Leczenie żywieniowe

Jacek Budzyński

Niedożywienie

• 10-50% hospitalizowanych

– choroby zapalne jelit- 80%

– nowotwory- 60-85%

– choroby układu oddechowego- 45-60%

• Niedożywienie:

– zwiększa śmiertelność,

– ryzyko powikłań,

– wydłuża rekonwalescencję

• Lekarz powinien:

– rozpoznawać niedożywienie lub jego ryzyko

– wdrożyć właściwe postępowanie

– monitorować wyniki leczenia

Rodzaje niedożywienia

• ilościowe (kaloryczne) - chudnięcie,

wyniszczenie, charłactwo

– skłonność do zakażeń, unieruchomienie
– zachłystowe zapalenie płuc, zatorowość płucna,

odleżyny

– opóźnienie procesu zdrowienia i wzrost śmiertelności.

• jakościowe, swoiste,

– niedobór białek, witamin, nienasyconych kwasów

tłuszczowych, pierwiastków śladowych, witamin

– objawy późniejsze (miesiące, lata)
– wyniszczenie wskutek swoistego niedoboru (zmiany

torów metabolicznych, np. B1, Fe)

– niedobory energetyczne (brak łaknienia, infekcje)

Typy niedożywienia

• typu prostego (marasmus)-

– zmniejszenie antropometrycznych i immunologicznych wskaźników

odżywienia,

– prawidłowe stężenie białka i albuminy

– przewlekłe głodzenie,

– utrata wagi ciała w pierwszym tygodniu średnio 4-5kg, potem

wolniej.

• typu kwashiorkor- (niedożywienie białkowo- energetyczne

– w diecie białka niepełnowartościowe lub gdy glukoza stanowi

główny składnik żywienia pozajelitowego

– wzrost wydzielania insuliny  zwolnienie lipolizy (utrzymują się

zapasy tłuszczu!!) i spada uwalnianie aminokwasów z mięśni 

spadek stężenia albumin  hipoalbuminemia, obrzęki, stłuszczenie

wątroby, spadek limfocytów;

– najczęściej u chorych z nadmiarem tkanki tłuszczowej, częściej u

kobiet, będących w stanie stresu, np. operacji, OZT i leczonych

płynami bez odpowiedniej podaży białka i energii,

• typu mieszanego- spadek masy ciała i albumin, zaburzenia

odporności komórkowej, gospodarki wodno- elektrolitowej, itd..

Zagrożeni są chorzy w stanie hiperkatabolizmu, źle odżywiani

lub chorzy niedożywieni typu marasmus w stanie stresu.

Patofizjologia niedożywienia

•

Zapotrzebowanie  20kcal/ kg/ 24h

•

Wydatkowanie energii:

– podstawowa przemiana materii- 1400-

1500kcal - 50% energii

• równanie Harrisa- Benedicta

(PWE= masa, wzrost,

wiek, płeć)

• >25rż zapotrzebowanie spada o 7,5% na 10 lat

– swoiste dynamiczne działanie pokarmów 

10% wartości energetycznej pokarmów, najwięcej

białka- 30%

– praca fizyczna - + 30, 50, 100% PWE

– termogeneza

– wzrost, wytwarzanie zapasów:

• węglowodany- glikogen (200g- zapas na 6-12h)

• białko (4-6kg) - zapas na 10-12 dni

• tłuszcze- 12-15kg- zapas na 10-25dni

• Zmiany zapotrzebowania na

składniki pokarmowe

– czynniki fizjologiczne-

wzrost, aktywność

fizyczna, ciąża, karmienie, starzenie

– skład diety- biodostępność

(związki

wiążące- kwas szczawiowy, fitynowy,
askorbinowy, leki);

– droga podania i rozkład czasowy

(sole

mineralne, aminokwasy)

– choroba- zmiana zapotrzebowania

(wzrost, spadek) lub zmiana tolerancji
(zzw)

Przyczyny niedożywienia -

spadek "dowozu"

• rozwój jadłowstrętu (zaburzenia łaknienia)

• głodzenie, posiłki ubogoenergetyczne, (także

jatrogenne- przygotowanie do badań

diagnostycznych, operacje!!!), niesmaczne posiłki,

otoczenie

• trudności w jedzeniu (brak zębów, zaburzenia

połykania, duszność, nudności)

• zaburzenia wchłaniania (uszkodzenie trzustki, dróg

żółciowych, kosmków, przyspieszona perystaltyka)

• stany po resekcji (żołądek, jelito czcze, jelito kręte,

jelito grube)

• leczenie farmakologiczne (wiązanie- żywice,

sucralfat), zmiany metabolizmu (leki p-

padaczkowe); zmiany łaknienia (teofilina, digoxin),

zmiany smaku (propylotiouracyl, ACEI),

• alkohol- wit. B1, foliany, B12 + wiele leków

• wzmożony metabolizm

– energia: gorączka 13%PWE/1st.C, zakażenie, uraz

(40-100% PWE), hemoliza, rak, nadczynność

tarczycy - 10-100%PWE-

– białko- 2g/kg/d- zakażenie, złamania, zabieg

chirurgiczny, 2-3g/kg/d- oparzenie, wielokrotne

złamanie;

– przeżycie pierwotnie zdrowej osoby bez jedzenia-

70 dni, po urazie- 2 tyg.!

• utrata składników odżywczych

– oparzenia, utrata krwi,

– odsysanie treści żołądkowej,

– biegunka, enteropatia wysiękowa, cukrzyca,

białkomocz

– leki: uszkodzenie p.pok. i krwawienia (utrata Fe),

utrata elektrolitów

Przyczyny niedożywienia –

wzrost zużycia

Skład jakościowy

• woda –

– 1-1,5ml/1kcal

– 30-35ml/kg m.c;

– 1500ml – (mc-20)x20;

– bilans : wydalanie= 50-100ml z kałem (biegunka !), 500-1000ml

parowanie (200-500ml/1 stopień C), 1000ml z moczem [mV= (30-

xx)*100],

• białko-

– energia (4kcal/1g) + niezbędne aminokwasy (wartość

biologiczna),

– 0,8-1g/kg/d, minimalnie 50-70g /d , max. 16-18g azotu/d

– 1g azotu= 6,25g białka = 25g tkanki mięśniowej;

– konieczna podaż energii- 25-35kcal/1g białka;

– utrata dobowa- 8-11g azotu na dobę

• tłuszcze – 9 kcal/ g, 30% energii, 1/3 nasyconych

– 1g/d kwasu linoleinowego (omega-3- profilaktyka 20g/d)

• węglowodany - energia, 50-60% zapotrzebowania

energetycznego

• sole mineralne i witaminy

Ocena stanu odżywienia

• równowaga energetyczna
• równowaga białkowa
• równowaga w zakresie mikroskładników
• Metody oceny:

– wywiad żywieniowy
– badania antropometryczne
– badania biochemiczne
– badania immunologiczne

Wywiad

• objawy ogólne

(masa ciała, osłabienie,

męczliwość, spadek libido, depresja, apatia,

niedokrwistość, upośledzenie gojenia ran,

obrzęki, zaniki mięśniowe, zanik tkanki

podskórnej, zmniejszenie sprawności

psychomotorycznej)

• objawy niedoborowe

(suchość, skóry, kurza

ślepota, skaza, obrzęki, zaburzenia odporności,

osłabienie siły mięśniowej, parestezje)

• ustalenie przyczyny

(wywiad kliniczny,

dietetyczny, socjalny)

Pogorszenie stanu odżywienia

Nasilenie choroby (zwiększenie

zapotrzebowania)

Brak=0

Prawidłowy

Brak=0

Zwykłe zapotrzebowanie

Lekkie=

1

* utrata wagi ciała >5%
w okresie 3 m-cy lub
* spożycie pokarmu 50-
75% potrzeb w okresie
poprzedzającego
tygodnia

Lekkie=

1

Złamanie uda, radioterapia,

choroby

przewlekłe

u

chorych

z

ostrymi

powikłaniami

(marskość,

POCHP)

Średnie

=2

* Utrata wagi ciała >5%
w okresie 2 m-cy lub
* BMI 18,5-20,5 + zły
stan ogólny
* spożycie pokarmu 25-
50% potrzeb w poprzedz.
tyg.

Średnie

=2

Rozległe operacje brzuszne,

udar mózgu

Chory w wieku podeszłym

Pooperacyjna niewydolność

nerek

Chemioterapia

Ciężkie

= 3

*

Utrata wagi ciała

>5% w okresie 1 m-ca

lub

* BMI <18,5 + zły

stan ogólny

* spożycie pokarmu 0-

25%

potrzeb

w

poprzedz. tyg.

Ciężkie=

3

Uraz głowy

Przeszczep szpiku

Chorzy na OIOM

SUMA:

Formularz przesiewowej oceny ryzyka związanego z
niedożywieniem NRS 2002

Objaśnienia: Wybierz stopień nasilenia zaburzeń odżywienia i ciężkości
choroby, a następnie zsumuj punkty; Wynik- > 3- wskazane leczenie
żywieniowe, < 3- profilaktyka

Wywiad
zmiany masy ciała- utrata wagi ciała w ciągu ostatnich 6 m-cy ....................kg .....................%
-zmiana masy ciała w ciągu ostatnich 2 tygodni
-О zwiększenie О bez zmian О zmniejszenie
Zmiany w przyjmowaniu pokarmów w porównaniu z okresem wcześniejszym
О bez zmian О zmiany : czas trwania ..........tyg.
Rodzaj diety: О zbliżona do optymalnej, oparta na pokarmach stałych
О kompletna dieta płynna
О hipokaloryczna dieta płynna
О głodzenie

Objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się od 2 tygodni)
О brak objawów О nudności О wymioty О biegunka О anoreksja
Wydolność fizyczna
О bez zmian О zmiany: czas trwania ............ tyg.
Rodzaj: О pracuje w zmniejszonym zakresie
О chodzi
О leży w łóżku

Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze (zmiany zapotrzebowania metabolicznego,
narażenie na stres0
О brak О mały О średni О ciężki

Badanie fizykalne (dla każdego badania określ stopień zaawansowania):
0- brak, 1- lekki, 2- średni, 3- ciężki

О utrata tkanki tłuszczowej podskórnej (nad mięśniem trójgłowym i na klatce piersiowej)
О zanik mięśni (czworogłowy, naramienny)
О obrzęk nad kością krzyżową
О obrzęk okolicy kostek
О puchlina brzuszne (ascites)

SGA. Określ stopień zaawansowania

О prawidłowy О podejrzenie niedożywienia О wyniszczenie duże ryzyko niedożywienia-О

Subiektywna Globalna Ocena Stanu odżywienia (SGA) wg
Detskye’go

Badanie przedmiotowe

• diagnoza niedożywienia

– antropometria: BMI, WHR, obwód pasa
– grubość fałdu skórnego

• objawy niedożywienia

– skóra – suchość, obrzęki, skaza, przeczosy
– układ krążenia- bradykardia, RR
– układ oddechowy – tachypnoe, zakażenia

• diagnoza przyczyny stanu

– wkłucia, neo,

Badania dodatkowe

• równowaga azotowa= [spożycie

białka(g)/6,25] - azot mocznika(g z DZM) +
2,5g

• stężenie albumin (<3,4g/dl, <2,5- ciężkie)

T1/2= 18-21 dni

• liczba limfocytów we krwi obwodowej (N:

>1500/mm3, 1200- 800/mm3)

• niedokrwistość normocytarna,

normobarwliwa

• składniki mineralne (PO4, Mg, Ca, K, Fe)
• lipidy, TSH, T3, wzrost rT3
• markery nowotworowe

Leczenie żywieniowe-

wskazania

• U pacjentów z niedożywieniem

– BMI<18,5

– utrata >10% w ciągu ostatnich 3-6m-cy

– BMI<20 i niezamierzona utrata >5% w 3-6m-

cy

• U pacjentów z grupy ryzyka

– niespożywanie posiłków >5 dni

– spożywanie < połowy zwykłej objętości

posiłków przez 10 dni (kroplówki)

– stany upośledzonego wchłaniania

– stany zwiększonego katabolizmu (uraz,

oparzenie, zakażenie, operacja,itd.)

– nadwaga > 120%

Leczenie niedożywienia

• Leczenie choroby podstawowej

– przyczynowe - leczenie zakażenia,

nowotworu, odstawienie leków, dieta
eliminacyjna (alergia pokarmowa,
celiakia, nadmiar tłuszczu)

– objawowe (leki przeciwgorączkowe,

poprawiające łaknienie, smak potraw, p-
biegunkowe)

• Leczenie żywieniowe

Schemat decyzyjny

• diagnoza-

niedożywienie lub jego ryzyko (wyjściowy stan

odżywienia, katabolizm)

• czy leczenie żywieniowe poprawi rokowanie i jakość życia?
• korzyść vs. ryzyko ; korzyść vs. koszty

• zapotrzebowanie-

ilościowe i jakościowe (energia,

białko)

• droga

(doustna, dojelitowa, pozajelitowa)

• czas

– krótki – minimum 7-15 dni (30 dni- wyniszczenie)

– długi

• cewnik przezskórny, kanałowa linia zewnętrzna, podskórny port

do wlewów,

• zgłębnik vs. przetoka odżywcza

• dostęp-

możliwość uzyskania i utrzymania

• sposób podawania

(bolus, wlew ciągły, pompa

perystaltyczna, objętość porcji, domowe CŻP)

uwzględnić

• zanik śluzówki  spadek wydzielania

enzymów trzustkowych i jelitowych 

biegunka osmotyczna  niedożywienie

• współistnienie niedoborów

witaminowych i elektrolitowych

• osmolarność pokarmów (dodatnie

kleju ryżowego zamiast glukozy

zmniejsza osmolarność)

• edukacja, IQ, rehabilitacja, pomoc

psychospołeczna

Postępowanie żywieniowe

• wspomaganie

– pomaganie przy jedzeniu, większe porcje, więcej kalorii

– doustne suplementy (odżywki), preparaty witaminowe

– diety standardowe, zmiana konsystencji, składu

– poprawa łaknienia

– nie- anaboliki (androgeny, STH), aminokwasów

• żywienie dojelitowe

– dysfagia, oparzenia skóry, choroby jamy ustnej

– po resekcji jelita (pozostało >100cm jelita)

– przetoki jelitowo- skórne (<500ml/dobę)

– polimeryczne, peptydowe, elementarne, cząstkowe,

zmodyfikowane / normo- hiperkaloryczne /

• żywienie pozajelitowe (drogą obwodową,

centralną)

– niedrożność, zespół krótkiego jelita, po operacjach

– przetoki jelitowo- skórne , niedożywienie przed operacją

– ciężkie OZT, wzjg, ch. L-C, chemioterapia

Żywienie dojelitowe

• 70-75% odżywania nabłonka  zanik

• glutamina, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe,

nukleotydy- rola w utrzymaniu ciągłości jelit

brak  zanik

• stymuluje wydz. soków trawiennych (HCl-

bariera przeciwzakaźna)

• zapewnia ciągłość jelit (trzewny przepływ krwi,

aktywność neuronów, p-ciała IgA, hormony

jelitowe, EGF- działanie troficzne)  bariera

jelitowa  translokacja bakteryjna, posocznica,

niewydolność wielonarządową,

• łatwiejsze, bezpieczniejsze,

• 10x tańsze od pozajelitowego

Zasady żywienia

dojelitowego

• cewnik - płukać po każdym podaniu;

• przed podaniem każdej porcji należy sprawdzić, położenie

cewnika i ewentualne zaleganie żołądkowe;

• preparaty- 300- 390mOsm/l

• sposoby-

– porcje- 200-300ml (przez 40min),

– mikroporcje 50-100ml,

– ciągły wlew (metoda grawitacyjna lub pompa FLOCARE 800) 10-

20ml/h ->> 120-150ml/h; z przerwą 4-6godz. w nocy,

• początkowo- połowa porcji - 0,3- 0,5kcal/ml potem zagęszczać

do 1kcal/ml, zwiększając szybkość podawania i objętość,

• wymiana: cewnik poliuretanowy- 6 tyg., poliwinylowy- co 10dni ;

• udrażnianie cewnika po ewentualnym zatkaniu- enzymy

trzustkowe + NaHCO3, Pepsi- Cola lub Coca-Cola,

• leki- tabletki rozkruszone, po przerwaniu diety, wypłukaniu,

powinny być popłukane, ewentualnie podawanie podjęzykowe,

• w drodze doustnej- preparaty przemysłowe można dodawać do

zwykłej diety, poprawiać smak sokami (Nutrison, pepti2000)

• wyłącznie przez zgłębnik- Peptisorb, Stresson,

Podział diet

• polimeryczne (pełne białko kazeiny, białko jaja,

soi, mleka; węglowodany- skrobia,

oligosacharydy, tłuszcze z soi, MCT, - NUTRISON;

NUTRIDRINK

• diety peptydowe - hydrolizaty białkowe

(Peptisorb)

• elementarne- oligomeryczne- białko pod

postacią aminokwasów, oligopeptydów,

(PEPTISON, PEPTISORB, PEPTI-2000 Variant)

• normokaloryczne (1kcal/1ml- NUTRISON

standard), hiperkaloryczne (1,25- 1,5kcal/1ml-

NUTRISON Energy Plus, NUTRIDRINK, STRESSON);

• normobiałkowe, bogatobiałkowe (STRESSON-

24%, 7,5g/100ml);

• bezresztkowe, ubogoresztkowe,

bogatoresztkowe (NUTRISON multi fibre),

Diety zmodyfikowane

• cukrzycowa,

• niewydolność nerek, wątroby,

• oddechowe- bogatotłuszczowe,

• trzustkowe- niskotłuszczowe, MCT (Peptison,

Peptisorb; Ovita Nutricia),

• bezglutenowe (PEPTISORB, NUTRISON, NUTRIDRINK)

• diety cząstkowe-

– Protifar- 88,5g białka w 100g (1 miarka- 2,5g= 2,2g

białka)

– Fantomalt- 95g węglowodanów w 100g,

• z dodatkiem substancji immunologicznie

czynnych

– w jelicie 50% komórek odpornościowych,

– 18% ogólnej produkcji immunoglobulin, cytokiny

– glutamina, arginina, nukleotydy RNA, włókna pokarmowe

(Stresson- Ovita Nutricia);

Modyfikacje diet

• dieta hiperkaloryczna- pacjenci w stanie hiperkatabolizmu,

lub z reżimem płynowym,

• duża zawartość białka (>20% kalorii)- niedożywienie

białkowe, odleżyny,

• z zawartością związków immunologicznie czynnych

(glutamina, nukleotydy, aminokwasy siarkowe), także

wzrost kwasów omega3 (ryby), i spadek omega6-

zaburzenia odporności, choroby autoimmunologiczne

• wzrost zawartości aminokwasów rozgałęzionych, spadek

aromatycznych - niewydolność wątroby

• mała zawartość białka, potasu, fosforu, magnezu, witamin,

wzrost zawartości niezbędnych aminokwasów-

niewydolność nerek

• ubogotłuszczowa + MCT - zaburzenia wchłaniania tłuszczy

• wzrost zawartości tłuszczu- (>40% kalorii)- niewydolność

oddechowa całkowita, pCO2

• duża ilość minerałów- biegunki, odleżyny

• błonnik- biegunki/ zaparcia, cukrzyca, zespół poresekcyjny

Powikłania żywienia

dojelitowego

• Związane ze zgłębnikiem (< lub > 6 tyg.)

– uszkodzenie nosa, gardła, oskrzela, krwotok,

– niedrożność cewnika

• Związane z żywieniem

– zachłyśnięcie

– zapalenie przełyku

– nietolerancja- biegunka, wymioty, nudności

• Metaboliczne

– zespół ponownego odżywienia

– hiperglikemia, przewodnienie, zaburzenia

elektrolitowe

Powikłania CŻP

• zależne od cewnika

– krwiak, odma, uszkodzenie tętnicy,
– niedrożność cewnika, zakrzepica

• związane z żywieniem

– sepsa

• metaboliczne

– zespół ponownego odżywienia
– hiperglikemia, przewodnienie, elektrolity
– dysfunkcja wątroby i zastój żółci

(R!- sepsa,

leki, kontaminacja bakteryjna jelita cienkiego, choroba

podstawowa) !

wyrównanie niedoborów !

– niewydolność oddechowa

Zespół ponownego

odżywienia

• zahamowanie aktywności kanałów

błonowych

• niedobory komórkowe K, Mg, P04  żywienie

spadek poziomu w surowicy  zaburzenia

rytmu, niewydolność oddechowa, śpiączka

• grupy ryzyka:

– BMI< 16kg/ m

2

– utrata > 15%, brak posiłku przez > 10dni

– niskie poziomy K, PO, Mg przed leczeniem

– nadużywanie alkoholu, cukrzyca (insulina),

chemioterapeutyki, diuretyki, steroidy,

• 5-10kcal/kg/d, elektrolity, witaminy B1 i inne

Leczenie dietetyczne

• droga podawania,
• ilość- objętość, kalorie
• jakość- odpowiednia zawartość

węglowodanów, białka, tłuszczy (w tym
niezbędnych), witamin, soli mineralnych

• postać (stały, papka, płyn),
• częstość i pory podawania
• używki

Zaburzenia czynnościowe

przełyku

• najczęściej droga doustna, rzadko do- i pozajelitowa

• częste (4-5x), w małych ilościach

• wartość kaloryczna- dopasowana do stanu odżywienia i

zapotrzebowania kalorycznego (wg Harris-Benedict) TEE

= REE (płeć, masa ciała, wzrost, wiek) x czynnik stresowy

x czynnik aktywności

• papkowate, półpłynne i płynne

• temperatura- w temperaturze ciała, dobór indywidualny

• unikać składników drażniących (cytrusy, kawa, alkohol,

przyprawy)

• unikanie późnego spożywania posiłków

• szczególne działanie składników pokarmowych

(węglowodany i tłuszcze zmniejszają napięcie LES,

tłuszcze- zwalniają opróżnianie żołądka, sprzyjają

refluksowi alkalicznemu), działanie alkalizujące, działanie

choleretyczne, wzdymające,

• diety zmodyfikowane: Peptison, Nutrison, Peptisorb,

Nutridrink, itd.

Choroby organiczne

przełyku

• jeśli tylko możliwe- żywienie doustne,

• żywienie dojelitowe

– sonda nosowo- żołądkowa,

– nosowo- jelitowa,

– przezskórna endoskopowa gastrostomia,

– chirurgiczna gastro- jejunostomia,

• powikłania-

– mechaniczne- (wysunięcie sondy, odleżyny,

zachłyśnięcie)

– infekcyjne ()

– metaboliczne (biegunki, zaburzenia wodno-

elektrolitowe)

• częściowe lub całkowite żywienie pozajelitowe

Dieta a choroby żołądka

Dowody

Zmniejszenie

ryzyka

Brak

zależności

Wzrost ryzyka

Przekonywując

e

Warzywa

i

owoce

Zamrażanie

Opóźnienie

opróżniania

żołądka

(tłuszcze),

Prawdopodobn

e

Witamina C

Alkohol

(wpust?)

kawa

Czarna herbata

nitraty

Sól,

Solenie

Możliwe

Karotenoidy

Związki

czosnku

Produkty

zbożowe

pełnoziarniste

Zielona

herbata

Cukier

Witamina E

Retinol

Skrobia

Grilowane

mięso i ryby

Niewystarczają

ce

Włókna

roślinne

Selen

Czosnek

Mięso

konserwowe

N-nitrozaminy

Choroba wrzodowa

• wybór pokarmów o krótkim zaleganiu w żołądku

(tłuszcze- wędliny, wieprzowina, baranina),

• potrawy o niewielkim wpływie na wydzielanie żołądkowe

(kawa, także bezkofeinowa, mocna herbata, napoje

alkoholowe, przyprawy, wywary z mięs, rosoły, potrawy

z dużą ilością cukrów prostych),

• ograniczyć składniki pobudzające perystaltykę żołądka:

błonnik (fasola, groch, kapusta, papryka), tłuszcze,

potrawy smażone

• częste przyjmowanie posiłków (5-6 dziennie, co 2-3

godziny)

• kaloryczność diety, wg bilansu energetycznego

• na ogół dobór indywidualny diety (stan ogólny, zwyczaje

żywieniowe)

• ogólnie: preferować potrawy gotowane, duszone, chude

mięsa, pieczywo pszenne, ciasta drożdżowe, warzywa

gotowane (marchew, ziemniaki, buraki, sałata zielona,

• dieta w powikłaniach (krwawienie, perforacja, zwężenie

odźwiernika)- dieta ścisła, dieta papkowata, mielona)

• przyspieszone opróżnianie żołądka  niedostateczne

rozdrobnienie pokarmu i wymieszanie z enzymami

trawiennymi  niedostateczne trawienie żołądkowe

  przechodzenie kwasu do dwunastnicy i jelit zmiana pH

 inaktywacja enzymów trzustkowych i jelitowych  zzw,

biegunka tłuszczowa  zaburzenia wchłaniania witaminy

ADEK  osteoporoza, wtórna nadczynność przytarczyc,

skaza krwotoczna

  uszkodzenie nabłonka jelitowego  nietolerancja laktazy

(mleko)  biegunka osmotyczna

  szybkie, nie stopniowane przechodzenie hiperosmolarnej

treści z kikuta do jelita  osmotyczne „ściąganie” płynu z

przestrzeni naczyniowej i uwalnianie wazoaktywnych

hormonów jelitowych  hipowolemia  reakcja

adrenergiczna: przelewanie w brzuchu, poty, nudności,

osłabienie, omdlenia poposiłkowe (zespół dumping

wczesny)

Zespoły poresekcyjne-

patofizjologia

Zespoły poresekcyjne-

patofizjologia

 szybkie opróżnienie żołądka  duży, ale

krótkotrwały wzrost glikemii  znaczny wyrzut

insuliny adekwatny do poziomu glikemii

hipoglikemia poposiłkowa (zespół dumping późny)

• niedrożność pętli doprowadzającej

• niedobory witaminy B12, żelaza

• w całkowitej gastrektomii  brak wydzielania

kwasu  kontaminacja bakteryjna jelita 

biegunka tłuszczowa, choleryczna

• możliwość przetok (zespół krótkiego jelita)

• powikłania po wagotomii kamica pęcherzyka

żółciowego, żółciowe zapalenie żołądka, biegunka

po wagotomii

Dieta w zespole

poresekcyjnym

• częste posiłki, małe objętościowo, o gęstej

konsystencji

• ograniczenie podaży jedno- dwucukrów

• ograniczenie objętości płynów przyjmowanych

z posiłkami, powinny być spożywane między

posiłkami, najlepiej 30-60min przed lub po

nim

• test na tolerancję mleka

• powolne spożywanie pokarmów, dokładne

żucie

• obserwacja zmian tolerancji posiłków

• pozycja półleżąca po posiłku.

Mechaniczne

Niemechaniczne

(gastropareza)

Choroba wrzodowa

Zakażenia

lub

zapalenie:

posocznica,

zapalenie

płuc,

zapalenie trzustki

Nowotwory (łagodne, złośliwe),

+ rak głowy trzustki

Zaburzenia

metaboliczne:

kwasica,

hiperkalcemia,

hipokalemia, mocznica

Zapalenie

(ozt,

zapalenie

pęcherzyka

żółciowego,

ch.

Crohna, gruźlica, kiła

Zaburzenia

neurologiczne:

neuropatia cukrzycowa, ch. OUN,

np. choroba Parkinsona, stan po

udarze.

Inne: wrodzona pylorostenoza,

trzustka pierścieniowata, błona

dwunastnicza

i

w

kanale

odźwiernika,

zwężenie

pooperacyjne

Inne:

leki

atropinopodobne,

stres, unieruchomienie, silny ból,

uraz

Zaburzenia opróżniania

żołądka- przyczyny

Zalecenia żywieniowe

• utrzymanie właściwego składu

ilościowego i jakościowego diety

• dieta papkowata, płynna
• pokarmy izotoniczne (hiperosmolarne

hamują opróżnianie)

• unikanie długołańcuchowych tłuszczy

(MCT)

• leczenie choroby podstawowej, cukrzyc,

choroby Parkinsona. +/- prokinetyki

• żywienie enteralne

Żywienie w nowotworach

• należy pamiętać, że większość pacjentów jest

niedożywiona- przyczyna zgonu 20% pacjentów (brak

łaknienia, katabolizm, wzrost zapotrzebowania na białko

i energię);

• wartość kaloryczna-

• skład jakościowy: zaburzenia odporności- omega 3,

arginina, glutamina, nukleotydy

• wspomaganie łaknienia

• zapotrzebowanie białkowo- energetyczne

• forma, stopień rozdrobnienia zależny od możliwości

połykania, drożności przewodu pokarmowego

• jeśli tylko możliwe- żywienie doustne,

• w innych przypadkach - żywienie dojelitowe (sonda

nosowo- żołądkowa, nosowo- jelitowa, przezskórna

endoskopowa gastrostomia, chirurgiczna jejunostomia,

Żywienie w chorobach

wątroby- czynniki

determinujące

• stopień wydolności wątroby (encefalopatia,

żółtaczka, obrzęki, wodobrzusze)

• stopień niedożywienia (brak łaknienia, zaburzenia

trawienia i wchłaniania, zaburzenia metabolizmu

białkowego, energetycznego i azotowego, utrata

białka z po upustach płynu otrzewnowego,

krwawienia, zakażenia, czynnościowe bloki

metaboliczne) masa ciała, poziom białka,

• cholestaza, żółtaczka, krążenie jelitowo-

wątrobowe (PZW, rekonwalescencja po ozw,

toksyczne uszkodzenie wątroby, stłuszczenie

wątroby)

Choroby wątroby- dieta-1

• energia- 35-42kcal/kg

• białko- bogatobiałkowa (odnowa komórek), 15-20% zapotrzebowania

kalorycznego, 2/3 zwierzęcego (mięso, drób, ryby, nabiał, jaja- 2-3

szt. tygodniowo- gdy brak współistniejącej patologii dróg żółciowych i

trzustki, wtedy tylko białko, np. jajecznica na parze)  1,3-1,5g/kg

– przeciwwskazane- sery dojrzewające, topione, pasztety

– mięsa tłuste: baranina, wieprzowina, gęsi, kaczki, flaki, tłuste ryby, zwłaszcza

marynowane i konserwowe,

– dopasować do nasilenia objawów encefalopatii (<20g/d0, bezbiałkowa do 48h)

– neomycyna, laktuloza , kwas glutaminowy, arginina

• tłuszcze- masło, olej sojowy, słonecznikowy, kukurydziany, oliwa z

oliwek, max. 25% zapotrzebowania kalorycznego,

• węglowodany- dobrze tolerowane, 300-400g/d- zboża i ziemniaki,

unikać cukrów prostych, preferowana fruktoza (miód)- 50-70g/d;

– pieczywo- jasne, pszenne, półczerstwe, przeciwwskazany razowy, żytni i zbyt

świeży, ciasto francuskie, groszek ptysiowy, grube makarony,

– dżemy bez pestek,

– p-wsk: frytki, prażynki, ziemniaki smażone, odsmażane, placki ziemniaczane,

– kontrola tolerancji glukozy, glukoneogeneza

Choroby trzustki i dróg

żółciowych

• normokaloryczna, 5 posiłków dziennie

• bogatobiałkowa, 65-90g

• bardziej restrykcyjna pod względem

ilości spożywanych tłuszczy (ser do 3%

tłuszczu, kwaśna śmietana do 10%,

kefir, (do ½ litra dziennie)- 40-50g/d

• węglowodany (osobne zalecenia dla

diety cukrzycowej

• zakazany alkohol,

• dużo antyoksydantów. 

Choroby wątroby- dieta-2

• błonnik- (wzdęcia, skłonność do biegunki): wykluczyć: kapusta,

cebula, strączkowe, zmniejszyć chleb razowy, wykluczyć kaszę z

łuskami (jaglaną, tatarczaną)

– p wsk.: rzodkiewki, kalarepa, kalafior, brokuły, kapusta, cebula, czosnek,

strączkowe, grzyby

– czereśnie, gruszki, owoce w skórkach, jagodowe nieprzecierane,

• przyprawy:

– dozwolone: sól, liść laurowy, majeranek, tymianek, wanilia, skórka z cytryny,

bazylia, cząber, cynamon, goździki

– p-wsk.: ocet, papryka, curry, musztarda, maggi

• uzupełniać witaminy A, D, E, K, C, B, PP, Zn

• minerały: ograniczyć sól (5-6g/d), potas (wodobrzusze, obrzeki0

• unikać alkoholu

• 5-6 posiłków dziennie, mniejszych objętościowo

• gotowanie na parze, w wodzie, pieczenie w folii aluminiowej,

woreczkach żaroodpornych, duszenie bez obsmażania na tłuszczu,

zapiekanie pod przykryciem, zagęszczanie zawiesiną z mąki, do

gotowych potraw dodaje się surowe masło, olej,

• żylaki zmiana konsystencji pokarmów: unikanie bogatoresztkowych