Ogólne zasady wykonywania
prób wysiłkowych
• Ocena zachowania się organizmu w trakcie obciążenia
wysiłkiem fizycznym jest jednym z najważniejszych
elementów diagnostyki stosowanej w rehabilitacji
kardiologicznej. Niektóre objawy chorobowe np. Zaburzenia
rytmu serca, mogą uwidocznić się jedynie w trakcie
obciążenia wysiłkiem fizycznym. Ocena tolerancji wysiłku
jest ponadto niezbędnym elementem programowania
intensywności ćwiczeń fizycznych, weryfikacji skuteczności
postępowania leczniczego i rehabilitacyjnego oraz
stratyfikacji ryzyka występowania zdarzeń sercowych. Jest
także potrzebna w kwalifikacji do wykonywania niektórych
czynności zawodowych oraz dopuszczalnej aktywności
fizycznej w czasie wolnym.
Próby wysiłkowe, aby były rzetelne i
dawały powtarzalne wyniki powinny
spełnić następujące warunki:
•
wysiłek testowy musi angażować
możliwie dużą grupę mięśniową kończyn
dolnych i tułowia.
•
rodzaj wysiłku testowego powinien być
specyficzny dla danej konkurencji
sportowej np.: stosowanie testu na
cycloergometrze przez kajakarzy wydaje
się być nieuzasadnione.
•
czas trwania wysiłku testowego
powinien przekraczać 3 minuty a jego
natężenie należy tak dobrać by nie
spowodowało przerwania próby przed
osiągnięciem poziomu maksymalnego
poboru tlenu (np. w wyniku pojawienia
się lokalnego bólu mięśniowego)
•
intensywność pracy musi być na
początku próby niższa, a następnie
powinna wzrastać (raptownie lub
stopniowo) aż do osiągnięcia
wielkości maksymalnej
prowadzących po pewnym czasie
do przerwania.
Planowana intensywność prób wysiłkowych
•
Testy maksymalne stosowane są głównie u osób
zdrowych, polegają na systematycznym zwiększaniu
obciążenia, aż do całkowitego maksymalnego
zmęczenia badanego i uzyskania maksymalnego
zużycia tlenu lub do momentu wystąpienia zaburzeń
będących przeciwwskazaniem do kontynuowania
próby.
•
Testy
submaksymalne
Polegają na
stopniowym
zwiększaniu
obciążenia do
momentu z góry
określonego przed
rozpoczęciem badania
lub wystąpienia
zaburzeń będących
wskazaniem do
przerwania próby.
Próba wysiłkowa jest najczęściej wykonywaną próbą elektrokardiograficzną
zmierzającą do ujawnienia cech choroby niedokrwiennej serca.
Wysiłek fizyczny powoduje wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.
Akcja serca ulega wówczas przyspieszeniu, wzrasta ciśnienie skurczowe krwi, a
przepływ wieńcowy powinien ulec zwiększeniu.
U osób ze zwężonymi naczyniami wieńcowymi możliwość wzrostu przepływu
wieńcowego jest znikoma i obciążanie pracą powoduje niedotlenienie mięśnia
serca, a w EKG mogą pojawić się zmiany świadczące o chorobie niedokrwiennej.
Dla celów klinicznych, za wystarczający test ukrwienia mięśnia sercowego
przyjmuje się wysiłek submaksymalny (około 85% tzw. wysiłku maksymalnego),
określany na podstawie dopuszczalnej częstości rytmu. Istnieją różne sposoby
wymiernego obciążenia badanych.
Do najczęściej obecnie stosowanych należą:
-próba z użyciem cykloergometru lub
-bieżni ruchomej.
Podczas wykonywania próby prowadzi się zapis EKG oraz kontroluje ciśnienie krwi.
Próbę kończy osiągnięcie przez badanego częstotliwości rytmu, wyliczonej
uprzednio jako submaksymalna do jego płci i wieku, ale próbę należy przerwać
wcześniej w przypadku: wystąpienia bólu wieńcowego, spadku skurczu ciśnienia
tętniczego krwi, spadku częstości akcji serca, duszności, sinicy, objawów
wyczerpania fizycznego i niektórych zaburzeń rytmu.
Badania obciążone jest ryzykiem i dlatego powinno być wykonywane
tylko w obecności lekarza i po zapewnieniu możliwości postępowania
reanimacyjnego (defibrylator, leki).
Porównanie zalet i wad testów ergometrycznych na bieżni ruchomej i na ergometrze
rowerowym
Test na bieżni ruchomej
Test na ergometrze rowerowym
zalety
•
wysiłek bardziej fizjologiczny
niż jazda na cykloergometrze
•
możliwość oceny wydatku
energetycznego niezależnie od
masy ciała
•
niższy koszt sprzętu
•
mniejsze wymiary
•
niższy poziom hałasu
•
lepsze techniczne możliwości
uzyskania dobrego zapisu EKG (w
trakcie badania bardziej stabilna
klatka piersiowa)
•
Możliwość bezpośredniego
obliczenia obciążeń treningowych
wady
•
Wyższy koszt urządzenia
•
Większe rozmiary w porównaniu
do cykloergometru
•
Wyższy poziom hałasu
•
Większe trudności z uzyskaniem
dobrego technicznie zapisu EKG
•
Większe trudności z pomiarem
ciśnienia tętniczego
•
wysiłek mniej fizjologiczny w
porównaniu do marszu
•
trudności z utrzymaniem
wymaganego obciążenia
•
w przypadku oceny wydolności
fizycznej i wydatku
energetycznego konieczność
korygowania wielkości
maksymalnego tolerowanego
obciążenia w stosunku do masy
ciała badanego
Wskazania
Podstawowe wskazania do wykonywania próby
wysiłkowej:
• Podejrzenie choroby niedokrwiennej serca u osoby z bólami
w klatce piersiowej i prawidłowym lub wątpliwym
spoczynkowym zapisem EKG.
• Badanie przesiewowe w grupie osób o wysokim ryzyku
zachorowania, celem wykrycia przebiegającej bezobjawowo
choroby niedokrwiennej serca.
Poszerzone wskazania:
•
Próba oceny zaawansowania choroby wieńcowej w
typowym jej przebiegu.
• Ocena tolerancji wysiłku i rokowania po zawale serca.
• Diagnostyka zaburzeń rytmu serca.
Przeciwwskazania
Bezwzględne
• świeży zawał serca
• niestabilna dusznica bolesna
• przewlekła niewydolność
krążenia (III i IV okres wg
NYHA)
• kradiomiopatia przerostowa
• zwężenie lewego ujścia
tętniczego
• częstoskurcz nadkomorowy i
komorowy
• migotanie przedsionków
• blok przedsionkowo-komorowy
II i III stopnia
• tętniak rozwarstwiający aorty
• zatorowość płucna i obwodowa
• nadciśnienie płucne
• nadciśnienie tętnicze
przekraczające 180/110 mm
Hg
• zapalenie mięśnia
sercowego, wsierdzia lub
osierdzia
• ostre choroby infekcyjne
• zaawansowane choroby
narządowe lub układowe
• objawy toksyczne po
stosowaniu naparstnicy lub
leków antyarytmicznych
• choroby narządu ruchu i
układu nerwowego
uniemożliwiające wykonanie
badania
• brak zgody pacjenta
Przeciwwskazania
Względne:
• okres 2–6 tygodni od przebycia zawału serca
• okres do 6 tygodni od operacji naczyń wieńcowych
• zaawansowane wady serca
• przewlekła niewydolność krążenia (II okres wg NYHA)
• liczna ekstrasystolia komorowa
• znaczne powiększenie serca
• tętniak lewej komory serca
• choroby narządowe, układowe, metaboliczne
(cukrzyca, niedokrwienność, nadczynność cukrzycy)
Stany małej przydatności próby
wysiłkowej
Stany, w których wykonywanie próby wysiłkowej
jest praktycznie mało przydatne z powodu braku
możliwości oceny zmian odcinka ST i załamka T
pod wpływem wysiłku:
• zaburzenia przewodzenia śródkomorowego
• blok lewej odnogi pęczka Hisa
• zespół preekscytacji
• po wszczepieniu rozrusznika serca
• w czasie leczenia lekami nasercowymi,
antyarytmicznymi, beta blokerami, niektórymi
lekami moczopędnymi, a także
• w zespole wypadania płatka zastawki dwudzielnej.
Kryteria niedokrwienia w
próbie wysiłkowej
• poziome tj. równoległe do linii
izoelektrycznej lub skośne ku dołowi
obniżenie odcinka ST o przynajmniej 1
mm, trwające przynajmniej 80 ms,
utrzymujące się nie krócej niż 2 minuty po
zaprzestaniu wysiłku.
• wstąpienie ujemnego załamka U (jeśli nie
ma przerostu lewej komory),
• uniesienie odcinka ST co najmniej o 2 mm
z jednoczesnym bólem wieńcowym.
Przygotowanie pacjenta do
próby:
•
Aby zapewnić właściwą jakość sygnału
EKG niezbędne jest odpowiednie
przygotowanie pacjenta do
przeprowadzenia badania wysiłkowego:
•
wymagane jest stosowanie elektrod
jednorazowego użytku przeznaczonych
do badań wysiłkowych,
•
jeżeli istnieje konieczność miejsce
podłączenia elektrod musi być
wygolone (dotyczy przede wszystkim
mężczyzn),
miejsce przyłożenia elektrod musi być
odtłuszczone i oczyszczone z martwego
naskórka:
- zalecane jest użycie pasty abrazyjnej
-zabronione jest użycie spirytusu
etylowego
•
pozycja elektrod powinna odpowiadać
standardowym odprowadzeniom
Einthovena (o ile odpowiada to celom
diagnostyki),
•
kable muszą zostać
unieruchomione tak, aby w
trakcie próby nie obciążały
elektrod.