Praktyczne

zasady

antybiotykoterapi

i

Leczenie zakażeń – a

zajmują się tym lekarze

wszystkich specjalności –

napotyka coraz większe

problemy

racjonalna

antybiotykoterapia



to dobry efekt leczniczy



minimalizacja selekcji szczepów
opornych

Stosowanie antybiotyków jest jedną
z

najważniejszych

najważniejszych

przyczyn

selekcji szczepów opornych !!!

Chemioterapia zakażeń

(antybiotykoterapia)

Immunoterapia zakażeń

LECZENIE ZAKAŻEŃ



Narastająca oporność drobnoustrojów
stanowi poważne źródło niepowodzeń
leczniczych



Oczekujemy nowych skutecznych leków



żaden nowy preparat nie utrzyma swej
skuteczności jeśli jego stosowane nie
będzie poddane surowej merytorycznej
dyscyplinie



Powszechne wdrażanie metod
zapobiegających szerzeniu
zakażeń



uświadamianie zasad racjonalnej
terapii zakażeń



stworzenie sensownej polityki
antybiotykowej

1 Czy podać antybiotyk
2

Czy szukać czynnika etiologicznego

3 Co leczymy
4 Kogo leczymy
5 Który antybiotyk podać
6 Jeden czy więcej
7 Jaką drogą podać lek
8 Dawka
9 Czy trzeba zmienić leczenie
10

Jak długo leczyć

I. Czy podać

antybiotyk ?



kliniczne rozpoznanie infekcji bakteryjnej



prawdopodobna infekcja bakteryjna



ciężki stan chorego

podajemy

zawsze

zawsze

natychmiast po pobraniu

badania bakteriologicznego w podejrzeniu



posocznicy,



zapalenia wsierdzia,



neuroinfekcji



chorych gorączkujących z neutropenią



profilaktyczne stosowanie antybiotyków

 

Antybiotyk w

niepowikłanej infekcji

wirusowej



„zamazuje” obraz rozwijającego się
nadkażenia bakteryjnego



niszczy florę fizjologiczną, toruje
drogę drobnousrojom nietypowym
wyselekcjonowanym, grzybom.

oporność

Oporność drobnoustrojów na leki lawinowo narasta

przez:



niekontrolowane stosowanie w

lecznictwie otwartym i zamkniętym



chęć uzyskania maksymalnie szybkiego

efektu, bez oglądania się na odległe skutki

postępowania



stosowanie leków szerokospektralnych w

banalnych zakażeniach, często także

wirusowych !!!

Profilaktyczne

stosowanie

antybiotyków

Medycyna „zachowawcza”



profilaktyka gorączki reumatycznej

( pierwotna i wtórna)



ekstrakcja zęba np. pacjenci z niektórymi wadami serca



PCP w AIDS

Medycyna „zabiegowa”



zabieg „ropny”, „brudny”(j.grube)



przed inwazyjnym cewnikowaniem



w szczególnych przypadkach np.przed przeszczepami
narządów

II.Czy należy szukać

czynnika etiologicznego

? Kiedy??

badanie bakteriologiczne



prawie zawsze

tak

tak

!



rezygnujemy tylko wtedy gdy
rozpoznanie kliniczne
jednoznacznie definiuje czynnik
etiologiczny np.:



róża



czyraczność;

III.Co leczymy?

Najbardziej

prawdopodobną etiologię.

czynnik etiologiczny



lokalizacja zakażenia



zakażenie szpitalne czy pozaszpitalne



obecność protez stawowych, sercowych
itp.



chorzy hematologiczni, na
immunosupresji (normalna flora bytująca
na bł. śluzowych, np. Str. viridans,)



rany oparzeniowe itp.

ZAPALENIE PŁUC



S.pneumoniae



Mycoplasma pneumoniae



Legionella pneumophila



S.aureus*



K.pneumoniae*

Pyelonephritis



E.coli



K.pneumoniae



P.mirabilis



inne

IV.Kogo leczymy?



wiek



odporność



locus minoris resistentiae



alergia



ciąża



wydolność nerek i wątroby

CIĄŻA

P/wskazane w I-

szym
trymestrze



kotrimokasazol



amfoterycyna B



chloramfenikol



wankomycyna,
teikoplanina

P/wskazane



doksycyklina



aminoglikozy
dy



sulfonamidy



nitrofurantoin
a

V.Który antybiotyk

podać?



antybiogram



spektrum



-bójczy vs -statyczny



„z wyboru”- pierwszego rzutu



alternatywny - rezerwowy

Dane kliniczne pomocne

przy wyborze antybiotyku



Punkt wyjścia zakażenia
DRENAŻ?



Lokalizacja narządowa
PENETRACJA LEKU



Zakażenie szpitalne
OPORNE DROBNOUSTROJE



Obniżona odporność
TERAPIA INTERWENCYJNA

Penetracja do OUN

DOBRA



chloramfenikol



metronidazol



kotrimoksazol

Dobra tylko w

stanie zapalnym



β- laktamy



karbapenemy



aminoglikozydy !

ZŁA



amfoterycyna B



linkozamidy



chinolony



makrolidy



tetracykliny



wankomycyna dość
słaba nawet w
stanie zapalnym

penetracja do tkanek



do kości, DOBRZE:



Linkozamidy, Kloksacylina, Cefalosporyny III
gen.



do miąższu płucnego

:



DOBRZE

:

Makrolidy, Amoksycylina,

Amoksycylina/kwas klawulanowy, Cefuroksym,
Cefepim, Cefpiron, Imipenem

;



ŹLE

: A

minoglikozydy - nie powinny być

stosowane w monoterapii w leczeniu ciężkich
zapaleń płuc, zapalenia trzustki itp.

terapia celowana czy

empiryczna

oczywiście

celowana

celowana

–

bo daje największą

pewność skuteczności

leczenia
zastosowanie

antybiotyku

ukierunkowanego

wyłącznie na czynnik

etiologiczny co znacznie

ogranicza selekcję

szczepów

wieloopornych

oparta na:



mikrobiologii



na testach lateksowych



biologii molekularnej
zwłaszcza dla infekcji

wymagających

specjalnych metod

hodowlanych i długiego

czasu oczekiwania na

wynik np. gruźlica,

mycoplasma,

chlamydiozy;

terapia empiryczna

Jest znacznie trudniejsza.
Stosuje się zwykle antybiotyki o

najszerszym spektrum.
Dobór leku musi być oparty na

rzetelnym doświadczeniu

klinicznym, a

nie

nie

na „modzie” i

osobistych poglądach lekarza leczącego.
Zawsze należy uwzględniać stan

oporności drobnoustrojów na danym

terenie

(w mieście, szpitalu, oddziale)

Tazocin

β-laktam / inhibitor

III/IV gen.

Cefalosporyn

Chinolon

Karbapenem

2 m-

ce

2 m-

ce

2 m-

ce

1 m-

c !

cyrkulacja antybiotyków

ew. +

Aminoglikozyd

2 m-

ce

monitoring

mikrobiologiczny

Stosując antybiotyki
empirycznie, należy

wzmocnić

monitoring mikrobiologiczny

w

oddziale spodziewając się
wzrostu

wieloopornych

szczepów szpitalnych

!

VI.Jeden czy więcej ?

leczenie skojarzone

Ma na celu:



spotęgowanie efektu
bakteriobójczego



poszerzenie spektrum np. o
bakterie beztlenowe



zmniejszenie selekcji szczepów
wieloopornych

Pseudomonas aerugionosa

RYZYKO



odczynów alergicznch



toksyczności



kolonizacji bądź nadkażenia florą
nietypową



antagonizmu



wzrost kosztów,

Leczenie skojarzone

najczęściej stosowane w



empiryczna terapia ciężkich
zakażeń



u chorych z upośledzonym ukł.
odporności



niektóre zak. np. posocznica
Pseudomonas

Najczęstsze skojarzenia



β - laktam + β - laktam (warunek
nie jest to induktor β - laktamaz)



β - laktam + aminoglikozyd



β - laktam + metronidazol



β - laktam + klindamycyna



β - laktam + chinolon ( np.ciężkie
zakażenia G-)

VII. Jaką drogą podać

lek?

P.O.



„ambulatoryjne”zakażenia układu
oddechowego, moczowego, skóry



kontynuacja leczenia
pozajelitowego

VIII. Dawka?



Minimalna skuteczna



maksymalna bezpieczna

IX.Czy trzeba zmienić

leczenie?



Nietolerancja leku



Nieskuteczne leczenie

Przyczyny niepowodzenia

terapii



Błędna ocena sytuacji



brak drenażu



obniżenie odporności



chory nie przyjmuje leku

X. Jak długo leczyć?

„ nie krócej niż ....”

czas stosowania

antybiotyków

Szybko! Mocno! Krótko !

Szybko! Mocno! Krótko !



posocznica: min 14 dni , śr. 3 tygodnie



zapalenie wsierdzia: 4 – 6 tygodni



zapalenie kości: 6 tygodni

Zawsze iv !

Zawsze iv !

Jeżeli mimo stosowania antybiotyku objawy
kliniczne zakażenia

nie ustępują po 72h

prawidłowego dawkowania leku,

antybiotykoterapia jest nieskuteczna

,

należy ją zweryfikować !

KOGO ? + CO ? =

= KTÓRY ? + JAK ?

1 Czy podać antybiotyk
2

Czy szukać czynnika etiologicznego

3 Co leczymy
4 Kogo leczymy
5 Który antybiotyk podać
6 Jeden czy więcej
7 Jaką drogą podać lek
8 Dawka
9 Czy trzeba zmienić leczenie
10

Jak długo leczyć

Zasady leczenia

posocznicy



Droga - pozajelitowa



Dawka - maksymalna



Leczenie skojarzone

Nie ma antybiotyku który



Zastąpi odporność chorego



zapobiegnie wszystkim
zakażeniom



będzie skuteczny w sytuacji
gdy niezbędny jest drenaż lub
usunięcie ogniska zakażenia

działania niepożądane



objawy dyspeptyczne



reakcje nadwrażliwości

(najsłabiej alergizuje

Aztreonam – można podawać chorym z

nadwrażliwością na Penicylinę)



zaburzenia flory fizjologicznej człowieka -

antybiotyki szerokowachlarzowe (np. leczenie

Cefalosporynami

i selekcja szczepów Enterococus faecalis, MRSA itp.)



toksyczność narządowa



podrażnienia w miejscu podania –

Synercid

Toksyczność narządowa

Drogi oddechowe



reakcje astmatyczne



pneumonitis » zwłóknienie po
nitrofurantoinie

Krew i układ krwiotwórczy



sulfonamidy



chloramfenikol

Toksyczność narządowa

OUN



ototoksyczność - AG



reakcje encefalityczne- PN G >20mln



drgawki -PN, cefalosporyy,imipenem



obj.pschotyczne, drgawki, halucynacje
-fluorochinolony

Obwodowy UN



neuropatia - metronidazol

Toksyczność narządowa

Nerki



AG,



glikopeptydy,



amfoterycyna B



nitrofurantoina,



cefalosporyny



sulfonamidy -uszkodzenie kanalików i ich niedrożność



PN rzadko - śródmiąższowe zapalenie nerek

antybiotyki anty–

Staphylococcus



Kloksacylina: Syntarpen



Cefalosporyny II gen.: Cefuroksym



Cefalosporyny III gen.: Cefotaksym (per os – nieaktywne

)



Amoksycylina/kwas klawulanowy



Linkozamidy: Klimycin



Makrolidy: Erytromycyna, Klarytromycyna



Tetracykliny: Doksycyklina, Minocyklina (MRSA)



Glikopeptydy: Wankomycyna,

Teikoplanina (MRSA)



Oksazolidynony: Linezolid (MRSA

)



Streptograminy: Synercid (MRSA)



Lipopeptydy: Daptomycyna (MRSA)



Chinolony: Moxifloksacyna, (MRSA)



Rifampicyna (MRSA

) wyłącznie w

skojarzeniu np. z Wankomycyną!

anty-G(-) pałeczki

niefermentujące



Pseudomonas, Acinetobacter;



Cefalosporyny III i IV generacji (

Ceftazydym

Ceftazydym

–

najbardziej skuteczny, Cefoperazon, Cefepim)



Fluorochinolony: Ciprofloksacyna (nie w monoterapii, w

ciagu 5 dni narasta oporność)



Aminoglikozydy:

Tobramycyna

Tobramycyna

– najbardziej aktywna!

może być stosowana w monoterapii w powikłanych,

leczonych ambulatoryjnie, infekcjach dróg moczowych!



Penicyliny: Karbenicylina, Piperacylina, Tikarcylina



Tazocin, Timentin



Monobaktamy (Aztreonam)



Karbapenemy – Imipenem, Meropenem, Ertapenem

(najbardziej stabilny, Gram(-))
W leczeniu ciężkich zakażeń pałeczką ropy błękitnej

zawsze stosować terapię skojarzoną !

anty – beztlenowce

zawsze w:



infekcjach w obrębie

jamy brzusznej:



ropnie narządowe



zapalenia dróg

żółciowych



ginekologiczne



ropniach OUN



stopie cukrzycowej



Metronidazol



Klindamycyna



Cefoksytyna -

Cefalosporyna II gen. –

Mefoxin



Chloramfenikol

wyłącznie

w zakażeniach OUN



Augmentin,Timentin,

Tazocin

(w środowisku

kwaśnym jakim jest ropa

-

ma

MIC niższy niż Imipenem

!)



Karbapenemy (oprócz

Clostridium perfirngens)

Mechanizm działania na

komórkę bakteryjną

1.BLOKOWANIE BIOSYNTEZY

ŚCIANY KOMÓRKOWEJ



β-lakatamy



penicyliny



cefalosporyny



monobaktamy



karbapenemy



glikopeptydy

nowe antybiotyki

Cefepim



wykazuje doskonałą

penetrację komórkową,

uwarunkowaną kształtem

cząsteczki



słaby induktor β–laktamaz



oporny na chromosomalne

cefalosporynazy – ampC



iv i im



stosowany w empirii u

pacjentów z neutropenią



dobrze penetruje do płynu

mózgowo-rdzeniowego



szpitalne zapalenia płuc

Timentin



Tikarcylina + kwas

klawulanowy



wyłącznie iv



wskazany w

zakażeniach:



brzusznych



pooperacyjnych



skóry i tkanki

podskórnej



działa na

Stenotrophomonas

maltophilia

Glikopeptydy



Związki wielkocząsteczkowe



spektrum tylko G+



- bójcze



źle penetrują do OUN



restrykcje w ich stosowaniu



synergizm z aminoglikozydami -

ale stosować

tylko w ciężkich zakażeniach



oto-, nefrotoksyczne



przedstawiciele - wankomycyna ,
teikoplanina

Mechanizm działania na

komórkę bakteryjną

2. BLOKOWANIE BIOSYNTEZY

BIAŁKA



AG



makrolidy i ketolidy



tetracykliny



linkozamidy



chloramfenikol



steptograminy



oksazolidynony

Aminoglikozydy



gł. G- tlenowe, prątki gruźlicy



- bójcze



nefro-, ototoksyczne, wąski
margines bezpieczeństwa



nie za dobra penetracja do OUN !!!



nie wchłaniają się po podaniu p.o.



Generalnie leczenie skojarzone

nowe antybiotyki



Synercid – pochodna streptogramin

Chinupristyina/Dalfopristina aktywny w stosunku do:



G(+)



Opornych na Metycylinę gronkowców



Staph. koagulazo(-)



paciorkowce oporne na inne antybiotyki



z enterokoków działa jedynie na E. faecium



Linezolid – ma działać na bakterie w biofilmie tzn. MRSA,

MRCNS i inne G(+) np. przy zapaleniu wsierdzia, wentylacyjnych

zapaleniach płuc, gdzie obserwujemy nieskuteczność kliniczną

Wankomycyny przy dobrej wrażliwości mikrobiologicznej



Wankomycyna ma złą penetrację tkankową - tylko w 20% przenika do

płuc



Linezolid

osiąga w pęcherzykach płucnych 100% stężenia w

surowicy

, łatwe dawkowanie, leczenie sekwencyjne, preparat

doustny wykazuje 100% biodostępność.

Streptograminy



Hamowanie biosyntezy białka

na

poziomie podjednostki 50s rybosomu



przedsatwiciel

Synercid

( chinupristina +

dalfopistina)



skuteczność w leczeniu ciężkich
zakażeń G+

w tym działają na

metycylinooporne szczepy gronkowców,wankooporne
szczepy Enterococcus faecium, Streptococcus
pneumoniae oporne na PN i makrolidy



Brak aktywność Enterococcus faecalis i G-

OKSAZOLIDYNONY



Przedstawiciel Linezolid



spektrum ziarenkowce G+ ( gronkowce,
paciorkowce, enterokoki)



ham.syntezy białka na poziomie inicjacji,
wpływając na obie podj. rybosomu



dobrze wchłania się po podaniu p.o.



Działania uboczne: pp + ukł.krwiotwórczy

Mechanizm działania na

komórkę bakteryjną

3. BLOKOWANIE SYNTEZY DNA



sulfonamidy



chinolony



metronidazol



nitrofurany

Chinolony



Stary ( Negram)



Nowe- fluorochinolony



inhibitory.bakt. gyrazy
DNA



szerokie spektrum



bakteriobójcze



penetrują do kom.



2 x dz



wysoka biodostępność
po podaniu p.o.



dobra tolerancja



Wskazania



zak.ukł.moczowego



posocznice gł.G-



zak.drobnoustrojami
wewnątrzkomórkowymi



u chorych ze spad.odp.



P/wskazania



zak.pneumokokowe



zak.OUN



< 16 rż

Nitrofurany



- bójcze



surowica i tkanki stężenie niedostateczne



b.wysokie stężenie w moczu



nie stosować jako lek I-rzutu u młodych
kobiet



powikłania : obj.dyspeptyczne,reakcje
alergiczne, polineuropatie ,”eosinopholic
pneumonitis”, zwłóknienie płuc

Mechanizm działania na

komórkę bakteryjną

4. USZKODZENIE BŁONY

PROTOPLAZMATYCZNEJ



polimyksyny



amfoterycyna B