ZABIEG KLESZCZOWY

1000 lat p.n.e. – księgi hinduskie

Avicenna X –XI w. n. e opis zastosowania

Peter Chamberlen XVI w. - wprowadzenie
kleszczy do porodu żywego noworodka

Levret XVII w. – kleszcze z wygięciem
miednicowym i zamkiem francuskim

Simpson XIX w. – kleszcze z wygięciem
główkowym

700 rodzajów kleszczy , 4 – 5 modeli jest
obecnie stosowane w klinice

Budowa

•dwie części (ramiona) skrzyżowane ze sobą

•Ramiona: rękojeść, łyżka, zamek

•Łyżki: wygięcie miednicowe i główkowe

Najczęściej : kleszcze Naegelego
Kleszcze Kiellanda (1915r.) do rotacji główki

WSKAZANIA

Wiedza + doświadczenie kliniczne + możliwości diagnostyczne

Wskazania matczyne:

•Choroby matki wymagające skrócenia II okresu:
-choroby serca,
-choroby neurologiczne (myastenia, dystrofia mięśniowa)
-nadciśnienie tętniczne

•Zmęczenie, osłabienie rodzącej , przedłużający się II
okres porodu (P - 2/3godz., W - 1/2godz.)

•Przedwczesne odklejenie łożyska w II okresie porodu

Wskazania płodowe:

•Objawy zagrożenia płodu: KTG, gazometria krwi
włośniczkowej

• Brak postępu porodu

PRZECIWSKAZANIA

• Brak warunków

• Brak doświadczenia

WARUNKI

•Prawidłowa budowa miednicy

•Pełne rozwarcie

•Brak pęcherza płodowego

•Główka kleszczowa

•Żywy płód

TECHNIKA

(Dokładne badanie wewnętrzne, znieczulenie krocza,
opróżniony pęcherz moczowy)

•Prezentacja

•Wprowadzenie (w wym. dwuskroniowym główki i
poprzecznym miednicy, gdy szew strzałkowy główki jest
w wymiarze prostym miednicy)

•Zamknięcie

•Kontrola założenia

•Pociąganie próbne

•Pociąganie właściwe(synchronicznie ze skurczem, w
kierunku naśladującym mechanizm porodowy)

•Zdjęcie

Klasyfikacja kleszczy położniczych

wg ACOG

•Kleszcze wyjściowe (główka widoczna, punkt
prowadzący główki osiągnął dno miednicy, szew
strzałkowy w wym. prostym miednicy lub skośnym,
rotacja główki do wym. prostego < 45 stopni)

•Kleszcze niskie (punkt prowadzący główki jest poniżej
+2, ale nie osiąga dna miednicy)

•Kleszcze średnie (główka ustalona, ale p.p. ponad +2,
rotacja główki do wym. prostego < lub > 45 stopni)

POWIKŁANIA

Powikłania matczyne:

•Przerwanie ciągłości pochwy

•Rzadko:

-uraz p. moczowego
-uraz odbytnicy

Powikłania płodowe

Często związane ze stanem płodu będącym wskazaniem do zabiegu.

Niedotlenienie i kwasica ułatwiają uszkodzenia
mechaniczne i wywołując zaburzenia krzepliwości tworzą
warunki do wylewów krwi

•Obrzęk główki (72 godz.)

•Krwawienia i wylewy śródczaszkowe (USG, CT)

•Wybroczyny w siatkówce (PSN 35%, Forceps 43%)

•Urazy nerwów czaszkowych

PRÓŻNIOCIĄG POŁOŻNICZY

•XVII w. - James Yonge

•1849r. - Simpson (pompa podciśnieniowa)

•1954r. – Malmstrom

Peloty: kauczukowe, silikonowe, polietylenowe
(Kobayashi)

Niższe siły wytwarzane w trakcie porodu VE niż przy
Forceps

WARUNKI:

• jak przy kleszczach

• oraz:
-możliwość założenia peloty powyżej ciemienia
dużego
- masa płodu > 2500g

WSKAZANIA

jak przy kleszczach

•Wybór metody : preferencje położnika
Na wynik końcowy nie powinien mieć wpływu rodzaj
stosowanego narzędzia

•Ostre objawy zagrożenia płodu: lepiej zabieg
kleszczowy

PRZECIWWSKAZANIA

•Zaburzenia w układzie krzepnięcia płodu (AMP)

•Rany na główce płodu

TECHNIKA

Badanie, znieczulenie, opróżnienie pęcherza moczowego

•Założenie peloty (w przerwie między skurczami, jak
najbliżej ciemienia małego - środek peloty powinien
znajdować się w środkowym punkcie krzywizny czaszki,
tj. ok. 2 cm do przodu od ciemiączka małego)

•Kontrola założenia – ściany pochwy, wytworzenie
podciśnienia 0,2 kg/cm - powtórna kontrola

•Wytworzenie właściwego podciśnienia (0,8 kg/cm)

•Trakcje - synchronicznie ze skurczami macicy
Oś trakcji: oś kanału rodnego (zmiana osi - odessanie

peloty) , chwyt 3 palców

•Zdjęcie

Próżniociąg położniczy

•Liczba trakcji <5

•Odessanie peloty <2

66-75% dzieci rodzi się w jednej lub dwóch trakcjach , 88
– 96% po trzech lub czterech trakcjach

(Johanson,1992,Oxford University
Press)

Maksymalny czas zabiegu: 15 – 30 min.

Nie ma wpływu na stan matek i dzieci obniżanie ciśnienia
w przerwie międzyskurczowej
( Bofill JA,1997,
Obst.Gynecol).

Próżniociąg położniczy

•Peloty jednorazowe, plastikowe, silikonowe - łatwiejsze
wprowadzenie do pochwy i manewrowanie nimi

•Kształt peloty (sercowate, grzybowate) raczej bez
wpływu na przebieg zabiegu
Gdy główka jest niżej zastosowanie peloty w kształcie
grzybowatym umożliwia lepsze przyleganie skóry głowy

•Smarowanie lub zwilżanie brzegów peloty
(Chez RA,1998,Cont.Ob.Gyn)

POWIKŁANIA(VE)

•Bezpieczniejszy dla matki, mniej urazów pochwy i szyjki

•Urazy płodu: częściej
-krwiaki główki
-krwawienia wewnątrzczaszkowe
-wybroczyny na skórze
-wybroczyny w siatkówce

Powikłania u dziecka w zależności od

rodzaju stosowanej peloty

metalowe

silikonowo-

kauczukowe

Urazy skóry głowy 12% 4,4%
Krwiaki podokostnowe 6% 1,9%
Krwawienia wewnątrzczaszkowe 0,8% 1,3%
Krwiaki pod czepcem ścięgnistym 0,6% 0,6%
Umieralność
okołoporodowa 2,6% 0,6%

( Duchon M.A.1988,
Obst.Gynecol.)

Długoterminowe obserwacje

noworodków

Zaburzenia w OUN: 5,3% po VE 5,9% po PSN ,
obserwacje po 4 latach
(Bierre i Dahlin ,1974, Med.
Clin,Neurol)

Niewielki wzrost zaburzeń psychopatologicznych u dzieci
(bez możliwości oddzielenia wpływu chorób matki i
wskazań do VE) – obserwacje po 7 – 9 latach
Dongus Vergl. Unterrs
(1976)

NIE zakładać VE:

• przed 34 tyg. Ciąży

• masa płodu < 2500

34-37 tydz. – podciśnienie do 500 mm Hg
(0,68kg/cm)

Częstość zabiegów położniczych wśród

prywatnych i nie prywatnych pacjentek

w Australii

(Roberts CL, Tracy S, Peat B, Sydney, Br.M.J.

2000;321,137-141)

31% kobiet w Australii - prywatna opieka położnicza
Badania: 1996 – 1997r.
171 150 kobiet, w tym 48% niskie ryzyko

Częstość interwencji położniczych większa u
pacjentek szpitali prywatnych niż w publicznych

Forceps lub VE

Pierworódki: 34% pacjentek w prywatnych szpitalach
17% pacjentek w publicznych szpitalach
Wieloródki: 8% p. pryw.
3% p. publ.

U pacjentek prywatnych szpitali częściej:

•znieczulenie zewnątrzoponowe

•indukcja i stymulacja porodu

Znieczulenie zewnątrzoponowe a

liczba porodów zabiegowych

Impey L, MacQuillan K,Robson N;AmJ.O.G.2000:
182(2):358 – 363

Narodowy Szpital Poł. w Dublinie (1000 pierworódek)
1987r. - 10% zzo
1992r. - 43% zzo
1994r. - 57% zzo

ZZO a porody zabiegowe

1987r
1994

•Porody zabiegowe pochwowe 12,9%
14,1%

•Cięcia cesarskie 3,8%
5%

•Stosowania oksytocyny
w II okresie porodu 1,55% 8%

Nie stwierdzono istotnego wzrostu odsetka porodów
zabiegowych

Czas od podjęcia decyzji o zabiegowym

ukończeniu porodu drogą pochwową a

porodem

•Im dłuższy czas - tym niższa punktacja Apgar i
gorszy stan noworodka

•W sytuacjach, kiedy szybkie ukończenie porodu
jest konieczne metodą z wyboru jest zabieg
kleszczowy

Okunwobi Smyth Y, Br.M.O.G.,
2000;107(4)467-471

Decyzja:

•Próżniociąg połozniczy?

•Kleszcze ?

•Cięcie cesarskie?

Towner, Effect of Mode of Delivery in

Nulliparas Women on Neonatal

Itracranial

Injury,

N.Engl.J.Med.1999,341:1709-14

1.01.1992-31.12.1994r.

•583 340 porodów (pierworódki, dzieci o
masie 2500-4000g)

•387799 – PSN

•59 354 - VE

•15 945 Forceps

•2 817 VE + Forceps

•117 425 – ciecie cesarskie
-84 417 – c.ces. w czasie porodu
w tym:
2 342 - c.ces. po niepomyślnej próbie
ukończenia porodu
zabiegiem pochwowym
82 075 - c.ces. bez VE i Forceps
-33 008 - cięcie cesarskie w ciąży

Krwawienia do OUN

(n /10 000)
PSN 5,3
VE 11,7
Forceps 13,7
VE + F 35,7
C.C. w czasie porodu 11,1
CC po VE lub F 30,0
CC w II okresie bez VE lub F 10,5
CC w ciąży 4,4

•Częstość krwawień do OUN u noworodków jest podobna
po porodach VE, Forceps oraz cięciu cesarskim w czasie
porodu , ale znamiennie
wyższa niż po PSN

•Częstość krwawień do OUN jest taka sama przy PSN i c.
cesarskich wykonanych w ciąży

Wspólny czynnik ryzyka nieprawidłowości w

przebiegu porodu