FIZJOPATOLOGICZNE SKUTKI

UNIERUCHOMIENIA

(HIPOKINEZJI)

SKUTKI SERCOWO-NACZYNIOWE

• W czasie długotrwałego unieruchomienia objętość

serca i jego masa ulegają zmniejszeniu od kilku do
kilkunastu procent. Objętość wyrzutowa zmniejsza
się o 10-30%.

• Po 1-2 dniach pozostawania w pozycji

horyzontalnej następuje stopniowe

zmniejszenie się objętości wyrzutowej i

minutowej serca na skutek redukcji objętości

osocza oraz obniżenia zapotrzebowania tkanek

na tlen.

• Zmiany w elektrokardiogramie -

wskazują na
upośledzenie przewodzenia impulsów w

sercu
i zakłócenie repolaryzacji.
Przyczyną tych zaburzeń mogą być:
- zmiany metaboliczne w mięśniu

sercowym
- upośledzenie ukrwienia serca na

skutek
zmniejszenia objętości krwi
- zmiany stężenia elektrolitów we krwi.

SKUTKI SERCOWO-

NACZYNIOWE c.d.

•

Obniżenie ciśnienia skurczowego o więcej

niż
20 mm Hg określa się mianem

hipotonii

ortostatycznej

, która może spowodować

zapaść
ortostatyczną.

• W czasie długotrwałego pozostawania w

pozycji
leżącej odruch baroreceptorów tętniczych

ulega osłabieniu, czego skutkiem jest

obniżenie
się ciśnienia tętniczego po pionizacji

ciała.

SKUTKI SERCOWO-NACZYNIOWE c.d.

- zmniejszenie napięcia ścian naczyń żylnych (wzrost
podatności żył ) kończyn dolnych. Ten ostatni efekt
spowodowany jest głównie zmniejszeniem napięcia
i zanikiem mięśni szkieletowych.

-

redukcja objętości krwi

SKUTKI SERCOWO-NACZYNIOWE c.d.

- zmniejszenie wrażliwości naczyń tętniczych na
działanie niektórych czynników
naczynioskurczowych
(np.noradrenaliny)

• Do upośledzenia tolerancji ortostatycznej po
okresie pozostawania w pozycji leżącej przyczynia
się też:

SKUTKI SERCOWO-NACZYNIOWE c.d.

• W czasie unieruchomienia w pozycji leżącej
liczba erytrocytów we krwi stopniowo się
zmniejsza. Po upływie 60 dni osiąga ona
stan równowagi na poziomie niższym od
wyjściowej o ok.10%.

• Na skutek spadku objętości krwi i płynów śródkomórkowych

dochodzi do zwiększonego ryzyka zakrzepowo-zatorowego.

SKUTKI SERCOWO-NACZYNIOWE c.d.

• Zmniejszenie się liczby erytrocytów może być spowodowane:
- zahamowaniem ich wytwarzania na skutek zmniejszenia wydzielania erytropoetyny

przez nerki (jest to spowodowane zagęszczeniem krwi w wyniku zmniejszenia

objętości osocza).

- ograniczeniem spożycia pokarmów
- zatrzymaniem erytrocytów w śledzionie na skutek zwiększonego przepływu krwi

przez ten narząd.

SKUTKI ODDECHOWE

• zmniejszenie powierzchni wentylacyjnej płuc
• zmniejszenie objętości łożyska naczyniowego płuc

zmniejszenie wentylacji płuc
pogłębienie niedoboru tlenu
niedodma i zapalenie miąższu płucnego
zapalenie płuc

SKUTKI SKÓRNE

• Wystarczy 2-3 godziny braku zmiany ułożenia

krytycznie chorych, aby powstało miejscowe
niedokrwienie prowadzące do odleżyn.

• Pierwszym widocznym objawem jest zmiana

zabarwienia skóry od czerwonosinej, bladej
do szaroczarnej – następnie dochodzi do
zakażenia martwiczych tkanek.

• Odleżyny powstają w miejscach najbardziej

narażonych na niedokrwienie powłok skórnych z

powodu ucisku – są to okolice gdzie kości pokryte są

tylko warstwą skóry np. kość krzyżowa, łopatka, kd

(np. pięta, kostka boczna lub przyśrodkowa, okolice

głowy kości strzałkowej, krętarz większy)

SKUTKI NEFROLOGICZNE I UROLOGICZNE

• Pobudzenie receptorów lewego przedsionka w

wyniku przemieszczenia krwi z KKD do centralnej

części układu krążenia wywiera hamujący wpływ na

wydzielanie wazopresyny w podwzgórzu i reniny w

nerkach oraz zwiększa wydzielanie przedsionkowego

peptydu natriuretycznego (ANP). W wyniku

zmniejszonego wydzielania reniny zmniejsza się

wytwarzanie angiotensyny II i aldosteronu. W

następstwie tych zmian dochodzi do zwiększonego

wytwarzania moczu i wzmożonego wydalania jonów

sodu, potasu i wapnia. Zwiększenie diurezy nie

towarzyszy odczucie pragnienia, dlatego utrata

wody z organizmu nie jest kompensowana przez

przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów.

Zahamowanie pragnienia jest następstwem

stymulacji receptorów lewego przedsionka serca.

SKUTKI NEFROLOGICZNE

I UROLOGICZNE c.d.

• Po upływie pierwszej doby pozostawania w
poz. leżącej wydzielanie reniny zwiększa się
wyraźnie, natomiast aldosteron utrzymuje się
nadal na niskim poziomie. Ilość wydalanego
moczu powraca do normalnych wartości
na ogół po 24 godzinach, w późniejszym
okresie występują epizody zwiększonej
diurezy. Wydalanie jonów wapnia zwiększa
się progresywnie, osiągając szczyt po 2 tyg.

SKUTKI NEFROLOGICZNE I

UROLOGICZNE c.d.

• Zwiększenie stężenia jonów wapnia i

fosforanów w moczu sprzyja tworzeniu

się kamieni nerkowych. Zjawisko to

potęguje zwiększenie stężenia w

moczu szczawianów i kwasu

moczowego, będącego efektem

zmniejszenia objętości osocza.

• Występowanie kamieni nerkowych

stwierdzono u 25% pacjentów
długotrwale unieruchomionych.

ZABURZENIA UKŁADU

ODPORNOŚCIOWEGO

• Pozostawienie w pozycji leżącej w czasie

krótszym niż 8-10 dni nie wywiera
wpływu na układ immunologiczny

• W późniejszym okresie dochodzi do

zmniejszenia bakteriobójczych
właściwości skóry, zmniejszenie stężenia
lizozymu w ślinie oraz upośledzenie
zdolności fagocytarnej granulocytów
obojętnochłonnych.

ZABURZENIA TOLERANCJI

WĘGLOWODANÓW

• W 2-3 dniu unieruchomienia pojawiają się
zaburzenia w przemianie węglowodanów,
polegające na zmniejszeniu zdolności przyswajania
glukozy przez tkanki i zmniejszeniu ich wrażliwości
na insulinę.

• Zmiany te rozwijają się głównie w mięśniach, a ich

następstwem jest większy i dłużej utrzymujący się wzrost
stężenia glukozy we krwi po spożyciu węglowodanów,
przy jednocześnie zwiększonym wydzielaniu insuliny.

• Podwyższone stężenie insuliny we krwi

utrzymujące się długo sprzyja rozwojowi zmian
miażdżycowych i nadciśnienia tętniczego.

UPOŚLEDZENIE ZDOLNOŚCI DO

WYSIŁKÓW

Przyczyny:
• Zmiany zachodzące w układzie ruchowym –zmniejszenie siły

mięśniowej (patrz dalej).

• Zmniejszenie maksymalnej zdolności pobierania tlenu

przez organizm (VO2max).

• Zmniejszenie sprawności mechanizmu termoregulacji

• Obniżenie się liczby mitochondriów i
aktywności enzymów kontrolujących procesy
utleniania w komórkach mięśniowych. Sprzyja to
akumulacji mleczanu w mięśniach i we krwi.

UPOŚLEDZENIE ZDOLNOŚCI DO

WYSIŁKÓW c.d.

• Obniżenie VO2max jest przede wszystkim

skutkiem zmniejszenia zdolności transportu tlenu

z płuc do mięśni przez układ krążenia oraz

zmniejszenie się erytrocytów we krwi.

• Przebieg zmian VO2max w czasie unieruchomienia wykazuje

najszybszy spadek wydolności aerobowej w ciągu pierwszych
dni, a wolniejszy w okresie późniejszym. Zdolność pobierania
tlenu obniża się średnio o 0,9% dziennie w ciągu 30-
dniowego pozostawienia w pozycji leżącej.

STUTKI MIĘŚNIOWE

•

Maleje ilość mitochondriów (gdzie powstaje

energia do skurczu) i spada zdolność pracy mięśni.
Zmniejsza się też długość i ilość maleńkich naczyń
krwionośnych, a do mięśni dociera mniej tlenu.
Zmienia się też wrażliwość mięśnia na insulinę,
zatem maleje wykorzystanie węglowodanów.

• Zaburzenia struktury włókien kurczliwych, obrzęk

komórek mięśniowych i uszkodzenie błony
komórkowej.

STUTKI MIĘŚNIOWE c. d.

• Najwcześniej zmiany zanikowe występują w grupie mięśni zginaczy

podeszwowych stopy, z czasem obejmują one wszystkie grupy

mięśni KKD i mięśnie podtrzymujące dolny odcinek kręgosłupa.

Powierzchnia przekroju poprzecznego mięśni na poziomie połowy

uda i powierzchnia przekroju zginaczy podeszwowych stopy obniża

się o 8-12% po 30 dniach unieruchomienia.

W tym samym czasie nie występują jeszcze zmiany przekroju

prostowników podeszwowych stopy.

Po bardzo długim okresie unieruchomienia (119 dni)

zaobserwowano zmniejszenie objętości mięśni dolnej części

kręgosłupa o 9%, grupy prostowników kolana o 16%, zginaczy

stopy o 21% i prostowników stopy o 30%.

• Zmniejszenie masy i obwodu.

• Obniżenie ich napięcia, siły i wytrzymałości.

• Zwiększenie męczliwości.

STUTKI MIĘŚNIOWE c. d.

• Przyczyną redukcji siły mięśniowej jest nie tylko zanik

mięśni, ale także zmniejszona pobudliwość

motoneuronów i upośledzenie zdolności rekrutowania

jednostek motorycznych w czasie maksymalnego

skurczu.

• Stopień redukcji mięśni zależy od czasu unieruchomienia:
Po 30 dniach pozostawania w łóżku stwierdzono zmniejszenie maksymalnej

siły prostowników kolana o 18-20%, a zginaczy kolana o ok. 6%.

Po unieruchomieniu krótszym niż 60 dni siła mięśni ramiennego i mięśni

przedramienia nie zmieniła się, przy dłuższym pozostawianiu w łóżku również

siła tych mięśni uległa zmniejszeniu.

SKUTKI KOSTNE

• W pierwszej dobie unieruchomienia wydalanie jonów

wapnia z moczem zwiększa się jednocześnie ze

wzrostem diurezy. Później diureza zmniejsza się,

natomiast wydalanie jonów wapnia z moczem, kałem i

potem dalej się zwiększa, osiągając szczyt po ok. 2

tyg. Zwiększa się również stężenie w moczu

fosforanów oraz aminokwasu – oksyproliny. Zmiany te

są wynikiem procesów zachodzących w tkance kostnej,

które określa się mianem

ATROFII KOŚCI

. Obejmują

one nie tylko nasilenie resorbcji kości w wyniku

zmniejszania ilości wapnia i fosforu w przestrzeni

zewnątrzkomórkowej oraz zwiększonego wydzielania

parathormonu, ale również zaburzenia formowania

macierzy kolagenowej kości (osteoporoza), do której

przyczynia się głównie niedostateczne obciążenie kości

i zmniejszenie przepływu przez nie krwi.

SKUTKI KOSTNE c.d.

• Pomiary gęstości tkanki kostnej wskazują na

zmniejszenie się pod wpływem unieruchomienia

gęstości KKD, przy braku zmian w KKG i

niewielkim zwiększeniu zawartości wapnia w

czaszce.

• Zmniejszenie gęstości kości po 6

miesiącach unieruchomienia w łóżku

utrzymuje się jeszcze po 6 miesiącach

powrotu do normalnej aktywności ruchowej

SKUTKI STAWOWE

Chrząstka stawowa odżywiana jest podczas

aktywności ruchowej. Unieruchomienie ma
niekorzystne znaczenie dla jej funkcji:

• Na tych fragmentach stawów, które nie mają

ze sobą kontaktu tworzą się szorstkie

powierzchnie i pęknięcia dochodzi do:

uszkodzenia chrząstki, powstania osteofitów,

a w konsekwencji ankylozy stawu.

• Zmiany te widoczne są już po upływie 2 tyg. od

unieruchomienia.

Zmniejsza się przestrzeń międzystawowa,

zwiększa się ciśnienie wewnątrz stawu,

dochodzi do ograniczenia zakresu ruchu.

• Zmniejsza się stężenie proteoglikanów,

głównie kwasu hialuronowego i zawartości
wody oraz zaburzenie funkcji fibroblastów.

• Zwiększa się ilość kolagenu, a nowo powstały

zaczyna rozmieszczać się przypadkowo, a nie

równolegle, tak jak to zwykle ma miejsce w

ścięgnach i więzadłach.

SKUTKI STAWOWE c.d.

Zmiany w więzadłach związane z unieruchomieniem:

• Skutkuje to przeszło 30-procentowym spadkiem

siły i mocy po 6 tyg. unieruchomienia.

• Konsekwencją unieruchomienia w przypadku tkanek
miękkich jest przykurcz, który bezpośrednio wpływa na
osłabienie funkcji poprzez ograniczenie efektywności
ruchu.

• Przykurcz ograniczający ruchomość pojawia się w obrębie

okołostawowych tkanek miękkich doprowadzając zwykle do:

zgięcia w stawie biodrowym i rotacji
zewnętrznej

zgięcia w stawie kolanowym

zgięcia podeszwowego w stawie skokowym

zgięcia w stawie ramiennym, odwiedzenia i rotacji
wewn.

zgięcia w stawie łokciowym
zgięcia nadgarstka i palców

SKUTKI STAWOWE c.d

.

SKUTKI NEUROPSYCHOLOGICZNE

• W czasie 1-2 dnia unieruchomienia u

zdrowych osób – euforia, pozytywny nastrój,
wysoka sprawność psychomotoryczna.

• W okresie następnych 3-6 dni

pogorszenie samopoczucia, zaburzenia
snu, bóle głowy i niepokój.

• W późniejszym okresie – epizody depresji,

zaburzenia koncentracji, pogorszenie sprawności
psychomotorycznej, podatność na bodźce stresowe.