Wprowadzenie do

diagnostyki

elektrokardiograficznej

Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca

i Elektroterapii SUM,

Śląskie Centrum Chorób Serca

Zabrze

Beata Średniawa

Zbigniew Kalarus

Radosław Lenarczyk

I Ogólnopolskie Sympozjum Ratowników

Medycznych, Wisła 23-24 listopad 2009

Kurs EKG

Układ bodźco-przewodzący serca

automatyzm 60-100/min

automatyzm 40-
60/min

automatyzm
40/min

automatyzm 20/min

część nadkomorowa

część komorowa

Kończynowe odprowadzenia EKG

Odprowadzenia kończynowe

dwubiegunowe

Odprowadzenia kończynowe

jednobiegunowe

R – prawa ręka

(przewód czerwony)

L- lewa ręka (przewód

żółty) F- lewa noga

(przewód zielony);

prawa noga

(przewód czarny)

aV
R

aVL

aVF

Elektrokardiogram – graficzna rejestracja zmian warości napięcia

elektrycznego na powierzchni ciała względem osi czasu

Odprowadzenia przedsercowe

Standardowe: C1-IV międzyżebrze przy prawym brzegu mostka; C2-IV

międzyżebrze przy lewym brzegu mostka, C3-w połowie między C1 i C4, C4-V

międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej, C5-przednia linia pachowa, w

miejscu przecięcia przez prostopadłą poprowadzoną z C4, C6-środkowa linia

pachowa lewa, w miejscu przecięcia przez prostopadłą poprowadzoną z C4

Dodatkowe piersiowe: C7-linia pachowa tylna na poziomie C4-C6, C8-linia

łopatkowa na tym samym poziomie, C9-lewy brzeg kręgosłupa na tym

samym poziomie

Dodatkowe prawostronne: V3R,V4R,V5R,V6R

Schemat krzywej

elektrokardiograficznej

•

załamki: wychylenia od linii poziomej w górę lub w

dół (P,Q,R,S,T i U)

•

załamki Q,R,S – zespół QRS

•

linia pomiędzy załamkami T i P – linia izoelektryczna

Odcinki i odstępy elektrokardiogramu

•

odcinki: części elektrokardiogramu pomiędzy załamkami

•

odstępy: odcinek i sąsiedni załamek

odcinek PQ – od końca załąmka P do początku zespołu QRS

odcinek ST – od końca zespołu QRS do początku załamka T

odcinek TP – od końca załamka T do początku załamka P

odstęp PQ – od początku załamka P do początku zespołu QRS

odstęp QT – od początku zespołu QRS do końca załamka T

odstęp RR (R-R) – od szczytu jednego załamka R do szczytu sąsiedniego załamka R

odstęp PP (P-P) – od szczytu jednego załamka P do szczytu sąsiedniego załamka P

punkt J – punkt łączący załamek S z linią izoelektryczną

zespół komorowy: załamki Q,R,S i T; zespół QRS – część początkowa, zespół ST-T część

końcowa

Przesuw i cecha w EKG

10 mm = 1 mV

Zawsze należy zwracać uwagę na cechę, aby nie przeoczyć istotnych

zmian w położeniu odcinka ST lub nie opisać przerostu, jeśli go nie

ma

Niski woltaż: odprowadzenia kończynowe: amplituda zespołów QRS <

0,5 mV; odprowadzenia przedsercowe < 1,0 mV

Określanie częstości rytmu serca

Oś elektryczna serca

Kierunek średniego wektora depolaryzacji komór

Nomogram do wyznaczania osi elektrycznej serca

0 do + 90 stopni normogram

Odchylenia osi elektrycznej

Lewogram (0 do -90 stopni)

Prawogram (+90 do +180 stopni)

Oś nieokreślona: -90 do +/-180 stopni

patologiczny lewogram
-30 do -90 stopni

patologicznyprawogram
+110 do +180 stopni

Interpretacja osi elektrycznej – oś

prawidłowa

Oś pośrednia: normogram, lewogram i prawogram
niepatologiczny

Interpretacja osi elektrycznej –

oś nieprawidłowa

Zaburzenia przewodnictwa: bloki

wiązek odnóg pęczka Hisa

Zazwyczaj związana z

poważną chorobą organiczną

serca

Linia izoelektryczna

Linia pozioma podczas braku czynności elektrycznej serca.

Wyznaczanie: według odcinka TP lub PQ, gdy niemożliwe według linii

łączącej punkty początkowe sąsiadujących zespołów QRS.

Składowe prawidłowego EKG

Załamek P

czas trwania: 40-110 ms; amplituda: odprowadzenia kończynowe

2,5 mm, przedsercowe 3 mm

Załamek P w prawidłowym EKG

Składowe prawidłowego EKG

Odstęp
PQ

czas trwania: 0,12 do 0,20 sekundy

Składowe prawidłowego EKG

Zespół QRS

czas trwania: 0,06 do 0,10 sekundy, wysokość załamka R: w I,II,III i aVF

≤ 20 mm, w aVL ≤ 11mm, w V1 ≤

7 mm, w V5 i V6 ≤ 26 mm

Składowe prawidłowego EKG

Czas ujemnego
zwrotu (pobudzenia
istotnego)

od początku zespołu QRS do szczytu ostatniego załamka R zespołu

QRS; V1 do V2 ≤ 0,035 sekundy, V4-V5 ≤

0,045 sekundy

Składowe prawidłowego EKG

Typowy zespół QRS w odprowadzeniach przedsercowych

głęboki S

wyrównanie R i S

wysoki R

strefa przejściowa

przesunięcie strefy

przejściowej w kierunku V6 –

dekstrogyria

w kierunku V1- sinistrogyria

Przykłady morfologii zespołu QRS

Załamek Q – pierwszy ujemny załamek zespołu (przed załamkiem R);

załamek R – pierwszy dodatni załamek zespołu, załamek S – pierwszy

ujemny załamek po R,

R’ – pojawiający się po S. Jeżeli amplituda załamków > 5 mm (Q,R,S), < 5

mm q,r,s

Załamek Q

•

głębokość zależy od ustawienia przepony (wysokie

ustawienie pogłębia jego amplitudę)

•

norma: szerokość < 30 ms i głębokość < 1mm

Załamek Q nieprawidłowy

•

szerokość ≥0,03 s i głębokość ≥ 0,01 mV lub QS w

I,II,aVL,aVF albo V4-V6 lub w dwóch odprowadzeniach z

grup: I,aVL,V6; V4-V6; II,III,aVF

Wytyczne 2008 rok

Badania epidemiologiczne

odprowadzenia
przedsercowe
I,II,AVF

30ms

1 mm

Składowe prawidłowego EKG

Punkt łączący J

Punkt, w którym kończy się zespół QRS i rozpoczyna odcinek ST.

Przemieszczenie punktu J (junction) nie powinno przekraczać 1 mm

w górę lub w dół od linii izoelektrycznej

Składowe prawidłowego EKG

Odcinek ST

Przebiega w linii izoelektrycznej; obniżenie nie powinno przekraczać

0,5 mm w żadnym odprowadzeniu

Składowe prawidłowego EKG

Załamek
T

Amplituda do 6 mm w odprowadzeniach kończynowych i 10 mm w
przedsercowych

Załamek T w prawidłowym EKG

Składowe prawidłowego EKG

Odstęp QT

Czas trwania zależy od częstości rytmu; HR 60/min – QT 380-390

ms, HR 100/min 300-320 ms; nie dłuższy niż połowa odstępu RR

Skorygowany odstęp QT względem

częstości rytmu serca (QTc)

Korekta za pomocą wzoru Bazetta

QT (s)
QTc (s) =
√ RR
(s)

Wydłużenie QTc:

Bez uwzgędnienia płci > 440 ms

kobiety > 460 ms

mężczyźni > 440 ms

Wiarygodność korekty przy HR 50-100/min

Składowe prawidłowego EKG

Fala U

Obecna w 25% zapisów EKG, tuż po załamku T, dodatnia o amplitudzie do

3 mm

Składowe prawidłowego EKG

Odstęp RR

Dopuszczalna różnica czasu trwania pomiędzy dwoma

sąsiadującymi odstępami RR: 0,16 s

Rytm zatokowy w 12-

odprowadzeniowym zapisie EKG



załamki P dodatnie w I i II, ujemne w aVR



każdy zespół QRS poprzedzony tylko
jednym załamkiem P



miarowy rytm o częstości 60-100/min



różnice czasu trwania odstępu PP
nieprzekraczające 0,16 s



odstęp PQ powyżej 0,12 s

12-odprowadzeniowy prawidłowy rytm

zatokowy w zapisie EKG

Zalecane piśmiennictwo



Morsis F, Brady WJ, Camm J. Wydanie

polskie pod red. Wranicz JK. ABC

elektrokardiografii klinicznej. Górnicki

Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2009



Pierścińska M, Starczewska M. ABC EKG.

Via Medica, Gdańsk 2009



Tomasik T, Windlak A, Skalaska A.

Elektrokardiografia dla lekarza praktyka.

Vesalitus, Kraków 1998.