Leki zwiększające

kurczliwość mięśnia

sercowego



Miarą wydajności pracy serca jest

objętość wyrzutowa i objętość

minutowa



Objętość wyrzutowa

jest to ilość

krwi wyrzuconej do krwiobiegu
podczas jednego skurczu serca.



Objętość minutowa

jest to ilość

krwi wyrzuconej do krwiobiegu
przez komorę serca w ciągu
l minuty.



Przewlekła zastoinowa
niewydolność serca jest złożonym
zaburzeniem czynności układu
krążenia, które pojawia się
w sytuacji, gdy serce nie jest już
w stanie przepompować na
obwód krwi dopływającej z
układu żylnego



W niewydolności krążenia
pochodzenia sercowego
występuje stopniowo narastające
osłabienie pracy serca,
spowodowane głównie
zwiększaniem oporów w krążeniu
obwodowym, a także
zmniejszeniem dopływu krwi do
tkanek.

W przebiegu niewydolności krążenia

pochodzenia sercowego występuje:



pobudzenie układu RAA



retencja sodu, obrzęki



zwiększenie obciążenia

wstępnego i następczego



przerost mięśnia sercowego



zastój krążenia



niedotlenienie krwi



duszność, sinica, zmęczenie

Skala NYHA przyjęta do określenia

stopnia niewydolności serca



I° - brak duszności i zmęczenia przy

wykonywaniu codziennych wysiłków oraz

(w stopniu Ia) występowanie duszności

przy większych wysiłkach



II° - występowanie duszności i zmęczenia

przy zwykłych, codziennych czynnościach



III° - występowanie duszności i zmęczenia

przy drobnych czynnościach codziennych

oraz brak tych objawów w spoczynku



IV° - występowanie duszności i zmęczenia

przy jakimkolwiek wysiłku i podczas

spoczynku

Niewydolność krążenia
pochodzenia sercowego może być
leczona ambulatoryjnie
w przypadkach I°, II° lub III° oraz
w szpitalu - przy niewydolności
serca IV° według skali NYHA



W leczeniu niewydolności krążenia

pochodzenia sercowego dąży się

do ułatwienia pracy serca i

polepszenia obiegu krwi przez

zmniejszenie oporów przepływu

krwi w krążeniu obwodowym,

polepszenie przepływu

wieńcowego, umiarowienie pracy

serca oraz zwiększenie

kurczliwości mięśnia sercowego

W celu uzyskania powyższych założeń,

w leczeniu ambulatoryjnym stosuje

się:



ograniczenie podaży NaCl



pętlowe leki moczopędne



tiazydowe leki moczopędne



leki moczopędne oszczędzające potas



inhibitory konwertazy angiotensyny I



leki blokujące kanały wapniowe



leki blokujące receptory angiotensyny II



pochodne hydralazynoftalazyny



leki blokujące receptory β-adrenergiczne



nitraty



leki przeciwarytmiczne



glikozydy nasercowe

W leczeniu szpitalnym

dodatkowo wykorzystuje się:



inhibitory fosfodiesterazy – 3



dopaminę



dobutaminę



nitroprusydek sodu

Glikozydy nasercowe



Glikozydy nasercowe składają się z aglikonu (geniny)

oraz części cukrowej



Aglikon jest związkiem steroidowym o ugrupowaniu

cyklopentanoperhydrofenantrenu połączonego
w pozycji 17β z nienasyconym pierścieniem

butenolidowym (glikozydy kardenolidowe) lub

kumalinowym (glikozydy bufadienolidowe). Zawiera

grupy hydroksylowe przy C3 i C14 oraz grupę

metylową lub aldehydową przy C10. Przestrzenne

ułożenie pierścieni w części steroidowej jest cis (A-B),

trans (B-C) i cis (C-D)



Część cukrowa glikozydów nasercowych zawiera

monosacharydy składające się z 6 atomów węgla
w układzie piranowym - najczęściej występują

metylopentozy (D-digitaloza, D-cymaroza),

metylodeoksypentozy (D-digitoksoza, D-oleandroza)

oraz D-glukoza



Aktywność leczniczą wykazują

tylko połączenia aglikonu z częścią

cukrową - aglikon warunkuje

działanie nasercowe, natomiast

część cukrowa siłę i czas działania,

rozpuszczalność, wchłanianie,
a także odpowiada za łączenie się

glikozydów z białkami krwi
i tkanek

Klasyfikacja glikozydów

nasercowych



Glikozydy grupy I - krótko działające,

niekumulujące się, stosowane pomocniczo

glikozydy: konwalii, miłka wiosennego,

oleandra, cebuli morskiej oraz do niedawna

stosowane w ostrej postaci niewydolności

krążenia pochodzenia sercowego glikozydy

strofantusa



Glikozydy grupy II - mające średni czas

działania, średnią zdolność kumulacji. Są to:

lanatozyd C, digoksyna, gitoksyna



Glikozydy grupy III - działające długo, silnie

kumulujące się. Zaliczamy do nich: lanatozyd A,

acetylodigitoksynę, digitoksynę

Właściwości glikozydów

nasercowych



glikozydy dobrze rozpuszczalne
w wodzie (strofantyna) praktycznie nie
wchłaniają się w przewodzie
pokarmowym i dlatego muszą być
podawane dożylnie



glikozydy rozpuszczalne w lipidach
wchłaniają się dobrze, np. digitoksyna
jest wchłaniana z przewodu
pokarmowego w około 100%

Leczenie glikozydami jest

prowadzone na pograniczu dawki

toksycznej

Glikozydy wykazują działanie:



kardiotropowe



moczopędne



parasympatykomimetyczne



zwężające naczynia

Działanie kardiotropowe

glikozydów nasercowych



batmotropowe dodatnie



tonotropowe dodatnie



inotropowe dodatnie



chronotropowe ujemne



dromotropowe ujemne

Działanie kardiotropowe

glikozydów nasercowych



działanie batmotropowe
dodatnie – zwiększenie
pobudliwości mięśnia
sercowego



działanie tonotropowe dodatnie
- zwiększenie napięcia mięśnia
sercowego

Działanie kardiotropowe

glikozydów nasercowych



działanie inotropowe dodatnie -

zwiększenie siły skurczów

mięśnia sercowego



działanie chronotropowe ujemne -

zmniejszenie częstości skurczów

serca



działanie dromotropowe ujemne -

zwolnienie przewodnictwa w

układzie przewodzącym serca



Zwiększenie stężenia potasu
osłabia działanie glikozydów,
natomiast zmniejszenie nasila.
W przypadku wapnia -
zwiększenie jego stężenia nasila
ich siłę działania, zaś
zmniejszenie osłabia.

Mechanizm działania

glikozydów nesercowych



Oddziaływanie glikozydów
nasercowych jest związane

z ich wpływem na aktywność

Na+, K+-ATPazy w błonie
komórkowej oraz
z oddziaływaniem na procesy
gromadzenia i uwalniania Ca2+
w komórce

Mechanizm działania

glikozydów nesercowych



Glikozydy nasercowe wiążą się
z Na+, K+- ATP-azą (w miejscu

wiązania potasu) i hamują jej

aktywność. To prowadzi do zwolnienia

procesu repolaryzacji
i utrudnia wydalanie jonów wapnia na

zewnątrz komórki. Zatrzymanie jonów

wapnia sprzyja zwiększeniu

kurczliwości
i pobudliwości komórki.

Działania niepożądane

glikozydów nasercowych



bezsenność



zaburzenia widzenia w postaci widzenia

barwnego i występowania mroczków



zaburzenia akomodacji



zaburzenia słuchu



bóle brzucha



nudności, wymioty, niekiedy biegunka



zaburzenia rytmu serca (rzadkoskurcz, blok

przedsionkowo-komorowy, a nawet blok

całkowity, zaburzenie rytmu przedsionków,

przedwczesne skurcze komór)



nasilenie niewydolności krążenia



ginekomastia

Wskazania do stosowania

glikozydów nasercowych



niewydolność krążenia
pochodzenia sercowego



niewydolność krążenia
z migotaniem przedsionków
i szybką czynnością komór



częstoskurcz nadkomorowy



Dawka stosowanych glikozydów
jest określana
w miligramach (rzadko
w jednostkach kocich, gołębich
lub międzynarodowych)



Zasadą dawkowania glikozydów
nasercowych jest podawanie
pierwszych dużych dawek
zwanych dawkami nasycającymi,
a następnie, kierując się obrazem
klinicznym i zapisem EKG, stosuje
się mniejsze dawki, tzw.
podtrzymujące

Leczenie zatruć

spowodowanych glikozydami

nasercowymi



podawanie we wlewie jonów

potasowych



zmniejszenie stężenia jonów

wapnia we krwi za pomocą

związków chelatujących



w zatruciach digoksyną -

stosowanie immunoglobulin

przeciwko glikozydom

naparstnicy

Digitalis purpurea (Naparstnica

purpurowa)



W świeżych

liściach

naparstnicy

purpurowej występuje

purpureaglikozyd A
i purpureaglikozyd B

. Podczas

suszenia po odszczepieniu od części
cukrowej cząsteczki glukozy ten
pierwszy ulega przekształceniu
w

digitoksynę

, a drugi w

gitoksynę

.

Digitalis lanata (Naparstnica

wełnista)



Pierwotnymi glikozydami
otrzymywanymi z liści naparstnicy
wełnistej są: lanatozyd A, lanatozyd B,
lanatozyd C. Glikozydami wtórnymi są
acetylodigitoksyna, deslanozyd
i digoksyna

Glikozydy strofantusa



W

nasionach Strophantus Kombe

podstawowym glikozydem jest

strofantozyd K

, składający się

z aglikonu - strofantydyny - oraz
z części cukrowej, zawierającej
cymarozę i dwie cząsteczki
glukozy.

Glikozydy strofantusa



W

nasionach Strophantus gratus

występuje glikozyd -

strofantyna G

(ouabaina) składająca się z aglikonu
ouabaigeniny oraz z reszty cukrowej
zawierającej jedną cząsteczkę
ramnozy

Nerium oleander



Surowiec zielarski: liść oleandra
(Folium Nerii Oleandri) zawiera
glikozydy nasercowe: m.in. oleandrynę

Convallaria majalis



Ziele zawiera ok. 40 różnych
glikozydów kardenolidowych.



Najwięcej jest ich w kwiatach, mniej
w liściach.



Konwalatoksyna stanowi największą
zawartość procentową wszystkich
glikozydów.

Miłek wiosenny (Adonis

vernalis)



Zielę miłka zawiera adonitoksynę
i cymarynę

Urginea maritima(Scilla

maritima)



Urginia morska (cebula morska)
zawiera glikozydy bufadienolidowe, do
których należą scylaren A,
proscylarydyna

Leki zwiększające kurczliwość mięśnia

sercowego przez hamowanie aktywności

fosfodiesterazy-3



Fosfodiesteraza-3 (PDE3) jest
enzymem, który w mięśniu sercowym
powoduje hydrolizę cAMP do 5-AMP.
cAMP pobudza podczas skurczu
fosforylację kanałów wapniowych typu
L, zwiększa uwalnianie jonów
wapniowych z siateczki
sarkoplazmatycznej oraz pobudza siłę
skurczu przez zwiększenie stężenia
jonów wapnia w cytoplazmie komórek.

Leki zwiększające kurczliwość mięśnia

sercowego przez hamowanie aktywności

fosfodiesterazy-3



Amrinon



Milrinon

Leki zwiększające kurczliwość mięśnia

sercowego przez hamowanie aktywności

fosfodiesterazy-3



Stosowanie tej grupy leków

ograniczają liczne działania

niepożądane, do których należą:

zaburzenia rytmu serca, hipotensja,

trombocytopenia, zaburzenia

gastryczne. Leki te mają zastosowanie

w ciężkiej ostrej niewydolności

krążenia, której nie można opanować

innymi lekami. Podaje się je wyłącznie

dożylnie w ciągłym wlewie nie dłużej

niż 48 h.

Leki sensytyzujące mięsień sercowy

na działanie jonów wapnia



Mechanizm działania leków na działanie jonów

wapnia polega na wiązaniu się tych leków z TnC

(Troponin Calcium-binding) i nasileniu reakcji

wyzwalającej skurcz miofibryli przez stabilizację

struktury TnC
w procesie wiązania wapnia oraz na zwiększeniu

wiązania wapnia przez TnC.



Wiązanie tych leków z TnC zależy od stężenia

Ca2+
w cytoplazmie komórek mięśniowych: nasila się

przy zwiększonym stężeniu jonów Ca2+ w okresie

poprzedzającym skurcz i w czasie skurczu,

natomiast zmniejsza się w okresie rozkurczu, gdy

dochodzi do spadku stężenia Ca2+.

Leki sensytyzujące mięsień sercowy

na działanie jonów wapnia



Pimobendan



Lewosimendan
Leki przywracają reaktywność TnC na

jony wapnia w niewydolnym mięśniu

sercowym. Związki wykazują również
w niewielkim stopniu właściwość

hamowania aktywności

fosfodiesterazy-3 i zwiększania

stężenia jonów wapnia w miocytach

mięśni.

Inne leki zwiększające kurczliwość

mięśnia sercowego



Glukagon



Dopamina



Dobutamina



Dopeksamina

Glukagon



zwiększa siłę skurczu i objętość

wyrzutową serca oraz podnosi

ciśnienie krwi; działa przez swoiste

receptory glukagonowe zwiększając
w mięśniu sercowym stężenie cAMP.



wzrost stężenia cAMP aktywuje

zależne od cAMP kinazy, które

prowadzą do fosforylacji podjednostek

kanału wapniowego typu L i do

fosforylacji lekkich łańcuchów miozyny



glukagon zwiększa stężenie glukozy

we krwi

Dopamina i dobutamina



działają sympatykomimetycznie
i pobudzają w sercu receptory β1,
zwiększają częstość oraz siłę
skurczów mięśnia sercowego; są
podawane we wlewie dożylnym;
działają krótko

Dopeksamina



Pobudza układ współczulny przez stymulację

receptorów β2 receptorów, hamuje wychwyt

zwrotny noradrenaliny. Przyspiesza akcję serca,

zwiększa jego wydajność minutową, powoduje

rozszerzenie naczyń krwionośnych na obwodzie

oraz zwiększa przepływ krwi w nerkach.



Jest stosowana do krótkotrwałego podtrzymania

krążenia w czasie zabiegów chirurgicznych na

sercu.



Może powodować wiele działań niepożądanych,

m.in. tachykardię, przejściową hipotensję,

zaburzenia rytmu serca, wymioty, drżenie,

bezdech, bóle głowy, swędzenie skóry.