PROBLEMY BÓLU W

MEDYCYNIE

RATUNKOWEJ

BÓL , gr. poine

• Ból jest zjawiskiem

psychosomatycznym.

• Słowo - wywodzi się od greckiego

pojęcia poine, w znaczeniu: siły,

cierpienia, kary i skruchy

• Doznanie bólu jest zjawiskiem

złożonym, na które, poza czynnikiem

somatycznym i emocjonalnym, składają się

również komponenty poznawcze,

interpersonalne, społeczne i kulturowe.

BÓL

• Nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne

przeżycie towarzyszące istniejącemu
uszkodzeniu tkanki, bądź jedynie
odnoszone do takiego uszkodzenia
( def. WHO)

• Bodziec bólowy stanowi sygnał

uruchamiający złożony układ reakcji w
większości kontrolowanych przez
procesy zachodzące w mózgu.

Czynniki wpływające na

jakość i natężenie

odczuwanego bólu

• Wcześniejsze doświadczenia jednostki

• Wiedza na temat przyczyn i

konsekwencji bólu

• Stopień pobudzenia emocjonalnego

• Czynniki społeczno - kulturowe

Dlaczego boli ?

• Próg wrażliwości na ból jest

zależny między innymi od płci.

• Kobiety silniej odczuwają

dolegliwości bólowe (inna sprawa,
że są zwykle mniej marudne z tego
powodu niż mężczyźni).

• Wrażliwość na ból ma głębokie

podłoże psychologiczne

Podział bólu – kryterium

czasu

• Ostry :
• Dolegliwości do
3 mies.

• Przewlekły :
• Przetrwał

pomimo
wygojenia się
tkanek

BÓL

OSTRY
PRZEWLEKŁY

1. Wyraźna i zrozumiała przyczyna 1. Brak jednej
i wyraźnej przyczyny

2. Sygnał informujący o uszkodzeniu 2. Niezależny
zespół chorobowy

3. Łatwa kontrola farmakologiczna 3. W
niewielkim stopniu

kontrolowany za pomocą
tradycyjnych metod

4. Zanika w miarę postępów leczenia 4. Utrzymuje
się dłużej niż

przewidywany czas leczenia

Podział bólu ze względu

na patofizjologię

powstawania

• RECEPTOROWY

• NIERECEPTOROWY
np. neurogenny

Ból receptorowy (nocyceptywny) - CECHY KLINICZNE

a) somatyczny

zlokalizowany, stały, łatwy do opisania

kostny

uciskowa lub samoistna bolesność, nasilenie
podczas ruchów, bóle nocne

b) trzewny

rozlany, głęboki, ucisk, przeszywanie,
często towarzyszące nudności, pocenie

Ból niereceptorowy (neuropatyczny)-

CECHY KLINICZNE

początkowo zlokalizowany w obszarze zaburzonego
czucia skórnego, bardzo dokuczliwy, stały, tępy, z

nakładającymi się napadami kłucia, szarpania,
hiperestezje, allodynia

PATOFIZJOLOGIA BÓLU

Patofizjologia bólu

ból receptorowy

1. Włókna A-delta
2. Włókna C

Substancje pobudzające lub uwrażliwiające nocyceptory

:

potas

prostaglandyny

jony wodoru (kwasica)

leukotrieny

serotonina

substancja P

adrenalina

inne peptydy

histamina
bradykinina

Róg

tylny

Włókno przedzwojowe

peptydy nocyceptywne

Włókno zazwojowe:
receptory
1. Jonowe
2. metabotropowe

prostaglandyny

BÓL

Układ krążenia – przyspieszenie

czynności serca, RR, kurcz naczyń –
niedokrwienie, niedotlenienie, kwasica

• Układ oddechowy – przyspieszenie i

spłycenie oddychania, zaleganie
wydzieliny ( niedodma)

• Układ pokarmowy – zwiększone napięcie

zwieraczy, nudności, wymioty,
wzmożenie perystaltyki – biegunka

• Inne – parcie na mocz, zaczerwienienie

lub zblednięcie skóry, nadmierna
potliwość, rozszerzenie źrenic

WSPÓŁCZULNA REAKCJA NA BÓL

WEWNĄTRZWYDZIELNICZA

REAKCJA NA BÓL

PRZYSADKA MÓZGOWA – TSH, GH, ADH,

Układ R-A-A.

ZJAWISKO ANALGEZJI POSTRESOWEJ

ACTH – nadnercza – aminy katecholowe,

mineralokortykoidy (kortyzol),

glikokortykoidy

ENDOGENNE ENDORFINY

(beta-

endorfina)

– układ antynocyceptywny

LECZENIE BÓLU

1. OCENA NATĘŻENIA BÓLU
2. FARMAKOTERAPIA
3. INNE METODY -

w

zależności
od
potrzeb

Jak bardzo boli?

„ Jedyną obiektywną formą oceny bólu jest
subiektywne werbalne wyrażanie bólu przez
pacjenta” ( Coppola)

Neonatal Infant Pain Scale

(NIPS)

Nie boli Trochę

boli

Bardzo
boli

buzia

Spokojna grymas

ból

płacz

brak

popłakuje

krzyczy

oddech

Spokojny

przyspieszony wysilony

rączki

Swobodne zgiete

wyprostowan

e

nóżki
rozumek

Swobodne
śpi

Zgięte
Nie spi

Wyprostowa

ne
pobudzony

O co pytać chorego ?

• Wskaż miejsce bólu; czy ból promieniuje ?

• Czy istnieje czynnik, który spowodował

ból ?

• Jak długo odczuwasz ból ?

• Jaki jest charakter bólu ?( tępy, ostry,

piekący, kłujący )

• Co wyzwala/ nasila ból ?

• Co powoduje ulgę w dolegliwościach ?

• Czy ból zaburza sen ?

• W jakim stopniu zaburza codzienną

aktywność ?

• Jakie leczenie stosowano dotychczas ?

• Czy występują objawy niepożądane

związane z leczeniem ?

• Jakie są schorzenia współistniejące ?

ANESTEZJA i ANALGEZJA

• Anestezja

, kontrolowane, odwracalne

zniesienie świadomości, odruchów oraz
czucia bólu, uzyskiwane przez
podawanie dożylnych lub wziewnych

anestetyków

.

Anestezji dokonuje się gł.

w celach chirurgicznych.

• Analgezja

: działanie medyczne mające na

celu zniesienie bólu, np. za pomocą środków
farmakologicznych blokujących ośrodki
bólowe w mózgu lub wywołujących
znieczulenie miejscowe.

• gr. anaisthetos – brak bólu,

zniesienie bólu

LEKI P/BÓLOWE

UŻYWANE W ODDZIALE

RATUNKOWYM

• OPIOIDY

• NLPZ

• ANALGETYKI MIEJSCOWE

Idealny analgetyk

• Siła p/bólowa
• Brak euforii
• Brak depresji oddechowej
• Brak wpływu na układ krążenia
• Nie powoduje nudności i

wymiotów

• Bez wpływu na przewody żółciowe
• brak wpływu na drogi moczowe i

perystaltykę

Ale…….
mamy wiele
możliwości
zwalczania bólu

Nie istnieje idealny

analgetyk

OPIOIDY c.d.

W postaci dożylnej !!!

• natychmiastowy efekt terapeutyczny
• pewna dystrybucja w ustroju
• prawie natychmiastowe występowanie
objawów
ubocznych, którym można przeciwdziałać

Dawki frakcjonowane

opioidów -

aż do uzyskania

zadawalającej analgezji.

• Fentanyl 0,05 - 0,1 mg/dawkę
• Petydyna 0,5 - 1,0 mg/kg/dawkę
• Morfina po 1 mg i.v.

Dawkę wstępną - nasycającą ustala się
drogą miareczkowania, a następnie
utrzymuje się podając w ciągłym wlewie
dożylnym.

Działania niepożądane

opioidów

• Depresja układu oddechowego !!!

najbardziej wyrażona po około:

- 7 min od podania i.v.

- 30 min od podania i.m.

- 90 min od podania s.c.

• Hipotonia

• Bradykardia

NLPZ

• Ból o średnim i umiarkowanym natężeniu

Metamizol (Pyralgin) 1000 - 2500 mg i.v. -

powoli

Ketoprofen (Ketonal) 50 - 100 mg i.v. co 6

godzin

Diclofenac (Diclac) 50 - 100 mg p.o co 8 godz.
Ibuprofen (Ibuprom) 400 mg p.o. co 8 godz.

Paracetamol 1000 mg / dawkę (nie przekraczając

4g/dobę)

BÓL PO OPARZENIU

Brak prostej korelacji pomiędzy

stopniem oparzenia, a natężeniem bólu

•

I stopień - ból średnio nasilony lub silny

•

II stopień -

ból bardzo silny

•

III stopień - ból umiarkowany, (nasilający się w późniejszej
fazie wraz z rozwojem odczynu zapalnego)

Ból towarzyszący zabiegom terapeutycznym (zmiany
opatrunków, oczyszczanie ran, zabiegi chirurgiczne

itp.) jest

często opisywany przez pacjentów jako
„przekraczający ich wyobraźnię”

Oparzenia stanowią jedne z

najcięższych urazów

Na świecie każdego
roku miliony osób
doznają oparzeń
W Polsce 300 - 400
000 przypadków
oparzeń rocznie,
Ok. 2.5 tys. zgonów
na
100 000
mieszkańców

50-70% ofiar – to
dzieci, ¾ poniżej 4
r.ż.

Postępowanie p/bólowe

bezpośrednio po oparzeniu

• Opioid : Morfina 1 - 2 mg / dawkę , podawana w

sposób frakcjonowany

następnie wlew ciągły + ewent. „dawki ratunkowe

”

• Ketamina - dawki analgetyczne 1 - 3 mg/kg m.c

i.v.

• NLPZ

• Lidokaina wlew ciągły 20 - 40 μg/kg/min.

• Zamazywanie rozpoznania ( ???)

• Wyrażanie świadomej zgody

• Objawy uboczne
• Tradycyjne podejście : „musi

boleć, poboli i przestanie…”

• Uzależnienie od leków

Obawy przed stosowaniem
analgezji (?)

Ból jest taki, jakim opisuje

go chory,

A nie taki jak innym się

wydaje , że powinien być

RG Twycross

SEDACJA

Definicja sedacji

• Sedacja stan zmniejszonej

aktywności w zakresie świadomości,
który często połączony jest z
niepamięcią wsteczną.

• Zachowane są odruchy obronne

• Możliwość nawiązania
• kontaktu słownego
• przez cały czas zabiegu

Podział sedacji

• Z zachowaniem świadomości

• ograniczone reakcje, ale w każdej

• chwili można obudzić silniejszym bodźcem

• dotykowym, świetlnym lub dźwiękowym

• Z zachowaniem odruchów

• samoistnie utrzymywana drożność dróg

• oddechowych, zachowany odruch połykania i

• kaszlowy, ale trudno go dobudzić

• Głęboka

• stan przejściowy pomiędzy sedacją a anestezją,

• w którym zniesione są podstawowe odruchy

• obronne, natomiast pacjent bez patologii

• sercowo-płucnej - wydolny oddechowo

CZY BOLI ?

• Leki sedatywne i techniki sedacji

pozwalają eliminować niepokój i
obawy ale

•

nie kontrolują bólu

Leki sedatywne

• Dożylnie : midazolam, diazepam,

propofol

• Znoszą strach, lęk , przynoszą uspokojenie

• Wziewnie – podtlenek azotu z tlenem

• ( wykorzystywany w stomatologii)
• Dobry analgetyk
• Słaby anestetyk
• Obniża poziom strachu i bólu,
• Uczucie uspokojenia i zadowolenia „ efekt

rozweselający”

Uwaga

!!!

• Nieumiejętnie

stosowana sedacja

przeradza się szybko

w znieczulenie ogólne

• Łączenie leków z

różnych grup

chemicznych może

powodować

niekorzystne

interakcje i

kumulacje leków

Proszę o

pytania

Nie musi boleć