Ciecz wodnista

Ciecz wodnista



Produkowana przez

Produkowana przez

nabłonek

nabłonek

bezbarwnikowy

bezbarwnikowy

wyrostków

wyrostków

rzęskowych ciała

rzęskowych ciała

rzęskowego;

rzęskowego;

Ciecz wodnista

Ciecz wodnista



80% aktywne wydzielanie- ATP-aza

80% aktywne wydzielanie- ATP-aza

Na

Na

+

+

/K

/K

+

+

; ograniczać je mogą jony Cl

; ograniczać je mogą jony Cl

-

-

i

i

AW, oraz czynniki hamujące aktywny

AW, oraz czynniki hamujące aktywny

metabolizm;

metabolizm;



Nie zależy od wartości IOP!!!

Nie zależy od wartości IOP!!!

Ciecz wodnista

Ciecz wodnista



20%- bierne wydzielanie- ultrafiltracja

20%- bierne wydzielanie- ultrafiltracja

i dyfuzja;

i dyfuzja;



Zależą one od: ciśnienia onkotycznego,

Zależą one od: ciśnienia onkotycznego,

ciśnienia we włośniczkach i wielkości IOP

ciśnienia we włośniczkach i wielkości IOP

(zależność odwrotnie proporcjonalna);

(zależność odwrotnie proporcjonalna);



Zmniejszają je również: leki (

Zmniejszają je również: leki (

β

β

-blokery,

-blokery,

sympatomimetyki, inhibitory AW), zabiegi

sympatomimetyki, inhibitory AW), zabiegi

cyklodestrukcyjne, niewydolność ciała

cyklodestrukcyjne, niewydolność ciała

rzęskowego (odwarstwieniu, zapalenie).

rzęskowego (odwarstwieniu, zapalenie).

drogi odpływu

drogi odpływu



90%- beleczkowanie- (droga

90%- beleczkowanie- (droga

konwencjonalna)- kanał Schlemma-

konwencjonalna)- kanał Schlemma-

żyły nadtwardówkowe;

żyły nadtwardówkowe;



Zależy od wartości IOP (zależność

Zależy od wartości IOP (zależność

wprost proporcjonalna);

wprost proporcjonalna);



Mogą zwiększać go: leki (miotyki,

Mogą zwiększać go: leki (miotyki,

sympatomimetyki), zabiegi laserowe

sympatomimetyki), zabiegi laserowe

(ALT), operacje przetokowe

(ALT), operacje przetokowe

(trabekulektomia);

(trabekulektomia);

drogi odpływu

drogi odpływu



10%- droga naczyniówkowo-

10%- droga naczyniówkowo-

twardówkowa (ciało rzęskowe-

twardówkowa (ciało rzęskowe-

przestrzeń nadnaczyniówkowa- żyły

przestrzeń nadnaczyniówkowa- żyły

ciała rzęskowego, naczyniówki i

ciała rzęskowego, naczyniówki i

twardówki), oraz częściowo tęczówka;

twardówki), oraz częściowo tęczówka;



Zwiększają go: atropina,

Zwiększają go: atropina,

sympatomimetyki, prostaglandyny;

sympatomimetyki, prostaglandyny;



Zmniejszają go: miotyki.

Zmniejszają go: miotyki.

Odpływ naczyniówkowo-

Odpływ naczyniówkowo-

twardówkowy

twardówkowy

U ludzi wielkość odpływu

U ludzi wielkość odpływu

naczyniówkowo- twardówkowego

naczyniówkowo- twardówkowego

została określona pośrednio na

została określona pośrednio na

podstawie wartości ciśnienia w żyłach

podstawie wartości ciśnienia w żyłach

nadtwardówki, wielkości odpływu przez

nadtwardówki, wielkości odpływu przez

beleczkowanie i wartości ciśnienia

beleczkowanie i wartości ciśnienia

wewnątrzgałkowego;

wewnątrzgałkowego;



Młodzi dorośli= 36%,

Młodzi dorośli= 36%,



Osoby po 60 roku życia= 4- 14%,

Osoby po 60 roku życia= 4- 14%,

Odpływ naczyniówkowo- twardówkowy

Odpływ naczyniówkowo- twardówkowy

Poprawiony wzór Goldmanna:

Poprawiony wzór Goldmanna:

F in – F

F in – F

u

u

C

+

+

Pev

Pev

IOP

IOP

=

=

F in – odpływ c.w.

F in – odpływ c.w.

F u – odpływ naczyniówkowo- twardówkowy

F u – odpływ naczyniówkowo- twardówkowy

C- łatwość odpływu przez beleczkowanie

C- łatwość odpływu przez beleczkowanie

P ev – ciśnienie w żyłach nadtwardówki

P ev – ciśnienie w żyłach nadtwardówki

Ciśnienie

Ciśnienie

wewnątrzgałkowe

wewnątrzgałkowe



Średnia wartość – 16mmHg +/- 2SD,

Średnia wartość – 16mmHg +/- 2SD,

czyli 11- 21 mmHg;

czyli 11- 21 mmHg;



Nie ma wyraźnej granicy między

Nie ma wyraźnej granicy między

bezpiecznym, a niebezpiecznym IOP;

bezpiecznym, a niebezpiecznym IOP;



Dobowa zmienność- 2 do 6 mmHg

Dobowa zmienność- 2 do 6 mmHg

w normie, 10 i więcej mmHg w

w normie, 10 i więcej mmHg w

jaskrze;

jaskrze;

Ciśnienie

Ciśnienie

wewnątrzgałkowe

wewnątrzgałkowe



Na jego wartość wpływ mają

Na jego wartość wpływ mają

następujące czynniki:

następujące czynniki:

1)

1)

wielkość produkcji i szybkość

wielkość produkcji i szybkość

wydzielania cieczy wodnistej przez

wydzielania cieczy wodnistej przez

ciało rzęskowe;

ciało rzęskowe;

2)

2)

opór w drogach odpływu;

opór w drogach odpływu;

3)

3)

wielkość ciśnienia w żyłach

wielkość ciśnienia w żyłach

nadtwardówki;

nadtwardówki;

Ciśnienie

Ciśnienie

wewnątrzgałkowe

wewnątrzgałkowe

Na IOP wpływać mogą:

Na IOP wpływać mogą:



Pora dnia (w większości rano większe),

Pora dnia (w większości rano większe),



HR,

HR,



Oddychanie,

Oddychanie,



Wysiłek fizyczny,

Wysiłek fizyczny,



Płyny,

Płyny,



Leki (ogólne i miejscowe),

Leki (ogólne i miejscowe),

Ciśnienie

Ciśnienie

wewnątrzgałkowe

wewnątrzgałkowe

Na IOP wpływać

Na IOP wpływać

mogą:

mogą:

Czynniki obniżające

Czynniki obniżające

Czynniki

Czynniki

zwiększające

zwiększające

alkohol (przejściowo)

alkohol (przejściowo)

kofeina (nieznacznie,

kofeina (nieznacznie,

przejściowo)

przejściowo)

konopie

konopie

wiek

wiek

genetyka

genetyka

Ciśnienie

Ciśnienie

wewnątrzgałkowe

wewnątrzgałkowe

Metody pomiaru IOP

Metody pomiaru IOP



Palpacyjnie;

Palpacyjnie;



Tonometria:

Tonometria:

a) Aplanacyjna (spłaszczanie

a) Aplanacyjna (spłaszczanie

powierzchni rogówki)- Goldmann,

powierzchni rogówki)- Goldmann,

Perkins, Tonopen, air- puff),

Perkins, Tonopen, air- puff),

b) Impresyjna (wgłobienie powierzchni

b) Impresyjna (wgłobienie powierzchni

rogówki)- Schiotz,

rogówki)- Schiotz,

Metody pomiaru IOP

Metody pomiaru IOP

Aplanacyjn

Aplanacyjn

y-

y-

Goldmanna

Goldmanna

Impresyjny-

Impresyjny-

Schiotza

Schiotza

Air- puff

Air- puff

(aplanacyjny-

(aplanacyjny-

bezkontaktowy

bezkontaktowy

IOP, a CCT

IOP, a CCT



Średnia CCT= 555

Średnia CCT= 555

μ

μ

m;

m;



2,5 mmHg/50

2,5 mmHg/50

μ

μ

m CCT (1 mmHg/20

m CCT (1 mmHg/20

μ

μ

m CCT);

m CCT);



Im mniejsza CCT, tym większe ryzyko

Im mniejsza CCT, tym większe ryzyko

jaskry;

jaskry;



Metoda pomiaru CCT- pachymetria;

Metoda pomiaru CCT- pachymetria;

Ocena tarczy nerwu

Ocena tarczy nerwu

wzrokowego

wzrokowego

Zagłębienie i

Zagłębienie i

zblednięcie tej

zblednięcie tej

samej wielkości

samej wielkości

Zblednięcie (mniejsze

Zblednięcie (mniejsze

od zagłębienia)

od zagłębienia)

Ocena tarczy nerwu

Ocena tarczy nerwu

wzrokowego

wzrokowego

Małe zagłębienie fizjologiczne

a - warstwa włókien nerwowych

b - warstwa przedblaszkowa

c - warstwa blaszkowa

a

b

c

Duże zagłębienie fizjologiczne

Prawidłowy pionowy stosunek wielkości

zagłębienia do średnicy tarczy

wynosi 0,3 lub mniej;

2% zdrowej populacji ma stosunek c/d > 0,7

Asymetria wynosząca 0,2 lub więcej

jest podejrzana

Całkowite zagłębienie jaskrowe

Ocena tarczy nerwu

Ocena tarczy nerwu

wzrokowego

wzrokowego



Progresja zmian na tarczy

Progresja zmian na tarczy

Pole widzenia

Pole widzenia

Ubytki wczesne

Ubytki wczesne



mroczki paracentralne

mroczki paracentralne

, głównie w górnej

, głównie w górnej

połówce pola widzenia;

połówce pola widzenia;



mroczek łukowaty Bjerruma

mroczek łukowaty Bjerruma

(10- 20

(10- 20

°

°

od

od

punktu fiksacji, od skroni połączony z

punktu fiksacji, od skroni połączony z

plamą ślepą, od nosa dochodzi do

plamą ślepą, od nosa dochodzi do

południka poziomego, ale go nie

południka poziomego, ale go nie

przekracza);

przekracza);



schód nosowy R

schód nosowy R

ö

ö

nnego

nnego

(uszkodzenie S/T

(uszkodzenie S/T

części pęczka nerwowo- siatkówkowego);

części pęczka nerwowo- siatkówkowego);

Pole widzenia

Pole widzenia

Typowa progresja ubytków jaskrowych

Typowa progresja ubytków jaskrowych



Zanik nosowego kwadrantu p.w. w obrębie

Zanik nosowego kwadrantu p.w. w obrębie

30

30

°

°

wokół punktu fiksacji (częściej

wokół punktu fiksacji (częściej

górnego), następnie wypadnięcie całej

górnego), następnie wypadnięcie całej

połówki (zwykle górnej)-

połówki (zwykle górnej)-

defekt

defekt

altitudinalny

altitudinalny

;

;



Rozwój drugiego mroczka łukowatego w

Rozwój drugiego mroczka łukowatego w

przeciwległej połówce pola widzenia-

przeciwległej połówce pola widzenia-

mroczek pierścieniowaty

mroczek pierścieniowaty

;

;



W centrum

W centrum

wyspa widzenia centralnego

wyspa widzenia centralnego

(5-10

(5-10

°

°

), oraz

), oraz

wyspa widzenia od skroni

wyspa widzenia od skroni

;

;



Całkowity brak poczucia światła;

Całkowity brak poczucia światła;

Kąt przesączania

Kąt przesączania

Stopień 4 (35-

Stopień 4 (35-

45o)

45o)

Stopień 3 (25-

Stopień 3 (25-

35o)

35o)

Stopień 2

Stopień 2

(20o)

(20o)

Stopień 1 (10o)

Stopień 1 (10o)

Stopień 0

Stopień 0

(0o)

(0o)

Gonioskopia

Gonioskopia

Goldmanna

Goldmanna

Zeissa

Zeissa

Gonioskopia

Gonioskopia

wgłobienie

wgłobienie

Warstwa włókien

Warstwa włókien

nerwowych siatkówki

nerwowych siatkówki

elektrofizjologia

elektrofizjologia



Obiektywna ocena

Obiektywna ocena

funkcji komórek

funkcji komórek

zwojowych (PERG);

zwojowych (PERG);



Obiektywna ocena

Obiektywna ocena

funkcji nerwu

funkcji nerwu

wzrokowego poza

wzrokowego poza

gałką oczną (VEP);

gałką oczną (VEP);



Obiektywna ocena

Obiektywna ocena

funkcji całej

funkcji całej

siatkówki (MERG,

siatkówki (MERG,

MVEP);

MVEP);

Jaskra

Jaskra

Grupa chorób, których istotą jest

Grupa chorób, których istotą jest

postępujące uszkodzenie nerwu

postępujące uszkodzenie nerwu

wzrokowego. Charakteryzuje się ono

wzrokowego. Charakteryzuje się ono

typowymi, progresywnymi zmianami

typowymi, progresywnymi zmianami

w obrębie tarczy nerwu wzrokowego

w obrębie tarczy nerwu wzrokowego

i odpowiadającymi im narastającymi

i odpowiadającymi im narastającymi

ubytkami

ubytkami

w polu widzenia.

w polu widzenia.

Jaskra

Jaskra



Słowo jaskra -glaukos- pochodzi z

Słowo jaskra -glaukos- pochodzi z

języka greckiego i oznacza "rozmyty,

języka greckiego i oznacza "rozmyty,

wodnisty niebieski".

wodnisty niebieski".



Termin "glaukosis" był używany przez

Termin "glaukosis" był używany przez

Hipokratesa, który stwierdził, że u

Hipokratesa, który stwierdził, że u

ludzi starszych spotyka się chorobę

ludzi starszych spotyka się chorobę

upośledzającą widzenie z

upośledzającą widzenie z

charakterystycznym niebieskawym

charakterystycznym niebieskawym

zabarwieniem źrenicy.

zabarwieniem źrenicy.

Jaskra

Jaskra

pierwotna

pierwotna

wtórna

wtórna

Otwartego

Otwartego

kąta

kąta

Zamkniętego kąta

Zamkniętego kąta

Otwartego kąta

Otwartego kąta

Zamkniętego kąta

Zamkniętego kąta

Jaskra wrodzona

Jaskra wrodzona

pierwotna

pierwotna

wtórna

wtórna

Częstość występowania

Częstość występowania



Jaskra (wg.WHO) zajmuje drugie

Jaskra (wg.WHO) zajmuje drugie

miejsce wśród przyczyn ślepoty w skali

miejsce wśród przyczyn ślepoty w skali

świata. Każdego roku z powodu jaskry

świata. Każdego roku z powodu jaskry

wzrok traci w przybliżeniu 2,4 mln

wzrok traci w przybliżeniu 2,4 mln

ludzi.

ludzi.



Częstość występowania jaskry prostej

Częstość występowania jaskry prostej

otwartego kąta (JPOK)- wśród ludzi

otwartego kąta (JPOK)- wśród ludzi

rasy białej po 40 roku życia wynosi 1-

rasy białej po 40 roku życia wynosi 1-

2%, co stwarza z niej poważny

2%, co stwarza z niej poważny

problem społeczny.

problem społeczny.

Częstość występowania

Częstość występowania



Około 70% przypadków JPOK

Około 70% przypadków JPOK

spotykamy w krajach rozwijających

spotykamy w krajach rozwijających

się;

się;



Wśród rasy czarnej JPOK występuje

Wśród rasy czarnej JPOK występuje

cztery do pięciu razy częściej;

cztery do pięciu razy częściej;



W Chinach częstość JPOK jest

W Chinach częstość JPOK jest

mniejsza niż jaskry zamkniętego

mniejsza niż jaskry zamkniętego

kąta;

kąta;

Częstość występowania

Częstość występowania



W Japonii JPOK występuje u około

W Japonii JPOK występuje u około

0,5% ludzi po 40 r.ż. w

0,5% ludzi po 40 r.ż. w

przeciwieństwie do jaskry

przeciwieństwie do jaskry

normalnego ciśnienia (JNC), którą

normalnego ciśnienia (JNC), którą

spotykamy u 1,4% ludzi, co wiąże się

spotykamy u 1,4% ludzi, co wiąże się

z obniżaniem się ciśnienia

z obniżaniem się ciśnienia

wewnątrzgałkowego wraz z wiekiem

wewnątrzgałkowego wraz z wiekiem

w tej populacji;

w tej populacji;

Częstość występowania

Częstość występowania



Na podstawie badań przeprowadzanych

Na podstawie badań przeprowadzanych

w innych krajach europejskich na

w innych krajach europejskich na

populacjach zbliżonych do populacji polskiej

populacjach zbliżonych do populacji polskiej

określono częstość występowania JPOK u osób

określono częstość występowania JPOK u osób

po 40 r.ż. na średnio 2% (0,2% -

po 40 r.ż. na średnio 2% (0,2% -

11,0% w zależności od wieku).

11,0% w zależności od wieku).



Z jednorazowych badań Czechowicz-Janickiej

Z jednorazowych badań Czechowicz-Janickiej

z 1996 roku dowiadujemy się, że w

z 1996 roku dowiadujemy się, że w

Polsce na jaskrę leczonych jest 0,62% całej

Polsce na jaskrę leczonych jest 0,62% całej

populacji.

populacji.

Częstość występowania

Częstość występowania



Istotnym, ale nie jedynym czynnikem

Istotnym, ale nie jedynym czynnikem

ryzyka rozwoju jaskry jest wielkość

ryzyka rozwoju jaskry jest wielkość

ciśnienia wewnatrzgałkowego;

ciśnienia wewnatrzgałkowego;



Im jest ono wyższe tym

Im jest ono wyższe tym

prawdopodobieństwo rozwoju neuropatii

prawdopodobieństwo rozwoju neuropatii

jaskrowej jest większe;

jaskrowej jest większe;



Trzeba tu jednak dodać, że na podstawie

Trzeba tu jednak dodać, że na podstawie

badań amerykańskich po 10 latach

badań amerykańskich po 10 latach

nadciśnienia ocznego tylko 10% pacjentów

nadciśnienia ocznego tylko 10% pacjentów

będzie miało jaskrę;

będzie miało jaskrę;



U większości ludzi na świecie ciśnienie

U większości ludzi na świecie ciśnienie

wewnątrzgałkowe rośnie wraz z wiekiem;

wewnątrzgałkowe rośnie wraz z wiekiem;

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka



IOP;

IOP;



Wiek;

Wiek;



Płeć (JPOK częściej M, JNC częściej F);

Płeć (JPOK częściej M, JNC częściej F);



Rasa (JPOK 4- 5 x częściej u rasy

Rasa (JPOK 4- 5 x częściej u rasy

Czarnej);

Czarnej);



Genetyka (u osoby z rozpoznaną JPOK

Genetyka (u osoby z rozpoznaną JPOK

ryzyko zachorowania rodzeństwa

ryzyko zachorowania rodzeństwa

wynosi 10%, a potomstwa 4%)

wynosi 10%, a potomstwa 4%)

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka



Genetyka (u osoby z rozpoznaną JPOK

Genetyka (u osoby z rozpoznaną JPOK

ryzyko zachorowania rodzeństwa

ryzyko zachorowania rodzeństwa

wynosi 10%, a potomstwa 4%);

wynosi 10%, a potomstwa 4%);



Loci genów odpowiedzialnych za jaskrę

Loci genów odpowiedzialnych za jaskrę

zostały określone mianem GLC. Liczby

zostały określone mianem GLC. Liczby

1-3 mówią o typie jaskry; 1 to jaskra

1-3 mówią o typie jaskry; 1 to jaskra

otwartego kąta, 2 - jaskra zamkniętego

otwartego kąta, 2 - jaskra zamkniętego

kąta, a 3 to jaskra wrodzona, litery

kąta, a 3 to jaskra wrodzona, litery

A,B,C,... określają kolejność odkrycia;

A,B,C,... określają kolejność odkrycia;

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka



Ponad 3% przypadków JPOK jest związane

Ponad 3% przypadków JPOK jest związane

z mutacją w obszarze genu GLC 1A

z mutacją w obszarze genu GLC 1A

(TIGR/miocylina- większa ekspresja,

(TIGR/miocylina- większa ekspresja,

zmiany w strukturze kolagenu w

zmiany w strukturze kolagenu w

beleczkowaniu- większe IOP);

beleczkowaniu- większe IOP);



Myopia;

Myopia;



Cukrzyca;

Cukrzyca;



RR

RR



RR

RR



czynniki naczyniowe;

czynniki naczyniowe;

etiopatogeneza

etiopatogeneza



Teoria mechaniczna- podwyższone IOP-

Teoria mechaniczna- podwyższone IOP-

ucisk na pęczki włókien nerwowych na

ucisk na pęczki włókien nerwowych na

poziomie blaszki sitowej- między innymi

poziomie blaszki sitowej- między innymi

jej odkształcenie i deformacji porów, ale

jej odkształcenie i deformacji porów, ale

przede wszystkim zablokowanie

przede wszystkim zablokowanie

transportu aksoplazmy niosącej z ciał

transportu aksoplazmy niosącej z ciał

kolankowatych bocznych do komórek

kolankowatych bocznych do komórek

zwojowych substancje neurotroficzne-

zwojowych substancje neurotroficzne-

uszkodzenie- śmierć komórki zwojowej

uszkodzenie- śmierć komórki zwojowej

(apoptoza) i zanik włókien nerwowych;

(apoptoza) i zanik włókien nerwowych;

etiopatogeneza

etiopatogeneza



Teoria naczyniowa- patologia systemu

Teoria naczyniowa- patologia systemu

naczyniowego nerwu wzrokowego

naczyniowego nerwu wzrokowego

odgrywa istotną rolę w patogenezie

odgrywa istotną rolę w patogenezie

neuropatii jaskrowej;

neuropatii jaskrowej;



Oko, w którym mamy do czynienia z

Oko, w którym mamy do czynienia z

upośledzonym krążeniem jest bardziej

upośledzonym krążeniem jest bardziej

podatne na niekorzystny wpływ

podatne na niekorzystny wpływ

podwyższonego, ale i prawidłowego

podwyższonego, ale i prawidłowego

ciśnienia wewnątrzgałkowego!

ciśnienia wewnątrzgałkowego!

etiopatogeneza

etiopatogeneza

bezpośrednie
uszkodzenie
przez ciśnienie

zamknięcie włośniczek

zaburzenie
przepływu
aksoplazmy

etiopatogeneza

etiopatogeneza

podwyższone IOP

podwyższone IOP

mechaniczne uszkodzenie

mechaniczne uszkodzenie

głowy nerwu wzrokowego

głowy nerwu wzrokowego

zablokowanie przepływu aksoplazmy

zablokowanie przepływu aksoplazmy

niedokrwienie śmierć komórki

niedokrwienie śmierć komórki

dysregulacja naczyniowa

dysregulacja naczyniowa

reperfuzja

reperfuzja

wolne rodniki

wolne rodniki

wzrost stężenia

wzrost stężenia

niskie ciśnienie tętnicze

niskie ciśnienie tętnicze

glutaminianu

glutaminianu

etiopatogeneza

etiopatogeneza

podwyższone ciśnienie

podwyższone ciśnienie

zaburzenia naczyniowe

zaburzenia naczyniowe

wewnątrzgałkowe

wewnątrzgałkowe

niskie ciśnienie perfuzji

niskie ciśnienie perfuzji

obniżony przepływ krwi

obniżony przepływ krwi

I S C H E M I A

I S C H E M I A

utrudniony przepływ

utrudniony przepływ

aksoplazmy

aksoplazmy

wzrost produkcji glutaminianu

wzrost produkcji glutaminianu

aktywacja rec. NMDA

aktywacja rec. NMDA

wzrost napływu wapnia do komórki

wzrost napływu wapnia do komórki

rozpad DNA

rozpad DNA

A P O P T O Z A

A P O P T O Z A

Nadciśnienie oczne

Nadciśnienie oczne



Podwyższone IOP bez towarzyszących mu

Podwyższone IOP bez towarzyszących mu

zmian anatomicznych i czynnościowych;

zmian anatomicznych i czynnościowych;



Ryzyko rozwoju jaskry:

Ryzyko rozwoju jaskry:

IOP (mmHg)

IOP (mmHg)

Częstość JPOK

Częstość JPOK

16- 21

16- 21

1,5%

1,5%

22- 29

22- 29

8%

8%

pow. 30

pow. 30

25%

25%

Jaskra preperymetryczna

Jaskra preperymetryczna



Bez zmian w typowym badaniu

Bez zmian w typowym badaniu

perymetrycznym, ale odchylenia w

perymetrycznym, ale odchylenia w

czulszych testach;

czulszych testach;

Ostre nadciśnienie oczne

Ostre nadciśnienie oczne



Dawniej atak jaskry!;

Dawniej atak jaskry!;



Nagła zwyżka IOP w oku z

Nagła zwyżka IOP w oku z

wąskim/zamkniętym kątem

wąskim/zamkniętym kątem

przesączania, brak zmian o typie

przesączania, brak zmian o typie

neuropatii jaskrowej w badaniach;

neuropatii jaskrowej w badaniach;

Jaskra pierwotna otwartego

Jaskra pierwotna otwartego

kąta

kąta



Występowanie po 35- 40 r.ż.;

Występowanie po 35- 40 r.ż.;



IOP powyżej 21 mmHg;

IOP powyżej 21 mmHg;



Otwarty kąt przesączania (bez zmian

Otwarty kąt przesączania (bez zmian

typowych dla jaskry wtórnej!);

typowych dla jaskry wtórnej!);



Jaskrowe uszkodzenie tarczy n. II;

Jaskrowe uszkodzenie tarczy n. II;



Jaskrowe ubytki w polu widzenia;

Jaskrowe ubytki w polu widzenia;



Brak typowych objawów

Brak typowych objawów

subiektywnych!;

subiektywnych!;

Jaskra pierwotna otwartego

Jaskra pierwotna otwartego

kąta

kąta



Genetyczne uwarunkowana reakcja na

Genetyczne uwarunkowana reakcja na

kortykosteroidy stosowane miejscowo;

kortykosteroidy stosowane miejscowo;



Betametazon stosowany miejscowo przez

Betametazon stosowany miejscowo przez

6 tygodni;

6 tygodni;

Wzrost IOP

Wzrost IOP

Stopień wrażliwości

Stopień wrażliwości

brak

brak

brak

brak

22- 30 mmHg

22- 30 mmHg

średni

średni

pow. 30 mmHg

pow. 30 mmHg

wysoki

wysoki

Jaskra pierwotna otwartego

Jaskra pierwotna otwartego

kąta

kąta



Pełny proces diagnostyczny;

Pełny proces diagnostyczny;



Ustalenie ciśnienie docelowego;

Ustalenie ciśnienie docelowego;



Leczenie farmakologiczne;

Leczenie farmakologiczne;



Laseroterapia (ALT);

Laseroterapia (ALT);



Operacja;

Operacja;

Jaskra normalnego ciśnienia

Jaskra normalnego ciśnienia



IOP w granicach normy;

IOP w granicach normy;



Zwykle większa tarcza n. II;

Zwykle większa tarcza n. II;



Płomykowate krwotoczki natarczowe!!!;

Płomykowate krwotoczki natarczowe!!!;



Ubytki w polu widzenia- bliżej punktu

Ubytki w polu widzenia- bliżej punktu

fiksacji, zwykle głębsze;

fiksacji, zwykle głębsze;



Reakcja wazospastyczna naczyń

Reakcja wazospastyczna naczyń

obwodowych na „zimno”;

obwodowych na „zimno”;



Migrenowe bóle głowy;

Migrenowe bóle głowy;

Jaskra normalnego

Jaskra normalnego

ciśnienia

ciśnienia



Krwotok natarczowy

Krwotok natarczowy

Jaskra normalnego ciśnienia

Jaskra normalnego ciśnienia



Nocna hipotonia układowa oraz zbyt

Nocna hipotonia układowa oraz zbyt

intensywnie leczone nadciśnienie tętnicze;

intensywnie leczone nadciśnienie tętnicze;



Zmniejszenie prędkości przepływu krwi

Zmniejszenie prędkości przepływu krwi

w tętnicy ocznej (USG Dopplera);

w tętnicy ocznej (USG Dopplera);



Paraproteinemia, autoprzeciwciała

Paraproteinemia, autoprzeciwciała

w surowicy;

w surowicy;



Zawsze pamiętać o diagnostyce w

Zawsze pamiętać o diagnostyce w

kierunku guzów OUN!!!;

kierunku guzów OUN!!!;

Jaskra normalnego ciśnienia

Jaskra normalnego ciśnienia



Pełny proces diagnostyczny;

Pełny proces diagnostyczny;



Ustalenie ciśnienie docelowego

Ustalenie ciśnienie docelowego

(obniżenie o min. 30% wartości

(obniżenie o min. 30% wartości

wyjściowej);

wyjściowej);



Leczenie farmakologiczne (można

Leczenie farmakologiczne (można

pomyśleć o lekach poprawiających

pomyśleć o lekach poprawiających

krążenie obwodowe);

krążenie obwodowe);



Laseroterapia (ALT);

Laseroterapia (ALT);



Operacja;

Operacja;

Jaskra pierwotna zamkniętego kąta

Jaskra pierwotna zamkniętego kąta



Częściowe lub całkowite zamknięcie

Częściowe lub całkowite zamknięcie

kąta przez obwodową część tęczówki;

kąta przez obwodową część tęczówki;



Tylko w oczach anatomicznie

Tylko w oczach anatomicznie

predysponowanych (przednie położenie

predysponowanych (przednie położenie

przepony tęczówkowo- soczewkowej,

przepony tęczówkowo- soczewkowej,

płytka komora przednia, wąski kąt);

płytka komora przednia, wąski kąt);



Zwykle obustronnie, ale asymetrycznie;

Zwykle obustronnie, ale asymetrycznie;



Blok źreniczny lub zespół płaskiej

Blok źreniczny lub zespół płaskiej

tęczówki;

tęczówki;

Jaskra pierwotna zamkniętego kąta

Jaskra pierwotna zamkniętego kąta



Zwykle ok. 60 r.ż.;

Zwykle ok. 60 r.ż.;



Częściej F (4:1);

Częściej F (4:1);



W Europie 6% wszystkich typów

W Europie 6% wszystkich typów

jaskry;

jaskry;



Genetyka (dziedziczenie

Genetyka (dziedziczenie

predyspozycji);

predyspozycji);

Jaskra pierwotna zamkniętego

Jaskra pierwotna zamkniętego

kąta

kąta

Płytka komora przednia

Jaskra pierwotna zamkniętego

Jaskra pierwotna zamkniętego

kąta

kąta

Zwiększenie fizjologicznego bloku
źrenicznego

Rozszerzenie źrenicy sprawia, że
obwód tęczówki jest bardziej
wiotki

Wzrost ciśnienia w komorze
tylnej
powoduje iris bombe

Kąt zablokowany przez
obwodową
tęczówkę i wzrost IOP

Jaskra pierwotna zamkniętego

Jaskra pierwotna zamkniętego

kąta

kąta



Klasyfikacja:

Klasyfikacja:

1.

1.

Utajona- bezobjawowa

Utajona- bezobjawowa (IOP może

pozostać prawidłowe, może przejść w
podostre, ostre lub przewlekłe
zamknięcie kąta;
2.

Podostra - okresowe zamknięcie

Podostra - okresowe zamknięcie

kąta

kąta

(

(

Może rozwinąć się ostre lub

Może rozwinąć się ostre lub

przewlekłe zamknięcie kąta

przewlekłe zamknięcie kąta

);

);

Jaskra pierwotna zamkniętego

Jaskra pierwotna zamkniętego

kąta

kąta

3. Ostra- (

Zastoinowa - ostre całkowite

Zastoinowa - ostre całkowite

zamknięcie kąta

zamknięcie kąta

;

;

Pozastoinowa -

Pozastoinowa -

następuje po ostrym ataku

następuje po ostrym ataku

);

);

4.

Przewlekła

Przewlekła

- stopniowe zamykanie

- stopniowe zamykanie

się kąta

się kąta

(

(

Następuje po okresowym

Następuje po okresowym

zamknięciu kąta

zamknięciu kąta

);

);

5.

5.

Dokonana

Dokonana

(

(

Brak

Brak

poczucia światła

poczucia światła

po

po

ostrym ataku

ostrym ataku

).

).

Jaskra pierwotna zamkniętego

Jaskra pierwotna zamkniętego

kąta

kąta

Objawy subiektywne:

Objawy subiektywne:



spadek VA;

spadek VA;



Ból okołogałkowy, „czerwone oko”;

Ból okołogałkowy, „czerwone oko”;



Nudności i wymioty;

Nudności i wymioty;

Jaskra pierwotna zamkniętego

Jaskra pierwotna zamkniętego

kąta

kąta

Objawy obiektywne:

Objawy obiektywne:



Przekrwienie rzęskowe;

Przekrwienie rzęskowe;



IOP bardzo wysokie (powyżej 50

IOP bardzo wysokie (powyżej 50

mmHg);

mmHg);



Obrzęk rogówki- koła tęczowe!;

Obrzęk rogówki- koła tęczowe!;



Płytka komora przednia, Tyndall+;

Płytka komora przednia, Tyndall+;



Pionowo- owalna, szersza, „sztywna”

Pionowo- owalna, szersza, „sztywna”

źrenica,

źrenica,



Naczynia w tęczówce;

Naczynia w tęczówce;

Jaskra pierwotna zamkniętego

Jaskra pierwotna zamkniętego

kąta

kąta

Objawy obiektywne:

Objawy obiektywne:



Całkowite zamknięcie kąta

Całkowite zamknięcie kąta

przesączania;

przesączania;



Na dnie oka możliwy obrzęk i

Na dnie oka możliwy obrzęk i

przekrwienie tarczy n. II;

przekrwienie tarczy n. II;

Jaskra pierwotna zamkniętego

Jaskra pierwotna zamkniętego

kąta

kąta

Typowy ostry atak jaskry

Typowy ostry atak jaskry

Jaskra pierwotna zamkniętego

Jaskra pierwotna zamkniętego

kąta

kąta



Leki przeciwbólowe i

Leki przeciwbólowe i

przeciwwymiotne;

przeciwwymiotne;



Ogólnie- IAW (Diuramid w tbl);

Ogólnie- IAW (Diuramid w tbl);



Ewentualnie Mannitol i.v. (lub inne

Ewentualnie Mannitol i.v. (lub inne

loeki hiperosmotyczne);

loeki hiperosmotyczne);



Miejscowo (intensywna

Miejscowo (intensywna

pilokarpinizacja,

pilokarpinizacja,

β

β

- blokery, IAW +

- blokery, IAW +

kortykosterydy);

kortykosterydy);

Jaskra pierwotna zamkniętego

Jaskra pierwotna zamkniętego

kąta

kąta



Postępowanie z wyboru- IRYDOTOMIA

Postępowanie z wyboru- IRYDOTOMIA

OBWODOWA LASEREM Nd:YAG

OBWODOWA LASEREM Nd:YAG

(+ profilaktycznie w drugim

(+ profilaktycznie w drugim

oku);

oku);



W przypadku nieskuteczności

W przypadku nieskuteczności

laseroterapii (25%)- leczenie

laseroterapii (25%)- leczenie

operacyjne!;

operacyjne!;

Zespół poatakowy

Zespół poatakowy

Fałdy błony
Descemeta

Zanik zrębu tęczówki

Zrosty
tylne

glaukomflecken

Jaskra

pseudoeksfoliacyjna



Wtórna jaskra otwartego kąta

Wtórna jaskra otwartego kąta

związana

związana

z patologią soczewki (zespół

z patologią soczewki (zespół

pseudoeksfoliacji);

pseudoeksfoliacji);



blok

blok

w obrębie beleczkowania

w obrębie beleczkowania

;

;



Starsi;

Starsi;



60% jednostronna;

60% jednostronna;



Leczenie (farmakologiczne, ALT- dobre z uwagi

Leczenie (farmakologiczne, ALT- dobre z uwagi

na większą pigmentację beleczkowania,

na większą pigmentację beleczkowania,

trabekulektomia- dobre efekty, gdy wcześnie

trabekulektomia- dobre efekty, gdy wcześnie

wykonana);

wykonana);

Jaskra

pseudoeksfoliacyjna

Materiał pseudoeksfoliacyjny

Zanik
tęczówki

Jaskra fakolityczna

Jaskra fakolityczna



Oczy z przejrzałą zaćmą;

Oczy z przejrzałą zaćmą;



Zatkanie beleczkowania przez

Zatkanie beleczkowania przez

wielkocząsteczkowe białka

wielkocząsteczkowe białka

przechodzące przez nieuszkodzoną

przechodzące przez nieuszkodzoną

torebkę lub przez makrofagi;

torebkę lub przez makrofagi;



Objawy: zaćma, „męty” w cieczy

Objawy: zaćma, „męty” w cieczy

wodnistej, kąt otwarty, wysokie IOP;

wodnistej, kąt otwarty, wysokie IOP;



Leczenie: obniżanie IOP, usunięcie

Leczenie: obniżanie IOP, usunięcie

zaćmy;

zaćmy;

Jaskra fakolityczna

Jaskra fakolityczna

Jaskra

Jaskra

fakoanafilaktyczna

fakoanafilaktyczna



Uszkodzona torebka soczewki- najczęściej

Uszkodzona torebka soczewki- najczęściej

przenikający uraz oka;

przenikający uraz oka;



Zatkanie beleczkowania przez

Zatkanie beleczkowania przez

wielkocząsteczkowe białka lub przez makrofagi;

wielkocząsteczkowe białka lub przez makrofagi;



Objawy podmiotowe: ból + czerwone oko, IOP >

Objawy podmiotowe: ból + czerwone oko, IOP >

21 mmHg;

21 mmHg;



Objawy przedmiotowe: kilka tygodni lub m- cy

Objawy przedmiotowe: kilka tygodni lub m- cy

po urazie, masy soczewkowe w k.p., przednie

po urazie, masy soczewkowe w k.p., przednie

zapalenie naczyniówki, kąt „zamulony”, zrosty

zapalenie naczyniówki, kąt „zamulony”, zrosty

w kącie, zrosty tylne, keratopatia;

w kącie, zrosty tylne, keratopatia;



Leczenie: obniżanie IOP, mydriatyki,

Leczenie: obniżanie IOP, mydriatyki,

cykloplegiki, KS, usunięcie mas soczewkowych;

cykloplegiki, KS, usunięcie mas soczewkowych;

Jaskra barwnikowa

Jaskra barwnikowa



Obustronna jaskra wtórna otwartego kąta

Obustronna jaskra wtórna otwartego kąta

z blokiem w obrębie beleczkowania

z blokiem w obrębie beleczkowania

(barwnik);

(barwnik);



młod

młod

zi

zi

mężczy

mężczy

ź

ź

n

n

i

i

z krótkowzrocznością

z krótkowzrocznością

(30- 50 lat), 2M:1F;

(30- 50 lat), 2M:1F;



Większa częstość zwyrodnienia kraciastego

Większa częstość zwyrodnienia kraciastego

;

;



Objawy podmiotowe: w ataku- wysokie IOP

Objawy podmiotowe: w ataku- wysokie IOP

(do 50 mmHg), niewielki ból, przejściowe

(do 50 mmHg), niewielki ból, przejściowe

zamglenie widzenia, koła tęczowe, między

zamglenie widzenia, koła tęczowe, między

atakami bez objawów, z wiekiem ilość ataków

atakami bez objawów, z wiekiem ilość ataków

większa;

większa;

Jaskra barwnikowa

Jaskra barwnikowa



Objawy przedmiotowe:

Objawy przedmiotowe:

Wrzeciono Krukenberga i
bardzo głęboka komora
przednia

Delikatne ziarenka barwnika na
przedniej powierzchni tęczówki

Zanik tęczówki w części
środkowo-obwodowej

Hiperpigmentacja beleczkowania

Jaskra barwnikowa

Jaskra barwnikowa



Leczenie: zachowawcze (tu zalecana

Leczenie: zachowawcze (tu zalecana

jest pilokarpina!- zmniejsza wklęsłość

jest pilokarpina!- zmniejsza wklęsłość

tęczówki);

tęczówki);



Lasery: ALT i irydotomia Nd:YAG;

Lasery: ALT i irydotomia Nd:YAG;



Często konieczna operacja;

Często konieczna operacja;

Jaskra neowaskularna

Jaskra neowaskularna



Częsta, wtórna jaskra zamkniętego

Częsta, wtórna jaskra zamkniętego

kąta bez bloku źrenicznego

kąta bez bloku źrenicznego

;

;



Spowodowana przez

Spowodowana przez

rubeosis iridis

rubeosis iridis

,

,

związaną z przewlekłym,

związaną z przewlekłym,

rozlanym

rozlanym

niedokrwieniem siatkówki

niedokrwieniem siatkówki

;

;



Przyczyny: CRVO, CRAO, DM,

Przyczyny: CRVO, CRAO, DM,

niedrożność tętnicy szyjnej;

niedrożność tętnicy szyjnej;

Jaskra neowaskularna

Jaskra neowaskularna

Znacznie obniżona ostrość
wzroku, przekrwienie i ból

Ciężkie rubeosis
iridis

Zniekształcenie źrenicy
i ectropion uveae

Zamknięcie kąta przez
zrosty

Jaskra neowaskularna

Jaskra neowaskularna



Leczenie: miejscowo- Atropina, KS, obniżanie IOP;

Leczenie: miejscowo- Atropina, KS, obniżanie IOP;



Panfotokoagulacja siatkówki;

Panfotokoagulacja siatkówki;



Zabiegi setonowe w ciężkich przypadkach;

Zabiegi setonowe w ciężkich przypadkach;



Zabiegi cyklodestrukcyjne- aby zmniejszyć ból

Zabiegi cyklodestrukcyjne- aby zmniejszyć ból

;

;



Pozagałkowe wstrzyknięcie alkoholu - zmniejszenie

Pozagałkowe wstrzyknięcie alkoholu - zmniejszenie

bólu

bólu

Jaskra zapalna

Jaskra zapalna

Spowodowana przez seclusio pupillae

•

Przednia komora jest

płytka

Zamknięcie kąta z blokiem
źrenicznym

Jaskra zapalna

Jaskra zapalna

Zamknięcie kąta bez bloku źrenicznego

•

Spowodowana przez postępujące zamykanie

kąta przez zrosty

Przednia komora jest głęboka

Jaskra pourazowa

Jaskra pourazowa

Uszkodzenie beleczkowania
przez uraz tępy

Nieregularne poszerzenie
linii ciała rzęskowego

Jaskra wrodzona

Jaskra wrodzona



Pierwotna;

Pierwotna;



Wtórna:

Wtórna:

a)

a)

Dysgenezja tęczówkowo-rogówkowa

Dysgenezja tęczówkowo-rogówkowa

(

(

Anomalia Axenfelda-Riegera

Anomalia Axenfelda-Riegera

,

,

Anomalia Petersa, Wrodzony brak
tęczówki -aniridia);

b) Fakomatozy (Sturge- Weber, NF1);

b) Fakomatozy (Sturge- Weber, NF1);

Jaskra wrodzona

Jaskra wrodzona

Jaskra wrodzona pierwotna

Jaskra wrodzona pierwotna



1:10 000 urodzeń, 65% chłopcy

1:10 000 urodzeń, 65% chłopcy

;

;



Najczęściej sporadyczne - 10%

Najczęściej sporadyczne - 10%

dziedziczy się autosomalnie

dziedziczy się autosomalnie

recesywnie

recesywnie

;

;



Brak zachyłka kąta i przyczep

Brak zachyłka kąta i przyczep

tęczówki bezpośrednio do

tęczówki bezpośrednio do

beleczkowania

beleczkowania

;

;

Jaskra wrodzona

Jaskra wrodzona

Płaski przyczep
tęczówki

Wklęsły przyczep tęczówki

Jaskra wrodzona

Jaskra wrodzona

Obrzęk rogówki związany

z łzawieniem i światłowstrętem

Woloocze, jeśli IOP

podwyższone przed 3 r.ż.

Pęknięcia błony

Descemeta- linie Haaba

Zagłębienie tarczy nerwu wzrokowego-

odwracalne!

Jaskra wrodzona

Jaskra wrodzona

Jaskra wrodzona

Jaskra wrodzona



Postępowanie:

Postępowanie:

a)

a)

Pomiar IOP i średnicy rogówek (norma-

Pomiar IOP i średnicy rogówek (norma-

9,5- 10,5 mm);

9,5- 10,5 mm);

b)

b)

Goniotomia;

Goniotomia;

c)

c)

Trabekulotomia;

Trabekulotomia;

Leki stosowane w jaskrze

Leki stosowane w jaskrze

Leki zmniejszające produkcję c.w.

Leki zmniejszające produkcję c.w.

Leki poprawiające odpływ c.w.

Leki poprawiające odpływ c.w.

SYMPATYKOLITYKI (beta- blokery)

SYMPATYKOLITYKI (beta- blokery)

Obniżają IOP o ok. 20-30%,

Obniżają IOP o ok. 20-30%,

Nieselektywne- blokują receptory

Nieselektywne- blokują receptory

β

β

1

1

,

,

β

β

2

2

(Timolol, Metipranolol), kardioselektywne

(Timolol, Metipranolol), kardioselektywne

-

-

β

β

1

1

(Betaksolol)

(Betaksolol)

Stosowane 2 x dz.;

Stosowane 2 x dz.;

Betaksolol i Metipranolol- neuroprotekcja

Betaksolol i Metipranolol- neuroprotekcja

bezpośrednia- blokowanie kanałów

bezpośrednia- blokowanie kanałów

wapniowych w komórkach zwojowych!!!

wapniowych w komórkach zwojowych!!!

Uwaga- niewydolność krążenia, astma!!!

Uwaga- niewydolność krążenia, astma!!!

PARASYMPATYKOMMETYKI- miotyki

PARASYMPATYKOMMETYKI- miotyki

Bezpośrednie (stymulacja rec. Ach)-

Bezpośrednie (stymulacja rec. Ach)-

Pilocarpina

Pilocarpina

Pośrednie (inaktywacja Ch-E)

Pośrednie (inaktywacja Ch-E)

Mieszane (Karbachol)

Mieszane (Karbachol)

Zwężenie źrenicy, odciągnięcie nasady

Zwężenie źrenicy, odciągnięcie nasady

tęczówki, poprawiają odpływ na drodze

tęczówki, poprawiają odpływ na drodze

klasycznej

klasycznej

Zarezerwowane do jaskier z wąskim

Zarezerwowane do jaskier z wąskim

kątem przesączania

kątem przesączania

Inhibitory Anhydrazy Węglanowej-

Inhibitory Anhydrazy Węglanowej-

sulfonamidy

sulfonamidy

Miejscowe (Dorzolamid)

Miejscowe (Dorzolamid)

Ogólne (Diuramid)

Ogólne (Diuramid)

Monoterapia 2- 3 x dz., Politerapia 2 x dz.,

Monoterapia 2- 3 x dz., Politerapia 2 x dz.,

Miejscowe poprawiają bezpośrednio

Miejscowe poprawiają bezpośrednio

ukrwienie nerwu II- koregulacja!!!

ukrwienie nerwu II- koregulacja!!!

Uwaga- uczulenie na sulfonamidy

Uwaga- uczulenie na sulfonamidy

W ogólnych uzupełniać potas!!!

W ogólnych uzupełniać potas!!!

PROSTAGLANDYNY-

PROSTAGLANDYNY-

Poprawiają odpływ drogą naczyniówkowo-

Poprawiają odpływ drogą naczyniówkowo-

twardówkową

twardówkową

Mogą być stosowane 1 x dz,

Mogą być stosowane 1 x dz,

Nie mają ogólnych objawów ubocznych,

Nie mają ogólnych objawów ubocznych,

Latanoprost, Travoprost

Latanoprost, Travoprost

Uwaga- zmiana zabarwienia tęczówek,

Uwaga- zmiana zabarwienia tęczówek,

dłuższe rzęsy, CsMO

dłuższe rzęsy, CsMO

Leki stosowane w jaskrze

Leki stosowane w jaskrze

SYMPATYKOMIMETYKI

SYMPATYKOMIMETYKI

Nieselektywne (

Nieselektywne (

α

α

1

1

,

,

α

α

2

2

- dipiwefryna), Selektywne (

- dipiwefryna), Selektywne (

α

α

2

2

- brimonidyna);

- brimonidyna);

Zmniejszają produkcję c.w., poprawiają odpływ drogą alternatywną

Zmniejszają produkcję c.w., poprawiają odpływ drogą alternatywną

Nie stosować w przypadku wąskiego kąta przesączania;

Nie stosować w przypadku wąskiego kąta przesączania;

Uwaga w ciężkiej niewydolności krążenia;

Uwaga w ciężkiej niewydolności krążenia;

ŚRODKI OSMOTYCZNE

ŚRODKI OSMOTYCZNE

20% Mannitol,

20% Mannitol,

50% Glicerol

50% Glicerol

Opanowywanie ataku jaskry, przed zabiegami

Opanowywanie ataku jaskry, przed zabiegami