Co trzeba wiedzieć

o diagnozie

klinicznej?

W wykładzie wykorzystano fragmenty

materiałów profesora Andrzeja Gołąba

z poprzedniej edycji

„Diagnozy i ekspertyzy”

DIAGNOZA (definicja kontekstowa)

„/.../ zadaniem psychologa klinicznego jest
poznanie i rozumienie ludzi, ich
zachowań, zaburzeń w zachowaniu,
związków z otoczeniem, zwłaszcza z
innymi ludźmi /.../ powiązań ludzi z ich
najbliższym „polem życiowym”, z
warunkami materialnymi, ze strukturą
rodziny, z usytuowaniem jednostki w
środowisku szkoły, pracy, grupy
rówieśniczej i towarzyskiej. /.../.
Dotychczas na ten społeczny aspekt
diagnozy niewiele zwracano uwagi w
praktyce psychologa klinicznego dotyczącej
człowieka dorosłego.”

EKSPERTYZA (definicja kontekstowa)

„Celem psychologicznej diagnozy klinicysty
może być selekcja lub ekspertyza - są to
wówczas najczęściej opinie diagnostyczne
dla takich instytucji, jak ZUS, sąd, instytucje
wychowawcze, lub też opinie dla celów
zawodowych, niezbędne tam, gdzie
wymagany jest szczególny stan zdrowia i
odporności psychicznej”

Oba cytaty pochodzą z:
Kowalik S., Sęk H. (1991). Psychologia
kliniczna i psychologia społeczna. W: H. Sęk
(red.) Społeczna psychologia kliniczna.
Warszawa: PWN, s. 26.

Czy to jest diagnoza

kliniczna?

• schizofrenia
• osobowość niedojrzała
• upośledzenie umysłowe w stopniu

lekkim

• trudności z radzeniem sobie w życiu

codziennym

• odrzucenie i poczucie osamotnienia
• silna potrzeba miłości i afiliacji

Tak, ale psychiatryczna

NIE!

TAK

Diagnoza?

• Trudności chłopca w radzeniu sobie, wynikające z

upośledzenia umysłowego, pogłębia odrzucenie przez
rodziców, którzy nie pogodzili się z tym rozpoznaniem

• Tomek potrzebuje państwa troski i miłości, a także

pomocy i wsparcia w uczeniu się wszystkiego, czego -
mimo swojego wolniejszego tempa rozwoju - może się
nauczyć

.

funkcjonalna

interakcyjna

Trzy modele diagnozy

klinicznej:

w ujęciu J. Brzezińskiego i S. Kowalika

(w: H. Sęk, op.cit.)

• różnicowa (nozologiczna)

• funkcjonalna

• interakcyjna

DIAGNOZA NOZOLOGICZNA

(różnicowa)

–

rozpoznanie zaburzenia

• symptom (objaw)
• syndrom (zespół objawów)
• jednostka nozologiczna (jednostka

chorobowa): konkretny rodzaj
choroby, np. grypa, zawał serca/
nerwica lękowa, schizofrenia

Wyodrębnienie jednostki

chorobowej jest wyrazem

nagromadzenia wiedzy o:

• współwystępowaniu objawów (syndromy)

• o możliwości pomylenia się w rozpoznaniu

wskutek tego, że objaw może wchodzić w
skład różnych syndromów (stąd konieczność
RÓŻNICOWANIA)

• o możliwościach leczenia (TERAPIA)

• o typowych przebiegach, zmianach obrazu

zaburzenia (ROKOWANIE, PROGNOZA)

 Podręczniki diagnostyczne (ICD 10,

DSM IV-R)

Ryzyko błędów:

• REIFIKACJA OBIEKTU DIAGNOZY

:

dostrzeganie choroby, a nie osoby;

przedmiotowe traktowanie pacjenta ,

• EKSTREMALNOŚĆ MYŚLENIA O

PACJENCIE

: gdy wiadomo, „co mu jest”,

pacjent jest uważany za chorego; gdy nie

wiadomo - za zdrowego

• ETYKIETOWANIE

: pozorne wyjaśnienie

poprzez nazwanie, zastępuje (utrudnia)

zrozumienie osoby i jej problemów

• SAMOSPRAWDZAJĄCA SIĘ PROGNOZA

:

rozpoznanie zaburzenia dostarcza

„instrukcji”, jak rozumieć zachowanie

pacjenta i czego oczekiwać w przyszłości.

Diagnoza funkcjonalna

Szukanie odpowiedzi na pytanie, jak

człowiek funkcjonuje w określonej sytuacji

(w jakiejś roli, w jakimś rodzaju zadań) i z

czego to wynika (jakie znaczenie mają

czynniki psychologiczne).
Np. Czy konkretna osoba z rozpoznaniem

schizofrenii wykazuje wystarczający poziom

umiejętności społecznych i samodzielności,

aby wziąć udział w grupie terapeutycznej

na oddziale dziennym szpitala?

Etapy diagnozy

funkcjonalnej:

1. Analiza dotychczasowych cech zachowania

jednostki oraz zachowania w sytuacji
badania (opis funkcjonowania, zwłaszcza
pod względem występujących w nim
niesprawności, niedomagań, trudności )

2. Poszukiwanie przyczyn niesprawności,

zwłaszcza tych, które leżą w sferze
procesów psychicznych

3. Odkrycie właściwości pozytywnych, które

można wykorzystać w procesie zmian

Diagnoza interakcyjna

[Proces] „uzgadniania definicji

problemu pacjenta i sposobów jego
rozwiązania między psychologiem i
osobą badaną lub jej najbliższym
otoczeniem społecznym” (op.cit., s.235)

[Diagnoza dokonywana] „przy współudziale

pacjenta, ale z uwzględnieniem realnych
warunków sytuacji oraz interesów
instytucji” (op.cit., s.236)

Etapy diagnozy

interakcyjnej:

1.

Określenie własnego problemu

przez pacjenta

Pacjent często pozostaje pod wpływem opinii

otoczenia społecznego na temat tego, co mu
dolega.

Tę opinię autorzy nazywają PROTODIAGNOZĄ.

Można także użyć tu pojęć:
„ETYKIETOWANIE”, „STYGMATYZACJA”
„NAZNACZENIE” (np.. „niedorozwinięty”
„leń”, „agresywny”, „alkoholik” itd.)

Etapy diagnozy

interakcyjnej:

2.

Badanie psychologiczne

Często główny problem pacjenta

psycholog zaczyna spostrzegać inaczej, niż
określił go sam pacjent

3.

Negocjowanie diagnozy

Psycholog w kontakcie z pacjentem lub

osobami z jego otoczenia stara się tak
sformułować problem pacjenta, aby jego
określenie było do przyjęcia dla obu stron.

Cel negocjowania

diagnozy:

a) Uzgodnienie diagnozy może zapoczątkować u

pacjenta bardziej aktywny stosunek do problemu
(lepsze rozumienie go, nastawienie na zmianę)

b) Proces uzgadniania diagnozy podkreśla bardziej

partnerskie podejście psychologa do pacjenta i
jego rodziny ( rola konsultanta, doradcy),
podmiotowe traktowanie jest realizacją ideałów
etycznych

c) Udział pacjenta i jego rodziny w procesie

diagnozy zwiększa szanse na ich współdziałanie
w procesie zmian

nozologicz

na

funkcjonalna interakcyjna

Główny

cel

diagnozy

zaklasyfiko-

wanie

zrozumienie

trudności i jej

źródeł

doprowadzenie

do akceptacji

diagnozy

Odbiorca

diagnozy

instytucja

sam

psycholog,

instytucja

pacjent i jego

otoczenie

społeczne

Typowe

instytucj

e

szpital,

więzienie,

wojsko

szkoła

psycholog

uwzględnia

punkt widzenia

instytucji

ważnych dla

pacjenta

Aktywnoś

ć

diagnost

y

rutynowe

czynności

(standardo

we testy)

elastyczny

wybór

narzędzi

diagnostycz-

nych

+ oddziaływanie

na pacjenta i

jego środowisko

Diagnoza

a terapia

brak

związku

duży związek

duży związek

Zasadnicza dychotomia

podejść do diagnozy

psychologicznej

DIAGNOZA

• ilościowa
• statystyczna
• aktuarialna
• mechaniczna
• psychometryczn

a

• jakościowa
• kliniczna
• kliniczna
• kliniczna
• kliniczna

Diagnoza kliniczna

Procedura, używana od dawna przez

lekarzy i psychologów-praktyków, w
której diagnosta zestawia razem różne
dane i wyciąga wnioski, stosując
metody nieformalne, subiektywne.
Klinicyści robią to w różny sposób, a
natura tego procesu wymyka się
próbom precyzyjnego opisu.

Grove i in. (2000)

Diagnoza mechaniczna

Dokładnie zdefiniowana procedura, w

której wnioski wyprowadza się z danych za

pomocą ścisłego algorytmu. Na przykład:
-- diagnoza statystyczna (na podstawie

równania)
-- diagnoza aktuarialna (na podstawie

tabel, np. używanych przez towarzystwa

ubezpieczeniowe)
--diagnoza algorytmiczna (program

komputerowy emuluje oceny ekspertów)

Grove i in. (2000)

Diagnoza statystyczna - przykład

Oceny z geografii

Rozkład ocen

uczniów o różnym

IQ

ndst

dst

db

bdb

IQ=...-90

N=100

60

25

10

5

IQ=91-110

N=100

10

45

40

5

IQ=111-...

N=100

5

10

25

60

Rozkład ocen w

całej grupie

uczniów

75

25%

80

26,7

%

85

28,3

%

70

23,3

%

Przewidywania oparte na

statystycznej zależności mogą nie

sprawdzić się w przypadku

konkretnej jednostki.

Oceny Janka mogą zależeć tez od

tego, czy:

• lubi

geografię

• lubi

nauczycielkę

geografii

• tata

Janka lubi geografię

• ma

dostęp do

atlasu, globusa, itp.

• ma

warunki do koncentracji

na nauce

szkolnej

Skala prognostyczna Whitmana

(za:

Grove, Meehl, 1996) do przewidywania

wyniku terapii elektrowstrząsowej

zawiera 30 pozycji wahających się od

predyktorów częściowo

obiektywnych (np. czas trwania

psychozy)

po

wysoce subiektywne oceny

dokonywane przez klinicystę (np.

psychoanalityczny typ osobowości -

analny, oralny, etc.)

Aktuarialna i kliniczna predykcja

skuteczności terapii

elektrowstrząsowej

(wg. Grove, Meehl, 1996)

Procent trafień

n

SKALA PSYCHIATRZ

Y

Remisja

56

90

52

Duża
poprawa

66

86

41

Poprawa

51

75

36

Lekka

poprawa

31

46

34

Brak

poprawy

139

85

49

Metaanalizy wielu badań (w

sumie ok.. 150), wykonane przez

Paula Meehla i in., a ostatnio

przez Williama Grove’a i wsp.

(2000), wykazały, że w około 2/5

porównań obie metody okazały się

równie trafne, jednak w

pozostałych 3/5 przypadków

predykcja mechaniczna

była

bardziej trafna, niż

predykcja

kliniczna

. A mechaniczna jest

nieporównanie tańsza...

( Grove, Meehl, 1996)

Właśnie, predykcja.

Klinicysta często chce

PRZEWIDYWAĆ

zachowania pacjenta, jednak

przede wszystkim chce je

ZROZUMIEĆ.

Metoda kliniczna nie da się tu

zastąpić przez aktuarialną.

Robert Holt,

główny orędownik metody

klinicznej uważa, że zadaniem

klinicysty jest analiza znaczeń

(Holt, 1978/1995, str. 36), której

nie da się wykonać samymi tylko

metodami ilościowymi. Aby

zrozumieć indywidualny system

znaczeń i wartości osoby, trzeba

odwołać się do jakościowych metod

klinicznych.

Bertram Karon

(2000) wskazuje zaś, że

pewne kategorie predyktorów są zbyt

rzadkie, by mogły być brane pod uwagę

w jakichkolwiek skalach. Jednak gdy

klinicysta spotyka się z nimi, potrafi

wyciągnąć z nich trafne wnioski. Np.

dowiadując się, że dziewczyna została

uwiedziona przez swego spowiednika

lub że chłopiec był regularnie duszony

przez matkę w ramach kar za drobne

przewinienia - klinicysta natychmiast

potrafi zrozumieć znaczenie tych

zdarzeń dla subiektywnej i obiektywnej

rzeczywistości tych osób.

Jednak

„ocena kliniczna”

pozostaje procesem bardzo

tajemniczym, a wnioskowanie

klinicysty nie daje się ująć w

żadnych sformalizowanych

procedurach. Krytycy określają

te procedury jako

„

impresjonistyczne

”

(Grove, Meehl, 1996)

Stwierdzane w badaniach wady

diagnoz klinicznych (Wood i wsp.,

2002):

1.

Brak zgodności między

klinicystami

(współczynniki kappa w różnych badaniach

wahają się od 0,24 do 0,52);

2.

Niezgodność

diagnoz klinicznych i badawczych,

niejednakowo duża dla różnych grup

etnicznych (np. wyższa zgodność w

diagnozach osób białych);

3.

Nie wykrywanie istniejących zaburzeń

(np..zaburzeń psychicznych

współistniejących z upośledzeniem

umysłowym; depresji klinicznej u osób

chorych terminalnie; zaburzeń osobowości i

uzależnień u pacjentów psychiatrycznych; a

także PTSD w rutynowych sytuacjach

klinicznych).

Dlaczego?

Interesujące badanie:

Jensen A L., Weisz J. R. (2002).Assessing Match and Mismatch

Between /.../Jour. of Consulting & Clinical Psych., 1, 158-168

uczestnicy

: rodziny z dziećmi w wieku 7-17 lat,

zgłaszające się do 5 publicznych ośrodków zdrowia
psychicznego w Kaliforni

procedura

: - diagnoza kliniczna

- diagnoza algorytmiczna (wywiad
standaryzowany DISC + program

komputerowy)

Zbadano ok.. 200 rodzin w ciagu 5 lat

Wyniki

• Ogólna liczba rozpoznań

u jednego

dziecka większa w diagnozie
mechanicznej

• Zgodność

diagnoz klinicznych i

mechanicznych prawie zerowa (różniła się
od przypadkowej jedynie dla ADHD)

• Niektórych rodzajów zaburzeń (np. fobii

społecznej)

nie rozpoznał żaden klinicysta

,

choć kryteria DSM były spełnione - w
przypadku fobii u 20% badanych dzieci.

Przyczyny braku

zgodności

Nie znaleziono żadnych związków między
zgodnością a typem zaburzeń, cechami rodziny,
dziecka, klinicysty itp. Ale...
W diagnozach mechanicznych nie rozpoznano

ŻADNEJ

jednostki nozologicznej w przypadku 50

dzieci, a

JEDNĄ

u 60 dzieci. W diagnozach

klinicznych było to odpowiednio: 1 dziecko i 149
dzieci.

WYJAŚNIENIE

: Praktyczne warunki pracy

klinicystów (presja czasu, zasady refinansowania
opieki zdrowotnej, zasady uzyskiwania koncesji)
powodują presję, aby zawsze dokonać

jakiegoś w

ogóle rozpoznania

, ale

jedno całkiem wystarczy!

Jak poprawić jakość diagnoz

klinicznych?

1.

Wolne od wielu wad były diagnozy z

zastosowaniem wywiadu

ustrukturalizowanego (zawierającego

kategorie specyficzne dla przedmiotu

diagnozy);

2

. Sugestie, by DSM-V zawierał

szczegółowe kategorie do opisu

symptomów pacjenta i ich zmian na

przestrzeni całego życia (poprawa

wyjaśnień przyczynowych)

3

. Zalecenie formułowania twierdzeń

wyjaśniających na niższym poziomie,

bardziej konkretnie i precyzyjnie.

Pozostała cytowana literatura :

•

Grove W. M., Meehl P. E. (1996). Comparative efficiency of

informal (subjective, impressionistic) and formal (mechanical.

Algorithmic) prediction procedures: The clinical-statistical

controversy. Psychology, Public Policy and Law, 2 (2), 293-

323.

•

Grove W. M., Zald D.H., Lebow B.S., Snitz B.E., Nelson C.

(2000).Clinical versus mechanical prediction: a metaanalysis.

Psychological Assessment, 12 (1), 19-30.

•

Wood J.M., Garb H. N., Lilienfeld S.O., Nezworski M. T.

(2002). Clinical Assessment. Annual Reviews of Psychology,

53, 519-543.

•

Karon B.P. (2000). The clinical interpretation of the TAT,

Rorschach and other clinical data: A reexamination of

statistical versus clinical prediction. Professional Psychology:

Research and Practice, 31 (2), 230-233.

•

Holt R.R. (1978/1995). Ocena kliniczna jako systematyczne

badanie. W: W. J. Paluchowski (red.), Testowanie a ocena

kliniczna. Wybrane problemy (str.33-59). Biblioteka

Psychologa Praktyka, tom VI. Warszawa: Pracownia Testów

Psychologicznych PTP.