Orzecznictwo lekarskie

Zakład Orzecznictwa Sądowo-Lekarskiego i Ubezpieczeniowego

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Maciej Barzdo

Zabezpieczenie społeczne niepełnosprawności

Każdy stan chorobowy może zakończyć się pełnym wyzdrowieniem lub
spowodować krótkotrwałe, długotrwałe bądź trwałe upośledzenie
sprawności fizycznej i/lub psychicznej.

Definicje

W I Międzynarodowej Klasyfikacji Niepełnosprawności, ogłoszonej przez
Światową Organizację Zdrowia WHO, przyjęto podział skutków choroby
na:
- uszkodzenia,
- niezdolność,
- ograniczenie w rolach życiowych lub zawodowych.

Uszkodzenie dotyczy nieprawidłowości budowy i wyglądu ciała oraz

funkcji narządów lub układów niezależnie od przyczyny; oznacza więc
zaburzenie na poziomie narządu.

Niezdolność powstaje wówczas, gdy skutki uszkodzenia utrudniają

wykonywanie czynności i osłabiają aktywność danej osoby.

Ograniczenia w rolach życiowych lub zawodowych są następstwami

uszkodzenia i niezdolności mającymi wpływ na relacje międzyludzkie i
przystosowanie do otoczenia.

Definicje

Niepełnosprawność wg WHO, to wynikające z uszkodzenia i

upośledzenia funkcji organizmu ograniczenie lub brak zdolności do
wykonywania czynności w sposób lub w zakresie uważanym za
normalny dla człowieka.

Według WHO za niepełnosprawne uważa się osoby, które nie mogą,

częściowo lub całkowicie, zapewnić sobie możliwości samodzielnego
normalnego życia indywidualnego i społecznego na skutek
wrodzonego lub nabytego upośledzenia sprawności fizycznych i/lub
psychicznych.

Niepełnosprawność  problem medyczny i społeczny.

Definicje

Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje na konieczność podjęcia
wszelkich dostępnych działań zapobiegających powstawaniu
niepełnosprawności, a także umożliwiających osobom
niepełnosprawnym powrót do pełnego uczestnictwa w życiu
społecznym i zawodowym, dla dobra ich samych i całego
społeczeństwa.

W Polsce system zabezpieczenia społecznego realizowany jest w

ramach:

- powszechnego ubezpieczenia społecznego pracowników, osób

pracujących na własny rachunek oraz rolników,

- zabezpieczenia społecznego niektórych pracowników państwowych,
- pomocy społecznej,
- wspierania zatrudnienia osób niepełnosprawnych i pracodawców

tworzących dla nich miejsca pracy.

urodzenia

choroby

niepełnosprawności

niesamodzielności

zgonu

- zasiłek
macierzyński

- prewencja,
- diagnostyka,
- leczenie,
(NFZ)

a) renty z tytułu
- niezdolności do pracy
(ZUS)
- całkowitej
niezdolności do pracy
rolniczej
(KRUS)
- niezdolności do
służby (MON, MSWiA,
MS)

b) renty socjalne

c) renty inwalidów
wojennych i
kombatantów (budżet
Państwa)

- dodatek
pielęgnacyjny (ZUS,
KRUS,
budżet Państwa)

- zasiłek
pogrzebowy

- zasiłki
chorobowe, -
świadczenia
rehabilitacyjne
(ZUS,
KRUS,
budżet Państwa,
pracodawcy)

rehabilitacja (NFZ, ZUS, KRUS, PERON)

Każdy system zabezpieczenia społecznego odrębnie
niepełnosprawność i odrębnie określa zakres uprawnień do
świadczeń związanych z niepełnosprawnością.

 każdy sobie rzepkę skrobie

Ubezpieczenie społeczne pracowników i osób pracujących
na własny rachunek
ZUS

Niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła
zdolność do pracy zarobkowej z po wodu naruszenia sprawności
organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po
przekwalifikowaniu.

Stopnie:
- całkowita niezdolność do pracy to utrata zdolności do wykonywania
jakiejkolwiek pracy,
- częściowa niezdolność do pracy to znacznego stop nia utrata zdolności
do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji.

Definicje

Ubezpieczenie społeczne rolników
KRUS

Za całkowicie niezdolnego do pracy w gospodarstwie rolnym uważa
się ubezpieczonego, który z powodu naruszenia sprawności
organizmu utracił zdolność do osobistego wykonywania pracy w
gospodarstwie rolnym.

Całkowitą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym uznaje się za
trwałą, jeżeli ubezpieczony nie rokuje odzyskania zdolności do
osobistego wykonywa nia pracy w gospodarstwie rolnym.

Definicje

Zabezpieczenie inwalidztwa żołnierzy zawodowych
MON

Inwalidą jest żołnierz zwolniony z zawodowej służby wojskowej, który
ze względu na stan zdrowia został uznany za całkowicie niezdolnego do
tej służby wskutek stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności
organizmu.

Za stałe naruszenie sprawności organizmu uważa się takie naruszenie
sprawności, które spowodowało upośledzenie czynności organizmu
nierokujące, według wiedzy lekarskiej, poprawy.

Za długotrwałe naruszenie sprawności organizmu uważa się takie
naruszenie sprawności, które spowodowało upośledzenie czynności
organizmu na okres przekraczający 12 miesięcy, mogące jednak
rokować, według wiedzy lekarskiej, poprawę.

Definicje

Zabezpieczenie inwalidztwa żołnierzy zawodowych
MON (cd.)

Ustala się trzy grupy inwalidztwa żołnierzy całko wicie niezdolnych do
służby:
I grupa - całkowicie niezdolni do pracy,
II grupa -częściowo niezdolni do pracy,
III grupa - zdolni do pracy.

Do pierwszej grupy inwalidów zalicza się żołnierzy uznanych za
całkowicie niezdolnych do zawodowej służby wojskowej wskutek
stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu, którzy są
całkowicie niezdolni do pracy.

Do drugiej grupy inwalidów zalicza się żołnierzy uznanych za całkowicie
niezdolnych do zawodowej służby wojskowej wskutek stałego lub
długotrwałego naruszenia sprawności organizmu, którzy są częściowo
niezdolni do pracy.

Do trzeciej grupy inwalidów zalicza się żołnierzy uznanych za
całkowicie niezdolnych do zawodowej służby wojskowej wskutek
stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu, którzy są
zdolni do pracy.

Definicje

Zabezpieczenie inwalidztwa funkcjonariuszy Policji, Agencji
Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Straży
Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Więziennej
MSWiA

Komisja lekarska ustala, czy nastąpiła całkowita niezdolność do służby
wskutek stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu
oraz czy powoduje ono całkowitą lub częściową niezdolność do pracy.
Funkcjonariusz zwolniony ze służby, który został inwalidą, może być
zdolny do pracy, częściowo niezdolny do pracy lub całkowicie
niezdolny do pracy.

W celu ustalenia, czy u funkcjonariusza nastąpiło stałe naruszenie
sprawności organizmu, komisja lekarska ocenia, czy rozpoznane
choroby spowodowały takie upośledzenie czynności organizmu, które
nie rokuje poprawy według wiedzy lekarskiej.

W celu ustalenia, czy u funkcjonariusza nastąpiło długotrwałe
naruszenie sprawności organizmu, komisja lekarska ocenia, czy
rozpoznane choroby spowodowały upośledzenie czynności organizmu
na okres przekraczający 12 miesięcy, mogące jednak, według wiedzy
lekarskiej, rokować poprawę.

Definicje

Zabezpieczenie inwalidztwa funkcjonariuszy Policji, Agencji
Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Straży
Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Więziennej
MSWiA (c.d.)

Grupy inwalidztwa:
I grupa - całkowita niezdolność do pracy
II grupa - częściowa niezdolność do pracy
III grupa - zdolność do pracy

Do pierwszej grupy inwalidów zalicza się funkcjonariuszy uznanych za
całkowicie niezdolnych do służby wskutek stałego lub długotrwałego
naruszenia sprawności organizmu, którzy są całkowicie niezdolni do
pracy.

Do drugiej grupy inwalidów zalicza się funkcjonariuszy uznanych za
całkowicie niezdolnych do służby wskutek stałego lub długotrwałego
naruszenia sprawności organizmu, którzy są częściowo niezdolni do
pracy.

Do trzeciej grupy inwalidów zalicza się funkcjonariuszy uznanych za
całkowicie niezdolnych do służby wskutek stałego lub długotrwałego
naruszenia sprawności organizmu, którzy są zdolni do pracy.

Definicje

Zabezpieczenie niepełnosprawności
MPiPS

Osobami niepełnosprawnymi są osoby, których stan fizyczny,
psychiczny lub umysłowy trwale lub okresowo utrudnia, ogranicza
bądź uniemożliwia pełnienie funkcji społecznych, a szczególnie
zdolności do wykonywania pracy zawodowej.

Stopnie niepełnosprawności:
l) znaczny,
2) umiarkowany,
3) lekki.

Definicje

Zabezpieczenie niepełnosprawności
MPiPS (c.d.)

Osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności to osoby z
naruszoną sprawnością organizmu, niezdolne do podjęcia pracy albo
zdolne do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej i wymagające,
w celu pełnienia funkcji społecznych, stałej lub długotrwałej opieki i
pomocy innych osób w związku z niezdolnością do samodzielnej
egzystencji.

Osoby z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności to osoby z
naruszoną sprawnością organizmu, niezdolne do pracy albo zdolne do
pracy jedynie w warunkach pracy chronionej lub wymagające czasowej
albo częściowej pomocy innych osób w celu pełnienia funkcji
społecznych

Osoby z lekkim stopniem niepełnosprawności to osoby o naruszonej
sprawności organizmu, powodującej w sposób istotny zmniejszenie
zdolności do wykonywania pracy w porównaniu ze zdolnościami, jakie
wykazuje osoba o podobnych kwalifikacjach zawodowych z pełną
sprawnością psychiczną i fizyczną, lub mające ograniczenia w
odgrywaniu ról społecznych dające się kompensować za pomocą
wyposażenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze lub
środki techniczne.

Definicje

Organy orzekające o niezdolności/inwalidztwie i niepełnosprawności

I instancja

ZUS

Lekarze orzecznicy ZUS

KRUS

Lekarze rzeczoznawcy

MON

Terenowe wojskowe komisje

lekarskie

MSWiA

Wojewódzkie komisje lekarskie

MPiPS

Powiatowe zespoły do spraw

orzekania o niepełno sprawności

przy powiatowym centrum

pomocy rodzinie działającym na

podstawie odrębnych przepisów

II instancja (odwoławcza)

ZUS

Komisje lekarskie Zakładu

KRUS

Komisje lekarskie Kasy

MON

Rejonowe wojskowe komisje

lekarskie

MSWiA

Okręgowe komisje lekarskie

MPiPS

Wojewódzkie zespoły do spraw

orzekania o niepełnosprawności

We wszystkich sprawach dotyczących świadczeń, do których prawo
jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy/inwalidztwa, od
decyzji organu rentowego przysługuje odwołanie do Sądu Okręgowego
- Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych. w terminie i według zasad
określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego. Od
wyroku Sądu I instancji przy sługuje apelacja do Sądu II instancji. Od
wyroku wydanego przez Sąd II instancji przysługuje kasacja do Sądu
Najwyższego.

Podobna kontrola sądowa ma miejsce w sprawach o ustalenie
niepełnosprawności.

Ubezpieczenia

Istotą ubezpieczeń jest kompensacja finansowych skutków szkód,
powstałych w wyniku działania zdarzeń losowych, oparta na
specjalnym funduszu ubezpieczeniowym, tworzonym ze składek
zagrożonych podmiotów.

Ubezpieczenia dzielą się na:
- ubezpieczenia społeczne,
- ubezpieczenia majątkowe i osobowe.

Ubezpieczenia społeczne - podstawa prawna:

Ustawa z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń
społecznych (Dz.U. z 1998 r. nr 137, poz. 887 z późn. zm.)

Ustawa z dnia 20 grudnia 1990 roku o ubezpieczeniu społecznym
rolników
(Dz.U. z 1998 r. nr 7 z późn. zm.)

Ubezpieczeniem społecznym objęta jest cała populacja osób pracujących,
bez względu na tytuł prawny zdobywania poprzez pracę środków
utrzymania. Podstawową i najliczniejszą kategorię stanowią pracownicy,
którzy korzystają z najdalej idącej ochrony ubezpieczeniowej, osoby
prowadzące działalność na własny rachunek, twórcy, duchowni.

Związek ubezpieczenia społecznego z pracą jest jego cechą
charakterystyczną - składki opłacają osoby pracujące, chociaż istnieją
systemy świadczeniowe finansowane z budżetu państwa; dotyczą one
żołnierzy zawodowych, funkcjonariuszy policji itp.

Świadczenia przysługują osobom, mającym wymagany okres opłacania
składek w ustawowo określonym wymiarze.

Ubezpieczenie społeczne to system zagwarantowanych ustawowo i
związanych z pracą świadczeń o charakterze roszczeniowym,
pokrywających straty spowodowane zdarzeniami losowymi. Zadania te
realizują zobowiązane do tego instytucje ze środków finansowych
pochodzących z rozłożenia ciężaru tych świadczeń, w całości lub w
części, na zbiorowość osób do nich uprawnionych.

System ten zabezpiecza ludzi przed ryzykiem braku środków na
utrzymanie w okresie niezdolności do pracy spowodowanej chorobą,
wypadkiem przy pracy, ich następstwami, czy z powodu starości.

Ubezpieczenie społeczne stanowi określony system świadczeń. Są to
przede wszystkim świadczenia pieniężne (zasiłki, renty, emerytury itp.),
ale również świadczenia rzeczowe (rehabilitacja lecznicza w ramach
prewencji rentowej), gwarantowane ustawowo.

Rolą instytucji ubezpieczenia społecznego jest stwierdzenie
odpowiednich faktów prawnych i określenie związanych z nimi
uprawnień świadczeniowych. Instytucja ta w swych decyzjach musi się
kierować prawem i nie może swobodnie brać pod uwagę żadnych
dodatkowych okoliczności poza określonymi w ustawie. Decyzje
wydane przez instytucje ubezpieczenia społecznego podlegają kontroli
nie zależnych organów orzekających (sądy), do których zainteresowany
może się odwo ływać w celu dochodzenia swych praw.

Ubezpieczenie społeczne obejmuje ono pokrywanie szczególnego
rodzaju potrzeb wywołanych przez zdarzenia losowe, określane mianem
ryzyka ubezpieczeniowego.

Wyróżnia się następujące rodzaje ryzyka:

- Czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby lub wypadku.

- Długotrwała niezdolność do pracy z powodu następstw choroby lub wypadku.

- Starość, czyli wiek emerytalny (kobieta - lat 60, mężczyzna - lat 65).

- Śmierć ubezpieczonego.

- Wypadki przy pracy i choroby zawodowe.

- Inne zdarzenia.

- Niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby lub wypadku.
Jest to stan uzasadniający nie tylko potrzebę leczenia, lecz także
mogący powodować ko nieczność zaprzestania wykonywania pracy.
Jest to sytuacja przejściowa i względ nie krótkotrwała. Cechą
charakterystyczną tego ryzyka jest niestopniowaność (np. nie ma
częściowego zaprzestania pracy z tytułu choroby), pacjent jest zdolny
bądź czasowo niezdolny do pracy. Świadczeniem przysługującym z
tytułu cza sowej niezdolności do pracy spowodowanej chorobą jest
świadczenie pieniężne (zasiłek chorobowy).

Długotrwała niezdolność do pracy z powodu następstw choroby
lub wypadku. Są to zdarzenia losowe powodujące ograniczenie
zdolności bądź niezdolność do pracy i możliwości zarobkowania, ale o
odmiennym czasie trwania i wymaga jące innych kryteriów oceny niż
czasowa niezdolność do pracy spowodowana chorobą. Nie jest to
przejściowe, ale stałe lub długotrwałe naruszenie spraw ności organizmu.
Z ryzykiem tym wiąże się zwykle zaprzestanie wykonywania pracy
zarobkowej albo istotna zmiana w zatrudnieniu. Cechą charakterystyczną
tego ryzyka jest stopniowanie (niezdolność do pracy całkowita lub
częściowa). Świadczeniem przysługującym osobom zainteresowanym są
renty z tytułu nie zdolności do pracy.

Starość, czyli wiek emerytalny (kobieta - lat 60, mężczyzna - lat 65).
Jest to ustawowo określony wiek zaprzestania aktywności zawodowej.
Świadczeniem z tego tytułu jest emerytura.

Śmierć ubezpieczonego. Jest to również ryzyko ubezpieczeniowe,
zarówno wtedy, gdy następuje w okresie aktywności zawodowej osoby
ubezpieczonej, jak i w czasie pobierania renty czy emerytury. Członkowie
rodziny, których krąg określa ustawa, są uprawnieni z tytułu tego ryzyka
do renty rodzinnej.

Wypadki przy pracy i choroby zawodowe. Są to szczególne rodzaje
ryzyka objęte ochroną ubezpieczeniową. Świadczenia przysługujące
ubezpieczonym to m.in. zasiłki chorobowe, jednorazowe odszkodowania
i renty z tytułu niezdolności do pracy.

Inne zdarzenia. Ten rodzaj ryzyka dotyczy sytuacji rodzinnych. Potrzeby
rodziny wiążące się z narodzinami oraz wychowywaniem i
utrzymywaniem dzieci zaspokaja się wypłatami zasiłków porodowych,
wychowawczych i rodzinnych.

Niezdolność do samodzielnej egzystencji. Konieczność stałej lub
długotrwałej opieki osób drugich daje podstawy do wypłaty dodatku
pielęgnacyjnego.

W ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych wyróżniono 4 fundusze

ubezpieczeniowe:

- fundusz emerytalny,
- fundusz chorobowy,
- fundusz rentowy,
- fundusz wypadkowy.

Ustawa o ubezpieczeniu społecznym rolników reguluje przyznawanie
świadczeń dla rolników i pracujących z nimi domowników. Wyróżnia ona:
- ubezpieczenie emerytalno-rentowe,
- ubezpieczenia wypadkowe, chorobowe i macierzyńskie.

Wysokość składki na ubezpieczenie emerytalno-rentowe wynosi 30%
emerytury podstawowej obowiązującej w ostatnim miesiącu
poprzedzającego kwartału – ogłasza ją prezes ZUS w Dzienniku
Urzędowym RP „Monitor Polski”.

Składkę na ubezpieczenie wypadkowe, chorobowe i macierzyńskie
ustala „Rada Rolników” i ogłasza ją w Dzienniku Urzędowym „Monitor
Polski”.

Wysokość tych składek jest niezależna od wielkości gospodarstwa i jego
dochodo wości. Składki opłacane są kwartalnie.

Wymiar kwartalnych składek w 2005 roku (PLN):

Składka na

ubezpieczenie

I I kwartał / II kwartał / III kwartał / IV

kwartał

Emerytalno-rentowe

168,80

168,80

168,80

168,80

Wypadkowe,

chorobowe

i macierzyńskie

I

60,00

I

60,00

I

72,00

I

72,00

Ubezpieczenia majątkowe i osobowe (gospodarcze) - podstawa
prawna:

Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny
(Dz.U. z 1964 r. nr 16, poz. 93 z późn. zm.)

Ustawa z dnia 28 lipca 1990 roku o działalności ubezpieczeniowej
(Dz.U. z 1996 r. nr 11, poz. 62 z późn. zm.)

Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 24 marca 2000 roku w sprawie
ogólnych warunków obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności
cy wilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w
związ ku z ruchem tych pojazdów
(Dz.U. nr 26, poz. 310 z późn. zm.)

Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 30 grudnia 1993 roku w
sprawie ogólnych warunków obowiązkowego ubezpieczenia
odpowiedzialności cy wilnej rolników z tytułu prowadzenia gospodarstwa
rolnego
(Dz.U. nr 134, poz. 653 z późn. zm.)

Ubezpieczenia gospodarcze w odróżnieniu od ubezpieczeń społecznych
mogą dotyczyć zarówno osób, jak i mienia.

Mogą obejmować ogół obywateli, a nie tylko związanych z
wykonywaniem pracy.

Dochodzą one do skutku w wyniku zawarcia umowy ubezpieczenia.

Ubezpieczenia gospodarcze można podzielić na:

- Ubezpieczenia majątkowe - jest to ubezpieczenie mienia, którego
wartość materialną można określić (np. budynki, towary, ruchomości
domowe, środki transportowe, uprawy, zwierzęta itp.) oraz
odpowiedzialności cywilnej.

- Ubezpieczenia osobowe - są rodzajem ubezpieczenia, które mogą
dotyczyć:

1) przy ubezpieczeniu na życie - śmierci osoby ubezpieczonej lub

dożycia przez

nią oznaczonego wieku,
2) przy ubezpieczeniu od następstw nieszczęśliwych wypadków -

uszkodzenia

ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.

- Ubezpieczenia obowiązkowe - są to ubezpieczenia ustalone
przepisami ustawy, w których istnieje obowiązek zawarcia odpowiednich
umów ubezpieczenia.

- Ubezpieczenia dobrowolne są ubezpieczeniami, w których decyzja o
zawarciu
umowy z ubezpieczycielem jest w pełni pozostawiona swobodnej ocenie i
woli
osoby zainteresowanej ochroną ubezpieczeniową.

Ogólne warunki regulują m.in. przedmiot i zakres

ubezpieczenia, sposób zawarcia umowy, tryb i zasady
opłacania składek, zasady ustalania rozmiaru szkód i wielkości
należnego odszkodowania, prawa i obowiązki stron umowy.

W odniesieniu do ubezpieczeń obowiązkowych ogólne warunki

ustala Minister Finansów na podstawie rozporządzenia.

Ogólne warunki ubezpieczeń dobrowolnych ustalają sami

ubezpieczyciele (firmy ubezpieczeniowe). Stanowią one
integralną część umowy i odnoszą się zwłaszcza do typowych i
powtarzających się umów.

Większość zakładów ubezpieczeniowych wymaga, przed zawarciem
umowy ubezpieczenia na życie, przeprowadzenia obowiązkowego
badania stanu zdrowia osoby ubezpieczanej. Badania wykonuje lekarz
zaufania, zatrudniony przez ten zakład. Uzyskane w ten sposób
informacje stanowią dla zakładu ubezpieczeń podstawę do dokonania
oceny ryzyka, a mianowicie: czy zawrzeć umowę, w jakim zakresie, czy
zastosować specjalne klauzule i jak wysoką ustalić składkę
ubezpieczeniową w stosunku do ryzyka.

Orzeczenia lekarskie są najczęściej niezbędne do ustalenia wielkości tzw.
szkód osobowych. Przez to pojęcie należy rozumieć uszczerbek w
dobrach osobistych człowieka wskutek zdarzeń objętych umową
ubezpieczenia, np. rozstroju zdrowia, obrażeń cielesnych, niezdolności
do pracy, kalectwa lub śmierci. Tego typu szkody są objęte ochroną
umów ubezpieczenia w zakresie ubezpieczeń na życie, nieszczęśliwych
wypadków (NW), odpowiedzialności cywilnej (OC).

Ustalenie wielkości szkody opiera się na jednolitych kryteriach
szacunku, na podstawie odpowiednio opracowanych norm i wskaźników
procentowych.

Jednym z kryteriów oceny rozmiaru powstałej szkody jest określenie u
poszkodowanej osoby wielkości trwałego uszczerbku na zdrowiu, jaki
powstał w wyniku zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową. Oceny
tej lekarze orzecznicy dokonują m.in. na podstawie dokumentacji
medycznej z przebiegu leczenia i rehabilitacji osoby poszkodowanej.
Podstawowe znaczenie mają w tym przypadku badania przeprowadzone
przez lekarza orzecznika instytucji ubezpieczeniowej.

Orzecznictwo lekarskie

Dla lekarza leczącego celem jest niesienie ulgi w cierpieniu i
przywrócenie dobrego stanu zdrowia,
dla lekarza orzekającego - wydanie orzeczenia, od którego zależy
otrzymanie przez badanego świadczeń z zabezpieczenia społecznego.

Odmienność celów przesądza o charakterze wzajemnej relacji między
lekarzem a osobą badaną.

Stosunek między chorym a lekarzem leczącym nacechowany jest,
choć nie zawsze, wzajemnym zaufaniem. Lekarz leczący nie ma
powodów do poddawania w wątpliwość takich danych z wywiadu, jak
umiejscowienie bólu, jego częstotliwość, natężenie i czas trwania.

U podłoża relacji między badanym a lekarzem orzekającym leży
nieufność. Badany stara się wyolbrzymiać swoje dolegliwości lub
symulować ich występowanie, zaś lekarz orzekający powinien stać na
straży dobra jednostki i jednocześnie dobra instytucji
ubezpieczeniowej.

Badanie: wywiad, badanie fizykalne, analiza dokumentacji
medycznej.

Zbieranie wywiadu w celach orzeczniczych różni się od zbierania
wywiadu do celów leczniczych - należy zwrócić uwagę nie tylko na skargi
osoby badanej, lecz przede wszystkim znaleźć zależności między
stanem jej zdrowia a wykonywaną pracą.

Wywiad należy rozpocząć od pytań o wykonywany zawód. Ta część
wywiadu ma umożliwić lekarzowi orzekającemu zrozumienie, co badany
robi i w jakich warunkach, z uwzględnieniem otoczenia, mikroklimatu,
oświetlenia, natężenia hałasu. Ocenić należy, czy wykonywane
czynności wymagają wysiłku fizycznego i jak wielkiego, czy wymagają
napięcia uwagi, pełnej ostrości wzroku, słuchu, w jakiej pozycji ciała są
wykonywane, czy praca jest jedno- czy wielozmianowa itp.

Po wyjaśnieniu tych wszystkich okoliczności lekarz orzekający powinien
przystąpić do zebrania wywiadu typowo lekarskiego, ale nie wystarczy
dowiedzieć się o takiej czy innej dolegliwości, lecz należy ustalić, jaki ma
ona wpływ na ograniczenie lub niezdolność do wykonywania czynności
związanych z pracą osoby badanej. Wywiad należy uzupełnić
informacjami o przebytych chorobach, ura zach, operacjach i ich
ewentualnym wpływie na zdolność do wykonywania pracy zarobkowej.

Sposób zadawania pytań nie powinien sugerować odpowiedzi.

Po zebraniu wywiadu należy przejść do badania fizykalnego. Osoba
badana powinna się rozebrać. Badanie należy rozpocząć od oglądania,
zwracając uwagę na typ konstytucjonalny, stan odżywienia, wygląd skóry,
obecność ewentualnych zniekształceń, blizn, wykwitów, modzeli
(zwłaszcza na dłoniowych powierzchniach rąk), śladów powierzchniowych
urazów, obecność śladów ucisków spowodowanych używaniem aparatów
ortopedycznych, stan umięśnienia, obrysy stawów itp.

Badanie przedmiotowe poszczególnych narządów czy układów nie różni
się od ogólnie przyjętych w każdym postępowaniu lekarskim.

Po przeprowadzeniu badania lekarz orzekający powinien zapoznać się z
dostarczoną dokumentacją medyczną
i rozważyć, czy zebrany materiał jest wystarczający do wyciągnięcia
prawidłowych wniosków, a jeżeli nie, zdecydować, co i w jakim zakresie
należy uzupełnić, aby możliwe było wydanie rzetelnego orzeczenia.

Po sformułowaniu rozpoznania lekarzowi orzekającemu pozostaje
rozważenie, w jakim stopniu stwierdzone upośledzenie sprawności
organizmu ogranicza zdolność osoby badanej do wykonywania czynności,
o których dowiedział się z wywiadu zawodowego.

Jeżeli lekarz stwierdzi istnienie upośledzenia sprawności, które ogranicza
lub uniemożliwia wykonywanie zadań wynikających z umowy o pracę, to
powinien rozważyć, czy dalsze leczenie lub rehabilitacja nie mogą
przywrócić tych sprawności, a jeśli tak, to po jakim czasie.

Ostatnią czynnością lekarza orzecznika powinno być takie uzasadnienie
orzeczenia, które pozwoliłoby poznać tok myślowy jego autora oraz
przesłanki,
na podstawie których doszedł do końcowego wniosku.

Zadania lekarzy orzeczników i komisji lekarskich ZUS - podstawa

prawna:

Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń

społecznych

(Dz.U. nr 137, poz. 887 z późno zm.)

Rozporządzenie Ministra Polityki Socjalnej z dnia 14 grudnia 2004 roku w

sprawie orzekania o niezdolności do pracy

(Dz.U. nr 273, poz. 2711)

Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z

ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa

(Dz.U. nr 60, poz. 636 z późno zm.)

Do zakresu działania Zakładu Ubezpieczeń Społecznych należą m.in.:

1) orzekanie na potrzeby ustalania uprawnień do świadczeń z

ubezpieczeń społecznych,

2) kontrola orzecznictwa o czasowej niezdolności do pracy.

Na potrzeby ustalenia uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń

społecznych lekarze

orzecznicy Zakładu orzekają o:

- okolicznościach uzasadniających przyznanie świadczenia

rehabilitacyjnego,

- potrzebie rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej,

-potrzebie rehabilitacji zawodowej w celu przyznania zasiłku

wyrównawczego,

- celowości przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność

do pracy

w dotychczasowym zawodzie,
- niezdolności do pracy do celów rentowych,
- niezdolności do samodzielnej egzystencji,
- stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu spowodowanym

wypadkami przy pracy lub chorobami zawodowymi,

- związku niezdolności do pracy z wypadkiem przy pracy lub chorobą

zawodową,

- związku śmierci pracownika lub rencisty z wypadkiem przy pracy lub

chorobą zawodową,

- związku przyczynowym niezdolności do pracy lub śmierci z określonymi

okolicznościami (np. deportacją, działaniami wojennymi).

Zadania z zakresu orzekania do celów ustalania uprawnień do świadczeń
z ubezpieczeń społecznych realizują lekarze orzecznicy Zakładu
Ubezpieczeń Społecznych oraz komisje lekarskie Zakładu.

Kontrolę orzecznictwa o czasowej niezdolności do pracy prowadzą
lekarze orzecznicy ZUS.

Lekarzem orzecznikiem i członkiem komisji lekarskiej może być lekarz,
który spełnia następujące warunki:
- jest specjalistą, w szczególności w zakresie następujących dziedzin
medycyny:
chorób wewnętrznych, chirurgii, neurologii, psychiatrii, medycyny pracy,
medycyny społecznej;
- odbył przeszkolenie w zakresie ustalonym przez Prezesa Zakładu.

Członek komisji lekarskiej nie może być jednocześnie lekarzem
orzecznikiem.

Lekarze orzecznicy i komisje lekarskie działają w oddziałach Zakładu
Ubezpieczeń Społecznych.

Bezpośredni nadzór nad działalnością lekarzy orzeczników w oddziale
Zakładu wykonuje Prezes Zakładu za pośrednictwem głównego lekarza
orzecznika.

Nadzór ten w szczególności obejmuje:
- kontrolę w zakresie prawidłowości gromadzenia dokumentacji
niezbędnej do wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika;
- kontrolę orzeczeń wydanych przez lekarzy orzeczników pod względem
merytorycznym i formalnym;
- przedstawianie naczelnemu lekarzowi Zakładu wniosków dotyczących
orzeczeń lekarzy orzeczników, co do których istnieje uzasadnione
podejrzenie braku ich zgodności ze stanem faktycznym lub zasadami
orzecznictwa o niezdolności do pracy;
- analizę odwołań wniesionych od decyzji organu rentowego wydanej na
podstawie orzeczenia lekarza orzecznika, w celu stwierdzenia, czy w
odwołaniu tym nie wskazano nowych okoliczności dotyczących
niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji;

- prowadzenie szkoleń lekarzy orzeczników w zakresie orzecznictwa o
niezdolności do pracy;

- sprawdzanie i stwierdzanie kwalifikacji lekarzy orzeczników w zakresie
orzecznictwa o niezdolności do pracy.

Nadzór nad wykonywaniem orzekania o niezdolności do pracy przez
lekarzy orzeczników i komisje lekarskie wykonuje Prezes Zakładu za
pośrednictwem naczelnego lekarza Zakładu.

Nadzór ten obejmuje w szczególności:
- kontrolę orzeczeń lekarzy orzeczników i komisji lekarskich pod
względem merytorycznym i formalnym:
- zlecanie uzupełnienia dokumentacji lekarskiej lub zawodowej, w
szczególności przez skierowanie osoby, której orzeczenie dotyczy, na
badanie przez lekarzy konsultantów, psychologa, na badania dodatkowe
lub obserwację szpitalną;
- zlecanie lekarzowi orzecznikowi lub komisji lekarskiej rozpatrzenia
sprawy niezależnie od właściwości miejscowej:
- opiniowanie kandydatur na stanowisko głównego lekarza orzecznika
oddziału oraz przewodniczącego komisji lekarskiej;
- prowadzenie szkolenia głównych lekarzy orzeczników i członków komisji
lekarskich w zakresie orzecznictwa o niezdolności do pracy;
- sprawdzanie i stwierdzanie kwalifikacji głównych lekarzy orzeczników i
członków komisji lekarskich w zakresie orzecznictwa o niezdolności do
pracy.

KONIEC