SCHIZOFRE

NIA

cz. II

- postępowanie

terapeutyczne

i neuroleptyki

UM

WWL 5/II

Schizofrenia - leczenie

Podstawową formą leczenia schizofrenii jest

farmakologia



liczne poprawne metodologicznie badania z

zastosowaniem metody podwójnej ślepej próby

wykazały, że leki p/psychotyczne skuteczniej niż

placebo czy leki anksjolityczne, zarówno zmniejszają

nasilenie objawów w ostrej fazie schizofrenii, jak i

zapobiegają nawrotom



w ostatnim okresie uznano, że zoptymalizowana

psychofarmakoterapia również ułatwia prowadzenie

psychoedukacji chorych i umożliwia interwencję

psychologiczną i społeczną

W farmakoterapii zaburzeń psychotycznych wybór leku nie

zależy od rozpoznania choroby lecz od obrazu zespołu zaburzeń

psychopatologicznych i ograniczeń dostępności leków.

Zespoły psychopatologiczne są najprawdopodobniej zbiorem

objawów o różnej etiologii i niejednorodnych mechanizmach

powstawania.

Mogą przemawiać za tym różnice w przebiegu zejścia oraz

odpowiedzi terapeutycznej.

Działanie leków w przypadku zaburzeń psychotycznych

jest wyłącznie objawowe.

Neuroleptyki są stosowane z zasady w leczeniu psychoz o różnej

etiologii w tym także:



schizofrenii



epizodu maniakalnego



psychoz organicznych



psychoz egzogennych



psychoz reaktywnych

Schizofrenia - leczenie

Podstawy leczenia schizofrenii



leczenie przeciwpsychotyczne za pomocą jednego leku
przeciwpsychotycznego należy rozpocząć zaraz po ustaleniu
rozpoznania schizofrenii



chorzy pobudzeni lub odczuwający lęk  dołączyć benzodiazepiny p.o.
lub i.m.



u p-tów ciężko chorych, w stanie nasilonego pobudzenia lub nie
wyrażających zgody na przyjęcie leków doustnie, konieczne może być
podanie ich pozajelitowo



po rozpoczęciu leczenia przeciwpsychotycznego konieczna jest
obserwacja stanu psychicznego pacjenta (ocena współpracy i ew. obj.
niepożądanych)



właściwa ocena skuteczności podanego leku przeciwpsychotycznego
jest możliwa dopiero, gdy osiągnięto odpowiednią jego dawkę, lek jest
podawany przez dostateczny ok. czasu (2-6 tyg.)



brak pozytywnej odpowiedzi terapeutycznej na zastosowane leczenie
przeciwpsychotyczne, lub uzyskanie jedynie częściowej poprawy może
wskazywać na:

> błędne rozpoznanie
> brak współpracy
> niewłaściwe dawki leku
> współchorobowość

Schizofrenia - leczenie

Idealny (modelowy) neuroleptyk wg Altamura powinien być
skuteczny:



w różnych zespołach psychopatologicznych i fazach schizofrenii
(ostrej, w nawrotach i działać zapobiegawczo)



nie wywoływać objawów niepożądanych



nie tracić siły działania



mieć dobrą biodostępność po doustnym i parenteralnym podaniu



jego okres półtrwania powinien pozwalać na 1-2 krotne podawanie
w ciągu doby



nie powinien kumulować się w organizmie



jego metabolity powinny być pozbawione działania
Jak dotychczas żaden ze znajdujących się w lecznictwie
neuroleptyków nie spełnia wszystkich tych warunków.
Dotychczasowe postępy w leczeniu schizofrenii polegają na
wprowadzaniu silniejszych i mniej toksycznych leków powodujących
rzadziej objawy niepożądane (atypowe neuroleptyki drugiej
generacji).

Neuroleptyki

W psychiatrii uważa się, że stosowanie

neuroleptyków pozwala w schizofrenii:



uzyskać znaczną poprawę u 75%

leczonych (przy stosowaniu placebo
podobną poprawę osiąga się u 25%)



w ostrej fazie choroby skuteczność

neuroleptyków oceniana jest na 50%.

Neuroleptyki

Podstawowe grupy neuroleptyków

GRUPA

KLASA LEKÓW

NAZWA HANDLOWA W

POLSCE

Pochodne fenotiazyny:
- alifatyczne
- piperydynowe
- piperazynowe

chlorpromazyna

flufenazyna

perfenazyna

fenactil

mirenil

trilafon

Pochodne butyrofenonu:

haloperidol

haloperidol

Pochodne tioksantenu:

flupentiksol

chlorprotixen

zuklopentiksol

fluanxol

chlorprotixen

clopixol

Pochodne indolu:

ziprazidon

zeldox

Benzamidy:

sulpiryd

tiaprid

amisulprid

sulpiryd

tiapridal

solian

Pochodne diazepiny i

oksazepiny:

klozapina

olanzapina

kwetiapina

klozapol

zyprexa

seroquel

Neuroleptyki III generacji

aripiprazol

abilify 10,15

Inne:

risperidon

rispolept

Wymienione neuroleptyki różnią się między sobą pod względem siły działania, objawów

niepożądanych i mechanizmu działania.

Neuroleptyki

Mechanizm działania neuroleptyków



neuroleptyki wpływają normalizująco na działanie

neuroprzekaźników w mózgu;



większość neuroleptyków działa przez blokowanie receptora

dopaminowego (D) w mózgu;



wyróżnia się 4 podtypy receptora dopaminowego (D

1

,D

2

, D

3

i

D

4

);



jedna z hipotez zakłada, że schizofrenia jest następstwem

nadmiernej aktywności układu dopaminergicznego, a zwłaszcza

receptorów D

2

w układzie mezolimbicznym;



większość neuroleptyków nie działa wybiórczo, blokując receptory

dopaminergiczne w całym mózgu;



blokowanie receptorów D

1

i D

2

w prążkowiu prowadzi do powstania

klasycznych pozapiramidowych objawów niepożądanych;



poza blokowaniem ukł. dopaminergicznego neuroleptyki także

wywierają wpływ na ukł. noradrenergiczny, serotoninergiczny, (5-

HT), cholinergiczny i histaminergiczny i blokując receptory tych

układów powodują inne, niż pozapiramidowe objawy niepożądane;



pochodne benzamidowe np. sulpiryd, działają wybiórczo

antagonistycznie na receptory D

2

w układzie limbicznym (znacznie

mniejsze nasilenie objawów niepożądanych)



uważa się, że klozapina i risperidon, które działaja jako

antagoniści receptora D

2

a także receptora 5-HT, działają

wybiórczo na ok. objawy, np. omamy.

Neuroleptyki

Wybór neuroleptyku



poszczególne neuroleptyki różnią się między sobą siłą

działania i dlatego należy odpowiednio dobierać dawkę leku

(po wyrównaniu różnicy w sile działania można stwierdzić, że

stosując odpowiednio różne dawki, leki te między sobą nie

różnią się działaniem przeciwpsychotycznym);



żaden poszczególny neuroleptyk nie jest wyraźnie lepszy od

innych w działaniu na jakikolwiek wybrany objaw;



wybór neuroleptyku zależy przede wszystkim od tolerancji

leku;



główną przyczyną nawrotu psychozy u chorych przewlekle

jest niepodporządkowywanie się zaleceniom lekarza;



niezmiernie istotną sprawą jest, aby pacjent akceptował lek;



jeżeli w trakcie kuracji wystąpią objawy niepożądane, należy

raczej planować zmianę leku podstawowego, niż dołączać

leki korygujące te objawy.

Neuroleptyki

Dawkowanie neuroleptyków



Uznaje się powszechnie, że dawka leków stosowana w

ostrej fazie psychozy wzrosła w ostatnich latach (poradniki

terapeutyczne też zalecają większe dawki);



W praktyce psychiatrzy opierają się na własnych

doświadczeniach i wynikach, a niektórzy zlecają jeszcze

większe dawki niż zalecają przewodniki terapeutyczne;



Właściwie dobrane dawkowanie polega na uzyskaniu

najkorzystniejszych wyników przy możliwie najniższej

dawce;



W każdym przypadku zlecenie większej od maksymalnie

dopuszczalnej dawki, lekarz powinien swoją decyzję

uzasadnić w historii choroby i systematycznie kontrolować

wyniki kuracji;



Nie udowodniono lepszej skuteczności terapeutycznej

neuroleptyków stosowanych w tzw. megadawkach.

Neuroleptyki

Sposób podawania leku (neuroleptyku)



Podawanie leku w początkowym okresie kuracji w

dawkach podzielonych pozwala na lepsze

kontrolowanie objawów ubocznych;



Przy dobrej współpracy ze strony pacjenta korzystne

jest podawanie leków drogą doustną ze względu na

mniejsze ryzyko wystąpienia objawów

niepożądanych, jednak droga per os ma też pewne

niedogodności:

- częste przypadki nieprzestrzegania zaleceń

lekarza przez chorych przewlekle,

- zaburzenia wchłaniania z przewodu pokarmowego,

- silne metabolizowanie leków w wątrobie;



jeżeli jest możliwość to zaleca się podawanie leku w

jednej dawce dobowej, co zapewnia lepszą

współpracę z pacjentem.

Neuroleptyki

Podawanie neuroleptyków w formie depot



Ta forma terapii pozwoliła na rozwiązanie wielu problemów związanych z

niepodporządkowaniem się przez pacjentów zaleceniom lekarza;



Lek w formie depot zawiera zestryfikowany neuroleptyk zawieszony w

oleju sezamowym lub kokosowym i podawany jest w iniekcji

domięśniowej;



Podawanie neuroleptyku depot wymaga regularnego kontaktu chorego z

poradnią lub pielęgniarką;



Częstość nawrotów choroby w tej grupie chorych jest mniejsza o 23%,

niż w grupie biorącej lek w formie doustnej (37%);



Ujemną stroną stosowania neuroleptyków depot jest:

- wrogość chorego do sposobu podawania leku spowodowana np. przez

nastawienie urojeniowe,

- lęk p/zastrzykami,

- poczucie nasilenia się objawów niepożądanych, np. wzrostu masy ciała,

- martwica tkankowa w miejscu wstrzyknięcia,

- reakcja uczuleniowa,

- wzrost ryzyka wystąpienia późnych dyskinez;

Należy rozważyć utrzymanie leczenia do końca życia, a przynajmniej

przez kilka lat po uzyskaniu pełnej remisji, zanim podejmie się próbę

odstawienia leku. Z obserwacji i prowadzonych badań wynika, że u 82%

osób w pierwszym roku po odstawieniu leku dochodzi do nawrotu

choroby.

Neuroleptyki

Neuroleptyki depot

zarejestrowane w Polsce

Lek

Średnia dawka

(mg)

Dawka

maks.

Dekanoat haloperidolu
(Dekaldol, Haloperidol
decanoat)

50-150 (300)

co 2 – 4 tyg.

500

Dekanoat flupentiksolu
(Fluanxol depot)

40-100 co 2 – 4

tyg.

(niekiedy stos. sie

większe dawki lub krótsze

odstępy między wstrzyk.)

400

Dekanoat zuklopentiksolu
(Clopixol depot)

200 – 500

co 2 – 4 tyg.

2000

Risperidone microsphere
(Rispolept Consta)

25 – 50 co 2 tyg.

50

Neuroleptyki

Leczenie skojarzone schizofrenii

W uzasadnionych przypadkach zaleca się równocześnie stosowanie 2-3
neuroleptyków. Dotyczy to zwłaszcza lekoopornych postaci schizofrenii. Za
lekooporne uważa się zazwyczaj te schizofrenie, w których przeprowadzenie dwu
kolejnych kuracji neuroleptycznych, w tym jednej haloperidolu (stosując odpowiednie
dawki i okres leczenia), nie dało pozytywnego efektu terapeutycznego – redukcja
objawów o więcej niż 20% w skali PANSS. Dotychczas utrzymuje się opinia, że
stosując te kryteria, można do lekoopornych zaliczyć 25-30% schizofrenii. Ten pogląd
jest prawdopodobnie nazbyt optymistyczny.
Nie jest wiadomo, które działania i jak dalece mogą wpłynąć na zwiększenie
podatności schizofrenii na leczenie neuroleptykami. Ustąpienie objawów
psychotycznych wynika nie tylko z odpowiedniego doboru leku, lecz zależy
również od indywidualnego przebiegu choroby. Jej niekorzystny przebieg, czyli
nie uzyskanie dostatecznego stopnia poprawy, bądź też utrzymywanie się niektórych
objawów – są również najczęstszymi sytuacjami, w których można zastosować
leczenie skojarzone.
Stosowanie określonych kombinacji leków wynika z doświadczenia klinicznego i z
badań wykonywanych zazwyczaj w otwartych próbach klinicznych. Wnioski z tych
badań nie zawsze są przekonywujące. Należy pamiętać, że równoczesne stosowanie
kilku leków działających w tym samym kierunku z reguły nie wywiera lepszego
efektu terapeutycznego. Powszechnie uważa się, że w psychozach schizofrenicznych
o przewlekłym przebiegu, równoczesne stosowanie kilku leków nie jest
skuteczniejsze od monoterapii.

Neuroleptyki

Najczęściej stosowane skojarzenia leków

psychotropowych w schizofrenii lekoopornej

WSKAZANIA

LEK

STANDARDOWY

LEK DODATKOWY

pobudzenie

neuroleptyki

karbamazepina

zmiany w zapisie EEG

neuroleptyki

karbamazepina

depresja

neuroleptyki

TLPD

lęk

neuroleptyki

pochodne benzodiazepiny

(lorazepam, klonazepam,

alprazolam)

lekooporność lub niepełna

poprawa

neuroleptyki

lit

*

dominujące objawy

negatywne

neuroleptyki

fluoksetyna

*

duże ryzyko wystąpienia objawów neurotoksycznych

Neuroleptyki

Farmakoterapia schizofrenii

- podsumowanie



stosowanie neuroleptyków jest bez wątpienia skuteczną metodą leczenia

nasilonych zaburzeń psychotycznych;



neuroleptyki dają możliwość kontroli, a nie wyleczenia schizofrenii, a

także wykazują skuteczność w opóźnianiu nawrotów, a nie w

zapobieganiu im;



brak jest przekonywujących dowodów skuteczności neuroleptyków w

leczeniu objawów negatywnych, choć wiadomo, że klasyczne

neuroleptyki prawdopodobnie prowadzą do ich narastania;



dotychczas nie wykazano, by skuteczność terapeutyczna neuroleptyków

nowej generacji była wyższa, ale są one dużo lepiej tolerowane, a

przynajmniej pacjenci bardziej respektują zalecenia lekarza;



należy podkreślić, że zapobieganie nawrotom i skuteczne leczenie ostrej

psychozy za pomocą neuroleptyków jest tylko częścią ogólnych potrzeb

osób cierpiących na schizofrenię;



nawet przy optymalnie ustawionych lekach, osoby chore wciąż

doświadczają licznych trudności związanych z chorobą i wymagają wielu

skutecznych interwencji psychologicznych, społecznych i

środowiskowych.

Neuroleptyki

Oddziaływanie psychospołeczne

Neuroleptyki w terapii schizofrenii stanowią podstawę postępowania

jednak ich wpływ może być wzmocniony przez oddziaływanie

psychospołeczne.



postęp w psychologicznym oddziaływaniu na pacjentów cierpiących z

powodu schizofrenii jest osiągnięciem ostatnich lat;



uświadomiono sobie, że osoba z psychozą może, mimo choroby

utrzymywać pewną kontrolę nad doznawanymi objawami;



postęp był możliwy dzięki lepszemu poznaniu związku między

stresem i psychologią:

- schizofrenia może być następstwem przeżycia ciężkiego stresu

związanego z wydarzeniami życiowymi albo kryzysami;

- wydarzenia życiowe wpływać mogą na moment wystąpienia

schizofrenii czy to pierwszego, czy kolejnych epizodów, jednak o

prawdopodobieństwie wystąpienia pierwszego i kolejnych epizodów

decydują głównie inne czynniki;

- doświadczenie stresujących wydarzeń życiowych wpływa na

prawdopodobieństwo wystąpienia epizodu.

Inne formy terapii

Psychoterapia



psychoterapia indywidualna

jest rzadko stosowana w leczeniu

schizofrenii w Europie, częściej stosuje się w U.S.A. i ma ona na celu

głównie charakter podtrzymujący oraz wymaga ze strony terapeuty

długotrwałego wysiłku w celu uzyskania pozytywnego zw.

terapeutycznego (urojeniowe nastawienie, lęk, wrogość, zaburzenia

myślenia) utrudniają nawiązanie takiego związku;



klasyczna dynamiczna psychoterapia analityczna

nie ma

zastosowania w leczeniu schizofrenii;



terapia rodzin

polegająca na kształceniu i wspieraniu jest niezbędna w

celu uzyskania b. konstruktywnych sposobów wzajemnego oddziaływania

na siebie i zapewnienia lepszej komunikacji, a także nauczenia członków

rodziny umiejętności rozpoznawania wczesnych oznak ostrzegawczych

nawrotu psychozy, aby umożliwić jak najwcześniejsze skorzystanie z

pomocy psychiatry;



psychoterapia grupowa

opiera się na zorganizowanej działalności w

grupie terapeutycznej skoncentrowanej na takich sprawach jak (plany

życiowe, problemy, związki) oraz zmniejszenie izolacji społecznej i

wzmocnienie zw. z rzeczywistością przez rozwijanie umiejętności

społecznych, udzielenie wsparcia prze grupę itp.

Inne formy terapii

Psychorehabilitacja



prowadzenie psychorehabilitacji w szpitalu i

w środowisku może być dość skuteczne, jako

że uczestniczenie w zajęciach na oddziałach

dziennych pomaga w rozwijaniu kontaktów

interpersonalnych i zmniejsza podejrzliwość

tych chorych;



zorganizowanie odpowiedniej liczby hosteli,

miejsc pracy chronionej, oddziałów

dziennego pobytu.

Inne formy terapii

Podsumowanie



nabycie umiejętności radzenia sobie z objawami jest zmniejszenie ich

nasilenia i złagodzenie towarzyszącego napięcia;



stosowanie psychoterapii poznawczo – behawioralnej stwarza

możliwość zmniejszenia przekonań urojeniowych;



nawrót psychozy poprzedzają subtelne zmiany sposobu myślenia i

afektu, które są różne u poszczególnych chorych i są nazywane

„zwiastunami nawrotu”;



wczesne wykrycie możliwości nawrotu i szybkie podjęcie leczenia

zmniejsza jego ciężkość i prawdopodobieństwo kolejnego nawrotu;



interwencje rodzinne prowadzone w domach o wysokim poziomie

wyrażanych emocji zmniejszają wewnątrzrodzinne napięcia i ryzyko

kolejnego nawrotu psychozy;



korzystniejsze wyniki leczenia chorych na schizofrenię daje łączenie

farmakoterapii, psychoterapii i prowadzenie interwencji społecznych i

środowiskowych;



trening umiejętności społecznych jest usystematyzowaną próbą

pomocy chorym na schizofrenię w nawiązywaniu kontaktów

interpersonalnych;



należy podejmować inicjatywy mające na celu pomóc chorym na

schizofrenię w powrocie do pracy – jest to kwestia priorytetowa.