiona:
• Występuje w przebiegu głownie cukrzycy typu 2 ( odkładanie się amyloidu w komorkach B wysp Langerhansa) i raka rdzeniastego tarczycy ( odkładające się komorkach nowotworowych i przerzutach).
Leczenie skrobiawicy nerek:
• W skrobiawicy AL korzystne jest autologiczne przeszczepienie krwiotworczych komorek
macierzystych poprzedzone chemioterapią - zmniejszenie białkomoczu o 50% uzyskuje się
nawet w 70% przypadkow
• W skrobiawicy AL. Skuteczne może być także leczenie cytostatykami oraz sterydoterapia -
zmniejszenie białkomoczu w 40% przypadkow
• W skrobiawicy AA leczenie ukierunkowane jest na chorobę podstawową, zmniejszenie
białkomoczu co może doprowadzić do ustabilizowania się czynności nerek i zmniejszenia ilości amyloidu.
• W leczeniu rodzinnej gorączki środziemnomorskiej - postaci skrobiawicy AA stosuje się kolchicynę
3. Choroba złogow immunoglobulin monoklonalnych.
• Glomerulopatie w chorobie złogow immunoglobulin monoklonalnych rozwijają się w wyniku odkładania się w kłębuszkach nerkowych podjednostek monoklonalnej immunoglobuliny w postaci ziarnistych złogow, co w miarę postępu choroby daje obraz guzkowego stwardnienia kłębuszkow.
Przyczyny i patomechanizm :
• Przyczyną tego procesu są gammapatie monoklonalne - glomerulopatia występuje u 5%
chorych na szpiczaka plazmocytowego
• Dochodzi do gromadzenia się w kłębuszkach białek macierzy takich jak fibronektyna,
laminina, kolagen IV
• Dochodzi w efekcie do grubienia błon podstawnych i ogniskowego stwardnienia
kłębuszkow
Obraz kliniczny:
• Występuje białkomocz nerczycowy , rzadziej krwinkomocz ( zwłaszcza w chorobie ciężkich
łańcuchow) i nadciśnienie tętnicze
• U 20% chorych występuje białkomocz <1,0 g/d co jest wynikiem zajęcia cewek nerkowych
• Podwyższony poziom kreatyniny stwierdza się u 80% chorych
• Ponadto może dojść do upośledzenia czynności wątroby aż do jej niewydolności, kardiomiopatii, neuropatii i zajęcia innych narządow miąższowych
Przebieg choroby:
• Zależy od lokalizacji narządowej złogow.
• Chorzy przeżywają od kilku miesięcy do kilku lat zależnie od choroby podstawowej
Leczenie:
• Chorych po 60 roku życia w przebiegu szpiczaka plazmocytowego poddaje się konwencjonalnej chemioterapii a młodszych poddaje się intensywnej chemioterapii z autologicznym przeszczepieniem krwiotworczych Komorek macierzystych.
• To postąpowanie pozwala uniknąć dializoterapii w ciągu 5 lat u 40% chorych
4. Glomerulopatia lipoproteinowa
• Charakteryzuje się gromadzeniem lipoprotein w obrębie struktur kłębuszka, co jest przyczyną powstawania zespołu nerczycowego z postępującym upośledzeniem przesączania
kłębuszkowego a u części chorych również okresowo krwinkomoczu
Przyczyny:
• Podłożem rozwoju tej glomerulopatii jest uwarunkowane genetycznie wystepowanie
apolipoproteiny E o nieprawidłowej budowie.
• Dochodzi do uszkodzenia komorek mezangium oraz ich proliferacji.
• Badanie surowicy tych chorych wykazuje zwiększone stężenie apoE oraz cechy hyperlipoproteinemii typu III
Rozpoznanie i leczenie:
• Ustala się na podstawie obrazu histopatologicznego wycinka nerki w
mikroskopie świetlnym
• Nie jest znane leczenie przyczynowe
• Leczenie polega na objawowym zmniejszaniu cech zespołu nerczycowego i usuwaniu czynnikow przyśpieszających postęp przewlekłej niewydolności nerek.