HEMOSTAZA

Mgr Katarzyna Lewandowska

Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej

i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego

FUNKCJA

HEMOSTAZY



Zapewnienie płynności krążącej krwi



Utrzymanie szczelności łożyska
naczyniowego



Hamowanie krwawienia po przerwaniu
ciągłości ściany naczyń krwionośnych

Główne elementy
hemostazy



Ściana naczyń krwionośnych



Płytki krwi



Układ krzepnięcia



Układ fibrynolizy

czynniki

krzepnięcia

fosfolipidy

Ca ++

AT III

białko C

białko S

+

_

tP

A

uP

A

PAI-1

antyplazmina

+

_

fibrynoliza

plazmina

FIBRYNA

Równowaga w układzie

krzepnięcia

krzepnięcie

trombina

Udział ściany

naczyń

krwionośnych w

hemostazie

Płytki krwi

PŁYTKI KRWI =

PŁYTKI KRWI =

TROMBOCYTY – PLT

TROMBOCYTY – PLT

 

* powstają w szpiku w procesie trombopoezy z

megakariocytów przy udziale

trombopoetyny, Il-3, 11

* bezjądrzaste elementy morfotyczne krwi

* czas przeżycia płytek – 8-12 dni (rozpad w ukł. s-ś

śledziony i wątroby)

 

wartości prawidłowe PLT

PLT = 150 – 400 x 10

3

/ul

(x 10

9

/l)

poziom hemostatyczny płytek (najmniejsza liczba płytek

warunkująca

czynność hemostatyczną płytek)

PLT = 35-40 x 10

3

/ul

 

poziom zagrażający życiu

PLT poniżej

10 x 10

3

/ul

 

małopłytkowość

PLT poniżej

100 x 10

3

/ul

 

nadpłytkowość

PLT powyżej

600 x 10

3

/ul

Czynniki krzepnięcia

Czynnik tkankowy (TF)

Jest białkiem błonowym znajdującym się na powierzchni
komórek, które w warunkach fizjologicznych nie mają kontaktu
z krwią. Najobficiej występuje on na powierzchni komórek
nabłonkowych (w tym także na śródbłonku), fibroblastów
ściany naczyń krwionośnych i na powierzchni aktywowanych
monocytów.

Czynniki zależne od witaminy K

(czynniki zespołu protrombiny)



Czynnik X

Czynnik X = cz. Stuarta-Prowera



Czynnik IX

Czynnik IX = cz. Christmasa =

cz. przeciwhemofilowy –B



Czynnik VII

Czynnik VII = Prokonwertyna = cz.
Stabilny



Czynnik II

Czynnik II = Protrombina

Czynniki zależne od witaminy K

(czynniki zespołu protrombiny)

Czynnik VII

Jest jednołańcuchową glikoproteiną syntetyzowaną w wątrobie.
Podwyższone stężenie czynnika VII w osoczu może towarzyszyć
nadkrzepliwości,

chorobie

niedokrwiennej

serca,

udarom

niedokrwiennym mózgu oraz koreluje ze śmiertelnością z powodu
choroby wieńcowej i zawału mięśnia sercowego.

Protrombina (czynnik II)

Proteaza syntetyzowana w wątrobie. Przekształcana jest przez
czynnik Xa do trombiny. Podstawowa funkcja trombiny to
odszczepianie fibrynopeptydów A i B z fibrynogenu , tworzenie
włóknika, aktywacja płytek krwi, czynnika XI, V, VIII, XIII.
Antykoagulacyjna aktywność trombiny jest związana z tworzeniem
kompleksów z trombomoduliną.

Czynniki zależne od

witaminy K (czynniki

zespołu protrombiny)

Czynnik IX

Czynnik IXa wchodzi w skład kompleksu tenazy, uczynniającego
czynnik X.
Defekt genu wywołuje hemofilie B.
Hemofilia B występuje 7 razy rzadziej niż hemofilia A.

Czynnik X

Czynnik Xa wchodzi w skład protrombinazy – kompleksu
enzymatycznego przekształcającego protrombinę w trombinę.
Posiada zdolność przekształcania czynnika V w Va.
U homozygot skaza jest jawna, u heterozygot obserwuje się niewielką
skłonność do krwawień. Występuje bardzo rzadko.

 

 

CZYNNIKI

CZYNNIKI

KONTAKTU

KONTAKTU

Białka kofaktorowe , produkowane w wątrobie, niezbędne do aktywacji

krzepnięcia w kontakcie z ujemnie naładowanymi powierzchniami:

włókna kolagenu, kaolin, szkło

Czynnik XII

Czynnik XII

= cz. kontaktu = cz. Hagemana

Prekalikreina

Prekalikreina

= Kalikreinogen = cz. Fletschera – proenzym

kalikreiny,

- aktywator cz. XII i plazminogenu

 

Wielkocząsteczkowy

Wielkocząsteczkowy

kininogen

kininogen = cz. Fitzgeralda = HMWK – kofaktor

aktywacji cz. XII, XI i kalikreinogenu

Czynnik XI

Czynnik XI = cz. Rosenthala = cz. przeciwhemofilowy- C

CZ

CZ

YNNIKI WRAŻLIWE NA

YNNIKI WRAŻLIWE NA

TROMBINĘ

TROMBINĘ

Czynniki V i VIII są najbardziej labilnymi czynnikami i szybko

ulegają degradacji w próbce krwi przechowywanej w
temperaturze pokojowej lub w podgrzanym osoczu.

C

C

zynnik XIII

zynnik XIII =

czynnik stabilizujący fibrynę,

transglutaminaza osoczowa

C

C

zynnik VIII

zynnik VIII =

czynnik

przeciwhemofilowy A,
globulina antyhemofilowa

C

C

zynnik V

zynnik V

=

proakceleryna

C

C

zynnik I

zynnik I = fibrynogen

Czynnik V i VIII

Czynnik V
Białko produkowane w 80% w wątrobie i komórkach śródbłonka,
źródłem pozostałych 20% są ziarnistości alfa płytek krwi.
Syntetyzowany w postaci nieaktywnej, do jego aktywacji dochodzi
na drodze ograniczonej proteolizy przez trombinę i czynnik Xa.
Pełni rolę prokoagulacyjną oraz działa jako aktywator inaktywacji
czynnika VIIIa przez aktywne białko C. Czynnik V jest kojarzony z
trombofilią.
Czynnik VIII
Synteza czynnika VIII prawdopodobnie nie zachodzi w wątrobie
(śródbłonek naczyń płucnych?). W osoczu czynnik VIII występuje w
kompleksie z czynnikiem von Willebranda, którego niedobór
przekłada się na obniżone stężenie czynnika VIII. Należy do białek
ostrej fazy, jego stężenie wzrasta w stanach zapalnych. Niedobór
czynnika VIII jest ściśle związany z hemofilią A. Wysoka aktywność
prokoagulacyjna czynnika VIII koreluje z zachorowalnością na
choroby sercowo-naczyniowe.

Fibrynogen ( czynnik

I )

FDP ( produkty

degradacji

fibrynogenu/fibryny)

Plazmina działając na fibrynogen doprowadza do powstania
produktów degradacji fibrynogenu (FDP), które dzieli się na

1.Wczesne – fragment Bᵝ 1-42, Bᵝ 1-118, X i Y
2. Późne – fragmenty D i E

Plazmina degradując nieusieciowaną fibrynę doprowadza do
powstania takich samych FDP, jednak zamiast peptydów Bᵝ 1-42
powstają peptydy Bᵝ 15-42, gdyż 14 pierwszych aminokwasów
odszczepionych jest wcześniej przez trombinę.
FDP posiadają właściwości antykoagulacyjne, hamują funkcję płytek,
polimeryzację monomerów fibryny, stymulują syntezę fibrynogenu.
Zwiększają przepuszczalność naczyń włosowatych, działają
immunosupresyjnie i cytotoksycznie.

Wzrost stężenia FDP:

↑

Zespół DIC, zespoły zakrzepowo-zatorowe, po operacjach, stany zapalne,

nowotwory, choroby wątroby, nerek, doustne środki antykoncepcyjne,
ciąża, leczenie trombolityczne, pierwotna fibrynogenoliza.

D- dimer

D-dimery to produkty rozpadu fibryny.

D-dimery są bezpośrednimi markerami fibrynolizy
(produkcji plazminy) oraz pośrednim wskaźnikiem

procesu koagulacji (produkcji trombiny). Okres

półtrwania D-dimerów we krwi wynosi 8 godzin.

Wzrost stężenia D-dimerów

Zespół DIC, zespoły zakrzepowo-zatorowe, po

operacjach, stany zapalne, nowotwory, choroby

wątroby, nerek, doustne środki antykoncepcyjne,

ciąża, leczenie trombolityczne, wtórna fibrynoliza.

WSKAZANIA KLINICZNE DO

OZNACZENIA POZIOMU D-

DIMERÓW



WYKLUCZENIE ZAKRZEPICY ŻYLNEJ LUB

TĘTNICZEJ



WYKLUCZENIE ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ



ZESPOŁY WYKRZEPIANIA

WEWNĄTRZNACZYNIOWEGO (DIC)

D-DIMER W OSOCZU TO

NAJBARDZIEJ PRZYDATNY MARKER

LABORATORYJNY

DO BADAŃ PRZESIEWOWYCH U OSÓB Z

PODEJRZENIEM

ZAKRZEPICY ŻYLNEJ LUB ZATOROWOŚCI

PŁUCNEJ

SZCZEGÓLNIE W WARUNKACH

AMBULATORYJNYCH LUB W IZBIE PRZYJĘĆ

D - dimery

D- dimery posiadają wysoką wartość

predykcyjną ujemną - niski poziom

pozwala z dużym

prawdopodobieństwem wykluczyć

patologie, natomiast podwyższony

poziom nie jest pewnym dowodem ich

występowania (niska wartość

predykcyjna dodatnia).

Naturalne inhibitory

krzepnięcia

Utrzymanie płynności krwi krążącej oraz zapobieganie nadmiernemu narastaniu czopu

ostatecznego

Najważniejsze inhibitory: Antytrombina III – AT III

Białko C (PC)

Białko S (PS) jako kofaktor białka C

Inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia –TFPI

ANTYTROMBINA III

ANTYTROMBINA III

- synteza w wątrobie, w mniejszym stopniu w śródbłonku naczyń oraz w

megakariocytach

 - należy do rodziny serpin inaktywujących proteazy serynowe poprzez ich wiązanie w

kompleks stechiometryczny w stos. 1:1

-  kofaktorem AT III jest heparyna, która tworząc z nią kompleks przyśpiesza reakcję

inaktywacji cz. krzepnięcia 1000 x.

AT III inaktywuje : trombinę, XIIa , XIa, IXa, Xa ( ostatnio uważa się, że także VIIa)

Naturalne inhibitory

krzepnięcia

BIAŁKO C

BIAŁKO C



-         synteza formy nieaktywnej w wątrobie przy udziale witaminy K



-         aktywacja białka C uruchamiana jest przez pojawienie się trombiny we
krwi

trombina

wiąże się w kompleks z

Trombomodulina

Białko C

APC + PS

inaktywacja czynnika Va i VIIIa

Niedobór białka C : DIC, leczenie L-asparaginazą, doustnymi antykoagulantam

TFPI

TFPI

- inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku

- inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku

krzepnięcia

krzepnięcia



-         białko występujące w osoczu w formie związanej z Lp



-         w obecności cz. Xa wiąże i inaktywuje kompleks TF – VII a

Zasady pobierania
krwi do badań układu
krzepnięcia

RANO, NA CZCZO ( lub lekki posiłek beztłuszczowy)

 W WARUNKACH SPOKOJU, BEZ STRESU

 

KREW ŻYLNA NA 3,2% CYTRYNIAN SODU

(1 cz. cytrynianu - 9 cz. krwi )

 BEZ STAZY lub UCISK ok. 30 sek

 

OSTRE, DOŚĆ GRUBE IGŁY

 KREW PO ODRZUCENIU PIERWSZYCH 2-3 ML

 

PLASTIKOWE PROBÓWKI

 

BARDZO DELIKATNE MIESZANIE KRWI TUŻ PO POBRANIU

(3-4 krotne odwrócenie probówki do góry dnem - nie wolno spienić! )

 

NIEZWŁOCZNIE ODWIROWAĆ PRÓBKĘ KRWI

(10 min – 3 tys. obrotów/min)

 

BADANIA WYKONAĆ W CIĄGU MAX 2 GODZIN OD POBRANIA



Aktywność fizyczna – aktywacja fibrynolizy, ↑ stężenia t-PA, PAP,D-
dimerów, vWF, cz.VIII



Stres – przedłużający się stres psychiczny nie powoduje zmian w
zakresie układu fibrynolitycznego, prowadzi jednak do znamiennego
obniżenia cz. V, VIII i IX.



Zmienność dobowa – zdolność płytek do agregacji jest największa w
godzinach porannych. Aktywność czynników VIIa, VIIIa i stężenia
białek C i S są wyższe rano niż wieczorem. Fibrynoliza jest mniej
aktywna rano niż wieczorem, wyższe stężenia PAI-1 i niższe stężenia
t-PA w godzinach rannych.



Wpływ żeńskich hormonów płciowych – fibrynogen osiąga
najwyższe wartości w fazie lutealnej, najniższe w okresie miesiączki.
Faza folikularna – rośnie VII i spada poziom białka C. Czynnik VIII i vW
są najniższe w fazie folikularnej i najwyższe w fazie lutealnej.

Badania w diagnostyce zaburzeń

układu krzepnięcia

NACZYNIOWE

NACZYNIOWE

Czas krwawienia metodą Ivy

Testy specjalistyczne – test oporności kapilarowej
- biopsja skóry

PŁYTKOWE

PŁYTKOWE

Czas krwawienia - BT
Liczba płytek krwi –PLT
Rozmaz krwi obwodowej

Badania czynnościowe:

Adhezja i agregacja płytek

Reakcja uwalniania

Ocena zawartości ziarnistości płytek

Czas zużycia protrombiny

OSOCZOWE

OSOCZOWE

Czas kaolinowo-kefalinowy – aPTT – (k-k) -czas częściowej tromboplastyny po aktywacji Czas

protrombinowy – PT

Czas trombinowy – TT
Czas rekalcynacji – CT
Fibrynogen

Poszczególne czynniki krzepnięcia: VIII, VII, XIII

Krążące antykoagulanty
Inhibitory krzepnięcia:
Antytrombina III –AT III
Białko C, białko S

Badania układu

hemostazy



Metody ogólne czynnościowe,
oceniające funkcję naczyń i płytek krwi



Metody koagulometryczne, oceniające
globalnie sprawność krzepnięcia
osoczowego



Metody biochemiczne chromogenne



Metody immunologiczne



Metody diagnostyki molekularnej

Czas od chwili uszkodzenia naczynia do samoistnego ustania

krwawienia

• jest jednoznaczny z czasem trwania hemostazy pierwotnej
• jest miarą: czasu utworzenia czopu płytkowego

skurczu naczyń

adhezji i agregacji płytek do śródbłonka naczyń

• próba czynnościowa płytek krwi zależna częściowo od stanu naczyń, nie
zależy od

czynników krzepnięcia

• metody oznaczania :

Metoda Duke’a

Nakłucie skóry opuszki palca na głębokość 2-3 mm i pomiar czasu do

momentu zaprzestania wypływu krwi

(metoda obarczona

błędem)

Norma - do 5 min

Czas

krwawienia

Czas krwawienia



Metoda Ivy z modyfikacją Mielke – met. zalecana

Metoda Ivy z modyfikacją Mielke – met. zalecana

Standaryzacja pomiaru – pomiar czasu wypływu krwi od momentu dokonania nacięcia na

skórze przedramienia o dł. 5 mm i głębokości ok. 0,5 mm (zestawy np. Simplate) przy

ciśnieniu

40 mmHg (ciśn. nadmuchane po założeniu opaski ciśnieniomierza) do braku śladu krwi na

przykładanej do nacięcia bibule filtracyjnej.

Norma – 2 – 10 min

Nie powinien przekraczać 7 min

CZAS KRWAWIENIA ↑

małopłytkowość

trombastenia Glanzmana (wrodzone zaburzenia agregacji płytek)

choroba von Willebranda

niektóre trombocytopatie

   skazy krwotoczne z hipofibrynogenemią

 po aspirynie ( blokada aktywności cyklooksygenazy płytkowej)

 

CZAS REKALCYNACJI OSOCZA - CK

CZAS REKALCYNACJI OSOCZA - CK



czas krzepnięcia po dodaniu do osocza nadmiaru jonów Ca

2+

w probówce szklanej



ocenia aktywność układu wewnątrzpochodnego

 

Norma CT: 100 – 210 sek 



próba mało czuła, czas wydłuża się dopiero po zmniejszeniu aktywności jakiegoś czynnika
poniżej 3 – 5% normy ( skazy krwotoczne występują już przy wartościach 10 – 20 %
normy)

CZAS KRZEPNIĘCIA WG. METODY LEE – WHITE’A (CZAS L-W)

CZAS KRZEPNIĘCIA WG. METODY LEE – WHITE’A (CZAS L-W)



  pomiar czasu od pobrania pełnej krwi do jej skrzepnięcia w szklanej probówce w temp.
37 C



  określa sprawność układu wewnątrzpochodnego



  (próba mało czuła, czas wydłuża się dopiero po zmniejszeniu aktywności jakiegoś
czynnika

poniżej 1 – 3 % normy)

Norma czasu L-W : 8 – 12 min

  Czas krzepnięcia

   niedobór cz. układu wewnątrzpochodnego (XII, XI, IX, VIII)
   niedobór cz. drogi wspólnej ( X, V, II, I)

   obecność inhibitorów czynników krzepnięcia np. podczas leczenia heparyną

APTT

PT

 złożony niedobór cz. VII, V, X, II

 przewlekłe ch. miąższu wątroby

 awitaminoza K
 hypo- dysfibrogenemia

 obecność inhibitorów krzepnięcia – heparyna, FDP

 ch. krwotoczne noworodków (niedobór wit. K, niedorozwój wątroby)

 rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)

 krążące antykoagulanty u chorych z toczniem rumieniowatym

 inne :białaczki, mocznica, leczenie salicylanami

 leczenie antykoagulantami doustnymi

PT

 zakrzepica

 stany nadkrzepliwości m.in. ciężarnych i okołoporodowej

 zwiększona aktywność cz. VII

niewłaściwe przechowywanie próbki (powyżej 2 h w +4 ?C)

PT – ocena zewnątrzpochodnego

PT – ocena zewnątrzpochodnego

układu krzepnięcia

układu krzepnięcia

CZAS

PROTROMBINOWY

Czas (sekundy)

11 – 13 sek
12 – 16 sek

WSKAŹNIK

PROTROMBINOWY

PT prawidłowy x 100

PT pacjenta

80 – 120 %

WSPÓŁCZYNNIK

PROTROMBINOWY - R

PT pacjenta

PT prawidłowy

0,85 – 1,15

INR – międzynarodowy

współczynnik

znormalizowany

R

ISI

ISI – międzynarodowy

indeks

czułości

0,9 – 1,25

Czas trombinowy

TT – ocenia końcowy etap wspólnej drogi krzepnięcia. Czas
trombinowy jest miarą przejścia fibrynogenu w fibrynę. Zależy on od
stężenia fibrynogenu, obecności nieprawidłowego fibrynogenu,
aktywności antytrombin oraz procesów polimeryzacji i stabilizacji
fibryny.

↑ TT

:

Hipofibrynogenemia
Dysfibrynogenemia
Obecność immunologicznych inhibitorów trombiny
Zaburzenia polimeryzacji fibryny
Leczenie heparyną niefrakcjonowaną

Wartości prawidłowe 16-21 sek.

Czas batroksobinowy (BT),

reptylazowy (RT) lub

ankrodowy

Jest to czas krzepnięcia osocza po aktywacji
trombinopodobnym enzymem – reptylazą lub ankrodem
wyizolowanym z jadu węża. Reptylaza odszczepia od
fibrynogenu fibrynopeptyd A.
Podobnie jak czas trombinowy, czas reptylazowy jest miarą
przejścia fibrynogenu w fibrynę. Na pomiar czasu
reptylazowego nie mają wpływu heparyna, hirudyna i
immunologiczne antytrombiny, dlatego w trakcie leczenia
heparyną czas reptylazowy pozostaje niezmieniony.
W dysfibrynogenemi czas reptylazowy jest bardziej
przedłużony niż TT, w obecności FDP czy D-dimerów – mniej.

Wartości prawidłowe: 16-22

sek.

Fibrynogen



Glikoproteina syntetyzowana w wątrobie, niezbędna w procesie krzepnięcia do
tworzenia czopu płytkowego (warunkuje agregację płytek) i ostatecznego
(tworzenie siatki fibrynowej).



 Białko ostrej fazy, którego stęż. rośnie w początkowym okresie infekcji (wpływ na
wzrost OB)



niezależny czynnik ryzyka choroby wieńcowej, zawału m. sercowego, udaru mózgu

(bierze udział w transporcie cholesterolu i tworzeniu k. piankowatych, powoduje

rozrost

mięśni gładkich – zw. miażdżycorodny)



wzrost między 3-5 dniem w zawale, stabilizacja w ciągu 20 dni



im wyższy fbg, tym gorsze rokowanie w zawale

Norma - 2,0 – 5,0 g/l 200-500 mg/dl

Metody oznaczania fibrynogenu:



metoda chronometryczna Claussa

(ścisła korelacja między trombinowym czasem krzepnięcia i stężeniem fibrynogenu w
osoczu)



metoda kolorymetryczna z odczynnikiem Folina i Ciocalteu

Czas lizy skrzepu

euglobulin



próba ogólna układu fibrynolitycznego



czas upłynnienia skrzepu euglobulin osocza wytrąconych pod wpływem
roztworu o niskiej sile jonowej, pH-5 i temp. 4C, a następnie

rozpuszczonych w buforze i wykrzepionych CaCl

2



mierzy się czas od momentu powstania skrzepu do chwili rozpuszczenia w
temp. 37C



euglobulinowa frakcja białkowa zawiera : plazminogen

plazmina

aktywatory plazminogenu

fibrynogen

cz. krzepnięcia: m.in. VIII,

XII, XIII



brak inhibitorów plazminogenu np. antyplazmin (które pozostają w
supernatancie)

Norma - 120 – 240 min (2 – 4 godz. )

ELT



czas lizy euglobulin

czas lizy euglobulin

III trymestr ciąży

 

okres pooperacyjny

    choroby zatorowo-zakrzepowe

       

zawał serca i miażdżyca

       

cukrzyca

        

nadciśnienie 



czas lizy euglobulin

czas lizy euglobulin

  skazy krwotoczne przebiegające z hiperfibrynolizą

      zaawansowana choroba nowotworowa

        

marskość wątroby

        

ostre stany septyczne

        

po przetoczeniu krwi obcej grupowo

  przy znacznym skróceniu czasu lizy euglobulin przed operacją

podaje się

leki hamujące aktywność t-PA

 

Algorytm

postępowania

 

APTT ↑

PT - N, TT - N , BT - N niedobór cz. XII, XI, IX, VIII ( hemofilia lub ch. vW), PK

obecność krążącego antykoagulantu

próba korekcji APTT

prawidłowa brak korekcji

niedobór czynników krążący antykoagulant (anty-VIII lub LA)

oznaczyć poziom poj. czynników miano

 

APTT↑ PT ↑

TT – N, BT -N niedobór cz. II, V, X, VII (choroby wątroby)

złożony niedobór cz. zależnych od witaminy K (znaczny)

zaburzenia po masywnych przetoczeniach

  próba korekcji APTT oznaczyć poziom cz. II, V, VII, X

  APTT ↑ PT ↑ TT ↑

BT – N hypo- i dysfibrynogenemie

DIC

ch. wątroby oznaczyć stęż. fibrynogenu

aktywacja fibrynolizy FDP

wpływ heparyny czas reptylazowy

APTT – N

PT↑

TT – N, BT – N niedobór cz. VII

rozpoczęcie leczenia antykoagulantami doustnymi

 

APTT- ↑ / N

, PT – N, TT- N,

BT↑

ch. von Willebranda

APTT – N, PT – N, TT- N,

BT↑

zaburzenia płytkowo-naczyniowe

Podział skaz

krwotocznych

 

NACZYNIOWE

NACZYNIOWE

Wrodzone:

Wrodzone:

·        wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (ch. Rendu-Oslera)

·        plamice we wrodzonych zaburzeniach tkanki łącznej np. zespół Marfana

·        samoistna hemosyderoza płuc

 

Nabyte:

Nabyte:

·        zespół Schönleina-Henocha

·        plamice w przebiegu zakażeń

·        plamice w przebiegu amyloidozy

·        plamica starcza, ortostatyczna, mechaniczna, polekowe, z zapaleniem naczyń

włosowatych,

szkorbut

- rozpoznanie : przedmiotowe badanie lekarskie + wywiad rodzinny

wyniki testów z zakresu krzepnięcia krwi i hemostazy - norma

 

Podział skaz

krwotocznych

PŁYTKOWE

PŁYTKOWE

Zmiany ilościowe:

A. 

Małopłytkowości - Trombocytopenie

Małopłytkowości - Trombocytopenie

a) zmniejszone wytwarzanie płytek

    wrodzone:

* wrodzona hipoplazja szpiku – zespół Fanconiego

     nabyte :

* nk aplastyczna

* aplazja megakariocytowa

* nacieczenie szpiku kostnego (ALL, chłoniaki, gruźlica)

* zwłóknienie szpiku

* leki mielosupresyjne, zw. chemiczne, promienie jonizujące

* nk megaloblastyczne, z niedoboru żelaza, nocna napadowa hemoglobinuria

* zakażenia wirusowe, niewydolność nerek

b) nadmierne niszczenie płytek

wrodzone:

* samoistna autoimmunologiczna plamica małopłytkowa

nabyte: immunologiczne: * małopłytkowość poprzetoczeniowa, polekowa

* autoimmunologiczna nk hemolityczna

* toczeń rumieniowaty układowy

* wstrząs anafilaktyczny

Podział skaz

krwotocznych

nieimmunologiczne: * DIC

* zakażenia

* zespół hemolityczno- mocznicowy

* zakrzepowa plamica małopłytkowa

c) nieprawidłowe rozmieszczenie płytek w ustroju

* hipersplenizm

d) utrata płytek: * krążenie pozaustrojowe, krwotoki

B.

B.

Nadpłytkowości

Nadpłytkowości

    

pierwotne: * samoistna,

* zespóły mieloproliferacyjne

wtórne: * stany zapalne (gruźlica, sarkoidoza, RKZ, wrzodziejące zap. jelita

grubego)

* ch. nowotworowe

* po splenektomii i innych zabiegach pooperacyjnych

* po krwotokach

* w niedoborze żelaza

* polekowa ( np. winkrystyna)

* powysiłkowa (trwająca ok. 15-30 min)

Zmiany jakościowe (zaburzona czynność płytek)- TROMBOCYTOPATIE:

Zmiany jakościowe (zaburzona czynność płytek)- TROMBOCYTOPATIE:

 

 

Wrodzone

a)  

 

a) anomalie błony płytkowej:

* zespół Bernarda-Souliera (defekt kompleksu GP Ib/IX/V- płytkowy rec. dla cz.vW

zaburzona adhezja płytek krwi

* trombastenia Glanzmanna ( defekt kompleksu GP IIb/IIIa – rec. dla fbg)

zaburzona agregacja płytek krwi

* defekt receptora kolagenu ( defekt GP Ia/IIa) - łagodna skaza krwotoczna

* zespół Scotta (zaburzenia prokoagulacyjnej czynności płytek)

b) zaburzenia sekrecji ziarnistości płytkowych

 

B.   Nabyte :

* wpływ leków

         * ch. krwi (ALL, MDS, zespoły mieloproliferacyjne),

* DIC

         * inne choroby np. mocznica, krążenie pozaustrojowe, przewlekłe ch. wątroby

 

Podział skaz

krwotocznych

OSOCZOWE

OSOCZOWE

Wrodzone

Wrodzone:

* Ch. von Willebranda

       * Hemofilia A

    *Hemofilia B

* A-, hipo-, dysfibrynogenemia

   * Niedobór pojedynczego cz. II, V, VII, X, XI, XII, XIII (występują rzadko)

Nabyte:

Nabyte:

  a) niedobór witaminy K

upośledzenie wytwarzania wit. K ( ch. krwotoczna noworodków)

      

upośledzenie wchłaniania wit.K ( kamica, nowotwór, zespół złego

wchłaniania)

     

upośledzone wykorzystanie wit. K (doustne antykoagulanty-

pochodne dihydroksykumaryny)

b) zaburzenia krzepnięcia z powodu chorób wątroby

Trombofilia -

nadkrzepliwość

      

Wrodzona lub nabyta skłonność do zakrzepów

       przyczyny zaburzeń nabytych:

obecność p/c antyfosfolipidowych (Lupus antykoagulant- LA)

        nadpłytkowość

          czerwienica prawdziwa

         zwiększona aktywność inhibitorów fibrynolizy

  przyczyny wrodzonej trombofilii ( wyst. poniżej 40 r.ż., bez czynników ryzyka):

          oporność na aktywne białko C (APC-R)

– 12 –64 % częstość występowania

        niedobór białka C

- 5 –8 %

       niedobór białka S

- 5 – 8 %

       niedobór AT III

- 2 – 4 %

APC-R

         zaburzenie związane z mutacją punktową w obrębie cz. V typu Leiden,

         zmieniony cz. V ma aktywność prokoagulacyjną, natomiast nie ulega proteolizie

pod

wpływem APC

Hemofilia- skaza

krwotoczna osoczowa

Hemofilia to wrodzone zaburzenie krzepnięcia krwi związane

chromosomem X (dziedziczenie recesywne sprzężone z płcią -
chorują chłopcy, kobiety są nosicielami, chorują przy spadku
poziomu czynnika VIII poniżej 40 %):

hemofilia A – wrodzony niedobór cz. VIII
hemofilia B – wrodzony niedobór cz. IX
hemofilia C – wrodzony niedobór cz. XI

H

H

EMOFILIA A

EMOFILIA A

-

- wrodzony niedobór cz. VIII, stopień ciężkości

choroby

zależy od aktywności cz. VIII

Hemofilia

Postać

hemofilii

Aktywność cz. VIII

w surowicy

Objawy

 

 

ciężka

 

poniżej 1 %

częste nawracające krwawienia do

stawów (zniekształcenia), do

mięśni i narządów wewnętrznych

 

umiarkowana

 

1 – 5 %

krwawienia samoistne (rzadko)

Ciężkie krwawienia po ekstrakcji

zębów,

zabiegach chirurgicznych, krwiaki

pourazowe

łagodna

5 – 15 %

Krwawienia po zabiegach, urazach

subhemofilia

15 – 30 %

bezobjawowo

Choroba von

Willebranda

Jest najczęstszą skazą wrodzoną (1-2% w populacji ogólnej)
Występuje u obu płci, dziedziczy się autosomalnie dominująco lub recesywnie.
Czas krwawienia (defekt hemostazy pierwotnej) – cecha różnicująca chorobę von

Willebranda z hemofilią.

Wyróżnia się 3 typy choroby:



Typ I – łagodny ilościowy niedobór vWF



Typ II – jakościowy defekt vWF
Podtyp 2A – nadmierna proteoliza i defekt uwalniania vWF (brak dużych
multimerów vWF)
Podtyp 2B – wzrost powinowactwa vWF do GP Ib (małopłytkowość)
Podtyp 2M – spadek powinowactwa vWF do GP Ib
Podtyp 2N – spadek powinowactwa multimerów vWF do FVIII



Typ III – ciężki ilościowy niedobór vWF, wtórny niedobór FVIII

Czynnik vWF jest syntetyzowany w megakariocytach i śródbłonku.
Niższy poziom czynnika vWF obserwuje się u osób z grupą krwi O

Monitorowanie

leczenia heparyną



Heparyna niefrakcjonowana przyspiesza
inhibitorowe działanie AT III w stosunku
do trombiny 1000-krotnie, a czynnika X
– 4000 razy. Kompleks AT III – heparyna
inaktywuje także czynniki IX a, XI a, XII
a i czynnik VII w kompleksie z
czynnikiem tkankowym. Heparyna
unieczynnia także trombinę.

Monitorowanie

leczenia

p

obieranie krwi: bezpośrednio przed podaniem heparyny

po 4-5 godz – w przypadku wlewu ciągłego

po 4 godz - przy podaniu podskórnym

terapeutyczne stęż. heparyny

–

1,5 - 2,5 x wzrost APTT w porównaniu z APTT przed leczeniem

– 1,5 – 3 x wzrost CT w porównaniu z CT przed leczeniem

Objawy uboczne UFH : małopłytkowość na poczatku leczenia, utajony wrzód żołądka lub

dwunastnicy, skaza krwotoczna, osteoporoza (po okresie 3 miesięcy)

(hirudyna -wyciąg ze ślinianek pijawek lekarskich -działa bezpośrednio na AT III

 

ANTYKOAGULANTY

ANTYKOAGULANTY

DOUSTNE

DOUSTNE

 hamują cykl przemian witaminy K hamowanie produkcji cz. wit. K zależnych (II, VII, IX, X)

hamują produkcję białka C i S

monitorowanie leczenia poprzez pomiar PT terapeutyczne stęż. leku

pobieranie krwi: bezpośrednio przed podaniem

INR – 2,0 – 3,0

w 3, 5, 7 dniu leczenia,

INR – 2,5-3,5 (w ciężkich przypadkach)

co tydzień w pierwszym m-cu leczenia

co 2-3 tyg. w II i III m-c

co 4-6 tyg w okresie póżniejszym