Obrażenia wielonarządowe.

Postępowanie przedszpitalne

USG metodą FAST

Agnieszka Janasik, Kornelia Pruchnik

o Trzecia co do częstości przyczyna zgonów po

chorobach układu krążenia i nowotworach

o Główna przyczyna zgonów do 40 r. ż
o Polska 3,5 miliona poszkodowanych rocznie
o 350 tysięcy hospitalizowanych
o 7,5 tys. zgonów w wypadkach drogowych, ok. 15

osób dziennie

o 20-30% poszkodowanych pod wpływem alkoholu

lub/i środków odurzających

o Roczna utrata 0,5 mln lat życia i 0,3 mln

lat pracy.

o Leczenie obrażeń pochłania 3,5% PKB z

4,5% PKB przeznaczonego na służbę
zdrowia w Polsce.

o Trwałe kalectwo w skutek obrażeń:

o Polska 25%
o USA 15 %

Uraz

Uraz

działanie siły zewnętrznej na organizm

Obrażenie

Obrażenie

fizyczne uszkodzenie ciała będące

wynikiem urazu

Mnogie obrażenia ciała

Mnogie obrażenia ciała

jednoczesne obrażenia

co najmniej dwóch okolic ciała, z których obrażenie

każdej stanowi wskazanie do hospitalizacji i

wymaga specjalistycznego leczenia

Obrażenia wielonarządowe

Obrażenia wielonarządowe

obrażenia co

najmniej dwóch narządów danej okolicy ciała

Obrażenia wielomiejscowe

Obrażenia wielomiejscowe

różnorodne

obrażenia różnych okolic ciała

Zatrzymanie krążenia
 hypowolemia
 uszkodzenie OUN
 uszkodzenie mięśnia sercowego

Niewydolność oddechowa
Niedrożność dróg oddechowych
Uszkodzenie ściany klatki piersiowej
 Uszkodzenie układu oddechowego
Zachłyśniecie
Utopienie
Stłuczenie płuc

Uraz 

Obrażenia

Wstrząs

Hipowolemiczny
Kardiogenny
Neurogenny,rdzeniowy

Uszkodzenie czynności OUN

Pierwotne uszkodzenie
Ciasnota wewnątrzczaszkowa
Wtórne niedokrwienie
Wtórne niedotlenienie

Uraz 

Obrażenia

Strategia postępowania przedszpitalnego z

Strategia postępowania przedszpitalnego z

ofiarami urazów

ofiarami urazów

o Powiązanie kinematyki urazu z możliwością powstania

obrażeń ciała

o Szybkie rozpoznanie

o Leczenie stanów bezpośredniego zagrożenia życia

o Bezpieczny transport poszkodowanego

Krótki i długi czas transportu -> LPR, naziemny, wodny

o Wybór miejsca leczenia w zależności od obrażeń,

Strategia postępowania przedszpitalnego z

Strategia postępowania przedszpitalnego z

ofiarami urazów

ofiarami urazów

o „Platynowe minuty” na wagę życia

o „Złota godzina”
To czas od zadziałania urazu do pierwszej interwencji

ratującej zycie

o Zasada „scoop and run bierz i pędź

dotyczy obrażeń przenikających lub tępych włącznie z

obrażeniami dużych naczyń - wykonują paramedycy
lub lekarze w ramach BLS

o Zasada „stay and play” zostań i działaj
postępowanie wg protokołu ATLS

Priorytet ratowanie życia

Wstępna ocena stanu poszkodowanego

 obecności oddechu,
 drożności dróg oddechowych,
 wydolności oddechu,
 obecności czynności serca,
 obecności wydolnego krążenia,
 stanu świadomości

A-allergies-alergie
M-medications
P-past illness
L-last meal
E-events related to injury

Postępowanie przedszpitalne

Miejsce zdarzenia

Transport

A-airway

M-monitoring

B-breathing

N-nursing

C-circulation

O-oxygenation

D-disability

P-R pain, relief

E-exposure and environment

S-sedation

F-fractures

T-transport

ABCDE postępowania w obrażeniach

A-airway

drożność dróg oddechowych i stabilizacja odcinka szyjnego

kręgosłupa

 Udrożnienie górnych dróg oddechowych

 Delikatny wyciąg w osi kręgosłupa szyjnego

 Oczyszczenie dróg oddechowych (odessanie)

 Odpowiednie ułożenie chorego

 Monitorowanie częstości oddechów

 Intubacja dotchawicza ewentualnie konikotomia (GCS <8 pkt, wiotka

klatka)

ABCDE postępowania w

obrażeniach

B- breathing -

skuteczna wentylacja

 Oddech zastępczy.
 Odbarczenie odmy prężnej
 Odpowiednie zaopatrzenie odmy otwartej
 Zniesienie paradoksu oddechowego
 Blokada międzyżebrowa
 Tlenoterapia.

ABCDE postępowania w obrażeniach

C-circulation

stabilizacja układu krążenia,odpowiedni przepływ obwodowy

 Min. 2 wkłucia dożylne 14-16 G
 Nawrót kapilarny
 Tętno z NIBP
 EKG
 Zatrzymanie krwotoku zewnętrznego
 Podanie płynów osoczozastępczych- krystaloidy
 Uzupełnianie objętości krwi krążącej
 Zewnętrzny masaż serca
 Defibrylacja
 Odbarczenie tamponady serca
 ew. aminy presyjne .

ABCDE postępowania w

obrażeniach

D-disability

szybkie rozpoznanie i leczenie zaburzeń

neurologicznych

 GCS
 Objawy ogniskowe
 Objawy ciasnoty
 Obrażenia zewnętrzne

ABCDE postępowania w

obrażeniach

E-exposure and environment

 Badanie wstępne
 Badanie powtórne
 Zapobieganie wychłodzeniu

ABCDE postępowania w

obrażeniach

F-fractures

unieruchomienie złamań,stabilizacja

 Leki p/bólowe i.v.

 Opatrunki

 Kontrola ukrwienia i unerwienia na obwodzie

 Unieruchomienie transportowe

Ocena ciężkości obrażeń

TS (Trauma Score)
RTS (Revised Trauma Score)
ISS (The Injury Severity Score)
AIS (The Abbreviated Injury Scale)

Transport chorego z obrażeniami



M. Monitoring: obserwacja tętna, ciśnienia tętniczego,

wykonanie elektrokardiografii (EKG), pomiar wysycenia krwi

tlenem (pulsoksymetria), ocena oddechu i stanu przytomności-

GCS. American College of Surgeons dodatkowo zaleca również, już

w pierwszej fazie opanowywania wstrząsu, wprowadzenie cewnika

do pęcherza moczowego (ale po wykluczeniu uszkodzenia cewki

moczowej) i zgłębnika do żołądka w celu odbarczenia

i przeciwdziałania zachłyśnięciu. Aby zapewnić możliwość stałej

obserwacji lekarz powinien przebywać przy chorym.

 N. Nursing: pielęgnacja (odpowiednie ułożenie, zabezpieczenie

przed utratą ciepła,,Poszkodowanemu trzeba zapewnić jak

najlepsze warunki transportu, ciepło go okryć i wygodnie ułożyć.

Należy dbać, aby w czasie jazdy nie uległy uszkodzeniu dostępy

do żył, opatrunki i unieruchomienia, drożność dróg oddechowych,

w razie potrzeby odsysać wydzielinę.

 O. Oxygenation: kontynuacja, sztucznej wentylacji (respirator)

i tlenoterapii.

 P. R. Pain Relief: znoszenie bólu przez adekwatną

dożylną podaż leków przeciwbólowych, w tym

praktycznie we wszystkich przypadkach także

opioidowych. Leki przeciwbólowe konieczne są właściwie

we wszystkich stanach pourazowych. Ich rodzaj i dawka

zależy od stanu chorego, rodzaju obrażeń i czasu trwania

transportu. W powszechnym użyciu są tramadol

i paracetamol.

 S. Sedation: uspokojenie chorego, jeśli jest przytomny,

poinformowanie o sytuacji, o podejmowanych

działaniach, o bezpieczeństwie innych, często bliskich

mu osób poszkodowanych w tym samym wypadku itd.

 T. Transport: ustalenie, czy poszkodowany powinien być

transportowany do szpitala; jeśli tak, to do jakiego?

Podjęcie decyzji, czy powinien to być przewóz na

sygnale, czy bez sygnału, czy celowe jest wezwanie

śmigłowca?

Diagnostyka

obrażeń

USG metodą FAST

Ultrasonografia po raz pierwszy została

wykorzystana u osób z obrażeniami
wielonarządowymi na przełomie lat
sześćdziesiątych i siedemdziesiątych XX wieku.
Od początku lat 90. XX wieku rośnie
zainteresowanie wykorzystaniem możliwości
badań USG w medycynie ratunkowej.
Związane jest to z miniaturyzacją aparatury
ultrasonograficznej, szybkością i łatwością
zastosowania tego badania w każdym miejscu, w
którym mogą znajdować się osoby w stanie
nagłego zagrożenia życia – również poza
placówkami opieki zdrowotnej.

Badanie FAST

FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) - to
szybkie badanie ultrasonograficzne wykonywane po urazie
narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, które ma na celu
uwidocznienie wolnego płynu (krwi) w jamie brzusznej,
miednicy, worku osierdziowym i u podstawy płuc w jamie
opłucnej. Jest to badanie łatwo dostępne, które może być
przeprowadzone za pomocą małych, przenośnych aparatów
ultrasonograficznych w dowolnym miejscu i czasie, a pozycja
pacjenta nie stanowi takiego ograniczenia , jak w przypadku
innych metod obrazujących.

Badanie FAST zostało włączone do protokołu ATLS (Advanced
Trauma Life Support).
Umożliwia wiarygodną ocenę wolnego płynu w jamie brzusznej
poczynając od objętości 200 ml.

Podstawowe badanie FAST wykonuje

się przykładając głowicę USG w 4

miejscach:

1. Pod wyrostkiem mieczykowatym z głowicą skierowaną

w stronę głowy by uwidocznić serce i worek osierdziowy.
2. Po stronie prawej w okolicy wątroby, w linii pachowej

środkowej, pomiędzy żebrami by uwidocznić zachyłek

wątrobowo-nerkowy (zachyłek Morrisona) oraz kąt

żebrowo-przeponowy prawy.
3. Po stronie lewej w okolicy śledziony, w linii pachowej

tylnej by uwidocznić zachyłek śledzionowo-nerkowy oraz

kąt żebrowo-przeponowy lewy.
4. W okolicy nadłonowej by uwidocznić pęcherz

moczowy oraz zachyłek pęcherzowo-odbytniczy (u

kobiet zachyłek maciczno-odbytniczy, tzw. Zachyłek

Douglasa).

Badanie e-FAST.

Rozszerzone badanie FAST – e FAST (extended FAST)
poza standardowym badaniem FAST obejmuje
dodatkowo badanie klatki piersiowej. Ma ono na celu
ocenę obecności płynu (krwi) w klatce piersiowej oraz
odmy.

Badanie eFAST wykonuje się przykładając głowicę USG w 2
miejscach:
1. W trzeciej i czwartej przestrzeni międzyżebrowej na przedniej
ścianie klatki piersiowej.
2. W trzeciej, czwartej i piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii
pachowej przedniej.

Ultrasonografia ratunkowa ma niewątpliwe zalety w porównaniu z

innymi badaniami diagnostycznymi.
Badanie FAST pozwala na uwidocznienie krwi jako

hipoechogenicznego ogniska w najniżej położonych przestrzeniach

jamy otrzewnej: zachyłku Morrisona, Douglasa i zachyłku

śledzionowo-nerkowym.
W przeciwieństwie do diagnostycznego płukania otrzewnej jest

badaniem:
•Szybkim.
•Nieinwazyjnym.
•Powtarzalnym.
Zastosowane w ambulansach lub śmigłowcach ratowniczych

mogłoby przyspieszyć podjęcie decyzji o przeprowadzeniu zabiegu

operacyjnego.
Ultrasonografia może zastąpić tomografię komputerową w sytuacji,

gdy nie ma możliwości jej wykonania:
•Wielkość pacjenta.
•Niestabilny stan pacjenta.
•Ciąża.

Rozpoznanie odmy opłucnowej w

badaniu FAST.

Zdrowe płuco w obrazowaniu USG cechuje

objaw „ślizgania”

(ang.”sliding”)

opłucnej czyli uwidocznienie ruchu opłucnej płucnej

względem opłucnej ściennej w projekcji B-mode oraz

obraz „piasku

na plaży” (ang. ”sea-shore”)

w projekcji M-mode.

Cechami charakterystycznymi dla odmy opłucnowej w badaniu

USG są:

•Brak objawu „ślizgania” opłucnej – nieruchoma linia opłucnej.

•Objaw „stratosfery” w projekcji M-mode – brak ruchomości opłucnej

płucnej. Prawidłowy obraz „piasku na plaży” zastępują równoległe linie.

•Dominujące linie A (tzw. A-sign) – obraz powietrza w opłucnej.

•Nieobecne linie B – warstwa powietrza gromadząca się pomiędzy

opłucną płucną a opłucną ścienną uniemożliwia obrazowanie płuca,

dlatego artefakty te są niewidoczne. Uwidocznienie linii B wyklucza

obecność odmy opłucnowej w badanym obszarze.

•„Lung point” – jest to miejsce w którym kończy się odma i blaszki

opłucnej przylegają do siebie. POTWIERDZA OBECNOŚĆ ODMY. Gdy

płuco jest całkowicie spadnięte (w przypadku rozległej odmy prężnej)

nie można uwidocznić „lung point”.

Zalety badania FAST:

• Możliwość wykonania w dowolnym miejscu i czasie.

• Pełne bezpieczeństwo (jest badaniem

nieinwazyjnym).

• Prostota i łatwość wykonania.

• Szybkość i powtarzalność.

• Wysoka czułość i specyficzność.

• Zwiększa bezpieczeństwo zabiegów.

• Skraca czas badań diagnostycznych.

• Przyspiesza rozpoczęcie leczenia.

• Łatwe do nauczenia dla personelu medycznego

spoza kręgu diagnostów obrazowych.

• Możliwość przesyłania dynamicznego obrazu USG

do pracowni radiologicznej czy SOR w celu jego

interpretacji przez radiologa.

Ultrasonograf można wykorzystać nie tylko w celu
wykrycia obecności wynaczynionej krwi w
obrażeniach jamy brzusznej, serca, płuc i miednicy.
Stanowi on doskonałe narzędzie w diagnostyce
odmy opłucnowej.

Dodatkowo pod kontrolą USG można
przeprowadzić :
•Intubację dotchawiczą.
•Odbarczenie tamponady serca.
•Kaniulację naczyń.
•Konikotomię.

Inne możliwości wykorzystania badania

USG w stanach nagłych.

• Badanie oczodołów, gałek ocznych i nerwów wzrokowych przy

urazach głowy.

• Badanie mięśnia sercowego.
• Badanie klatki piersiowej.
• Diagnostyka zagrażających życiu chorób jamy brzusznej i miednicy.
• Diagnostyka złamań kości.
• Potwierdzenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.
• Lokalizacja ciał obcych i monitorowanie ich usuwania.
• Monitorowanie zakładania dostępów naczyniowych.
• Monitorowanie opróżniania patologicznych zbiorników płynowych i

przestrzeni płynowych.

• Monitorowanie nakłucia lędźwiowego.
• Badanie tkanek miękkich i mięśni szkieletowych.
• Diagnostyka obrażeń w przebiegu ciąży.
• Monitorowanie obrażeń narządów miąższowych u osób będących

pod obserwacją lub leczonych zachowawczo.

Zastosowanie badania FAST podczas
wypadków masowych i katastrof może okazać
się bardzo pomocne w przeprowadzeniu
triage’u. Szczególnie w grupie pacjentów
stabilnych hemodynamicznie badanie to
może wykazać ukryte, bezobjawowe jeszcze
krwawienie.

O czym należy pamiętać?

• Badanie jamy brzusznej u pacjenta po urazie składa się z OGLĄDANIA,

OSŁUCHIWANIA, PALPACJI i USG.

• Sprawnie przeprowadzone badanie USG, zakładając, że wiemy czego szukamy

zajmuje mniej niż minutę.

• U chorych po urazie brzucha wolny płyn nie zawsze oznacza, że jest to krew!

Stan takich chorych nie pozwala na przeprowadzenie innej diagnostyki
różnicowej niż tylko w trakcie operacji.

• Podczas badania chorego niestabilnego hemodynamicznie nie prowadzimy

diagnostyki różnicowej gęstości płynu!

• W przypadku niejednoznacznego wyniku badania USG lub złej technicznie jakości

uzyskanych obrazów, należy przeprowadzić diagnostyczne płukanie otrzewnej.

• Objawy kliniczne i ujemny wynik badania FAST powinny skłaniać do dalszej

oceny z użyciem TK lub zabiegu chirurgicznego.

• Należy zachować ostrożność przy ujemnym wyniku badania FAST u pacjentów

pediatrycznych ze względu na niską czułość badania w tej populacji.

Skuteczność pierwszej pomocy u pacjenta z obrażeniami

wielonarządowymi zależy od ciężkości i rozległości tych

obrażeń, ale również od czasu od zaistnienia urazu do

podjęcia działań leczniczych, ukierunkowanych

właściwym rozpoznaniem.
Dlatego w wielu krajach USG stało się niezbędnym

narzędziem diagnostycznym oddziałów ratunkowych.
Postęp technologiczny i konstrukcyjny, a co za tym idzie

miniaturyzacja sprzętu, szybkość, łatwość,

powtarzalność oraz wszechstronność zastosowania tego

badania sprawia, iż coraz częściej przedstawiana jest

koncepcja użycia tego sprzętu w ambulansach.
Mogłoby skutkować to skróceniem czasu od postawienia

wstępnego rozpoznania do wdrożenia skutecznego

leczenia pacjentów urazowych, a przez to zwiększeniem

ich szans na przeżycie.

Ultrasonografia ratunkowa wraz ze
wszystkimi swoimi zaletami jest
jedynym diagnostycznym badaniem
obrazowym skracającym do minimum
czas do rozpoczęcia efektywnego
leczenia.

Dziękujemy za uwagę