Moczenie jest jednym z wielu, nieuniknionym elementem okresu niemowlęctwa, dzieciństwa. W 
którym momencie należy upatrywać się w nim zaburzenia, wprowadzić diagnozę kliniczną, jakie 
wprowadzić leczenie? 

W niniejszym artykule w oparciu o analizę literatury, własną praktykę w zakresie psychoterapii 
dzieci, próbuję odpowiedzieć na powyższe pytanie. 

Obraz kliniczny

Różny może być obraz kliniczny moczenia. Są dzieci, u których stwierdzić można zaledwie dwa 
epizody w miesiącu, są jednak i takie, które moczą się niemalże codziennie. Wyodrębnić można 
przypadki moczenia tylko w nocy, tylko w dzień, bądź i w dzień i w nocy. Problem dotyka zarówno 
dziewczynek, jak chłopców. Badania sugerują, że chłopców częściej. Są dzieci, które nigdy nie 
nabyły kontroli zwieracza, są też i takie, które ją utraciły. U niektórych z powodu moczenia 
pojawiają się zaburzenia emocji i zachowania, są również i takie, w przypadku których moczenie 
jest następstwem zaburzeń psychicznych lub innych, bądź doświadczenia trudnych wydarzeń, np. 
rozpad rodziny, nadużycie seksualne. Bez względu na obraz kliniczny nie ulega wątpliwości, że 
reakcja rodziców, otoczenia w istotny sposób wpływa na sposób przeżywania przez dziecko jego 
trudności, przebieg i efekty leczenia. 

Epidemiologia

Według niektórych źródeł, aż 20% 5-latków moczy się w łóżko na tyle często, że można u nich 
zdiagnozować moczenie jako zaburzenie kliniczne. Problem dotyczy także dzieci starszych, choć 
jest znacznie mniej rozpowszechniony: w przedziale wiekowym 12-14 lat dotyka mniej niż 2%. 
Istnieją różnice płciowe na niekorzyść chłopców. 

Etiologia

Wśród przyczyn moczenia wyodrębnia się:

•

opóźnione dojrzewanie prawidłowej kontroli nad czynnością pęcherza często 
współwystępujące z obniżonym rozwojem neurologicznym; 

•

wady anatomiczne układu moczowego: nieprawidłowa czynność tylnej zastawki 
moczowodu, zniekształcenia proksymalnego odcinka układu moczowo-płcowego, 
nieprawidłowości strukturalne, infekcja dróg moczowych; 

•

choroby somatyczne: cukrzyca młodzieńcza, moczówka prosta, niedokrwistość sierpowata, 
skaza sierpowatokomórkowa, padaczka, uszkodzenia rdzenia kręgowego, nerwów 
obwodowych, guzy płata czołowego; 

•

faza snu i jego głębokość: to hipoteza wymagająca dalszych badań, brak jednoznacznych 
dowodów; 

•

czynnik genetyczny: badania wykazały, że w rodzinach, w których obydwoje rodzie jako 
dzieci moczyli się, ryzyko u dziecka wynosi aż 77%; jeżeli jedno z rodziców moczyło się 
ryzyko zmniejsza się do 43%; w rodzinach z wywiadem negatywnym ryzyko wynosi 15%; 

•

niższy status społeczno- ekonomiczny: mechanizm zjawiska jest niedostatecznie wyjaśniony 

•

ukryte konflikty emocjonalne dziecka.

W przypadku niektórych wyjaśnień brakuje jednoznacznych potwierdzeń empirycznych. Moczenie 
mimowolne ma więc wieloczynnikową, niejednorodną etiologię. Potwierdza to zróżnicowany 
przebieg leczenia, od spontanicznego ustępowania (ok. 15% dzieci), aż do całkowitego braku 
reakcji na wszystkie dostępne metody leczenia. 

Diagnoza

Podstawą prawidłowego rozpoznania jest rzetelny wywiad i badanie dziecka. Moczenie jako 
zaburzenie (enuresis - F98) zdiagnozować można u dziecka, jeśli spełnione zostaną wszystkie z 
poniższych kryteriów:

•

kalendarzowy i umysłowy wiek wynosi co najmniej 5 lat; 

•

dziecko moczy się mimowolnie lub w sposób zamierzony do łóżka bądź w ubranie; 

•

w przypadku dziecka do lat 7-miu występują co najmniej dwa przypadki zmoczenia, u dzieci 
starszych co najmniej jeden w miesiącu; 

•

czas trwania moczenia wynosi co najmniej 3 mesiące; 

•

wykluczone zostały inne zaburzenia psychiczne; 

•

po badaniu lekarskim zostało wykluczone podłoże somatyczne (zed podjęciem 
jakichkolwiek psychologicznych oddziaływań diagnostyczno-terapeutycznych należy 
bezwzględnie wykluczyć somatyczne podłoże).

Badania wykazują, że u 10% dzieci przyczyny tkwią w zaburzeniach somatycznych. W tym 
wypadku na czym innym opierać będzie się proces leczenia. Choć należy mieć na uwadze, że bez 
względu na podłoże dziecko jest zagrożone wtórnymi zaburzeniami emocji i zachowania. 

Moczenie może być zaburzeniem monosymptomatycznym lub mogą towarzyszyć mu uogólnione 
zaburzenia zachowania i zaburzenia emocjonalne. Problemy emocjonalne mogą pojawić się wtórnie 
jako następstwo dystresu lub stygmatyzacji. Mogą stanowić część obrazu klinicznego innego 
zaburzenia psychicznego, bądź moczenie i inne zaburzenia mogą współwystępować ze sobą. W 
takich indywidualnych przypadkach rozpoznanie ustalać należy na podstawie oceny, który typ 
zaburzenia jest problemem dominującym. Jeśli moczenie występuje z zanieczyszczaniem się, 
ICD-10 sugeruje, aby postawić rozpoznanie zanieczyszczania. 

Diagnozę należy uszczegółowić: u dzieci, które nigdy nie nabyły kontroli zwieracza diagnozujemy 
moczenie pierwotne, u tych, które miały kontrolę, przez co najmniej 6 m-cy i znów zaczęły się 
moczyć, diagnozujemy moczenie wtórne. Niezwykle ważne jest, by w przypadku nawrotu 
uzupełnić wywiad kliniczny o aktualną sytuację dziecka. Nie należy przeoczyć wydarzeń, 
okoliczności zaburzeń, który mogły być wcześniej nieobecne. 
Ponadto diagnozuje się:

•

moczenie wyłącznie nocne (F 98.00) 

•

moczenie wyłącznie dzienne (F 98.01) 

•

moczenie dzienne i nocne (F 98.02)

Leczenie

Choć przyczyny moczenia są wielorakie, istnieją skuteczne, dobrze przebadane metody i sposoby 
leczenia:

•

farmakoterapia 

•

psychoterapia

Lekiem "pierwszego rzutu" jest dezmopresyna, podawana przed snem w postaci tabletki lub sprayu 
donosowego, eliminuje ona objawy u ok. 70% dzieci. Jest skuteczna w leczeniu objawowym. 
Istnieje jednak ryzyko nawrotów. Innym lekiem z wyboru jest trójpierścieniowy lek 
przeciwdepresyjny impiramina. Poprawę objawową obserwuje się w przypadku 80% dzieci, u 30% 
nastąpiło całkowite ustąpienie objawów. Po czasie 3-6 miesięcy lek należy odstawić w celu 
sprawdzenia, czy leczenie wymaga kontynuacji. 

Metaanalityczny przegląd badań sugeruje, że lepsze jest leczenie psychologiczne. Wykorzystuje 
ono przede wszystkim narzędzia psychoterapii behawioralnej:

•

warunkowanie klasyczne, 

•

warunkowanie instrumentalne.

oraz inne:

•

wizualizacja, 

•

trening relaksacji, 

•

praca w oparciu o relację (elementy terapii poznawczej), 

•

terapia rodzinna.

W rezultacie stosowania technik behawioralnych wytwarzają się nowe reakcje. W naszym 
przypadku pożądaną reakcją będzie skuteczna kontrola pęcherza. 

Warunkowanie klasyczne

Warunkowanie klasyczne wyodrębnia pojęcia: 

•

bodziec bezwarunkowy 

•

reakcja bezwarunkowa 

•

bodziec warunkowy 

•

reakcja warunkowa 
Warunkowanie klasyczne jest to proces, w którym neutralny początkowo bodziec 
warunkowy poprzez ciągłe występowanie w parze z bezwarunkowym bodźcem osiąga 

zdolność wywoływania reakcji, która występowała tylko na bodziec bezwarunkowy. 
Rozważając na przykładzie: w fazie I bodziec bezwarunkowy: nagły hałas wywołuje reakcję 
bezwarunkową: strach. W fazie II dążymy do wyuczania: bodziec bezwarunkowy: nagły 
hałas zestawiamy z bodźcem warunkowym: pies, to wywołuje reakcję bezwarunkową: 
strach. W fazie III strach jest już reakcją warunkową, którą wywołuje pies - bodziec 
warunkowy. 

Podstawowym problemem jest to, że dziecko, pomimo pełnego pęcherza, nie wybudza się i 
samodzielnie nie idzie do toalety. Należy zatem uwarunkować je w taki sposób, aby pod 
wpływem uczucia pełnego pęcherza obudziło się i samodzielnie wysiusiało w toalecie 
zamiast przez sen do łóżka. Bodźcem warunkowym będzie tutaj wybudzanie dziecka w 
czasie snu. W I fazie bodźcem bezwarunkowym jest sen dziecka, reakcją bezwarunkową: 
oddawanie moczu do łóżka. W II fazie zestawiamy bodziec bezwarunkowy z 
wprowadzanym bodźcem warunkowym, czyli pobudką. Te dwa bodźce razem wywołują 
siusianie. W III fazie moczenie nie ma już charakteru mimowolnego. Jest reakcją 
warunkową wobec wprowadzonego bodźca warunkowego, czyli pobudki. Dziecko utrwala 
w sobie nawyk siusiania po obudzeniu się, nie w czasie snu. Skuteczność tej metody 
podwyższyć można niesystematycznym wybudzaniem. Należy jednak pamiętać, że najpierw 
przyzwyczajamy dziecko do systematycznego stosowania bodźca warunkowego z 
bezwarunkowym. Niesystematyczność wprowadzamy po pewnym czasie, kiedy 
przypuszczać możemy, że nastąpiło utrwalenie. O tym, po jakim czasie od regularnego 
stosowania bodźca warunkowego wprowadzamy nieregularność decyduje intensywność 
objawów. Jeśli dziecko moczy się od długiego czasu i dotyczy to prawie każdej nocy, 
wówczas potrzebuje bardziej intensywnej, rozciągniętej w czasie terapii. 

Na takiej samej zasadzie warunkowania klasycznego oparta jest metoda "dzwonka i 
podkładki". Podczas snu pomiędzy dzieckiem, a materacem umieszcza się urządzenie, które 
po zmoczeniu uruchamia dzwonek i dziecko budzi się. Po oddaniu moczu w toalecie może 
wrócić do łóżka. W ostatnim czasie na polskim rynku pojawił się również "Promyk". Jest to 
urządzenie, które na zasadzie alarmu wytwarza odruch warunkowy trzymania moczu. 
Badania dowodzą, że jego stosowanie powoduje wzrost wydzielania wazopresyny (hormon 
powodujący zagęszczenie moczu). Prowadzi to do wzrostu ciężaru właściwego nocnego 
moczu, a co za tym idzie zmniejszenia jego ilości. 

Warunkowanie instrumentalne

Leczenie moczenia nocnego opiera się również na metodzie warunkowania instrumentalnego. 
Stosuje się w niej:

•

wzmocnienia pozytywne 

•

wzmocnienia negatywne 

•

wygaszanie

Wzmocnienie pozytywne zakłada, że utrwaleniu ulegają zachowania nagradzane. W przypadku 
dziecka, które moczy się, dajemy mu nagrody za noce "suche". Bardzo ważne jest, by system 
nagród ustalić z dzieckiem wcześniej. Wielkość nagrody musi być proporcjonalna do osiągnięcia 
dziecka. Techniką opartą na nagradzaniu zachowań pożądanych jest "polityka żetonów". Jej 
wprowadzenie powinno być poprzedzone rzetelną obserwacją częstotliwości epizodów moczenia w 

tygodniu, w miesiącu. Określamy w ten sposób realne możliwości dziecka. Następnie umawiamy 
się z dzieckiem, że za każdą "suchą" noc otrzyma "żeton" ? symbol gwiazdki, kwiatka lub inny 
wybrany. Ustalamy, że za określoną liczbę zebranych "żetonów" otrzyma określoną nagrodę. 
Bardzo ważne jest, aby wielkość nagrody dostosowana była do realnych możliwości dziecka. Jeśli 
moczy się prawie codziennie już kilka "suchych" nocy zasługuje na uwagę, nagrodę. Jeśli jednak 
objawy występują sporadycznie, nie rozpatrujemy ich w kontekście dni, tygodni, lecz miesiąca. 
Wraz z kolejnym dniem, tygodniem, miesiącem stosowania polityki, jeśli widzimy, że spełnia ona 
swój cel, z wyczuciem podnosimy dziecku poprzeczkę. Zachęcamy do większego wysiłku, 
jednocześnie oferujemy większe nagrody. 

Dziecko nie będzie miało motywacji do współpracy, jeśli nasze wymagania będą zbyt wysokie lub 
za niskie. Pierwsza sytuacja wywoła silną frustrację, bo nagroda będzie bardzo trudna do 
osiągnięcia. W drugim przypadku dziecku nie będzie chciało się włożyć wysiłku, bo i bez niego 
nagrodę ma na wyciągnięcie ręki. 

Uwzględnić należy fakt, że istnieją nie tylko rzeczowe, materialne nagrody. Formą nagrody jest 
również przywilej skorzystania z czegoś - dostęp do mediów, wycieczka, pochwała ustna, pochwała 
pisemna, pochwała przy obecności innych. Bardzo przydatna jest dobra znajomość dziecka. Ta 
sama nagroda nie zawsze będzie mieć ten sam wymiar, wartość dla dziecka i dla dorosłego. 
Technika "polityki żetonowej" jest formą negocjacji. Dziecko stawiane jest w roli partnera. Służy to 
budowaniu zaangażowania, odpowiedzialności. Mimo wszystko to dorosły jest osobą, która 
kontroluje sytuację i jej przebieg. 

Zachowania niepożądane mogą być także redukowane za pomocą technik opartych na 
wzmocnieniach awersyjnych (negatywnych). Wzmocnieniem negatywnym jest zastosowanie kary 
w odpowiedzi na zachowanie niepożądane. W przypadku dziecka, które moczy się kara 
zastosowana będzie wobec epizodów zmoczenia. Techniki wykorzystujące karanie nie są polecane 
w praktyce psychoterapeutycznej ze względu na aspekt etyczny oraz mniejszą skuteczność. Z badań 
wynika, że wzmocnienie awersyjne raczej wytłumia, niż znosi niepożądane reakcje. Moją uwagę 
zwraca fakt, że rodzice bardzo często w nieświadomy sposób nagradzają zachowanie niepożądane. 
Dzieje się tak, kiedy zapraszają dziecko, które zmoczyło się, do swojego łóżka. Z perspektywy 
psychoterapii behawioralnej jest to zasadniczy błąd. 

Wygaszanie

W odniesieniu do takich przypadków przydatna będzie kolejna technika - wygaszanie. Polega na 
ignorowaniu zachowań niepożądanych. Oparta jest na założeniu, że wielokrotnie powtarzanie 
wyuczonej reakcji bez jej wzmacniania prowadzi do jej wygaszenia. Jeśli rodzice przestaną za 
każdym epizodem zapraszać dziecko do łóżka, zaczną moczenie wygaszać. 

Wizualizacja

Obok technik psychoterapii behawioralnej bardzo korzystne jest również stosowanie wizualizacji. 
To szeroko stosowane narzędzie wywodzące się z NLP (programowanie neurolingwistyczne). 
Chodzi w nim nie tylko o aspekt wizualny - o zobaczenie przeszłych doświadczeń, ale przede 
wszystkim o ponowne ich przeżycie, doznanie całym sobą. To proces aktywizowania doświadczeń 
zmysłowych i emocjonalnych w celu wykorzystania zgromadzonych zasobów psychicznych dla 
przyszłych planów i ich realizacji. W przypadku dziecka, które moczy się za pomocą instrukcji 

słownej aktywizujemy doświadczenia "suchych" nocy. Przypominamy dziecku bardzo dokładnie 
obraz i przebieg tej sytuacji. Dążymy do tego, aby dziecko na nowo przeżyło tamte emocje i 
wrażenia zmysłowe. Wśród uczuć z pewnością znajdą się: pozytywne zaskoczenie, ulga, radość, 
duma. Wizualizacja, jeśli jest stosowana jako jedyna metoda pracy z dzieckiem będzie mniej 
pożyteczna, niż stosowana równolegle z innymi. O skuteczności wizualizacji decydują również 
warunki, w jakich jest przeprowadzana. Pożądany jest przyjazny, ciepły, spokojny ton głosu, czas 
przed snem. Pomieszczenie powinno być odizolowane od osób postronnych, źródeł hałasu. Dziecko 
powinno leżeć odprężone, wygodnie, na plecach, z zamkniętymi oczami. 

Trening relaksacji

Przy omawianiu wizualizacji wspomnieć należy również o treningu relaksacji. Jest on 
oddziaływaniem skierowanym na rozładowanie napięcia mięśniowego przed wizualizacją "dni 
suchych". Może być również odrębnie stosowaną metodą, zwłaszcza, jeśli przyjmiemy hipotezę, iż 
moczenie nocne jest wyrazem nieujawnionych konfliktów wewnętrznych dziecka. Trening 
relaksacji to dobra metoda wspierania rozwoju dziecka. Stosowany i sugerowany jest nie tylko 
wobec dzieci ze zdiagnozowanymi zaburzeniami, ale również wobec zdrowych. Rodzic, opiekun, 
terapeuta skorzystać może z gotowych, profesjonalnych instrukcji - nagrań wizualizacji, relaksacji 
na płytach CD. Można zakupić je w internecie, niekiedy w dobrych księgarniach, czy w sklepach 
muzycznych. 

Praca w oparciu o relację

Skuteczna kontrola pęcherza jest jednym z zadań rozwojowych okresu dzieciństwa. Dziecko nie 
może poradzić sobie z nim przy użyciu aktualnie posiadanych, niewystarczających kompetencji. To 
powoduje kryzys rozwojowy, silne negatywne emocje, pogorszenie funkcjonowania (np. niższe 
wyniki w nauce, inne, niepokojące zachowania w szkole, w domu - apatia, wycofanie, bądź agresja, 
krzykliwość). Dziecko jest zmotywowane do poszukiwania nowych rozwiązań, możliwości, 
opanowywania nowych umiejętności. Realizacja zadań rozwojowych uzależniona jest od zmian 
zachodzących w organizmie, kompetencji, ale przede wszystkim od rodzaju i zakresu oddziaływań 
otoczenia. Dziecko, które opanowało kompetencje, jest gotowe do podejmowania nowych wyzwań 
życiowych. W tym kontekście szczególnego znaczenia nabiera praca z dzieckiem w oparciu o 
relację. Obecność dorosłego - przyjaciela, który będzie towarzyszył, akceptował i niwelował 
negatywne emocjonalne skutki moczenia zdaje się odgrywać zasadnicze znaczenie. Bardzo często 
moczenie prowadzi do wtórnych zaburzeń emocjonalnych i zaburzeń zachowania, wynikających z 
ukształtowania się w młodym człowieku negatywnych przekonań, destrukcyjnych konstruktów 
poznawczych. Rola dorosłego, psychoterapeuty sprowadza się do identyfikacji i eliminacji 
negatywnych przekonań w oparciu o logiczną argumentację, dialog sokratejski. 

Terapia rodzinna

Dziecko przynależy do rodziny. Członkowie rodziny tworzą system. Zaburzone zachowanie 
(symptom) danej osoby w rodzinie stabilizuje system. Jest przejawem procesów samoregulacji, 
dążeniem do odzyskania zachwianej równowagi w systemie. Może być wyjaśnione i zrozumiane 
tylko w kontekście systemu. Symptom sygnalizuje otoczeniu, że w systemie istnieje jakiś problem. 
Terapeuta zastanawia się nad funkcją symptomu - moczenia w kontekście systemu. Szuka 

odpowiedzi na pytania: na co objaw - moczenie pozwala innym członkom rodziny? Co musieliby 
zrobić, gdyby dziecko nie moczyło się? Jak wyglądałoby funkcjonowanie rodziny, gdyby dziecko 
nie moczyło się? Co byłoby głównym tematem, motywem funkcjonowania rodziny, gdyby nie było 
moczącego się dziecka? Komu i co komunikuje dziecko poprzez moczenie? Trafna interpretacja 
kontekstu pozwala wprowadzić adekwatną interwencję, skierować uwagę członków rodziny na 
"właściwy", "przykryty" moczeniem problem, a dziecko nie będzie "musiało" już moczyć się. 
Moczenie nocne może być też przejawem stresu, którego doświadcza, lub doświadczyło dziecko, 
np. rozłąka od rodziców, konflikty rodzinne, przemoc (w tym także obserwacja, nie tylko 
bezpośrednie doświadczenie). W tego typu sytuacjach dziecko wymaga wsparcia, a rodzina 
profesjonalnej interwencji ukierunkowanej na eliminację stresogennego czynnika, czy sytuacji. 

Podsumowanie

Kontrola pęcherza to jedno z zadań rozwojowych okresu dzieciństwa. Moczenie nocne to przejaw 
ograniczonych kompetencji malucha, może być również objawem klinicznym wymagającym 
profesjonalnej interwencji (farmakoterapii, psychoterapii). Różny może być obraz kliniczny 
moczenia. Dziecko może moczyć się niemalże każdej nocy lub tylko kilka razy w miesiącu; tylko w 
nocy, tylko w dzień lub zarówno w dzień, jak w nocy. Podobnie zróżnicowana jest skuteczność 
oddziaływań. Lepszą skuteczność daje stosowanie jednocześnie kilku metod. Proponuje się leczenie 
za pomocą leków lub / i psychoterapii. Psychoterapia opiera się głównie na wykorzystywaniu 
narzędzi behawioralnych. Niezwykle istotne znaczenie na praca w oparciu o relację. W wielu 
sytuacjach uzasadnione jest rozpatrywanie moczenia w kontekście systemu rodzinnego. Moczenie 
dotyczy zarówno dziewcząt, jak chłopców, dzieci, ale też nastolatków. Ma wieloczynnikową 
etiologię. Wśród przyczyn wyodrębnia się m.in. choroby somatyczne, dziedziczność, wady 
anatomiczne układu moczowego. Podstawą prawidłowego rozpoznania jest rzetelny wywiad i 
badanie dziecka. Przed rozpoczęciem jakichkolwiek psychologicznych oddziaływań diagnostyczno-
terapeutycznych należy bezwzględnie wykluczyć somatyczne podłoże.