Ewa Raniszewska

Katedra Medycyny Ratunkowej AMG

Wczesna defibrylacja

w procedurach medycyny ratunkowej

Nagłe zatrzymanie

krążenia

Definicja nagłej śmierci
sercowej

Śmierć spowodowana nieoczekiwaną

, nagłą zapaścią krążenia w ciągu 1

godz. od pojawienia się objawów

.

(World Health Organization)

Zespół nagłej śmierci
sercowej



Zapadalność



400,000 - 500,000/rocznie w
USA



zaledwie 2% - 15% dociera do
szpitala



50 % chorych wychodzi ze
szpitala



Wysoki odsetek nawrotów

Nagła śmierć u młodych osób



Młodzi atleci

Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5

th

ed, Vol 1.

Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24.
Maron BJ. New Engl J Med. 2000;342:365-373.

Kardiomiopatia
przerostowa



Nagły zgon sercowy jest najpowszechniejszą
przyczyna śmierci wśród osób z
kardiomiopatią przerostową



Kardiomiopatia przerostowa jest
powszechną przyczyna śmierci u młodych
ludzi < 35r.ż. (atletów)

Zaburzenia rytmu
prowadzące do NZK

Primary

VF

8%

VT

62%

Torsades

de Pointes

13%

Bradycardia

17%

Wg.Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-
159.

Zatrzymanie krążenia w

Zatrzymanie krążenia w

mechanizmie migotania

mechanizmie migotania

komór

komór

Choroba wieńcowa

Choroba wieńcowa

Kardiomiopatia

Kardiomiopatia

Zespół wydłużonego QS

Zespół wydłużonego QS

zespół

zespół

WPW

WPW

Migotanie komór

Częstoskurcz komorowy
b/tętna

Wielokształtny częstoskurcz
komorowy – „torsades de
pointes”

Zatrzymanie krążenia w
mechanizmie REM/PEA

Zapobieganie Nagłej Śmierci
Sercowej

Rozpoznanie stanu

zagrażającego

• Wywiad, badanie przedmiotowe,

badania laboratoryjne

• Objawy poprzedzające wystąpienie

nagłego zatrzymania krążenia, w

80%:

• - tachypnoe
• - tachycardia
• - spadek ciśnienia tętniczego
• - zaburzenia świadomości

Łańcuch przeżycia 2005

AHA oszacuje, że można byłoby
zapobiec
ok. 100 000 zgonom rocznie
gdyby upowszechnić użycie
defibrylatorów

defibrylacja



Jedyna skuteczna metoda
przerwania częstoskurczu
komorowego b/tętna lub migotania
komór w następstwie impulsu
prądu stałego na mięsień sercowy

Pojedyncze zakłócenie spowodowane

stymulacją elektryczną może

doprowadzić do migotania komór

Historia defibrylacji

Migotanie komór

Pojedyczy impuls elektryczny dostarczony podczas
refrakcji na załamek T może spowodować
migotanie komór
M.Hoffa i C.Ludwig 1850 r

Carl Ludwig (1816-1895) odkrywca zjawiska stymulacji
elektrycznej migotania komór

(M. Hoffa & C. Ludwig Einige neue Versuche uber

Herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin 9:107-144,

1850)

Carl J. Wiggers,

The Mechanism and Nature of

Ventricular Fibrillation, Am. Heart

Journal, 20: 399-412, 1940

1939 Wiggers i Wegria :

Wykazali, że migotanie komór jest
możliwe, jeżeli odstępy między
cyklami
zostaną znacznie skrócone.
Tzw. Okno podatności na migotanie
Vulnerable window
Fazowe zjawisko powstawania
migotania komór

Claude S. Beck i jego pierwszy

defibrylator

Courtesy to Allen Memorial Medical

Library, CWRU

1947r.
Skuteczne użycie
defibrylatora
u ludzi

Czynniki wpływające na
skuteczność defibrylacji



Impedancja transtorakalna



Energia wyładowania



Ustawienie elektrod



Fale mono i dwu-fazowe



Kształt fal dwufazowych?



Szybkie podjęcie defibrylacji



Bezpieczne przeprowadzenie

Defibrylacja
manualna

RĘCZNA DEFIBRYLACJA



OPERATOR -



ocenia zapis EKG



Ręcznie ustawia

ładowanie, (360 J)

i samodzielnie

defibryluje

Można używać w

celu synchronicznej

kardiowersji

Ręczne defibrylatory



Rozpoznanie VF/VT



Wybór właściwej

energii



Prawidłowa technika

przeprowadzenia

defibrylacji



Ocena bezpieczeństwa

otoczenia



Wyładowanie

Ocena rytmu

Ocena rytmu

Jeśli

monitor

niedostępn

y

BLS

Jeśli

monitor

niedostępn

y

BLS

VF / VT

VF / VT

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

PEA / asystolia

PEA / asystolia

DEFI 360J

DEFI 360J

BLS 30:2 – 2 min.

BLS 30:2 – 2 min.

BLS 30:2 – 2 min.

BLS 30:2 – 2 min.

Wkłucie

Adrenalina (

1mg co 3-

5’)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Wkłucie

Adrenalina (

1mg co 3-

5’)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Amiodaron

300mg 1x

Amiodaron

300mg 1x

Atropina

3mg 1x

Atropina

3mg 1x

Rytmy oporne na
DEF.

Asystolia, PEA< 60/min.



W przypadku wątpliwego rozpoznania
niskonapięciowego VF defibrylacja NIE
zalecana.



Kontynuacja RKO przez 2 minuty.

ERC Guidelines 2005

Defibrylacja
automatyczna

DEFIBRYLATORY
AUTOMATYCZNE



Analiza rytmu serca



Przygotowanie do
wyładowania energii



Prawie 100%
wiarygodność
rozpoznania rytmu
podlegającego
defibrylacji

AED -jak to działa ?



Posiada wbudowany system analizujący rytm

serca



Sygnał elektryczny z mięśnia sercowego

odbierany jest przez 2 duże samoprzylepne

elektrody



AED przeprowadza analizę rytmu serca



Wstrząs dostarczany przez elektrody

umieszczone na klatce piersiowej pacjenta



Instrukcje głosowe doradzają wykonanie lub

zaniechanie defibrylacji

CECHY IDEALNEGO AED



Łatwy w użyciu



Mały



Lekki



Niedrogi



Samotestujący



Posiada pamięć i możliwość
rejestrowania danych

Defibrylatory automatyczne



KORZYŚCI :



Łatwy w obsłudze- nie wymaga
interpretacji EKG



Przydatny do defibrylacji przez „pierwszą
osobę”



Zastosowanie w programach powszechnej
dostępności do defibrylatora (PAD)

Krzywe defibrylacji

Monofazowa

Dwufazowa

Defibrylacja – fale alternatywne



Powtarzane
niskonergetyczne ( <
200 J) defibrylacje falą
dwufazową są tak
samo, a nawet bardziej
skuteczne w
odwracaniu VF niż def.
falą jednofazową



Brak badań odległych

Dwufazowe defibrylatory



Wymagają niższej energii defibrylacji



Lżejsze i łatwiejsze do transportu



Powtarzane wyładowania o wartości
<200 J są bardziej skuteczne

Wytyczne 2005

Stanowisko ILCOR / październik, 2002

Automatyczne Defibrylatory
Zewnętrzne mogą być stosowane u
dzieci od 1-8 r.ż., które nie mają
oznak krążenia

Klasa II b rekomendacji

Samson R.A. et all,
Circulation, 2003,107: 32-
50

AED i defibrylacja



Zalecane jest użycie AED u

dzieci powyżej pierwszego

roku życia.



Pomiędzy 1 a 8 rokiem

życia zalecane jest

stosowanie urządzeń

obniżających dostarczaną

energię.



Stosuję się jedną dawkę

energii defibrylacji 4 J/kg.

Automatyczne defibrylatory
zewnętrzne



Algorytm postępowania w
warunkach przedszpitalnych i
szpitalnych

ALGORYTM AED



OCEŃ POSZKODOWANEGO



rozpocznij BLS



jeśli defibrylator niedostępny



włącz defibrylator automatyczny



przymocuj elektrody, postępuj



zgodnie z instrukcjami





ANALIZA RYTMU



DEFIBRYLACJA

DEFIBRYLACJA



WSKAZANA

NIE WSKAZANA



PO 1 WYŁADOWANIU JEŻELI BRAK KRĄŻENIA



CPR PRZEZ 2 MINUTY CPR PRZEZ 2 MINUTY

ERC Guidelines 2005

NZK VF/VT



Pojedyncze wyładowania



RKO 30:2 bezpośrednio po defibrylacji



Pętle trwające 2 minuty



Energia 150-200J dla 1. defibrylacji



Energia 150-360J dla kolejnych



360J dla defibrylatorów jednofazowych

Ocena rytmu

Ocena rytmu

Jeśli

monitor

niedostępn

y - BLS

Jeśli

monitor

niedostępn

y - BLS

VF / VT

VF / VT

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

u dzieci

Potwierdzenie zatrzymania

krążenia

u dzieci

PEA /

asystolia

PEA /

asystolia

DEFI 4J/kg

DEFI

4J/kg

BLS 15:2 – 2 min.

BLS

15:2

– 2 min.

BLS 15:2 – 2 min.

BLS

15:2

– 2 min.

Wkłucie

Adrenalina

(10mcg/kg co 3-

5’)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Wkłucie

Adrenalina

(

10mcg/kg

co 3-

5’)

Intubacja

Rozważ 4H i 4T

Amiodaron

5mg/kg

1x

Amiodaron

5mg/kg

1x

Atropina

20mcg/kg

1x

Atropina

20mcg/kg

1x

Rytmy oporne na
DEFI

Asystolia, PEA< 60/min. przy

uzasadnionym podejrzeniu

wagotonii

Powszechna dostępność do defibrylatora

Badania nad rozmieszczeniem defibrylatorów AED

Elektroterapia



Zastosowanie :



Zaburzenia rytmu serca prowadzące do

zatrzymania krążenia VF/VT



Zaburzenia rytmu serca prowadzące do

niewydolności hemodynamicznej AV



Zaburzenia przewodnictwa, bloki serca



Warunki szpitalne



Warunki pozaszpitalne



Kardiowersja

w przypadku niestabilnego

hemodynamicznie częstoskurczu - niezależnie
od jego pochodzenia



Amiodaron

po 3. kardiowersji 300 mg przez

10-20 min. iv + wlew 900 mg/24h

ERC Guidelines 2005

częstoskurcze z tętnem

Implantowane kardiowertery –
defibrylatory dwujamowe

Implantowany Defibrilator-
Kardiowerter

Podstawowa terapia dla chorych

zagrożonych nagłym zatrzymaniem krążenia

Implantowany kardiowerter-defibrylator

Podsumowanie

•Defibrylacja jest jedyną skuteczna

metodą przywracania rzutu serca u

chorego z migotaniem
komór

•Defibrylacja musi być przeprowadzona
prawidłowo, skutecznie i bezpiecznie

•Nowe technologie wpływają na

poprawę
jakości defibrylacji

UWAGA :

WARUNKIEM SKUTECZNEGO WYKORZYSTANIA
DEFIBRYLATORÓW AED JEST -
URUCHOMIENIE SYSTEMU RATUNKOWEGO