4Hemostaza – zespół procesów mających na celu sprawne hamowanie krwawienia po uszkodzeniu naczynia krwionośnego, zachowanie szczelności łożyska naczyniowego oraz utrzymanie krwi w stanie płynnym.

Układ homeostazy stanowią:

• ściany naczyń (hemostaza naczyniowa)

• płytki krwi (hemostaza płytkowa)

• osoczowy układ krzepnięcia

• osoczowy układ fibrynolityczny

Prawidłowy przebieg hemostazy

1. Faza naczyniowa

2. Faza płytkowa (hemostaza pierwotna)

3. Faza koagulacyjna (hemostaza wtórna)

4. Fibrynoliza (ograniczenie narastania skrzepu i jest usunięcie)

BADANIA LABORATORYJNE

1. Czas krwawienia (BT) – jest to czas od momentu zranienia do momentu ustania wypływu krwi, w warunkach prawidłowych wynosi 3-8 minut

• zależy od sprawności hemostatycznej płytek krwi i naczyń

• nie zależy od osoczowych czynników krzepnięcia

• wydłużony przy:

  • małopłytkowości

  • zaburzeniach funkcji płytek

  • chorobie von Willebranda (vWD)

  • skazach naczyniowych (waskulopatiach)

1. Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) – służy do oceny kompleksowego działania czynników krzepnięcia szlaków wewnątrzpochodnego i wspólnego

• odzwierciedla nieprawidłowości w wewnątrzpochodnym szlaku krzepnięcia

• wydłużony przy:

  • niedobór czynników krzepnięcia (poza cz. VII)

  • hemofilie

  • choroba von Willebranda

  • obecności inhibitora: heparyny lub krążącego antykoagulantu np. toczniowego

1. Czas protrombinowy (PT) – badanie służące do oceny wydolności czynników zewnątrzpochodnych i wspólnych etapów krzepnięcia

• wydłużony przy:

  • izolowanym niedoborze czynników I, II, V, VII, IX

  • niedobór czynników zależnych od witaminy K ( cz. II, VII, IX, X)

  • niedobór witaminy K

  • zła dieta

  • obecność antykoagulantu toczniowego

  • choroby wątroby

  • DIC

  • antybiotykoterapia

1. Czas trombionowy (TT) – dotyczy przejścia fibrynogenu w fibrynę

• wydłużony przy:

  • niedoborze fibrynogenu

  • chorobach wątroby

  • obecności heparyny

  • DIC

SKAZY KRWOTOCZNE

Są to zaburzenia, w przebiegu których występuje niewydolność jednej lub kilku składowych ustrojowego układu hemostazy. Jest to skłonność do krwawień długotrwałych, zbyt obfitych i pojawiających się bez istotnej przyczyny.

Mogę mieć one podłoże genetyczne (skazy wrodzone) lub mieć charakter nabyty (skazy nabyte)

Najprostszy podział skaz krwotocznych dzieli je na:

• skazy naczyniowe (waskulopatie)

• skazy płytkowe

• skazy osoczowe (koagulopatie)

Parametr	Waskulopatia	Trombocytopenia	Koagulopatia
Czas krwawienia	wydłużony	wydłużony	w normie
Czas krzepnięcia	w normie	w normie	wydłużony
Oporność kapilarna	skrócony	w normie	wydłużony
Liczba płytek	w normie	zmniejszona	w normie
Agregacja płytek	w normie	zmniejszona	w normie

1. NACZYNIOWE SKAZY KRWOTOCZNE (waskulopatie)

1. Etiologia i patogeneza

Skazy naczyniowe związane są z zaburzeniami budowy i czynności drobnych naczyń krwionośnych tj. tętniczek, naczyń włosowatych i małych naczyń żylnych. Zmiany w ich budowie powodują wzrost ich przepuszczalności, łamliwości i zaburzenia kurczliwości.

U podłoża tych zaburzeń leżą:

• wrodzone zaburzenia budowy naczyń

• nabyte uszkodzenie ściany naczyniowej na tle immunologicznym, w wyniku działania toksyn, leków, w przebiegu zakażeń

• zmiany naczyń związane z procesem starzenia, działania urazów mechanicznych lub też o etiologii nieznanej

1. Objawy skaz naczyniowych:

• wybroczyny, plamica lub krwotoczne wykwity na skórze i błonie śluzowej

• krwawienia z dziąseł i łatwe siniaczenie

• rzadziej: krwawienia z nosa, dróg rodnych, dróg moczowych, przewodu pokarmowego

• towarzyszą im wtórne zmiany w płytkach i czynnikach osoczowych

1. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się:

• wydłużony czas krwawienia (BT)

• brak odchyleń w zakresie ilości płytek krwi

• brak odchyleń w zakresie osoczowych czynników krzepnięcia i fibrynolizy

• występuje dodatni objaw opaskowy (objaw Rumpla – Leedego) – cechuje się on jednak niską swoistością, wynik dodatni oznacza, iż poniżej założonego mankietu ciśnieniomierza pojawia się ponad 10 nowych wybroczyn w polu o średnicy 6 cm.

1. Waskulopatie dzielimy na:

• wrodzone

• nabyte

  1. Naczyniowe skazy krwotoczne wrodzone

• Choroba Rendu – Oslera

• Skazy krwotoczne w przebiegu wrodzonych chorób tkanki łącznej

  • zespół Marfana

  • zespół Ehlersa – Danlosa

  • wrodzona łamliwość kości

    1. Choroba Rendu – Oslera

(wrodzona naczyniakowatość krwotoczna; wrodzona teleangiektazja krwotoczna)

Jest to schorzenia dziedziczone jako cecha autosomalna dominująca, polegająca na defekcie genu odpowiadającego za kodowanie dwóch białek TGFβ (endoglina – białka adhezji komórkowej) i ALK-1

1. Patogeneza: osłabienie ściany naczyń włosowatych i drobnych żył (zanik warstwy mięśniowej i sprężystej)

2. Objawy:

   • rodzinne występowania choroby

   • punkcikowe poszerzenia w postaci guzków w skórze i błonach śluzowych

   • krwawienia z nosa, krwioplucie, smoliste stolce

   • krwotoki płucne → niedokrwistość → zgon

   • laboratoryjnie: przewlekły DIC, jako następstwo aktywacji przez zmienione ściany naczyń

     1. Zespół Marfana

Wiąże się on z zaburzeniami struktury kolagenu i elastyny, które prowadzą do zmian w naczyniach mikrokrążenia. Dokładniej – polega ona na mutacji genu kodującego fibrylinę, białka odgrywającego role spoiwa filamentów elastycznych tkanki łącznej.

W skazie tej pojawiają się także inne nieprawidłowości jak:

• rozwarstwiające tętniaki w aortach

• zwichnięcia soczewki

• pająkowate kończyny

• skrzywienie kręgosłupa

1. Zespół Ehlersa – Danlosa

Jest dziedziczony jako cecha autosomalna recesywna. Zaburzona jest biosynteza kolagenu i aktywacja płytek, z tego powodu zespół ten określany jest jako skaza naczyniowo – płytkowa.

• nadmierna rozciągliwość tkanki łącznej – skóry i stawów

• związana z mutacją genu kodującego kolagen typu V

  1. Wrodzona łamliwość kości

Choroba ta charakteryzuje się zaburzeniami budowy kolagenu z tendencją do samoistnych złamań i przedłużonych krwawień po urazach.

1. Naczyniowe skazy krwotoczne nabyte

• Plamica alergotoksyczna (zespół Schöenleina – Henocha)

• Plamice naczyniowe

  1. Zespół Schöenleina – Henocha (plamica alergotoksyczna)

Jest to wielonarządowa choroba charakteryzująca się zmianami zapalnymi w obrębie naczyń i zwiększeniem ich przepuszczalności. Przyczyną skazy jest reakcja autoimmunologiczna skierowana przeciwko antygenom ściany naczyń.

• przeważnie występuje u dzieci

• poprzedzone zazwyczaj ostrym zakażeniem dróg oddechowych (30% przypadków zakażenie Streptococcus spp. )

• wykazano zależność pojawienia się zespołu z: szczepieniami ochronnymi, nadwrażliwością na niektóre leki, pokarmy oraz z ukąszeniem przez owady

1. Patogeneza

• powstawanie kompleksów immunologicznych w surowicy zawierających IgA oraz składowe dopełniacza C3 i C5, które odkładane są w tkance podskórnej

• biopsja skóry – aseptyczne zapalenie naczyń z ogniskami martwicy fibrynoidowej z naciekami granulocytarnymi, złogi IgA

1. Objawy i badania laboratoryjne:

• krwiomocz i białkomocz (uszkodzenie nerek)

• wysypka krwotoczna (wysiękowo – grudkowa)

• bóle brzucha, krwawe stolce

• bóle i obrzęki stawów

• objaw opaskowy jest dodatni

• brak innych odchyleń w badaniach laboratoryjnych

  1. Plamica naczyniowa

Jest to w zasadzie grupa schorzeń objawiających się występowaniem wybroczyn i wylewów w skórze oraz wtórnych zmian zanikowych i barwnikowych. Mogą występować u ludzi starszych, zwłaszcza na skórze kończyn dolnych. Najczęściej są one następstwem wtórnych zaburzeń biosyntezy składników błon podstawnych i podśródbłonka. Przyczyny:

1. niedobór witaminy C (szkorbut) – witamina C aktywuje hydroksylazę prolinową odgrywając rolę w syntezie kolagenu

2. nadmierne stosowanie kortykosteroidów – wzrost procesów katabolicznych i zahamowania syntezy kolagenu

3. nadmierne stosowanie niektórych leków: sulfonamidów, furosemidu, allopurinol, sole złota, penicyliny, kwasu acetylosalicylowego, estrogenów, związków jodu

4. degeneracja włókien kolagenu i podskórnej tkanki tłuszczowej u ludzi starszych i wyniszczonych (plamica starcza)

1. PŁYTKOWE SKAZY KRWOTOCZNE

Mogą być one związane z:

1. nieprawidłową liczbą płytek

• nadpłytkowość (trombocytoza)

• małopłytkowość (trombocytopenia) – nabyte lub wrodzone

1. zaburzeniami funkcji płytek (trombocytopatie; trombastenia)

• wrodzone

• nabyte

Objawy płytkowych skaz krwotocznych

• krwawienia skórno – śluzówkowe – pojawienie się wybroczyn na skórze kończyn, tułowia, rzadziej twarzy oraz na błonie śluzowej jamy ustnej

• krwawienia z nosa, dziąseł i dróg rodnych kobiet

• nadmierne krwawienia po zabiegach chirurgicznych

• wybroczyny w miejscach niewielkich urazów

• do ciężkich powikłań należą krwawienia z przewodu pokarmowego lub krwawienia śródczaszkowe

  1. Trombocytoza (nadpłytkowość)

Mówimy o niej gdy liczba płytek krwi wzrasta > 450 000/ml

• często występuje po usunięciu śledziony, wysiłku fizycznym, ponadto przy infekcjach, nowotworach złośliwych (rak, ziarnica złośliwa, chłoniaki), RZS, chorobie reumatycznej, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, sarkoidozie, marskości wątroby, w stanach niedoboru żelaza, podczas leczenia kortykosteroidami

• znaczenie kliniczne przy powstawaniu powikłań mają wartości powyżej 1 miliona/ml

  1. Trombocytopenia (małopłytkowość)

Mówimy o niej gdy liczba płytek krwi wynosi < 50 tys./ml (jednak hemostaza jest zachowana do 30 tys./ml)

1. Może być spowodowana:

• zmniejszeniem produkcji płytek

• nadmiernym niszczeniem płytek (immunizacyjnym lub nieimmunizacyjnym)

• zwiększoną sekwestracją płytek w śledzionie

• patomechanizmem nieznanym lub nie w pełni jasnym

1. Objawy kliniczne

• krwawienia skórno – śluzówkowe przez pojawienie się wybroczyn krwotocznych na skórze kończyn, twarzy, tułowia oraz w błonie śluzowej jamy ustnej

• nadmierne krwawienia po zabiegach chirurgicznych

• nie wywołuje masywnych krwotoków do tkanek miękkich i jam stawowych (cecha charakterytyczna dla koagulopatii)

• wybroczyny w miejscach niewielkich urazów

1. Badania laboratoryjne

• czas krwawienia (BT) wydłużony

• czas protrombinowy (PT) i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) prawidłowe

• obniżona ilość płytek krwi

• duży odsetek dużych płytek

• zmniejszona agregacja płytek

1. Przyczyny trombocytopenii

1. Zmniejszone wytwarzanie płytek

Wrodzone	Nabyte
wrodzona hipoplazja szpiku (zespół Fanociego) brak trombopoetyny dziedziczne trombocytopenie związane z płcią i upośledzniem odporności (zespół Wiskotta-Aldricha) ze współistniejącą głuchotą (zespół Alprota) wrodzona białaczka, siatkowica, różyczka noworodków związana z leczeniem matki tiazydami	aplazja megakariocytowa niedokrwistość aplastyczna uszkodzenie szpiku przez promieniowanie jonizujące, leki białaczki, histiocytoza mielofibroza niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego zakażenia wirusowe niewydolność nerek

1. Nadmierne niszczenie płytek

Wrodzone	Nabyte
immunologiczne autoimmunologiczna małopłytkowość noworodków związana z samoistna plamicą małopłytkową u matki nieimmunologiczne choroba hemolityczna noworodków wcześniactwo zatrucie ciążowe u matki naczyniaki olbrzymie wrodzone defekty skracające czas życia płytek	immunologiczne samoistna plamica małopłytkowa (choroba Werlhofa) małopłytkowość polekowa (HIT) potransfuzyjna w przebiegu tocznia układowego niedokrwistość hemolityczna choroby rozrostowe

1. Nieprawidłowe rozmieszczenie płytek w układzie naczyniowym

• splenomegalia (nadciśnienia wrotne, zakrzepica żyły śledzionowej, stany zapalne)

• hipersplenizm (samoistna nadczynność śledziony w zakresie eliminacji komórek krwi)

1. Patomechanizm złożony lub nie w pełni jasny

• zakażenia

• DIC (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe)

• krążenie pozaustrojowe

• masywne przetoczenia krwi

• oparzenia

• plamica małopłytkowa zakrzepowa (TTP)

• zespół hemolityczno – mocznicowy ( HUS)

• nocna napadowa hemoglobinouria

• cykliczna małopłytkowość

  1. Idiopatyczna (samoistna) plamica małopłytkowa (choroba Werlhofa; ITP)

Zaburzenie autoimmunologiczne, w którym dochodzi do sfagocytowania płytek krwi, które zostały wcześniej opłaszczone IgG skierowanym przeciwko glikoproteinom błony komórkowej płytek krwi.Opłaszczone IgG płytki zostają sfagocytowane przez komórki żerne posiadające receptor dla fragmentu Fc IgG.

• u dzieci występuje wirusowych infekcjach dróg oddechowych (u dzieci antygen wirusowy wzbudza syntezę przeciwciał, które reagują z antygenem związanych na powierzchni płytek)

• u dorosłych choroba ma postać przewlekłą (powstają przeciwciała przeciwpłytkowe)

Badania laboratoryjne

• trombocytopenia

• wzrost odsetka dużych płytek

• wzrost liczby megakariocytów w szpiku

• czas krwawienia wydłużony

  1. Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

Patogeneza: brak lub niedobór ADAMTS 13 (enzym rozkładający multimery vW) lub przeciwciał unieczynniających przetrwanie multimetrów von Willebranda → agregacja płytek i usuwanie ich z krążenia

Objawy:

• małopłytkowość

• mikroangiopatyczna anemia hemolityczna

• gorączka

• wybroczyny

• krwawienie

  1. Zespół hemolityczno – mocznicowy (HUS)

Objawy:

• nagle występująca małopłytkowość

• hemoliza

• ostra niewydolność nerek z bezmoczem

Patogeneza

• przypuszczalnie zakażenie bakteriami Gram-ujemnymi

• podobny zespół może wystąpić po cytostatykach (cyklosporynie i mitomycynie)

Występowanie:

• niemowlęta

• małe dzieci

• kobiety w ciąży i po porodzie

1. Zaburzenia czynności płytek krwi (trombocytopatie)

Czasem przy prawidłowej liczbie płytek stwierdza się upośledzenie powstawania czopu hemostatycznego i przedłużenie czasu krwawienia. Przyczyną jest upośledzenie czynności płytek krwi, które może być wywołane defektem wewnętrznym płytek lub obecnością czynnika zewnętrznego, zaburzającego prawidłowe funkcje płytek. Upośledzanie funkcji płytek krwi może dotyczyć procesu adhezji, agregacji, retrakcji lub reakcji uwalniania czynników płytkowych zmagazynowanych w ziarnistościach.

1. Trombocytopatie mogą być:

1. wrodzone:

   • choroba von Willebranda

   • trombostenia Glanzmanna

   • zespół Bernarda – Souliera

   • zespół Scotta

   • zaburzenia magazynowania lub uwalniania ziarnistości płytkowych

2. nabyte:

   • towarzyszące zespołom chorobowym (mielodysplazja, mieloproliferacja, mocznica, makroglobulinemia, szpiczak mnogi, marskość wątroby)

   • polekowe (cefalosporyna, penicylina)

     1. Choroba von Willebranda

Jest to najczęściej występująca wrodzona skaza krwotoczna. Występuje z częstością 1 na 8000 przypadków, czyli dwukrotnie częściej niż hemofilia A.

• dziedziczona w sposób autosomalny dominujący

• jest wynikiem mutacji w genie kodującym czynnik von Willebranda (vWF) znajdującym się na końcu ramienia p chromosomu 12

• czynnik vWF pełni istotna rolę w procesie adhezji i agregacji płytek, w kompleksie z czynnikiem VIII, który chroni go przed degradacja proteolityczną

• laboratoryjne wykrywa się ją przez ocenę poziomu vWF i testu kofaktora rystocetyny (mierzy agregację płytek indukowaną wiązaniem rystocetyny do vWF)

  • ↓ vWF i czynnika VIII

  • wydłużony aPTT (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji)

  • wydłużony czas krwawienia (BT)

• fenotypowa klasyfikacja dzieli chorobę von Willebranda na 3 typy:

  • typ 1 (80% przypadków) – postać łagodna, obniżona zawartość vWF i czynnika VIII w osoczu. Zaburzenia procesu krzepnięcia mogą ujawniać się dopiero po zabiegach chirurgicznych i poważniejszych urazach

  • typ 2 – jakościowy defekt vWF, zaburzona jest adhezja płytek do ściany naczyniowej oraz tworzenie kompleksu vWF/VIII

  • typ 3 – brak vWF lub jego ilości śladowe, wtórnie znaczne obniżenie zawartości czynnika VIII (2-10% normy)

Defekty błonowe płytek

1. Zespół Bernarda – Souliera

Defekt płytkowego receptora dla czynnika von Willebranda (glikoproteiny GP Ib/IX/V)

• występują ciężkie przewlekłe krwawienia śluzówkowe

• obecne płytki olbrzymie w rozmazie krwi, niereagujące ze śródbłonkiem

• badania laboratoryjne:

  • wydłużony czas krwawienia

  • nieznaczna małopłytkowość

  • płytki są olbrzymie i morfologicznie nieprawidłowe, zaburzenia adhezji

  • brak agregacji płytek pod wpływem rystocetyny, następuje pod wpływem ADP

    1. Trombastenia Glanzmanna

Najczęściej występująca anomalia płytek. Przyczyną jest defekt kompleksu glikoproteinowego błon płytek GPIIb/IIIa, niezbędnego do wiązania fibrynogenu z płytkami krwi

• zaburzenia agregacji i retrakcji skrzepu - płytki krwi nie są w stanie się ze sobą połączyć

• przedłużony czas krwawienia

• brak lub niedobór fibrynogenu

• krwawienia z przewodu pokarmowego

• brak agregacji płytek pod wpływem ADP, kolagenu, następuje przy rystocetynie

  1. Zespół Scotta

Zaburzenie prokoagulacyjnej aktywności płytek( przez zmiany konformacyjne fosfolipidów błonowych). Uniemożliwia to bądź utrudnia kontakt z Ca²⁺ i osoczowymi czynnikami krzepnięcia.

1. OSOCZOWE SKAZY KRWOTOCZNE (koagulopatie)

Wrodzone

• Choroba von Willebranda

• Hemofilia A

• Hemofilia B

• Hemofilia C

Nabyte

• niedobór witaminy K

• choroby wątroby

• zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC)

  1. Wrodzone koagulopatie

Są one uwarunkowane mutacjami w obrębie pojedynczych genów, rzadko grupy genów. W większości przypadków przyczyną hemofilii są mutacje punktowe powodujące łagodną lub umiarkowana skazę krwotoczną. Niedostateczna biosynteza lub powstawanie nieprawidłowych czynników krzepnięcia są przyczyną zaburzeń krzepnięcia już od wczesnego dzieciństwa.

Najczęstszą grupę skaz osoczowych stanowią hemofilie. Są one dziedziczone jako cecha recesywna związana z płcią. Kobiety są nosicielkami zmutowanego genu, chorują tylko mężczyźni.

Objawy ciężkiej hemofilii:

• rozległe krwawe wylewy pojawiające się samoistnie lub po mikrourazach

• krwawienia podśluzówkowe, podskórne, domięśniowe, z pępowiny, śródczaszkowe

• charakterystyczne są krwawienia śród- i okołostawowe

• zjawisko opóźnionych uporczywych krwawień po kilku, kilkunastu godzinach po urazie, mimo powstania pierwotnego czopu płytkowego. Brak czynnika VIII, IX lub XI uniemożliwia aktywację trombiny i wytworzenie fibryny.

• badania laboratoryjne:

  • aPTT wydłużony

  • czas krwawienia prawidłowy

  • czas protrombinowy prawidłowy

    1. Hemofilia A

Najczęstszy typ hemofilii, występuje defekt lub zmniejszona aktywność czynnika VIII

• częstość występowania w Polsce ok. 7 / 100 000 mężczyzn

• 2/3 przypadków jest dziedziczne, reszta to spontaniczne mutacje wsteczne na chromosomie X

• wszystkie córki chorego ojca są nosicielkami genu, synowie są zdrowi

• może być nabyta przez krążące przeciwciało przeciwko czynnikowi VIII

• Klasyfikacja:

  • ciężka (50%) – czynnik VIII < 1% normy

  • umiarkowana – czynnik VIII 1-5% normy

  • łagodna – czynnik VIII > 5-49% normy

    1. Hemofilia B (choroba Christmasa)

Charakteryzuje się niedoborem lub zmniejszoną aktywnością czynnika IX

1. Hemofilia C

Charakteryzuje się niedoborem lub zmniejszona aktywnością czynnika XI

1. Nabyte koagulopatie

Wtórne zaburzenia czynników krzepnięcia

Wiążą się ona z niedoborem lub nieprawidłowym wykorzystaniem witaminy K. Witamina ta bierze udział w tworzeniu białek układu krzepnięcia tj. czynników grupy protrombiny (II, VII, IX, X) w wątrobie. Do jej niedoboru prowadzą:

• zaburzenie jej wchłaniania z przewodu pokarmowego (żółtaczka mechaniczna, zespoły złego wchłaniania)

• zniszczenie przez antybiotyki i sulfonamidy syntetyzujących ją bakterii jelitowych

• choroby wątroby (zapalenia, marskość)

• leki

Zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego

(DIC – disseminated intravascular coagulation)

Jest to zespół zaburzeń hemostazy charakteryzujący się wewnątrznaczyniową aktywacją procesu krzepnięcia i wtórnie fibrynolizy. Jednoczesna aktywacja obu układów prowadzi do zużycia czynników krzepnięcia oraz płytek co jest przyczyna skazy krwotocznej. Rozpoczyna się on po przedostaniu się do krwi substancji o aktywności tromboplastyny tkankowej inicjującej proces krzepnięcia.

1. DIC jest następstwem:

• powikłań położniczych

• zakażeń bakteriami Gram ujemnymi

• nowotworów (trzustki, stercza)

1. Obraz kliniczny:

• skaza krwotoczna przebiegająca w postaci krwotoków narządowych, wylewów podskórnych i podśluzówkowych

• odkładanie się złogów włóknika w naczyniach włosowatych i drobnych naczyniach tętniczych, co prowadzi do niewydolności lub martwicy narządów objętych mikrozakrzepami (głównie nerek, płuc, nadnerczy i wątroby)

1. TROMBOFILIA (zakrzepica)

Jest to wrodzone lub nabyte zaburzenie mechanizmu hemostazy, które usposabiają do powstawania zakrzepów.

1. Trzy przyczyny warunkujące rozwój zakrzepicy (triada Virchowa)

1. uszkodzenie naczyń- zapalenia żył, wsierdzia, tętnic, miażdżyca

2. nadkrzepliwość – powstaje przy nierównowadze krzepnięcia i fibrynolizy np. w przebiegu trombocytozy lub niedoborów czynników krzepnięcia

3. zwolniony przepływ krwi - występuje szczególnie przy tętniakach, żylakach, niewydolności serca

1. Czynniki etiologiczne trombofilii:

• mutacja czynnika V (Leiden)

• mutacja 20210A protrombiny

• niedobór białka S

• niedobór białka C

• niedobór ATIII

• zwiększone stężenie czynników krzepnięcia

• zespół antyfosfolipidowy

  1. Fizjologiczne inhibitory krzepnięcia

1. Antytrombina III – reguluje aktywność trombiny podczas tworzenia kompleksów trombina – antytrombina III, zapobiegając nadmiernej aktywności trombiny. Przy niedoborze ATIII istnieje zwiększone ryzyko zakrzepicy. Niedobór ten może być wrodzony lub nabyty.

2. Białko C i białko S – są zależnymi od witaminy K fizjologicznymi inhibitorami krzepnięcia krwi. Karboksylowane białko C inaktywuje czynniki Va i VIII, ponadto przyspiesza uwalniania tkankowych aktywatorów plazminogenu (tPA). Białko S wzmacnia działanie białka C.

   1. Mutacja Leiden (choroba czynnika V)

Jest to najczęstszy wrodzony stan nadkrzepliwości. Wynikiem mutacji jest powstanie aminokwasu (arginina → glutamina) w cząsteczce czynnika V.U nosicieli mutacji powstaje oporność na aktywowane białko C, co prowadzi do deregulacji krzepnięcia i zwiększenia ryzyka zakrzepicy żył głębokich i/lub zatorowości płucnej.

1. Zespół antyfosfolipidowy

U części pacjentów z predyspozycją do zakrzepicy stwierdza się obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (aCL) klasy IgG oraz IgM skierowanych przeciwko kompleksom białek z ujemnie naładowanymi fosfolipidowymi i/lub antykoagulantu toczniowego (LA).

• przeciwciała aCL wiążą się z komórkami śródbłonka aktywując je

• postać pierwotna dotyczy pacjentów, u których nie występuje żadne inne schorzenie reumatologiczne lub autoimmunologiczne

• postać wtórna dotyczy pacjentów z toczniem układowym

• objawy kliniczne są podobne w obu postaciach

• u połowy pacjentów występuje zakrzepica żył kończyn dolnych

• niektórzy z pacjentów wytwarzają dodatkowo przeciwciała przeciw trombinie, co prowadzi do jej niedoboru i skłonności do krwawień

• LA reaguje z fosfolipidami błon trombocytów i zmniejsza produkcję prostacykliny – odpowiada za zwiększone ryzyko zamknięcia naczynia, może prowadzić do zakrzepicy w łożysku w trakcie ciąży (ryzyko poronienia)