Jolanta Kujawa

Jolanta Kujawa

Klinika Rehabilitacji

Klinika Rehabilitacji

Medycznej

Medycznej

Uniwersytet Medyczny w

Uniwersytet Medyczny w

Łodzi

Łodzi

Biostymulacja laserowa

Biostymulacja laserowa

- sukcesy i porażki

- sukcesy i porażki

L

L

ight

ight

A

A

mplification by

mplification by

S

S

timulated

timulated

E

E

mmision of

mmision of

R

R

adiation

adiation

Wzmocnienie światła przez wymuszoną emisję

Wzmocnienie światła przez wymuszoną emisję

promieniowania

promieniowania

Schemat konstrukcji lasera

Schemat konstrukcji lasera

Eksperymenty kliniczne

Eksperymenty kliniczne



Stosowanie różnych schematów dawkowania
i parametrów czynników fizykalnych



Zła lub niepełna metodologia badań

Wyniki badań klinicznych są

Wyniki badań klinicznych są

n

n

ieporównywalne

ieporównywalne

i

i

w większości nie mają

w większości nie mają

wartoś

wartoś

ci

ci

dowodu naukowego

dowodu naukowego

Promieniowanie laserowe

Promieniowanie laserowe

- wyjątkowy bodziec w terapii fizykalnej ?

- wyjątkowy bodziec w terapii fizykalnej ?

“

“

There are many lights in light”

There are many lights in light”

Talmud, Berachot 52 b.

Talmud, Berachot 52 b.

Laseroterapia

Laseroterapia

– fetysz współczesnej

– fetysz współczesnej

rehabilitacji ?

rehabilitacji ?

Dawkowanie energii

Dawkowanie energii

leczniczych

leczniczych

Terapeutyczne miary

dawek ustala się
według
skutków ich działania
w tkankach.

Dawki lecznicze

mieszczą się pomiędzy
dawkami progowymi
a maksymalnymi,
tj. w zakresie
tolerancji.

Dawkowanie energii

Dawkowanie energii

leczniczych

leczniczych

FIZYCZNE MIARY LECZNICZYCH DAWEK ENERGII

FIZYCZNE MIARY LECZNICZYCH DAWEK ENERGII

Ilość, moc i gęstość energii.

Ilość, moc i gęstość energii.

Określając dawkę należy brać pod uwagę inne czynniki:

Określając dawkę należy brać pod uwagę inne czynniki:

-

absorpcję

absorpcję

( pochłanianie energii i pojemność tkanek dla różnych

( pochłanianie energii i pojemność tkanek dla różnych

rodzajów energii);

rodzajów energii);

-

transmisję

transmisję

( przenikanie energii i przewodność tkanek dla różnych

( przenikanie energii i przewodność tkanek dla różnych

rodzajów energii);

rodzajów energii);

-

dyspersję

dyspersję

(rozpraszanie energii);

(rozpraszanie energii);

-

rodzaj tkanki docelowej i jej własności absorpcyjne;

rodzaj tkanki docelowej i jej własności absorpcyjne;

-

głębokość umiejscowienia tkanki docelowej, grubość warstwy tkanki

głębokość umiejscowienia tkanki docelowej, grubość warstwy tkanki

pośredniczącej i jej właściwości transmisyjne.

pośredniczącej i jej właściwości transmisyjne.

Zmiany wywołane działaniem

Zmiany wywołane działaniem

energii

energii

Zmiany w tkankach wywołuje tylko ta energia,

Zmiany w tkankach wywołuje tylko ta energia,

która została zaabsorbowana.

która została zaabsorbowana.

Ta część energii, która przenika przez tkanki lub odbija się od

Ta część energii, która przenika przez tkanki lub odbija się od

nich

nich

nie ma znaczenia terapeutycznego.

nie ma znaczenia terapeutycznego.

( prawo Grothusa-Drapera )

( prawo Grothusa-Drapera )

Ekspozycja na energie sztuczne

Ekspozycja na energie sztuczne

(wytwarzane przez generatory zbudowane przez człowieka)

(wytwarzane przez generatory zbudowane przez człowieka)

wywołuje

wywołuje

zmiany na poziomie komórkowym i molekularnym

zmiany na poziomie komórkowym i molekularnym

– mają one

– mają one

charakter fizykochemiczny.

charakter fizykochemiczny.

Rozległość i głębokość wywołanych zmian jest proporcjonalna

Rozległość i głębokość wywołanych zmian jest proporcjonalna

do dostarczonej energii i jej zdolności przenikania.

do dostarczonej energii i jej zdolności przenikania.

Zależność

Zależność

wzgl

wzgl

ęd

ęd

nej transmisji

nej transmisji

promieniowania

promieniowania

w tkance

w tkance

od ró

od ró

ż

ż

nych d

nych d

ł

ł

ugo

ugo

ś

ś

ci fali promieniowania

ci fali promieniowania

P

P

roces

roces

y

y

penetracji

penetracji

ś

ś

wiat

wiat

ł

ł

a w tkance

a w tkance

biologicznej

biologicznej

Moc promieniowania laserowego na

Moc promieniowania laserowego na

różnych głębokościach tkanek zależna

różnych głębokościach tkanek zależna

jest od długości fali

jest od długości fali

Lasery medyczne

Lasery medyczne

•

małej mocy 1 - 6 mW

małej mocy 1 - 6 mW

•

średniej mocy 7 - 500 mW

średniej mocy 7 - 500 mW

•

dużej mocy - powyżej 500

dużej mocy - powyżej 500

mW

mW

…. ?????????????????

…. ?????????????????

Terapia

Terapia

niskoenergetycznym

niskoenergetycznym

promieniowaniem laserowym

promieniowaniem laserowym

Low Level Laser Therapy –

Low Level Laser Therapy –

LLLT

LLLT



bodźce słabe działają jedynie podtrzymująco

bodźce słabe działają jedynie podtrzymująco

na procesy życiowe

na procesy życiowe



bodźce o średniej sile działają na nie

bodźce o średniej sile działają na nie

usprawniająco (aktywująco)

usprawniająco (aktywująco)



bodźce

bodźce

zbyt

zbyt

silne mają wpływ niekorzystny,

silne mają wpływ niekorzystny,

hamujący

hamujący

lub wywołują reakcje paradoksalne

lub wywołują reakcje paradoksalne

Z

Z

asada Arndta - Schultza

asada Arndta - Schultza

Zależność siły reakcji od siły bodźca

Zależność siły reakcji od siły bodźca

Prawo Arndta – Schultza

Prawo Arndta – Schultza

W stanach ostrych

W stanach ostrych





0,1

0,1

-

-

4

4

J/cm

J/cm

2

2

W stanach podostrych

W stanach podostrych





4

4

-

-

6

6

J/cm

J/cm

2

2

W stanach przewlekłych

W stanach przewlekłych





6

6

-

-

12

12

J/cm

J/cm

2

2

Systemy

Systemy

nakierowania

nakierowania

i dostarczenia

i dostarczenia

promieniowania

promieniowania

•

sonda zabiegowa

sonda zabiegowa

•

światłowody

światłowody

•

skaner

skaner

Skaning

automatyczny

Pilot:

Pilot:





= 690 nm

= 690 nm

Sonda II:

Sonda II:





=

=

904 nm

904 nm

Sonda I:

Sonda I:





= 830 nm

= 830 nm

Rodzaje pracy lasera

Rodzaje pracy lasera

praca ciągła

praca ciągła

praca impulsowa

praca impulsowa

P śr. = P imp. [W] x T imp. [ns] x f

[Hz]

System zsynchronizowanej emisji

System zsynchronizowanej emisji

promieniowania

promieniowania

laserowe

laserowe

go

go

MLS

MLS

therapy

therapy

– Multiwave Locked System

– Multiwave Locked System

therapy

therapy

OGRANICZENIA W TRADYCYJNEJ

OGRANICZENIA W TRADYCYJNEJ

LASEROTERAPII

LASEROTERAPII

Efekt przeciwbólowy

Efekt przeciwbólowy

:

:



Emisja impulsowa

Emisja impulsowa

promieniowania oddziałuje na grube

włókna mielinowe



Emisja ciągła

Emisja ciągła

promieniowania oddziałuje na bezmielinowe

cienkie włókna

 Promieniowanie laserowe

MLS

MLS

oddziałuje na wszystkie rodzaje

włókien:



natychmiastowy, ale krótkotrwały efekt

natychmiastowy, ale krótkotrwały efekt



efekt opóźniony, ale długotrwały

efekt opóźniony, ale długotrwały

 silny efekt pobudzający

 lepsze i dłużej utrzymujące się efekty

 znaczne rozszerzenie naczyń krwionośnych
 poprawa krążenia limfatycznego

OGRANICZENIA W TRADYCYJNEJ

OGRANICZENIA W TRADYCYJNEJ

LASEROTERAPII:

LASEROTERAPII:



rozszerzenie naczyń krwionośnych

rozszerzenie naczyń krwionośnych

Działanie przeciwobrzękowe:

Działanie przeciwobrzękowe:



emisja impulsowa

emisja impulsowa

daje efekty po pewnym

daje efekty po pewnym

okresie

okresie

czasu, ale

czasu, ale

ma silne działanie

ma silne działanie

przeciwbólowe

przeciwbólowe



emisja ciągła daje natychmiastowy efekt

emisja ciągła daje natychmiastowy efekt



terapia MLS

terapia MLS



poprawa absorpcji przesączonego osocza

poprawa absorpcji przesączonego osocza



lepsze rezultaty w terapii obrzęków i bólu

lepsze rezultaty w terapii obrzęków i bólu

Efekt biostymulacyjny:

Efekt biostymulacyjny:



efekt emisji impulsowej: pojawia się po

efekt emisji impulsowej: pojawia się po

jakimś czasie

jakimś czasie



emisja ciągła promieniowania

emisja ciągła promieniowania

:

:



terapia MLS daje oba efekty

terapia MLS daje oba efekty



wpływ na reakcje enzymatyczne

wpływ na reakcje enzymatyczne

i zwiększenie syntezy ATP

i zwiększenie syntezy ATP



zwiększenie

zwiększenie proliferacji fibroblastów i syntezy

kolagenu



zwiększenie depolaryzacji błony

zwiększenie depolaryzacji błony

komórkowej

komórkowej

(

(

efekt bio-elektryczny

efekt bio-elektryczny

)

)

OGRANICZENIA W TRADYCYJNEJ

OGRANICZENIA W TRADYCYJNEJ

LASEROTERAPII:

LASEROTERAPII:

Eksperymenty kliniczne

Eksperymenty kliniczne



Stosowanie różnych schematów dawkowania
i parametrów czynników fizykalnych



Zła lub niepełna metodologia badań

Wyniki badań klinicznych są

Wyniki badań klinicznych są

n

n

ieporównywalne

ieporównywalne

i

i

w większości nie mają

w większości nie mają

wartoś

wartoś

ci

ci

dowodu naukowego

dowodu naukowego

In vivo

In vivo

Reakcje na działanie czynników zewnętrznych

zależą od bardzo zróżnicowanej struktury

biologicznej,

genetycznych uwarunkowań wieloczynnikowych

i psychicznych

Podstawą wykorzystania

Podstawą wykorzystania

promieniowania laserowego w

promieniowania laserowego w

rehabilitacji medycznej

rehabilitacji medycznej

jest jego udokumentowane działanie:

jest jego udokumentowane działanie:



Przeciwbólowe

Przeciwbólowe



Przeciwzapalne

Przeciwzapalne



Przeciwobrzękowe

Przeciwobrzękowe



Przyspieszające

Przyspieszające

regeneracje

regeneracje

tkanek

tkanek

Enwemeka C

Enwemeka C

.

.

S

S

.

.

et al

et al

.: The efficacy of low-power lasers in tissue repair and

.: The efficacy of low-power lasers in tissue repair and

pain

pain

control: a meta-analysis study. Photomed Laser Surg.

control: a meta-analysis study. Photomed Laser Surg.

2004;22(4):323-9.

2004;22(4):323-9.

Stergioulas A.

Stergioulas A.

Low-level laser treatment can reduce edema in second degree

Low-level laser treatment can reduce edema in second degree

ankle sprains.

ankle sprains.

J Clin Laser Med Surg. 2004;22(2):125-8

J Clin Laser Med Surg. 2004;22(2):125-8

Bolin D

Bolin D

.

.

J

J

:

:

Transdermal approaches to pain in sports injury management.

Transdermal approaches to pain in sports injury management.

Curr Sports Med Rep. 2003;2(6):303-9.

Curr Sports Med Rep. 2003;2(6):303-9.

Wybrane badania, w których uzyskano

Wybrane badania, w których uzyskano

znamienną

znamienną

poprawę laseroterapii u pacjentów z RZS i

poprawę laseroterapii u pacjentów z RZS i

ZZSK

ZZSK

Autor *

Liczba przypadków



Goldman i wsp.

Goldman i wsp.

30

30

D/B

D/B



Bliddal i wsp.

Bliddal i wsp.

17

17

D/B

D/B



Palmgren i wsp.

Palmgren i wsp.

30

30

D/B

D/B



Barabas i wsp.

Barabas i wsp.

157

157

D/B

D/B



Oyamada i wsp.

Oyamada i wsp.

55

55

D/B

D/B



Gartner

Gartner

32

32

D/B

D/B



Zmniejszenie dolegliwości

bólowych o 70 % w porównaniu do

grupy placebo,



Redukcja sztywności porannej o

27,5 min.

*

*

Gartner

Gartner

C.: Laser Therapy 1992, 4:107-15

C.: Laser Therapy 1992, 4:107-15

 

 

Brosseau L. et al:

Brosseau L. et al:

J.Rheumatol. 2000. 27,

J.Rheumatol. 2000. 27,

8:1961-9

8:1961-9

Uaktualniono przegląd badań do

czerwca 2005r.

Promieniowanie laserowego w terapii

Promieniowanie laserowego w terapii

ręki reumatoidalnej

ręki reumatoidalnej



LLLT nie jest skuteczniejsze niż
placebo w działaniu
przeciwbólowym, zmniejszaniu
sztywności porannej
oraz w uzyskaniu poprawy stanu
funkcjonalnego ręki
u chorych z chorobą zwyrodnieniową



3 zabiegi tygodniowo, przez 6
tygodni



aplikacja promieniowania
laserowego

tylko na stawy

międzypaliczkowe

.



Brosseau L., Robinson V, Wells G, Debie R, Gam A,

Harman K, Morin M, Shea B, Tugwell P.

Randomized

controlled trial on low level laser therapy (LLLT) in the
treatment of osteoarthritis (OA) of the hand. Lasers Surg
Med. 2005, 36 (3), pp. 210-9.

Promieniowanie laserowe w chorobie

Promieniowanie laserowe w chorobie

zwyrodnieniowej stawu kolanowego

zwyrodnieniowej stawu kolanowego

*  = 830 nm, P = 50 mW,

E = 1,5 J oraz 3 J

- bez statystycznie istotnej

poprawy

**  = 810 nm, P= 400 mW,

E = 12,7 J/cm

2

- znamienna statystycznie

poprawa

*

*

Tascioglu F.

Tascioglu F.

et al

et al

: Low power laser treatment in

: Low power laser treatment in

patients with knee

patients with knee

osteoarthritis. Swiss

osteoarthritis. Swiss

Med Wkly. 2004, 1;134(17-18):254-8.

Med Wkly. 2004, 1;134(17-18):254-8.

**

**

Kujawa J.

Kujawa J.

i wsp.

i wsp.

:

:

Ocena skuteczności przeciwbólowej laseroterapii

Ocena skuteczności przeciwbólowej laseroterapii

u  

u  

chorych

chorych

z chorobą

z chorobą

zwyrodnieniową stawu kolanowego. Ortop

zwyrodnieniową stawu kolanowego. Ortop

Traumatol Rehab 2004, 6, 3: 356-66.

Traumatol Rehab 2004, 6, 3: 356-66.

 

 

Zespoły bólowe kręgosłupa

Zespoły bólowe kręgosłupa

–

–

powtarzane serie zabiegów

powtarzane serie zabiegów

laseroterapii

laseroterapii



Po jednej serii zabiegów

Po jednej serii zabiegów

poprawa u 9 z 14 chorych

poprawa u 9 z 14 chorych

– nieistotna statystycznie

– nieistotna statystycznie



Po dwóch seriach

Po dwóch seriach

( 20 dni przerwy pomiędzy

( 20 dni przerwy pomiędzy

seriami zabiegów)

seriami zabiegów)

poprawa u 12 z 14 chorych

poprawa u 12 z 14 chorych

Znamienne statystycznie

Znamienne statystycznie

zmniejszenie nadmiernego

zmniejszenie nadmiernego

napięcia mięśni

napięcia mięśni

Monteforte P. et al

Monteforte P. et al

.: Low-power laser in osteoarthritis of the

.: Low-power laser in osteoarthritis of the

cervical spine.

cervical spine.

Int J Tissue React. 2003;25(4):131-6.

Int J Tissue React. 2003;25(4):131-6.

Chow RT., Barnsley L.:

Chow RT., Barnsley L.:

Systematic review

Systematic review

of the literature

of the literature

of low-level laser therapy (LLLT) in the management o

of low-level laser therapy (LLLT) in the management o

neck pain. Lasers Surg. Med. 2005, 37, 1: 46-52.

neck pain. Lasers Surg. Med. 2005, 37, 1: 46-52.

Odnotowano lepsze wyniki

w grupach licznych

- powyżej 200 osób

Efekt terapeutyczny zależy od

charakteru i naturalnego

przebiegu patologii oraz

doboru metodyki zabiegów niż

od parametrów lasera.

DOBÓR PARAMETRÓW

DOBÓR PARAMETRÓW

NAŚWIETLAŃ POWINIEN

NAŚWIETLAŃ POWINIEN

BYĆ DOKONYWANY W

BYĆ DOKONYWANY W

OPARCIU

OPARCIU

O BADANIA NA LICZNYCH

O BADANIA NA LICZNYCH

GRUPACH PACJENTÓW

GRUPACH PACJENTÓW

Poznanie

Poznanie

mechanizmów

mechanizmów

działania

działania

i

i

o

o

ptymalizacja

ptymalizacja

metodyki

metodyki

zabiegów

zabiegów

stanowią

stanowią

warunek

warunek

rozwoju

rozwoju

metod terapii

metod terapii

fizykalnej

fizykalnej

Zależność aktywności

Zależność aktywności

ATPazowych

ATPazowych

od mocy i dawki

od mocy i dawki

promieniowania

promieniowania

laserowego

laserowego

(

(

λ

λ

= 810 nm )

= 810 nm )

150

200

250

300

350

400

0

3

6

9

12

15

18

21

Dawka energii [J]

A

k

ty

w

n

o

ś

ć

(

M

g

2

+

N

a

+

K

+

)

A

T

P

a

z

y

(

n

m

o

l

P

i

/m

g

b

ia

łk

a

/g

o

d

z

.)

P =10 mW

P =200 mW

P =400 mW

0

50

100

150

200

250

300

350

0

3

6

9

12

15

18

21

Dawka energii [J]

A

k

ty

w

n

o

ś

c

i

A

T

P

a

z

o

w

e

(

n

m

o

l

P

i/

m

g

b

ia

ła

k

/g

o

d

z

.)

(Mg2+) ATPaza

(Na+,K+) ATPaza

150

200

250

300

350

400

Dawka energii [J]

A

k

ty

w

n

o

ś

c

i

A

T

P

a

z

o

w

e

(

n

m

o

l

P

i/

m

g

b

ia

ła

k

/g

o

d

z

.)

0

3

6

9

12

15

18

21

(Mg2+) ATPaza

(Na+,K+) ATPaza

150

170

190

210

230

250

270

290

310

330

0

3

6

9

12

15

18

21

Dawka energii [J]

(Mg2+) ATPaza

(Na+,K+) ATPaza

A

k

ty

w

n

o

ś

c

i

A

T

P

a

z

o

w

e

(

n

m

o

l

P

i/

m

g

b

ia

ła

k

/g

o

d

z

.)

MLS Therapy and treatment of

cervical distortion. A comparison with traditional

Lasertherapy

Corti L, Maccari M, Rosa E – Report MLS n 2 - 2004

Corti L, Maccari M, Rosa E – Report MLS n 2 - 2004

Padua University – Cemurni

Multidisciplinary Centre for the Use of Non-Ionizing Radiations
Physiatry Department –Abano Terme Nursing Home

•

1

1

zabieg dziennie

zabieg dziennie

,

,

w sumie 10 zabiegów

w sumie 10 zabiegów

•

pojedyncza aplikacja pomiędzy

pojedyncza aplikacja pomiędzy

C2

C2

i

i

C3

C3

•

czas aplikacji

czas aplikacji

= 1 minut

= 1 minut

a

a

i

i

12

12

sekund

sekund

•

częstotliwość pulsacji

częstotliwość pulsacji

:

:

500 Hz

500 Hz

(

(

sesja

sesja

1-4),

1-4),

1000 Hz

1000 Hz

w kolejnych sesjach

w kolejnych sesjach

(

(

sesja

sesja

5-10)

5-10)

•

dawka energii

dawka energii

= 1,27 – 1,29 J/cm2

= 1,27 – 1,29 J/cm2

•

moc max.

moc max.

1250 mW

1250 mW

•

20 pacjentów

20 pacjentów

Materiał i metody

Materiał i metody

Mls Laser Therapy Treatment of Shoulder

Pain:

A Controlled Comparative Study.

Padua University

Padua University

Cemurni

Cemurni

,

,

Multidisciplinary Centre for the Use of Non-Ionizing

Multidisciplinary Centre for the Use of Non-Ionizing

Radiations

Radiations

Corti L – Report MLS n 3 – 2005

Corti L – Report MLS n 3 – 2005

Impulsy terapii MLS o tej

Impulsy terapii MLS o tej

samej częstotliwości i takiej

samej częstotliwości i takiej

samej dawce energii są

samej dawce energii są

znacznie bardziej efektywne

znacznie bardziej efektywne

od połączonej emisji fal,

od połączonej emisji fal,

ale niezsynchronizowanej.

ale niezsynchronizowanej.

Wyniki

Wyniki

S

k

a

la

V

A

S

przed

zabieg 5

zabieg 10

Połączona, ale niezsynchronizowana fala
Terapia MLS

Corti L, Maccari M, Rosa E – Report MLS n 2 - 2004

Corti L, Maccari M, Rosa E – Report MLS n 2 - 2004

Badania porównawcze ???

Badania porównawcze ???

Laser

Laser


Λ

Λ

= 905 nm

= 905 nm



P = 6 mW

P = 6 mW



E = 1 J/cm

E = 1 J/cm

2

2



Czas trwania terapii =

Czas trwania terapii =

9 dni

9 dni

Demir H.et al.: Comparison of the effects of lser, ultrasound, and

Demir H.et al.: Comparison of the effects of lser, ultrasound, and

combined laser+ultrasound treatments in experiemental tendon

combined laser+ultrasound treatments in experiemental tendon

healing. Lasers Surg. Med. 2004, 35, 1 : 84-9.

healing. Lasers Surg. Med. 2004, 35, 1 : 84-9.

UD
 1 MHz
 0,5 W/cm

2

 5 min



Czas trwania terapii =

Czas trwania terapii =

9 dni

9 dni

LEPSZY EFEKT W GRUPIE GDZIE STOSOWANO TERAPIĘ

ŁĄCZONĄ (ns)

?????????????????????????????????

nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic poziomu

hydroksyproliny

w grupach badanych

HILT

HILT

High Intensity Laser Therapy



Wysoka szczytowa moc

Wysoka szczytowa moc

impulsu

impulsu

(

(

3

3

kW)

kW)



Duża dawka energii

Duża dawka energii

w

w

impulsie

impulsie

(150 – 350 mJ)

(150 – 350 mJ)



Krótki czas trwania

Krótki czas trwania

impulsu

impulsu

(120-150

(120-150





s)

s)



Długa przerwa między

Długa przerwa między

impulsami

impulsami

(ms)

(ms)



Cykl pracy

Cykl pracy

0.1%

0.1%



Bardzo niska częstotliwość

Bardzo niska częstotliwość

powtórzeń

powtórzeń

( 10

( 10

d

d

o 40 Hz)

o 40 Hz)

HILT

HILT

– lasery impulsowe dużej mocy

– lasery impulsowe dużej mocy

Nd:YAG

Nd:YAG

HIL

HIL

T

T

Pozwala na dostarczenie bardzo dużej dawki

Pozwala na dostarczenie bardzo dużej dawki

energii

energii

do tkanek położonych na dużych głębokościach.

do tkanek położonych na dużych głębokościach.

Bezpieczne działanie bez zagrożenie

Bezpieczne działanie bez zagrożenie

uszkodzenia termicznego komórek.

uszkodzenia termicznego komórek.

„Patrz w przyszłość z energią
nie zadawalając się przeszłością.”

Geoffrey Kidd

Dziękuję

Dziękuję

za uwagę

za uwagę