Prezentacja przypadku

Joanna Kropiwnicka

Marta Turowska

Pacjentka 86 lat przywieziona karetką

w dniu 22.03.2013r. z powodu bólu

zamostkowego od godziny 4 rano z

podejrzeniem ostrego zawału serca .

Badanie podmiotowe

• Ból zamostkowy od godziny 4.00.
• Charakter niepromieniujący
• Pacjentka została przywieziona przez ZPR

ok.9.00.

• Ból pojawił się w dniu poprzednim

(21.03.2013) około godziny 4.00, obudził
pacjentkę w nocy, ale ustąpił samoistnie
po 2h.

• Rodzinny: nieistotny
• Alergie neguje

Choroby towarzyszące

• Kardiomiopatia nadciśnieniowa i

niedokrwienna

• Niedoczynność tarczycy,
• Przepuklina pępkowa od 10lat,
• Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa Th
• Przewlekła niewydolność żylna kończyn

dolnych

• Stan po leczeniu operacyjnym z powodu

żylaków kończyny dolnej lewej (brak
dokumentacji)

• Przewlekła choroba nerek w stadium 3

Przyjmowane leki

• Euthyrox 175µg
• Vivacor 3,125 mg- 0 -3,125 mg
• Xartan 0- 25mg-0

Badanie przedmiotowe

Wzrost: 172 cm Waga: 70 kg
RR: 130/80

Z odchyleń:
• Obrzęki kończyn dolnych.
• Stan po operacji żylaków kończyny

dolnej lewej.

• Przepuklina pępkowa.

EKG

Rytm zatokowy miarowy
Częstość:
Nieprawidłowości:
• Podwyższenie odcinka ST w

odprowadzeniach V1, V2, V3, V4, V5

Badania laboratoryjne

wyjściowo 8-12h

24h

48h

Troponina: 26,589 >50,000>50,000

CK-MB

169

308

117

57

Morfologia

22.03.2013

23.03.2012

• WBC 7,62

9,59

• RBC

4,58

4,42

• HgB

12,3

12,3

• Hct

37,8

37,4

• MCV

82,5

84,6

• MCH 26,9

27,8

• MCHC 32,5

32,9

• PLT

183

168

• RDW-SD 48,1

47,8

• RDW-CV 15,9

15,7

• MPV

10,8

10,4

• PCT

0,2

0,17

Biochemia z immunochemią

•

Glukoza:

109mg / dl

(n: 60-99na czczo)

•

BUN (azot mocznika)

28,6 mg/dl

(n: 9.8-20.1)

•

Kreatynina: 1,12 mg/dl

(n: 0,60-1,10)

•

Sód 138,5 mmol/l

(n: 136-145)

•

Potas 4,2 mmol/l

(n: 3.5-5.0)

•

Chlorki 108,3 mmol/l

(n: 98.0-110.0)

•

Cholesterol całkowity 192 mg/dl

(dorośli: wartości pożądane

<200mg/dl.

Graniczne: 200-239 mg/dl,

patologiczne: >240mg/dl)HDL: 62mg/dl

(n:>50)

•

LDL: 113 mg/dl

(n: <115)

•

Triglicerydy 79 mg/dl

(wartości pożądane: <150mg/dl.

Graniczne: 155-200mg/dl. Patologiczne: >200mg/dl)

•

Antygen HBs: (-) ujemny

•

Anty-HCV (-) ujemny

•

TSH: 2,1257 uIU/ml (n: 0,3500-4,9400)

•

Tyroksyna wolna (fT4

) 1,56 ng/dl

(n: 0,70-1,48)

•

Trijodotyronina wolna 2,32 pg/ml (n: 1,71-2,71)

• APTT nieoznaczalny (n: 25.4-36.9)
• INR: 1,05 (n:0.9 – 1.2)
• Czas protrombinowy: 11.8s (n: 9.4 –

12.5)

• Wskaźnik protrombionowy: 94,9%

(n.70.0-130.0)

ECHO

• Wymiary jam serca: Lewa komora 42 mm/52mm Mięsień

IVS: 13mm

Lewy przedsionek 44mm Ściana tylna(r): 12mm
Aorta 30mm
Prawa komora 21 mm

Masa mięśnia lewej komory: 314g
• Zastawka mitralna: Fala zawrotna umiarkowana. Vena

contracta ok. 0,5 cm. Gradient maks. 2mmHg

• Zastawka aortalna: Płatki pogrubiałe i wysycone o

zachowanej ruchomości. Vmax wyrzutu w normie.

• Zastawka trójdzielna Fala zwrotna mała.
• Kurczliwość: Akineza koniuszka oraz środkowych segm.

Ściany przedniej, dolnej i przegrody m/komorowej. Hipokineza
podstawnych segm, ściany przedniej i dolnej.

• WNIOSKI: Powiększenie lewego przedsionka. Przerost

mięśnia lewej komory. Upośledzenie funkcji skurczowej lewej
komory umiarkowanego stopnia. EF- 35-37%.

Koronografia

• Rozpoznanie: ostry zawał serca pełnościenny

ściany przedniej.

• Zabieg: Koronarografia z użyciem dwóch cewników.

Dostęp: tętnica promieniowa

• Pień tętnicy wieńcowej lewej: zwężenie 50%

asymetryczne zwężenie

• Gałąź międzykomorowa przednia – odcinek

środkowy – zwężenie 90% skrzeplina

• Gałąź okalająca – zmiany przyścienne
• Peiń prawiej tętnicy wieńcowej – segment

proksymalny – zwężenie 60% ostialne

• Pień prawej tętnicy wieńcowej – segment środkowy

– zmiany przyścienne

Implantacja stentu

• z dostępu z tętnicy udowej do lewej tętnicy

wieńcowej. TIMI przed: 3 TIMI po:3
Segment: gałąź międzykomorowa
przednia, odcinek środkowy

• Typ zwężenia wg AHA: C, długość zwężenia

1-2cm, skrzeplina. Stopień zwężenia przed
zabiegiem: 90%, po : 0%. Wszczepiono
jeden stent (BMS)

• Zalecenia: leki: aspiryna 1x75mg,

klopidogrel 1x75mg, konsultacja
kardiochirurgiczna

Obserwacje

25.03.2013:
Miejsce po wprowadzeniu cewnika goi się
prawidłowo. Obrzęki nóg zmniejszyły się. Pacjentka
wydolna krążeniowo. Osłuchowo słyszalne
trzeszczenia przy podstawie płuc. W monitorowaniu
AF – pierwszy rozpoznany napad. Podano amiodaron
p.o. Na podstawie profilu glikemii rozpoznano DM2,
włączono dietę cukrzycową.

26.03.2013:
W krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym, w asyście
anestezjologa wykonano CVE energią 100-200J
uzyskując powrót SR. Po zabiegu stan pacjentki
dobry.

Zastosowane leczenie

• Podano leki:
300 ASA, 600 Klopidogrel, 5tys Heparyna
• Koronarografia w trybie pilnym
• Kardiowersja elektryczna
• ASA 1x75mg
• Klopidogrel 1x75mg
• Furosemid
• Vivacor 3,125 mg- 0 -3,125 mg
• Euthyrox 175µg
• Dieta cukrzycowa

Zalecenia

• ASA 100mg
• Klopidogrel przez 12 miesięcy
• Atorwastatyna
• Vivacor 3,125 mg- 0 -3,125 mg
• Euthyrox 175µg
• Dalsze leczenie w POZ
• Kontrola w poradni

endokrynologicznej

• Dieta cukrzycowa