Skazy krwotoczne i zasady transfuzji krwi

Skazy krwotoczne i zasady

transfuzji krwi

Dr n. wet. Andrzej Milczak

Dr n. wet. Iwona Taszkun

IV rok Medycyny

Weterynaryjnej

Skazy krwotoczne (zaburzenia

krzepnięcia, wzrost skłonności

do krwawień)

• Skaza krwotoczna to stan, w którym

na skutek nieprawidłowości jednego
lub kilku składników albo etapów
układu hemostazy dochodzi do
nadmiernego krwawienia po urazach,
uszkodzeniu naczyń krwionośnych lub
do samoistnych krwawień bez
przerwania ciągłości naczyń
krwionośnych.

Hemostaza

• Zespół mechanizmów utrzymujących w

naczyniach płynną, niekrzepnącą krew oraz
zatrzymujących krwawienia wywołane
naruszeniem ciągłości naczyń

• Jest mechanizmem obronnym składającym się

Ściany naczyń krwionośnych

Płytek krwi

Układu osoczowych czynników krzepnięcia

Układu fibrynolizy

Hemostaza

• Pierwotna: zatrzymanie krwawienia poprzez

skurcz naczyń i agregację płytek krwi w

postaci czopu (skrzepu) płytkowego

• Ostateczna: długotrwałe zamknięcie

uszkodzonego naczynia dzięki aktywności

układu osoczowych czynników krzepnięcia-

skrzep płytkowo-włóknikowy.

Układ fibrynolityczny zapewnia przywrócenie i

utrzymanie przepływu krwi poprzez

usuwanie nadmiaru materiału zakrzepowego

i zapoczątkowanie procesu gojenia.

Podział skaz krwotocznych

• Wrodzone (choroba von Willebranda), nabyte
• Proste (wynikające z niedoboru lub zaburzonej

czynności jednego składnika), złożone

(spowodowane zaburzeniami kilku parametrów)

• Pierwotne (hemostaza pierwotna-

powierzchowne krwawienia skórno-

śluzówkowe), wtórne (hemostaza ostateczna-

wylewy krwi głębokie)

• Osoczowe (koagulopatie), płytkowe

(trombocytopatie) i naczyniowe

(wazopatie)

Przyczyny skaz

krwotocznych

• Zaburzenia krzepnięcia z powodu

niedoborów czynników krzepnięcia w
osoczu

• Trombocytopenia
• Trombocytopatia
• Wady naczyń (uszkodzenie

endotelium)

• Kombinacja zaburzeń

Krzepnięcie krwi

• Jego istotą jest zamiana rozpuszczalnego

białka osocza- fibrynogenu- w
nierozpuszczalny włóknik (fibrynę)

• Bierze w nim udział co najmniej 14

czynników krzepnięcia, a 12 z nich
oznaczono cyframi

• Wyróżnia się czynniki osoczowe (zespołu

protrombiny, wrażliwe na trombinę i
czynniki kontaktu) oraz czynnik tkankowy
(tkankowa tromboplastyna)

Czynniki krzepnięcia krwi

Czynnik

Synonimy

Fibrynogen

Protrombina

III

Czynnik tkankowy (tromboplastyna tkankowa)

Wapń (Ca+2)

Proakceleryna, Ac- globulina, czynnik chwiejny

Akceleryna

VII

Prokonwertyna

VIII

Globulina przeciwhemofilowa A

Czynnik Christmasa (czynnik przeciwhemofilowy B)

Czynnik Stuarta

PTA

XII

Czynnik Hagemana (kontaktu)

XIII

Czynnik stabilizujący skrzep (FSF), (Fibrynaza)

Proces krzepnięcia

• Układ wewnątrzpochodny- kontakt cz. XII z

uszkodzoną ścianą naczyń aktywuje cz. XI ,
IX, płytki krwi i VIII, a te cz. X

• Układ zewnątrzpochodny- tkankowa

tromboplastyna i cz. VII aktywują cz. X

• Część wspólna- aktywacja cz. X

przekształca protrombinę w trombinę co
powoduje przejście fibrynogenu w fibrynę,
a pod wpływem jonów Ca i cz. XIII
powstanie fibryny stabilizowanej

Fazy hemostazy

Naczyniowa (2-5 s) Skurcz w odpowiedzi na

tromboksan A2,

serotoninę płytek krwi

Płytkowa (3-10s)

Przyleganie do

uszkodzonej tkanki,

agregacja i uwalnianie

tromboksanu A2 i

serotoniny

Osoczowa
czynników

krzepnięcia (1-3

min)

Aktywacja kaskady
krzepnięcia , tworzenie

skrzepu włóknika

Postępowanie z pacjentem

• Wywiad i badanie kliniczne pacjenta
• Ocenić lokalizację i wielkość wykwitów

na skórze, błonach śluzowych, jamach
ciała

• Wykonać próbę kliniczną oceniającą

czas krwawienia z błon śluzowych – 5
mm długości i 1 mm głębokości – pies
2-4 min, kot-1,5-2,5 min)

• Wykonać badania laboratoryjne

Charakterystyka krwawień w

przebiegu skaz krwotocznych

rodzaj

krwawienia

definicja

przyczyny

wybroczyny

punkcikowate o Ø 1mm

nieprawidłowości naczyń

lub płytek

plamica

Ø 1 mm-1 cm

nieprawidłowości naczyń

wylewy krwawe, sińce

krwawienia miejscowe z

wynaczynieniem do

tkanek miękkich i

stawów

niedobór czynników

krzepnięcia lub otwarcie

naczynia krwionośnego

uogólnione

rozlane, uogólnione

wylewy krwawe do jam

ciała

DIC, pierwotna

fibrynoliza

Cechy kliniczne

skazy

płytkowej i naczyniowej

• Wybroczyny na skórze i błonach

śluzowych

• Skłonność do tworzenia sińców
• Krwawienia z nosa i dziąseł
• Krwawienia z przewodu pokarmowego
• Krwawienia pooperacyjne i po ucisku
• Splenomegalia
• Hepatomegalia

Badania laboratoryjne

• Liczba i morfologia płytek krwi (trombocytów)- norma

psa: 200-500x10

/l, kota: 300-700x10

• Orientacyjna ocena ilości trombocytów w rozmazie

krwi – norma psa: 12-15 w polu widzenia przy

powiększeniu 1000x, kota; 10-12, co daje przelicznik:

1 trombocyt to 12000-15000 płytek/mm³

• Czas krzepnięcia krwi (ACT-test)- czas upływający od

momentu pobrania 2 ml krwi do chwili jej

skrzepnięcia w szklanej probówce w temp 37 st C .

Probówkę trzymamy w dłoni i przechylamy co 30 sek.

Prawidłowy czas pojawienia się skrzepu- 60-105 sek.

Test ocenia nieprawidłowości układu

wewnątrzpochodnego lub części wspólnej- końcowej

Badania laboratoryjne cd

• Czas protrombinowy (PT)- jest to czas wykrzepiania

osocza po jego aktywacji za pomocą tromboplastyny

i chlorku wapnia. Jest miarą aktywności protrombiny

w układzie zewnątrzpochodnym

• Czas koalinowo-kefalinowy- jest to czas krzepnięcia

osocza po dodaniu kefaliny i chlorku wapnia. Jest

miarą sprawności wewnątrzpochodnego

mechanizmu aktywacji z wyłączeniem wpływu płytek

krwi

• Czas trombinowy- jest to czas krzepnięcia osocza z

dodatkiem trombiny. Jest miarą aktywności układu

końcowego (części wspólnej)

• Określenie produktów rozpadu fibryny (FSP)- metoda

immunologiczna w rozpoznawaniu DIC i innych

powikłaniach zakrzepowych

Koagulopatie (osoczowe zaburzenia

krzepnięcia, osoczowe skazy

krwotoczne

)

• Nabyte:

• Niedobór wit.K lub antagonizm wit.K
• Zespół rozproszonego wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego (DIC)

• Choroby wątroby, mocznica, zespół

nerczycowy

• Wrodzone

• Koagulopatie dziedziczne (Hemofilia A,

choroba von Willebranda)

Niedobór witaminy K

• Jest konieczna do syntezy czynnika II, VII, IX i

X, która odbywa się w wątrobie.

• Okresy półtrwania czynników 12 godz.-2 dni, a

czynnika VII- 4-6 godz.

• Przyczyny

- Spożycie trutki na szczury (kumaryna,

warfaryna) lub zawartym w sianie dikumarolem

- Długotrwała antybiotykoterapia
- Zmniejszone wytwarzanie i/lub wydzielanie

żółci

Objawy kliniczne

po spożyciu

pochodnych kumaryny pojawiają się po 2-4 dniach

• Krwawienia z przewodu pokarmowego
• Krwiomocz
• Samoistne krwawienia do jam ciała, płuc,

stawów

• Podbiegnięcia krwawe, krwiaki po inj. i.m
• Śmierć na skutek tamponady worka

osierdziowego lub haemothorax

• Przy innej przyczynie- objawy choroby

podstawowej

Leczenie

• Przy zatruciu do 4 godz- leki wymiotne

(Apomorfina 0,04 mg/kg i.v )

• Podaż wit.K 1 (Vitakon) i.v.2x dzień psy-

2,5-5 mg/kg m.c, koty-5-10 mg/kg m.c+
glikokortykostroidy 1 mg/kgm.c

• Doustnie: psy-1-2,5 mg/kg/2x dzień

koty-2 mg/kg m.c przez 2 tyg z
tłuszczem

DIC

(zespół rozsianego wykrzepiania

naczyniowego, zespół defibrynacji)

• Jest zespołem klinicznym

manifestującym się niewydolnością
oddechową, wstrząsem oraz
zwiększoną skłonnością do tworzenia
zakrzepów

• Przyczyną są występujące

jednocześnie zaburzenia
mechanizmu krzepnięcia i fibrynolizy

Przyczyny DIC

• Bezpośrednią przyczyną jest

odkładanie

się złogów włóknika w mikrokrążeniu

skutek aktywacji układu

zewnątrzpochodnego przez czynnik tkankowy
(rozległe urazy, nowotwory, oparzenia, hemoliza
wewnątrznaczyniowa) lub aktywacji czynnika
XII (uszkodzenie śródbłonków naczyń) lub X
(enzymy proteolityczne)

oraz nadmierna aktywacja

mechanizmów fibrynolizy,

gdzie plazmina

nie wykazująca swoistości substratowej rozkłada
fibrynę, fibrynogen, osoczowe czynniki
krzepniecia i inne białka

Postacie kliniczne DIC

• Piorunująca (fulminant)- dominują

objawy krwotoczne- wybroczyny,
krwawienia spontaniczne

• Umiarkowana
• Wyrównana (low grade, compensated)
• Przewlekła (chronic)- dominują objawy

narządowe – nerki, wątroby, płuc, OUN

Rozpoznanie

• Test obserwacji skrzepu:

pobrać do dwóch

probówek krew. W jednej- trombina. W
przypadku afibrynogenemii- skrzep nie
powstaje

• Trombocytopenia z schistiocytami w

rozmazie

• Wzrost stężenia produktów rozpadu fibryny,

fibrynogenu (FDP)

• Spadek stężenia fibrynogenu i antytrombiny

III

Wyniki wskaźników układu hemostazy w DIC

Wskaźnik

Postać

niewyrównan
a przewlekła

Postać

wyrównana
umiarkowan

Postać

piorunująca

Liczba płytek

norma

norma lub

spadek

Spadek!

zmiennie

wydłużony

norma/skrócony

zmiennie

wydłużony

APTT

skrócony

norma

wydłużony

FDP

norma/wzrost

Wzrost!

Wzrost !

ATIII

Spadek/norma

Poziom

fibrynogenu

wzrost

norma

Spadek!

Leczenie

• Pierwotnej przyczyny choroby i

eliminacja czynników wywołujących

• Objawowe:
- heparyna: psy- 75-100 JM/kg m.c. s.c

3x dziennie, koty- 20 JM/ kg
m.c/godz. i.v. a 100-150 JM/kg m.c
s.c 3x dziennie odstawiać stopniowo

- transfuzja krwi, osocza

Koagulopatie wrodzone

czynnik

choroba

Rasa

predysponowana

VII

Hemofilia A

Beagle, malamuty

VIII

Choroba von
Willebranda

ON, pointer, bokser,
golden r., setter irl.,

doberman, terrier
szk., wilczarz irl.

Hemofilia B

Spaniele, terriery

Niedobór cz. X

Cocker sp., terrier
jack russel

Dys-
hipofibrynogem

Chart ros.

Skazy krwotoczne płytkowe

• Małopłytkowość (trombocytopenia) i

wielopłytkowość (trombocytoza)

• Zaburzenia czynnościowe płytek

(trombocytopatie) polekowe (kwas
acetylosalicylowy, dekstran,
acepromazyna, niestrydowe
przeciwzapalne)

Trombocytopenia

• Jest to spadek liczby płytek krwi

(trombocytów Tc) we krwi < 100 000 /μl
wskazująca na przyspieszone
niszczenie, wzmożone zużycie lub
zaburzenia powstawania płytek

• Wartości prawidłowe: 150 000-450

000 /μl

Samoistne krwawienia występują u psów

< 40 000 /μl, a kotów< 100 000 /μl

Przyczyny

• Krwawienia po urazach, DIC, zespół

hemolityczno-mocznicowy

• Nowotwory (białaczka, szpiczak mnogi) lub

aplazja (cytostatyki, estrogeny) szpiku

• Niedobór Vit. B12, kwasu foliowego
• Powiększenie śledziony tła

immunologicznego (splenomegalia jest

pierwotna)

• Trombocytopenia immunologiczna (biseptol,

chinina, penicylina, furosemid) lub

autoimmunologiczna

Leczenie

• Leczyć pierwotną przyczynę
• Objawowo:
- podawać świeżą krew lub osocze,
- glikokortykosteroidy (prednison 1 mg/kgm.c

2x dziennie per os lub dexametazon 0,3-0,6
mg/kgmc/dzień per os lub i.v) ponieważ
zmniejszają aktywność żerną makrofagów,
wytwarzanie przeciwciał i przepuszczalność
naczyń

Wskazania-psy

• Nagła utrata krwi ponad 30 ml/kg

(Ht<20%)

• Długotrwała utrata krwi (Ht<15 %)
• Konieczność narkozy gdy Ht<25%
• Ostre krwotoki przy zaburzeniach

krzepliwości

• Hipoproteinemia (zaburzenia

jelitowe)

Wykonanie

• Określić grupę krwi celem wyboru

dawcy lub próbę krzyżową celem
określenia zgodności serologicznej
dawcy i biorcy

-psy- DEA 1.1 ujemny (Sanofi-Ceva,

RapidVetH-Canine DEA)

-koty- AB

Próba krzyżowa- psy

• Konieczna przy drugiej transfuzji w czasie

>4 dni od pierwszej

• Metodyka: krew dawcy i biorcy pobieramy

do probówek z EDTA. Po wirowaniu 1000
obr/min 1 min oddzielamy osocze, a krwinki
3x płuczemy PWE i rozcieńczmy do 5%
erytrocytów. Dla dawcy przygotowujemy 3
probówki i opisujemy: duża, mała i kontrola.

Do każdej probówki dodajemy 50 μl (2
krople) osocza i 25 μl (1 kropla) roztworu
erytrocytów według schematu

Schemat próby krzyżowej

• Duża- osocze biorcy+ erytrocyty dawcy

• Mała- osocze dawcy+ erytrocyty biorcy
• Kontrola- osocze+ erytrocyty biorcy
Probówki wymieszać i inkubować 37 st.C

15 min. wirować 1000 obr/min 15 sek.
Sprawdzić stopień hemolizy. Ocenić
aglutynację na szkiełku podstawowym
makroskopowo i mikroskopowo.

Interpretacja próby

krzyżowej

• Kontrola wyklucza autoaglutynację
• Każda aglutynacja w próbie dużej i

małej wskazuje na niezgodność grup
krwi

• Decydujące znaczenie ma próbka

duża

• Dawca nie powinien wcześniej mieć

transfuzji

Próba krzyżowa- koty

• Pobrać od dawcy i biorcy po 0,5 ml krwi do

probówek z EDTA

• Odwirować osocze od komórek

• Oddzielić osocze

• Z osadu erytrocytów sporządzić zawiesinę

5% z NaCl do testu probówkowego i 20%-

do szkiełkowego

• Na szkiełka podstawowe nakropić równe

objętości erytrocytów i osocza biorcy i

dawcy i po 5 min. odczytywać

• Probówki inkubować 37 st.C 30 min

• Ocenić aglutynację w próbie: erytrocyty

dawcy+ osocze biorcy

Pobranie krwi dawcy

• Psy- 10 ml/kg co 2 miesiące do

worka, strzykawki z 3,8 %
cytrynianem sodu 1cz. cytrynianu:9
cz. Krwi

• Koty- 15 ml/kg co 2 miesiące. Dawca

wolny od FeLV, FIV. Krew można
pobierać na cytrynian sodu 1:9 lub
heparynę 10 JM/ ml krwi

Transfuzja- biorcy psy

• Podaż 2 ml/kg pełnej krwi (1 ml/kg

koncentratu erytrocytów) powoduje

wzrost Ht o 1%

• Wyliczenie objętości krwi pełnej

Objętość krwi (ml)= żądany Ht (%)x masa biorcy

(kg)x2

• Transfuzja osocza 10 ml/kg
• Szybkość transfuzji 1-3 ml w 5 min
• Normowolemiczne zwierzę 10-20 ml/kg/godz
• Przy niewydolności 5 ml/kg/godz

Trwałość preparatów

przeznaczonych do transfuzji

• Świeża krew- 1 dzień +4 st.C
• Krew z cytrynianem sodu i stabilizatorem

CPD przechowywana 3-4 tyg +4 st.C

• Koncentrat erytrocytów 3-5 tyg +4 st C
• Osocze świeżo mrożone 1 rok -20 st.C
• Osocze zamrożone 4 lata -20st.C
• Osocze bogate w płytki 1 dzień

Reakcje na transfuzje

• Nieimmunologiczne: wymioty, duszność,

hemoliza, gorączka, bakteriemia,

niedobór wapnia, hipotermia

• Immunologiczne: pokrzywka, obrzęk,

gorączka, wymioty, tachycardia,

hemoglobinemia, hemogloibinuria,

anafilaksja, spadek Ht, żółtaczka

Podać glikokortykosterydy 2 mg/kg/i.v i

adrenalinę 1:10000 0,5-1,5 ml/psa i.v

Document Outline