URAZY

CZASZKOWO -

MÓZGOWE

Maciej

Morawski

Ciężki uraz czaszkowo-mózgowy to stan, który

charakteryzuje się poziomem świadomości
odpowiadającym 8 lub mniej w skali Glasgow

Śmiertelność w ciężkich urazach głowy wynosi

ok.65%

NAJCZĘSTRZE PRZYCZYNY

wypadki komunikacyjne - 48%

upadki z wysokości - 21%

pobicia - 12 %

URAZ PIERWOTNY

MÓZGU

Uraz pierwotny mózgu następuje w

chwili zadziałania na mózg sił
przyspieszających lub powstania ran
penetrujących do wnętrza czaszki. Polega
na nieodwracalnym zniszczeniu komórek
nerwowych, rozerwaniu aksonów i
uszkodzeniu naczyń krwionośnych
znajdujących się wewnątrz czaszki.

Nie mamy wpływu na jego rozległość.

URAZ WTÓRNY MÓZGU

PRZYCZYNY POZACZASZKOWE

- hipotensja

współistniejący uraz i krwotok, pierwotne uszkodzenie

pnia mózgu, przerwanie rdzenia kręgowego

-hipoksja

mechaniczna niedrożność dróg oddechowych, aspiracja

treści pokarmowej i krwi do płuc, uszkodzenia klatki

piersiowej lub płuc, pierwotne uszkodzenie pnia

mózgu, przeciek naczyniowy w płucach, neurogenny

obrzęk płuc, uszkodzenie rdzenia kręgowego w

odcinku szyjnym

-hiperkarbia
-hipokarbia
-hiperglikemia
- hipoglikemia
- wzrost temperatury ciała

URAZ WTÓRNY MÓZGU

PRZYCZYNY WEWNĄTRZCZASZKOWE

-wzrost ICP
-spadek CPP
- wklinowanie części mózgu
- pourazowy kurcz naczyniowy

Dygresja…

AUTOREGULACJA

MÓZGOWEGO PRZEPŁYWU

KRWI

AUTOREGULACJA

MÓZGOWEGO PRZEPŁYWU

KRWI

CZYNNIKI MAJĄCE WPŁYW NA

AUTOREGULACJĘ

- hipoksja
- hiperkapnia
- niedokrwienie
- uraz mózgu
- działanie niektórych anestetyków
Reakcja autoregulacyjna pojawia się

ok. 2 minut po zmianie ciśnienia
perfuzyjnego

WPŁYW PRZEWLEKŁEGO

NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO NA

AUTOREGULACJĘ PRZEPŁYWU

MÓZGOWEGO

KONTROLA

METABOLICZNE

ŚPIĄCZKA

ZMNIEJSZENIE PRZEPŁYWU DO 50%

NORMY

UOGÓLNIONE DRGAWKI

WZROST DO 400% NORMY

WPŁYW paCO2

Hipokapnia zmniejsza mózgowy przepływ krwi
Hiprekapnia zwiększa mózgowy przepływ krwi
Reakcja ta zanika poniżej dolnej granicy

autoregulacji - (50 mm Hg)

Reakcja naczyń na zmiany paCO2 jest zależna

od szybko dyfundującego CO2 i wolno
dyfundujących jonów wodorowęglanowych

Efekt zmian prężności paCO2 utrzymuje się 8-

10 godzin

Zmiana paCO2 o 1 mm Hg powoduje zmianę

przepływu krwi przez mózg o ok. 2
ml/min/100g

WPŁYW paCO2

WPŁYW paO2

- po obniżeniu paO2 poniżej 50 mm Hg

następuje gwałtowny wzrost
przepływu zależny od narastania
stężenia jonów wodorowych w
przebiegu kwasicy mleczanowej

- oddychanie 100% tlenem powoduje

spadek przepływu mózgowego o 10%

WPŁYW paO2

TEMPERATURA CIAŁA

- zmiana temperatury ciała o 1 stopień

Celsjusza powoduje zmianę

metabolizmu i przepływu o 5-7 %

KONTROLA NEUROGENNA

- maksymalna impulsacja współczulna

zmniejsza przepływ mózgowy o 5-10%

- maksymalna impulsacja przywspółczulna

zwiększa przepływ mózgowy o 5-10%

LEPKOŚĆ KRWI

- poniżej Hct 30% przepływ się zwiększa

- powyżej Hct 50% przepływ się zmniejsza

- koloidy poprawiając warunki przepływu

zwiększają ukrwienie mózgu, może to

być związane z równoczesnym

obkurczeniem naczyń

EFEKTY PODWYŻSZONEGO

CIŚNIENIA

ŚRÓDCZASZKOWEGO

- zmniejszenie perfuzji mózgu
CPP = MAP - ICP
- przemieszczanie i wklinowanie części

mózgowia

- wypychanie mózgu przez miejsce

otwarcia czaszki

- konieczność wywierania większego

nacisku przez narzędzia chirurgiczne

NIESPECYFICZNE SPOSOBY

ZMNIEJSZANIA ICP

- pozycja - nie utrudniająca odpływu

żylnego z OUN

- wykluczenie hipoksji
- wentylacja - niskie Pa CO2, długa

przerwa wydechowa, bez PEEP

- niski OCŻ
- odpowiednie zwiotczenie mięśni
- nie stosowanie leków rozszerzających

naczynia mózgowe

SPECYFICZNE SPOSOBY

ZMNIEJSZANIA ICP

- diuretyki osmotyczne
- diuretyki pętlowe
- drenaż płynu mózgowo

rdzeniowego

- środki zmniejszające

metabolizm

po dygresji…

ZAPOBIEGANIE WTÓRNEMU

USZKODZENIU MÓZGU

- zapobieganie hypotensji MAP > 90 mm

Hg

- prawidłowa wymiana gazowa
Pa O2 > 100 mm Hg, SaO2 > 95%
Pa CO2 35-42 mm Hg
- możliwie prawidłowe warunki przepływu

wewnątrzczaszkowego

ICP < 20 mm Hg
CPP > 70 mm Hg
- utrzymywanie normotermii
- utrzymywanie normoglikemii
- profilaktyka przeciwdrgawkowa

LECZENIE PRZEDSZPITALNE

WYWIAD

- czas zdarzenia

- okoliczności urazu

- przebieg objawów do chwili przybycia zespołu

ratunkowego

- choroby współistniejące

BADANIE FIZYKALNE

A B C

ocena świadomości w skali Glasgow –

trzykrotnie

ocena reakcji źrenic na światło

ocena obecności niedowładów

ocena obrażeń pozaczaszkowych

Pacjent z ciężkim urazem głowy jest traktowany

jak pacjent z urazem rdzenia kręgowego do

momentu wykluczenia tego urazu

MONITOROWANIE STANU

PACJENTA

Stan nieprzytomności

• Brak reakcji na bodźce głosowe

• Brak reakcji na polecenia

• Niemożność utrzymania pozycji ciała

• Brak kontroli nad czynnościami fizjologicznymi

• Zaburzenia napięcia mięśniowego

• Zaburzenia drożności dróg oddechowych

• W zmiennym stopniu zachowana reakcja na ból

Skala

Glasgo

w

Otwieranie oczu

Samoistne

4

Na polecenie

3

Na ból

2

Brak

1

Reakcja na głos

Świadoma/ mowa

dziecinna/uśmiech/wodzenie oczami

5

Splątana/ płacz ustępujący po przytuleniu

4

Niewłaściwa/ niespokojne w odp. na bodźce

3

Niezrozumiała- jedynie dźwięki/ pobudzone ,

niespokojne

2

Brak

1

Reakcja ruchowa

Spełnia polecenia

6

Lokalizuje ból

5

Cofa kończynę

4

Reakcja zgięciowa

3

Reakcja wyprostna

2

Brak reakcji

1

MONITOROWANIE STANU

PACJENTA

- STAN ŚWIADOMOŚCI W SKALI GCS
co najmniej trzykrotnie
- OBECNOŚĆ OBJAWÓW

OGNISKOWYCH

- REAKTYWNOŚĆ I WIELKOŚĆ ŹRENIC
- OBSERWACJA RUCHÓW KLATKI

PIERSIOWEJ

- EKG
- CIŚNIENIE TĘTNICZE
- SATURACJA
- KAPNOGRAFIA

PRZYWRÓCENIE

PRAWIDŁOWEJ WYMIANY

GAZOWEJ

- ocena częstości oddechów, toru

oddechowego

- tlenoterapia bierna
- wykluczenie odmy opłucnowej
- intubacja dotchawicza ( przez usta )
- podjęcie wentylacji mechanicznej
- monitorowanie pulsoksymetryczne

WSKAZANIA DO

INTUBACJI

- GCS < 7-8 ZAWSZE
- GCS 9-12 PRZY INNYCH ROZLEGŁYCH
OBRAŻENIACH
- BRAK OBRONNYCH ODRUCHÓW

KRTANIOWYCH

- PaO2 < 90 mm Hg PRZY TLENOTERAPII

BIERNEJ

- HYPERWENTYLACJA SPONTANICZNA
- OSŁABIENIE NAPĘDU ODDECHOWEGO
- DRGAWKI

ZASADY INTUBACJI

- INTUBACJA PRZEZ USTA
- GCS 3-5 BEZ FARMAKOTERAPII
- GCS > 5 PROPOFOL, TIOPENTAL,
SUKCYNYLOCHOLINA
- INTUBACJA JAK U PACJENTA Z

PEŁNYM ŻOŁĄDKIEM

- ZABEZPIECZENIE KRĘGOSŁUPA

SZYJNEGO W TRAKCIE INTUBACJI

ZASADY WENTYLACJI

- zawsze gdy są jakiekolwiek wątpliwości co

do eliminacji dwutlenku węgla i
utlenowania krwi

- częstość oddechów 10/min
- objętość oddechu 6-8 ml/kg
- stężenie tlenu 40-50 %
- ewentualnie PEEP do 10 cm H20
- preferowany oddech z respiratora

transportowego

- stosowanie hiperwentylacji dopuszczalne

tylko w przypadku znacznego pogorszenie
stanu pacjenta o więcej niż 2 w skali GCS

LECZENIE HYPOTENSJI

SAP co najmniej 90 mm Hg
optymalnie 120 - 150 mm Hg
- zapewnienie dobrych dostępów do żył

obwodowych

- 0,9% NaCl, HAES
- efedryna, noradrenalina
- 7,5% NaCl

LECZENIE HYPERTENSJI

SAP > 180 mm Hg
PRZYCZYNY

- wyrzut amin katecholowych po urazie

pnia mózgu

- pobudzenie psychoruchowe
- impulsacja bólowa

LECZENIE

- leki przeciwbólowe ( tramadol, FNT,

MF )

- leki uspakajające ( midazolam )
- leki krążeniowe ( esmolol, urapidil )

FARMAKOTERAPIA

PRZEDSZPITALNA

znaczne pogorszenie stanu neurologicznego

-

MANNITOL - 1,0-1,2 g/kg m.c.
7,5% NaCl 150-250 ml ( 1-2,5 ml/kg)

pobudzenie psychoruchowe, niemożność

wentylacji, drgawki -

midazolam, propofol, tiopental

dolegliwości bólowe -

tramadol, FNT, MF

niemożność prowadzenia wentylacji-

środki zwiotczające

CZAS

DOTARCIE NA MIEJSCE 8-10 minut
DIAGNOSTYKA I LECZENIE NA

MIEJSCU WYPADKU 10-20 minut

TRANSPORT DO SZPITALA 30 minut
UŻYCIE TRANSPORTU LOTNICZEGO
DIAGNOSTYKA I PRZYGOTOWANIE 60

minut

TRANSPORT

Pacjent z urazem głowy, GCS < 7 i

objawami ogniskowymi powinien
trafić do szpitala wyposażonego w CT,
odział chirurgii ogólnej i odział
neurochirurgii - pełniące ostry dyżur.

Pierwszeństwo ma zaopatrzenie

krwotoków wewnętrznych przed
specjalistycznym leczeniem
neurochirurgicznym.

TRANSPORT

WEWNĄTRZSZPITALNY

- W ASYŚCIE LEKARZA I

PIELĘGNIARKI

- MONITOROWANIE
- WENTYLACJA RESPIRATOREM

TRANSPORTOWYM

WSKAZANIA DO WENTYLACJI

MECHANICZNEJ W SZPITALU

Pa O2 < 80 mm Hg przy FiO2 0,5
Drgawki
ICP > 25 mm Hg
Samoistna hiperwentylacja Pa CO2 <

25 mm Hg

Objawy odmóżdżeniowe
Hipertermia ( burza wegetatywna )
Współistniejący uraz klatki piersiowej
Objawy ciasnoty śródczaszkowej w CT

HYPERWENTYLACJA

U DOROSŁYCH

- REAKTYWNOŚĆ NA CO2 ZAZWYCZAJ JEST

ZACHOWANA

- KONIECZNOŚĆ INTERWENCYJNEGO

OBNIŻENIA ICP GDY INNE METODY

ZAWIODŁY

- KONIECZNOŚĆ MONITOROWANIA ICP
W TRAKCIE HIPERWENTYLACJI
- PRZEDŁUŻONA HYPERWENTYLACJA TYLKO

Z MONITOROWANIEM SvjO2

- POWRÓT DO NORMOWENTYLACJI - 12

GODZIN

FARMAKOTERAPIA OBRZĘKU

MÓZGU

MANNITOL 20%

WZROST CBF i CBV

KRÓTKOTRWAŁY WZROST ICP

WYZWOLENIE REAKCJI
NACZYNIOSKURCZOWEJ

ZMNIEJSZENIE CBV

ZMNIEJSZENIE ICP i WZROST CPP

- reakcja naczyniowa występuje już po kilku

minutach od podania leku.

- drugi mechanizm działania mannitolu

polegający na odwodnienie tkanki mózgowej
występuje 15 - 30 minut od podania

WSKAZANIA

- objawy wzmożonego ICP
- wczesny okres po urazie OUN
- pogarszanie się stanu neurologicznego

pacjenta

- okres przedoperacyjny przed pilną

kraniotomią

DAWKOWANIE

Dawka początkowa 0,6-0,8 g/kg m.c. co 6

godzin

Dawka maksymalna 1,2 g/kg m.c. co 6 godzin
Leczenie w formie krótkich (30 min) wlewów

dożylnych jest skuteczniejsze niż ciągła
infuzja

W czasie leczenia należy utrzymywać

normowolemię

Monitorowanie - OCŻ, bilans

płynowy,stężenie sodu, potasu, osmolarność
osocza.

HIPERTONICZNY

ROZTWÓR NaCl

LEK DRUGIEGO RZUTU W LECZENIU

CIASNOTY ŚRÓDCZASZKOWEJ

DZIAŁANIE
- powoduje wzrost osmolarności osocza
- obniża ICP po 2- 20 minutach na

okres 6 godzin

- nie wywiera istotnego wpływu na MAP
- nie wykazuje efektu odbicia

DAWKOWANIE

1,0 – 2,5 ml/kg –w ciągu 15 minut, do dużej żyły
Dawki te można powtarzać

PRZECIWWSKAZANIA

Stężenie sodu > 155 mEq/l
Osmolarnośc osocza > 330 mOsm/l
Przewlekła hiponatremia
Kwasica metaboliczna
Zaburzenia krzepnięcia
Niewydolność mięśnia sercowego
Stężenie potasu < 3,5 mEq/l

FUROSEMID

-powoduje odwodnienie całego organizmu
- zmniejsza ilość wody w tkankach mózgu
- hamuje wytwarzanie płynu mózgowo-

rdzeniowego

- podawany razem z mannitolem
- dawka 0,2-0,4 mg/kg
- konieczność monitorowania gospodarki

wodno-elektrolitowej

SEDACJA I ANALGEZJA

WSKAZANIA

- kaszel
- prężenia
- stymulacja bólowa
- samoistna hyperwentylacja
- pobudzenie psychoruchowe
- konieczność obniżenia podwyższonego ICP
- konieczność obniżenia podwyższonego MAP
- umożliwienie prowadzenia wentylacji

mechanicznej

LEKI ZWIOTCZAJĄCE

WSKAZANIA

- umożliwienie wentylacji mechanicznej
- łagodzenie reakcji ICP w trakcie

zabiegów na drogach oddechowych

- przed transportem wewnątrz-

i zewnątrz szpitalnym

LECZENIE DRGAWEK

Drgawki a zwłaszcza stan padaczkowy

powodują kilkukrotny wzrost
metabolizmu ośrodkowego układu
nerwowego. Zapewnienie odpowiedniej
ilości tlenu i substratów metabolicznych
przekracza możliwości organizmu,
wskutek tego dochodzi do rozwoju
hipoksemii i kwasicy. Napad padaczkowy
niszczy mózg, czym dłużej trwa tym
większe powoduje uszkodzenia.

DRGAWKI UOGÓLNIONE TONICZNO -

KLONICZNE

Bywają poprzedzony aurą, dochodzi do utraty

przytomności, chory upada, pojawiają się
najpierw drgawki toniczne czyli wyprężenie
ciała, zatrzymanie oddechu i następowa sinica
– stan taki trwa kilka – kilkanaście sekund,
następnie pojawiają się drgawki kloniczne,
może wtedy dojść do przygryzienia języka,
mimowolnego oddania moczu,kału pojawia się
piana na ustach, źrenice są rozszerzone, bez
reakcji na światło, występuje obustronny
objaw Babińskiego faza ta trwa kilka minut.
Napad kończy się snem ponapadowym lub
stanem pomrocznym

PRZYCZYNY NAPADÓW

Niemowlęta

- uraz porodowy (hipoksja, uszkodzenie mózg)
- infekcja ośrodkowego układu nerwowego

(ropień, zapalenie opon mózgowych)

- zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia,

hipokalcemia, hipomagnezemia)

- zaburzenia wrodzone (torbiele

śródmózgowe, wodogłowie)

- zaburzenia genetyczne (wrodzone błędy

metaboliczne, niedobór pirydoksyny)

Dzieci

- napad gorączkowy
- napad idiopatyczny
- uraz
- zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych

Wiek dorastania

- uraz
- napady idiopatyczne związane z lekiem lub

alkoholem (ostre zatrucie lub zespół
odstawienia)

- nieprawidłowe połączenie tętniczo – żylne w

O.U.N.

Młode osoby dorosłe

- uraz
- wtórne do alkoholu (ostre zatrucie lub

zespół odstawienia)

- guz mózgu

Osoby w wieku podeszłym

- guz mózgu
- udar niedokrwienny O.U.N.
- krwotok śródmózgowy
- alkoholizm
- zaburzenia metaboliczne (hiponatremia,

hipernatremia, hipoglikemia, hipokalcemia,

mocznica, niewydolność wątroby)

Badając pacjenta należy zwrócić uwagę na

następujące zmiany patologiczne mogące

sugerować ewentualną przyczynę napadu:

typowe dla posocznicy meningokokowej zmiany

na skórze, ślady urazu na skórze głowy,

sztywność karku, objawy ogniskowe

(niedowład).

Po przybyciu do szpitala należy wykonać badania

przesiewowe w kierunku zaburzeń

metabolicznych (elektrolity, glikemia), jeżeli są

po temu wskazania – badanie C.T. głowy,

przesiewowe badania toksykologiczne a jeżeli

jest to pacjent z wywiadem padaczkowym

leczony farmakologicznie najistotniejsza jest

ocena poziomu leku przeciwdrgawkowego,

który chory powinien był przyjmować zgodnie z

zaleceniami.

ZESPOŁY CHOROBOWE

WYMAGAJĄCE RÓŻNICOWANIA Z

PADACZKĄ

1.Omdlenie
2.Zespół zatoki tętnicy szyjnej
3.Zaburzenia rytmu serca
4.Przemijające zaburzenia krążenia mózgowego
5.Migrena i jej odmiany
6.Choroba Meniere`a i łagodne położeniowe

zawroty głowy

7.Narkolepsja
8.Katalepsja
9.Tężyczka
10.Histeria

FARMAKOTERAPIA

Profilaktyka przeciwdrgawkowa jest celowa w okresie

pierwszego tygodnia po urazie:

- fenytoina do 0,6 /24 godz. i.v.
- amizepin 0,4-0,6/24 godz. p.o.
- depakina 15 mg/kg i 1-2 mg/kg/godz. i.v.

W przypadku wystąpienia drgawek lekiem pierwszego rzutu

jest

• midazolam

(Dormicum, Sopodorm,Midanium,Midazolam)

w dawce 0,15 mg/kg, midazolam można podawać

następnie we wlewie z szybkością 0,06 – 1,08 mg/kg/godz.

• diazepam

(Relanium, Relsed) 10-20mg, wlew

3mg/kg/godz.

Lekiem drugiego rzutu jest

fenytoina (Epanutin)

w dawce 20 mg/kg podawana z prędkością nie

większą niż 50 mg/min (wlew trwa 20 – 40

minut). Stosowanie dożylne fenytoiny wymaga

monitorowania EKG. Szybkie podanie fenytoiny

grozi zaburzeniami rytmu i hypotensją.

Większe dawki fenytoiny mogą powodować

ataksję, zaburzenia mowy a nawet

paradoksalne nasilenie drgawek.

Okres półtrwania wynosi 24-48 godzin, w związku

z tym długotrwała terapia powinna odbywać się

pod kontrolą stężenia leku w surowicy.

Zamiennie można stosować

walproinian sodu

(Depakina)

w dawce 15 mg/kg i 1-2 mg/kg/godz.

i.v.

Dawkowanie

tiopentalu

celem uzyskania

depresji bioelektrycznej mózgu polega na
podaniu dawki wstępnej 15-10 mg/kg a
następnie podłączeniu stałego wlewu z
szybkością 4-8 mg/kg/godz.

Dawka wstępna 4-6 mg/kg w ciągu 15 minut
8-10 mg/kg w ciągu 30

minut

Celem uzyskania depresji bioelektrycznej

mózgu za pomocą

propofolu

dawka

wstępna wynosi 2-3mg/kg a następnie
ciągły wlew 8-10 mg/kg/godz.

WARUNKI STOSOWANIA

ŚPIĄCZKI BARBITURANOWEJ

- powinna odbywać się w oddziale intensywnej

terapii

- ICP i układ krążenia pacjenta powinien być

dokładnie monitorowany

- w zapisie EEG powinno się uzyskać depresję

bioelektryczną mózgu (burst suppresion)

- stężenie barbituranów w surowicy powinno

wachać się w granicach 2-4 mg%

- w trakcie leczenia wymagane jest

prowadzenie oddechu zastępczego

- należy bardzo dokładnie ocenić stopień

uszkodzenia mózgu oraz wykluczyć wskazania

do zabiegu operacyjnego.

POWIKŁANIA

- depresja układu krążenia - nie należy dopuszczać

do spadku ciśnienia perfuzyjnego poniżej 60 mm
Hg a w razie takiego zagrożenia stosować aminy
katecholowe głównie dopaminę, noradrenalinę

- zaburzenia termoregulacji
- osłabienie perystaltyki
- działanie immunosupresyjne
- obniżenie poziomu potasu w surowicy w

mechanizmie przechodzenia tego jonu do
wnętrza komórki a nie zwiększonego wydalania

- niewydolność nerek wtórna do zaburzeń

krążenia.

PROFILAKTYKA OWRZODZENIA

STRESOWEGO

ANTYBIOTYKOTERAPIA

LECZENIE SKURCZU

NACZYNIOWEGO

GOSPODARKA WODNO-

ELEKTROLITOWA

LECZENIE ŻYWIENIOWE

KONSULTACJA

NEUROCHIRURGICZNA

- po wykonaniu CT
- kwalifikacja do leczenia operacyjnego
- określenie trybu operacji
- czy są widoczne cechy wzrostu ICP w CT
- czy istnieją wskazania do monitorowania ICP
- czy są wskazania do drenażu komorowego
- czy są wskazania do kraniektomii

odbarczającej

- kiedy kolejne badanie CT
- czy chory wymaga badań naczyniowych

WSKAZANIA DO

DRENAŻU

KOMOROWEGO

- nadciśnienie wewnątrzczaszkowe
- ostre pourazowe wodogłowie
- obecność krwi w układzie komorowym
- zmiany w obrębie tylnej jamy czaszki,

również wtedy gdy nie jest
kwalifikowany do zabiegu
operacyjnego

ZNIECZULENIE DO

PILNEJ KRANIEKTOMII

- bez oczekiwania na badania laboratoryjne
- zazwyczaj bez premedykacji
- wystarcza wkłucia do żył obwodowych
- anestetyki halogenowe w stężeniu do 1

MAC

- anestetyki dożylne w dawkach nie

powodujących gwałtownych spadków

ciśnienia tętniczego

- nie obniżanie podwyższonego ciśnienia

tętniczego ( do 180 mmHg )