Wprowadzenie do
diagnostyki
elektrokardiograficznej
Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca
i Elektroterapii SUM,
Śląskie Centrum Chorób Serca
Zabrze
Beata Średniawa
Zbigniew Kalarus
Radosław Lenarczyk
I Ogólnopolskie Sympozjum Ratowników
Medycznych, Wisła 23-24 listopad 2009
Kurs EKG
Układ bodźco-przewodzący serca
automatyzm 60-100/min
automatyzm 40-
60/min
automatyzm
40/min
automatyzm 20/min
część nadkomorowa
część komorowa
Kończynowe odprowadzenia EKG
Odprowadzenia kończynowe
dwubiegunowe
Odprowadzenia kończynowe
jednobiegunowe
R – prawa ręka
(przewód czerwony)
L- lewa ręka (przewód
żółty) F- lewa noga
(przewód zielony);
prawa noga
(przewód czarny)
aV
R
aVL
aVF
Elektrokardiogram – graficzna rejestracja zmian warości napięcia
elektrycznego na powierzchni ciała względem osi czasu
Odprowadzenia przedsercowe
Standardowe: C1-IV międzyżebrze przy prawym brzegu mostka; C2-IV
międzyżebrze przy lewym brzegu mostka, C3-w połowie między C1 i C4, C4-V
międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej, C5-przednia linia pachowa, w
miejscu przecięcia przez prostopadłą poprowadzoną z C4, C6-środkowa linia
pachowa lewa, w miejscu przecięcia przez prostopadłą poprowadzoną z C4
Dodatkowe piersiowe: C7-linia pachowa tylna na poziomie C4-C6, C8-linia
łopatkowa na tym samym poziomie, C9-lewy brzeg kręgosłupa na tym
samym poziomie
Dodatkowe prawostronne: V3R,V4R,V5R,V6R
Schemat krzywej
elektrokardiograficznej
•
załamki: wychylenia od linii poziomej w górę lub w
dół (P,Q,R,S,T i U)
•
załamki Q,R,S – zespół QRS
•
linia pomiędzy załamkami T i P – linia izoelektryczna
Odcinki i odstępy elektrokardiogramu
•
odcinki: części elektrokardiogramu pomiędzy załamkami
•
odstępy: odcinek i sąsiedni załamek
odcinek PQ – od końca załąmka P do początku zespołu QRS
odcinek ST – od końca zespołu QRS do początku załamka T
odcinek TP – od końca załamka T do początku załamka P
odstęp PQ – od początku załamka P do początku zespołu QRS
odstęp QT – od początku zespołu QRS do końca załamka T
odstęp RR (R-R) – od szczytu jednego załamka R do szczytu sąsiedniego załamka R
odstęp PP (P-P) – od szczytu jednego załamka P do szczytu sąsiedniego załamka P
punkt J – punkt łączący załamek S z linią izoelektryczną
zespół komorowy: załamki Q,R,S i T; zespół QRS – część początkowa, zespół ST-T część
końcowa
Przesuw i cecha w EKG
10 mm = 1 mV
Zawsze należy zwracać uwagę na cechę, aby nie przeoczyć istotnych
zmian w położeniu odcinka ST lub nie opisać przerostu, jeśli go nie
ma
Niski woltaż: odprowadzenia kończynowe: amplituda zespołów QRS <
0,5 mV; odprowadzenia przedsercowe < 1,0 mV
Określanie częstości rytmu serca
Oś elektryczna serca
Kierunek średniego wektora depolaryzacji komór
Nomogram do wyznaczania osi elektrycznej serca
0 do + 90 stopni normogram
Odchylenia osi elektrycznej
Lewogram (0 do -90 stopni)
Prawogram (+90 do +180 stopni)
Oś nieokreślona: -90 do +/-180 stopni
patologiczny lewogram
-30 do -90 stopni
patologicznyprawogram
+110 do +180 stopni
Interpretacja osi elektrycznej – oś
prawidłowa
Oś pośrednia: normogram, lewogram i prawogram
niepatologiczny
Interpretacja osi elektrycznej –
oś nieprawidłowa
Zaburzenia przewodnictwa: bloki
wiązek odnóg pęczka Hisa
Zazwyczaj związana z
poważną chorobą organiczną
serca
Linia izoelektryczna
Linia pozioma podczas braku czynności elektrycznej serca.
Wyznaczanie: według odcinka TP lub PQ, gdy niemożliwe według linii
łączącej punkty początkowe sąsiadujących zespołów QRS.
Składowe prawidłowego EKG
Załamek P
czas trwania: 40-110 ms; amplituda: odprowadzenia kończynowe
2,5 mm, przedsercowe 3 mm
Załamek P w prawidłowym EKG
Składowe prawidłowego EKG
Odstęp
PQ
czas trwania: 0,12 do 0,20 sekundy
Składowe prawidłowego EKG
Zespół QRS
czas trwania: 0,06 do 0,10 sekundy, wysokość załamka R: w I,II,III i aVF
≤ 20 mm, w aVL ≤ 11mm, w V1 ≤
7 mm, w V5 i V6 ≤ 26 mm
Składowe prawidłowego EKG
Czas ujemnego
zwrotu (pobudzenia
istotnego)
od początku zespołu QRS do szczytu ostatniego załamka R zespołu
QRS; V1 do V2 ≤ 0,035 sekundy, V4-V5 ≤
0,045 sekundy
Składowe prawidłowego EKG
Typowy zespół QRS w odprowadzeniach przedsercowych
głęboki S
wyrównanie R i S
wysoki R
strefa przejściowa
przesunięcie strefy
przejściowej w kierunku V6 –
dekstrogyria
w kierunku V1- sinistrogyria
Przykłady morfologii zespołu QRS
Załamek Q – pierwszy ujemny załamek zespołu (przed załamkiem R);
załamek R – pierwszy dodatni załamek zespołu, załamek S – pierwszy
ujemny załamek po R,
R’ – pojawiający się po S. Jeżeli amplituda załamków > 5 mm (Q,R,S), < 5
mm q,r,s
Załamek Q
•
głębokość zależy od ustawienia przepony (wysokie
ustawienie pogłębia jego amplitudę)
•
norma: szerokość < 30 ms i głębokość < 1mm
Załamek Q nieprawidłowy
•
szerokość ≥0,03 s i głębokość ≥ 0,01 mV lub QS w
I,II,aVL,aVF albo V4-V6 lub w dwóch odprowadzeniach z
grup: I,aVL,V6; V4-V6; II,III,aVF
Wytyczne 2008 rok
Badania epidemiologiczne
odprowadzenia
przedsercowe
I,II,AVF
30ms
1 mm
Składowe prawidłowego EKG
Punkt łączący J
Punkt, w którym kończy się zespół QRS i rozpoczyna odcinek ST.
Przemieszczenie punktu J (junction) nie powinno przekraczać 1 mm
w górę lub w dół od linii izoelektrycznej
Składowe prawidłowego EKG
Odcinek ST
Przebiega w linii izoelektrycznej; obniżenie nie powinno przekraczać
0,5 mm w żadnym odprowadzeniu
Składowe prawidłowego EKG
Załamek
T
Amplituda do 6 mm w odprowadzeniach kończynowych i 10 mm w
przedsercowych
Załamek T w prawidłowym EKG
Składowe prawidłowego EKG
Odstęp QT
Czas trwania zależy od częstości rytmu; HR 60/min – QT 380-390
ms, HR 100/min 300-320 ms; nie dłuższy niż połowa odstępu RR
Skorygowany odstęp QT względem
częstości rytmu serca (QTc)
Korekta za pomocą wzoru Bazetta
QT (s)
QTc (s) =
√ RR
(s)
Wydłużenie QTc:
Bez uwzgędnienia płci > 440 ms
kobiety > 460 ms
mężczyźni > 440 ms
Wiarygodność korekty przy HR 50-100/min
Składowe prawidłowego EKG
Fala U
Obecna w 25% zapisów EKG, tuż po załamku T, dodatnia o amplitudzie do
3 mm
Składowe prawidłowego EKG
Odstęp RR
Dopuszczalna różnica czasu trwania pomiędzy dwoma
sąsiadującymi odstępami RR: 0,16 s
Rytm zatokowy w 12-
odprowadzeniowym zapisie EKG
załamki P dodatnie w I i II, ujemne w aVR
każdy zespół QRS poprzedzony tylko
jednym załamkiem P
miarowy rytm o częstości 60-100/min
różnice czasu trwania odstępu PP
nieprzekraczające 0,16 s
odstęp PQ powyżej 0,12 s
12-odprowadzeniowy prawidłowy rytm
zatokowy w zapisie EKG
Zalecane piśmiennictwo
Morsis F, Brady WJ, Camm J. Wydanie
polskie pod red. Wranicz JK. ABC
elektrokardiografii klinicznej. Górnicki
Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2009
Pierścińska M, Starczewska M. ABC EKG.
Via Medica, Gdańsk 2009
Tomasik T, Windlak A, Skalaska A.
Elektrokardiografia dla lekarza praktyka.
Vesalitus, Kraków 1998.