ZABURZENIA

WZRASTANIA

WEWNĄTRZMACICZNEG

O PŁODU

prof. Marek Kulikowski
Klinika Perinatologii AMB

ZABURZENIA WZRASTANIA

WEWNĄTRZMACICZNEGO

PŁODU



Hipotrofia



Makrosomia

PŁODY HIPOTROFICZNE - SGA

(SMALL FOR GESTATIONAL AGE)

Płody których oceniana

masa znajduje się poniżej

10 centyla dla określonego

wieku ciążowego.

PŁODY HIPERTROFICZNE -

LGA

(LARGE FOR GESTATIONAL AGE)

Płody których oceniana masa

znajduje się powyżej 90
centyla dla określonego

wieku ciążowego.

MAKROSOMIA

MAKROSOMIA



Obwód brzuszka (AC) - najczulszy
wskaźnik makrosomii



Gruba tkanka podskórna wokół
główki brzucha i uda



Płody makrosomiczne > 4000 g



Cukrzyca ciężarnych

MAŁY PŁÓD



Hipotrofia ?



Mały potencjał
genetyczny ?



Młodsza ciąża niż
wynikałoby to z OM ?

WEWNĄTRZMACICZNE

OPÓŹNIENIE WZRASTANIA

PŁODU (IUGR)



Zwiększona zachorowalność i

śmiertelność u płodów z IUGR



Po urodzeniu około 50% noworodków

choruje na:

–

zapalenia płuc,

–

zaburzenia neurologiczne

–

zaburzenia metaboliczne

WEWNĄTRZMACICZNE

OPÓŹNIENIE WZRASTANIA

PŁODU (IUGR)



Hipotrofia symetryczna



Hipotrofia

niesymetryczna

IUGR SYMETRYCZNE



WYSTĘPUJE W 25 - 35 % IUGR



ZMNIEJSZENIE WSZYSTKICH
WYMIARÓW



WYSTĘPUJE PRZED 26 TYG CIĄŻY



JEŻELI NIE ZNAMY TERMINU O.M.
- TO BYWA NIEROZPOZNANE

PRZYCZYNY HIPOTROFII

SYMETRYCZNEJ



ZABURZENIA CHROMOSOMALNE
(TRISOMIE)



DUŻE WADY WRODZONE
(NP. DYSPLAZJA KOSTNA)



WRODZONE INFEKCJE PŁODU
(TORCH)



ZAKAŻENIA MATKI

IUGR NIESYMETRYCZNE



WYSTĘPUJE W 65 - 75 % IUGR



ZMNIEJSZENIE WYMIARU TUŁOWIA W
STOSUNKU DO GŁOWY

(CENTR. KRĄŻENIA)



WYSTĘPUJE PO 30 TYGODNIU

PRZYCZYNY HIPOTROFII

NIESYMETRYCZNEJ



A) MATCZYNE

- NIEDOŻYWIENIE,

UŻYWKI, NIKOTYNIZM, NADCIŚNIENIE,

NIEDOKRWISTOŚĆ, JAWNA CUKRZYCA,

WADY ROZWOJOWE MACICY



B) ŁOŻYSKOWE

–

–

PRZEDWCZESNE STARZENIE ŁOŻYSKA

–

PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOŻYSKA,

–

KRWIAKI, NACZYNIAKI, ZAWAŁY

PARAMETRY UŻYWANE

W OCENIE ROZWOJU CIĄŻY



Ocena pęcherzyka ciążowego (GS)



Długość ciemieniowo - siedzeniowa (CRL)



Wymiar dwuciemieniowy (BPD)



Długość kości udowej (FL)



Obwód głowy płodu (HC)



Obwód brzucha płodu (AC)



Całkowita objętość wewnątrzmaciczna (TIUV)



Objętość płynu owodniowego (AFV)



Ocena łożyska

I TR.

II i III

TR.

CRL



Najbardziej przydatny pomiar w ocenie
wieku ciążowego w I trymestrze.



Wiek ciążowy ustalony na podstawie
tego parametru nie powinien być
zmieniany w późniejszym okresie
ciąży.



Wykrywanie wczesnego IUGR w
przypadku aneuploidii już w 11 tyg.

CRL

POMIARY GŁOWY PŁODU



Właściwy przekrój do pomiaru.



BPD (pojedynczy pomiar mało
przydatny)



HC (pomiar istotny w różnicowaniu
typu IUGR)

BPD

HC

POMIAR OBWODU BRZUCHA

PŁODU



Właściwy przekrój do pomiaru



Najczulszy pojedynczy wskaźnik
IUGR i stanu odżywienia płodu



W III trymestrze powinien wzrastać o
1 cm/tydzień

AC

POMIARY KOŚCI UDOWEJ



Pojedynczy pomiar ma małe znaczenie
ze względu na uwarunkowania
socjoekonomi -czne i rasowe



We wczesnej ciąży, FL mniejsze w IUGR
symetrycznym (nieprawidłości
chromoso -malne, infekcje)



W III trymestrze FL /AC w wykrywaniu
IUGR niesymetrycznego

FL

PRZEWIDYWANA WAGA

PŁODU



Obliczenia na podstawie obwodu głowy

(HC) brzucha (AC) i długości kości udowej

(FL)



Waga poniżej 10 centyla w III trymestrze

W 87 % IUGR

IUGR

IUGR

Hipoksja

oliguria płodu

skurcz naczyń nerkowych

zmniejszenie przepływu krwi przez

nerki

mniejsza produkcja moczu

MAŁOWODZIE

MAŁOWODZIE

LECZENIE



Eliminowanie przyczyn



Odpowiednia dieta i podaż płynów



Monitorowanie

KTG
USG
Przepływy

Nieprawidłowe

objętości płynu

owodniowego w

ciąży

Produkcja i regulacja

płynu owodniowego



< 15 tygodnia ciąży :



nabłonek owodni (przesącz osocza matki)



15-30 tydzień ciąży :



filtracja kłębków nerkowych,



dyfuzja przez skórę, oraz płuca



Krążenie matczyno-płodowe:



wymiana poprzez tętnice i żyły pępowinowe.



Absorpcja płodowa:



w przewodzie pokarmowym,



poprzez skórę i płuca.

Rola płynu owodniowego



Środowisko dla prawidłowego rozwoju

układu oddechowego, kości i mięśni.



Udział w transporcie substancji odżywczych

i produktów przemiany materii.



Utrzymanie stabilnej temperatury i

osmolarności



Ochrona płodu przed uszkodzeniami

mechanicznymi.



Działanie bakteriostatyczne (lizozym,

properdyna, kompleks białkowo- cynkowy).

Objętość płynu

owodniowego



16 tygodni – ok.

250mm



28 tygodni ok.

800ml



34 tygodni ok.

1000ml

(maximum)

po 34 tygodniu spada o ok.140ml/tydzień.



40 tydzień ok.

800ml.



42 tydzień ok.

350ml



43 tydzień ok.

250ml

Ocena ilości płynu

owodniowego



Palpacyjne badanie brzucha ciężarnej



Subiektywna ocena ultrasonograficzna



Manning (1981r)

małowodzie -

najmniejsza kieszonka płynowa <1cm.



Phelan (1987r.)

- AFI ( norma: 9 -

18cm)

Ocena ilości płynu

owodniowego



Indeks płynu owodniowego (AFI)



<5cm - małowodzie



5-8cm - zmniejszona



9-18cm - prawidłowa



18cm – nadmierna (wielowodzie)

Małowodzie -definicja



Zmniejszenie objętości płynu
owodniowego < 400ml.



Wg.Phelana AFI <5cm.



Zmniejszenie płynu owodniowego
>2 odchyleń standardowych dla
danego wieku ciążowego.

Małowodzie



0.2-5.5%

wszystkich ciąż z

zachowanym pęcherzem
płodowym.



Wzrost perinatalnej
zachorowalności i

umieralności.



Podstawowy czynnik ryzyka
przedporodowej śmierci płodów

Małowodzie -przyczyny



Przedwczesne odpływanie płynu

owodniowego (PROM) -

ok.42%



Niewydolność jednostki maciczno-

łożyskowo-płodowej (choroby

nerek, PIH )



Wady płodu (głównie uk.

moczowego) - ok.

7-10%



Ciąża przenoszona (niewydolność

łożyska )

Małowodzie –przyczyny

(c.d.)



Ciężka hipowolemia ciężarnej



Leki (ihibitory prostaglandyn i
konwertazy)



Hipotrofia płodu niezależnie od
przyczynu



Nieprawidłowości ciąży bliźniaczej
(TTTS)



Małowodzie idiopatyczne - ok.10%

Małowodzie - cechy w

USG



AFI<5cm wg Phelana



niska wartość profilu biofizycznego



brak ruchów płodu



trudności w ocenie anatomii płodu



nieprawidłowe wartości biometrii
płodu

Małowodzie-

konsekwencje



Ucisk sznura pępowinowego



Zespół aspiracji smółki



Nieprawidłowe zapisy KTG



Niska wartość profilu biofizycznego



Patologiczne przepływy w naczyniach
pępowinowych i płodowych



Wzrost liczby cięć cesarskich

Małowodzie- powikłania



Hipoplazja płuc płodu



Hipotrofia płodu



Zespół zniekształceń płodu



Zespół taśm owodni



Zakażenie wewnątrzmaciczne w PPROM



Ciężki stan ogólny płodu



Obumarcie płodu lub zgon okołoporodowy

Małowodzie

-postępowanie



Monitorowanie dobrostanu płodu

(KTG,ocena AFI,przepływy,BP )



Zastosowanie klei tkankowych



Shunt pęcherzowo-owodniowy



Nawadnianie ciężarnej



Amnioinfuzja



Zachowawcze - poprawa krążenia

łożyskowo-płodowego

Wielowodzie -definicja

Częstość - 0,2-1,6% ciąż



> 2000ml.płynu owodniowego w
ciąży donoszonej



AFI > 97 centyla dla wieku
ciążowego



Wg. Phelana -AFI > 18cm

Wielowodzie - etiologia



Idiopatyczne -

60%



Współistniejące z wadami rozwojowymi i

nieprawidłowościami genetycznymi -

19%



Ciąża wielopłodowa (TTTS) - ok.

7%



Cukrzyca -

5%



Zakażenia -

5%

Wielowodzie-postępowanie



Postępowanie zachowawcze (bez
objawów

ze strony matki )



Ocena AFI co 2-3 tygodnie



Seryjne amnioredukcje w przypadku:



objawów porodu przedwczesnego



zaburzenia oddychania u matki



TTTS

Wielowodzie

-postępowanie

Indometacyna



Wzrost resorbcji i spadek wytwarzania
płynu w płucach płodu



Zmniejszenie produkcji moczu



Wzrost przepuszczalności błon
płodowych



Dawkowanie: 4x25mg dziennie.



Kontrolne badanie ECHO serca i AFI.

Wielowodzie –postępowanie

Sulindac



Inhibitor syntazy prostaglandyn



Występuje w formie nieczynnej
(prodrug)



Daje mało objawów niepożądanych



Słabiej działa od indometacyny



Dawkowanie - 2x200mg/dobę

Indukcja dojrzałości

płuc

Indukcja dojrzałości

płuc



Glikokortykosteroidy
(betametazon, dexametazon)



Mucosolvan ?



powtórzenie dawki (co 10 dni)



od 25 t.c.



Glikokortykosteroidy
(betametazon, dexametazon)



Mucosolvan ?



powtórzenie dawki (co 10 dni)



od 25 t.c.

Patologie błon

płodowych

Rola błon

płodowych:

1. wyznaczają naturalną granicę
wodnego środowiska płodu

2. stanowią barierę tkankową
ochraniającą płód.

topografia

i

ukształtowanie

błon

płodowych następuje

w

I trymestrze

ciąży.

Kształtowanie się kosmówki i owodni: II

miesiąc.

Kształtowanie się kosmówki i owodni: III

miesiąc.

Kształtowanie się kosmówki i owodni: IV

miesiąc.

Przyczyny wzrostu ryzyka

zakażeń u kobiet

ciężarnych

•

immunosupresja układu

immunologicznego

pod wpływem progesteronu,

•

częste zakażenia dróg moczowych

oraz dróg rodnych.

Ciąża

Powikłania zakażenia

wewnątrzowodniowego:

• przedwczesne pęknięcie błon
płodowych,

• wystąpienie porodu
przedwczesnego,

• powikłania ze strony noworodka,
• powikłania gojenia się ran
poporodowych.

1.

stan zapalny błon płodowych

i płynu owodniowego

2.

uwalnianie enzymów - proteaz:

kolagenazy i elastazy

3.

produkcja przez bakterie

chorobotwórcze

fosfolipazy A

2

i fosfolipazy C

Komórkowy i

biochemiczny

mechanizm pęknięcia

błon płodowych (1):

- produkcja w błonach
płodowych
interleukin: IL-1, IL-6, IL-8 i

IL-10
oraz TNF-
- aktywacja lipooksygenazy
oraz cyklooksygenazy

- produkcja metabolitów
kwasu arachidonowego

SKURCZE MACICY

Komórkowy i

biochemiczny

mechanizm pęknięcia

błon płodowych (2):

Czynnik infekcyjny

a poród przedwczesny:

-

chorioamnionitis

występuje w 75%

porodów przedwczesnych, w porównaniu
do 15% w porodach o czasie,

-

PROM jest przyczyną około 30 - 40%

porodów przedwczesnych,

-

stopień wcześniactwa koreluje z

nasileniem chorioamnionitis.

- podwyższone wartości IL-6 i IL-8 -

>

30

ng/ml

u ciężarnych z pozytywną hodowlą płynu
owodniowego korelują z obecnością:

- Gardnerella vaginalis,

- Bacteroides fragilis,
- Ureaplasma urealyticum,
- Fusobacterium sp.,
- brakiem Lactobacillus acidopilus.

Czynniki pochwowe

a infekcja płynu

owodniowego

w porodzie

przedwczesnym:

Hitti J et al. Obstet Gynecol 2001; 97:

211.

Kaskada cytokinowa w infekcji wiodącej do

PROM.

Czynniki ryzyka wystąpienia

zakażenia

wewnątrzowodniowego

• częste badanie wewnętrzne rodzącej lub

ciężarnej

• wydłużony czas trwania poszczególnych

okresów porodu

• przedwczesne pęknięcie błon płodowych

(PROM)

• bezpośrednie wewnątrzmaciczne

monitorowanie płodu

• amniopunkcja
• transfuzja wewnątrzmaciczna
• choroby układowe (cukrzyca) i zakaźne matki

Objawy kliniczne wskazujące

na zakażenie

wewnątrzowodniowe:

•podwyższenie temperatury ciała

95-

100 %

•tachykardia ciężarnej

30-80 %

•tachykardia u płodu

40-

70 %

 czynność skurczowa macicy

4-

25 %

•cuchnący płyn owodniowy

5-

22 %

•leukocytoza powyżej 15 000/mm

3

70-

90 %

Objawy kliniczne u ciężarnej,

z którymi należy różnicować

zakażenie wewnątrzmaciczne:

• wzrost temperatury u płodu

(infekcje dróg moczowych, infekcje

układowe)

• tachykardia u ciężarnej

(niedociśnienie, niektóre leki, niepokój,

odwodnienie,

choroby serca)

• tachykardia u płodu

(niedojrzałość płodu, hipoksja, niektóre leki)

Badania laboratoryjne pomocne w

rozpoznaniu zakażenia

wewnątrzowodniowego

• stężenie

białka CRP

( C-reactive protein ) w

surowicy ciężarnej

• stężenie

IL-6

w surowicy ciężarnej

( wskaźnik inwazji mikrobów do jamy

owodniowej )

punkt graniczny < 6,7 pg/mL

• aktywność

esterazy leukocytowej

w płynie

owodniowym ( podwyższona aktywność )

• aktywność

elastazy grnulocytowej

w

surowicy ciężarnej ( wzrost stężenia )

• stężenie

fibronektyny

w surowicy krwi

ciężarnej (obniżone stężenie wskazuje na

niewydolność układu siateczkowo-

śródbłonkowego)

• badania bakteriologiczne

 wydzielina płynu owodniowego z

pochwy

 posiew z krwi

ciężarnej

• diagnostyka genetyczna

obecność

bakteryjnego

materiału genetycznego

można wykryć poprzez

zastosowanie

metody polimerazowej reakcji

łańcuchowej (PCR)

• badania histopatologiczne

wykazuje zmiany

zapalne

u 60 % ciężarnych, które

urodziły przedwcześnie

Inne badania laboratoryjne pomocne

w rozpoznaniu zakażenia

wewnątrzowodniowego

- cd.

Nacieki limfocytarne na granicy obu błon

płodowych.

Nacieki zapalne w błonie

owodni

i naczyniach pępowinowych.

Nacieki z granulocytów

obojętnochłonnych.

Stopniowa dezintegracja błon

płodowych.

Placentitis

(obraz

histologiczny

):

• obrzęk
• wysięk
• martwica i zawały zrazików
• zgrubienie przestrzeni

międzykosmkowej

• zagłębienia zrazików łożyska
• mineralizacja (np. zwapnienia)
• zapalenie naczyń kosmków

Widok łożyska w przypadku

chorionamnionitis.

•

infekcje pochwy i szyjki
macicy
w ciąży mogą być przyczyną
nawet

40 - 47%

porodów

przedwczesnych,

Według Diversa i

Lilforda:

•

zmiany zapalne występują

aż w

19-74%

łożysk

pochodzących

z porodów przedwczesnych.

Divers MJ, Lilford RJ. Contemp Rev Obstet Gynecol

1993; 5: 71.

Postępowanie

profilaktyczne

względem zakażenia

wewnątrzmacicznego:



leczenie zakażeń pochwy

•

pomiar pH pochwy od początku

ciąży

• badanie ciężarnej we wziernikach

• badanie bakteriologiczne

wydzieliny

z pochwy i szyjki macicy:

Profilaktyka porodu

przedwczesnego w

aspekcie czynnika

infekcyjnego

• ukończenie ciąży

• rozważyć podanie steroidów

celem

stymulacji dojrzewania układu

oddechowego płodu

• poród drogami natury

uznaje się

za najbezpieczniejszy → indukcja

porodu

• antybiotykoterapię

- po ustaleniu

rozpoznania prowadzić aż do

ustąpienia objawów klinicznych

Leczenie:

I.

rozwój flory bakteryjnej w pochwie i w

szyjce

macicy;

I.

rozwój flory bakteryjnej w doczesnej,

kosmówce, owodni i w naczyniach

płodowych;

II.

rozwój flory bakteryjnej w płynie

owodniowym;

III.

zakażenie płodu: - pneumonia,

- gastroenterolitis,

- otitis,

- conjunctivitis →

sepsis.

STOPNIE INFEKCJI

WSTĘPUJĄCEJ

wg R. Romero i M. Mazora

- wygląd wydzieliny
pochwowej;

- ocena pH wydzieliny
pochwowej;

- pozytywny test aminowy;

- obecność clue cells.

KLINICZNE KRYTERIA

DIAGNOSTYCZNE ZAKAŻENIA

(według Amsela)

Amsel R i wsp. Am J Med 1983; 74:

14.

Dziękuję za

uwagę!!!